领取退休(职)人员死亡丧葬费、抚恤金申报表

表6-5
机关事业单位退休（职）人员死亡待遇申报表
单位名称： 社会保险登记编号：
备注：本表一式两份,社保经办机构一份,参保单位一份。

姓 名
公民身份号码（有效身份证件） 性 别 民 族
死亡时间 年 月
实际终止年月 年 月 退休类别 □退休 □退职
死亡原因 □烈士 □因公牺牲 □病故 □其他 安葬方式 □火葬 □火化区非民族原因土葬
□少数民族土葬 □非火化区土葬 □其他
参保单位意见
同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。

单位经办人： 单位负责人： 单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日
社保经办机构意见：
经办人： 复核人： 社保经办机构：（盖章） 办理日期： 年 月 日。

尊敬的社保经办机构：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，原XX单位退休职工，退休证号为XXXXXXXXXXX。

我于XX年XX月XX日不幸因病去世，现向贵机构申请退休死亡丧葬费，特此提交以下申请报告。

一、申请人基本信息姓名：XXX性别：男/女出生年月：XXXX年XX月身份证号：XXXXXXXXXXXXX退休证号：XXXXXXXXXXX原工作单位：XX单位退休时间：XXXX年XX月二、申请人去世情况1. 去世时间：XX年XX月XX日2. 去世原因：因病3. 去世地点：XX医院三、申请丧葬费原因根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，退休人员在去世后，其亲属可申请丧葬费。

我作为申请人，符合以下条件：1. 申请人已参加社会保险，并按时足额缴纳保费；2. 申请人去世后，其亲属可按照规定申请丧葬费；3. 申请人去世后，其亲属未领取过丧葬费。

四、申请丧葬费金额根据《XX市企业退休人员死亡丧葬费发放办法》，申请丧葬费的金额为：1. 丧葬补助金：XX元（根据申请人去世前12个月的平均养老金计算）2. 一次性抚恤金：XX元（根据申请人去世前12个月的平均养老金计算）五、申请丧葬费所需材料1. 申请人死亡证明2. 申请人退休证复印件3. 申请人身份证复印件4. 申请人户口簿复印件5. 申请人银行账户信息（用于发放丧葬费）六、申请人亲属信息1. 申请人配偶：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX2. 申请人子女：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX3. 申请人兄弟姐妹：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX七、申请事项1. 请贵机构核实申请人去世情况，确认申请人符合申请丧葬费的条件；2. 请贵机构按照规定，及时为申请人发放丧葬费；3. 如有其他需要提供的材料，请告知申请人。

申请人承诺，以上所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

特此申请！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 申请人死亡证明2. 申请人退休证复印件3. 申请人身份证复印件4. 申请人户口簿复印件5. 申请人银行账户信息。

东营市事业单位退休人员抚恤金、丧葬费申报表
注：1、必须提供去世者本人或单位的开户银行和账号。

2、此表一式三份，单位一份，机关养老保险科二份。

姓 名 性 别
职级（称）
出生年月
参加工作时间
退休日期
去世原因 去世时间 身份证号码 收款人 开户银行
账号
一
次 性 抚 恤 金 基本 离退休费
离退休时的基本离退休费
增
发
退
休
费
教护提高10％ 警衔补贴 小 计
因 病逝 发放 20 个月基本离退休费
丧 葬 费
根据鲁财综〔2003〕40号文件
1000元
其 他 项 目
一 次 性 抚 恤 金、丧 葬 费 合 计
申 报 单
位
（盖 章）
年 月 日 社
保 机
构
（盖 章）
年 月 日。

绵阳市本级企业（个体）离退休（职）人员死亡待遇申领表死者基本情况个人社保编码或身份证号码姓名性别人员类别（离休、退休、退职）出生时间参工时间离退休（职）时间死亡时间丧葬类别（火化、土葬、其它）月基本养老金（元）退休时工作单位：申领人情况社区（单位）意见姓名：与死者关系：指纹：身份证号码：联系电话：年月日以上情况属实，请按规定支付其死亡待遇。

经办人：负责人：联系电话：（公章）年月日说明1、企业退休（职）人员、个体参保领取基本养老金人员丧葬补助费按其死亡上一年全省在岗职工平均工资的4个月计发，一次性抚恤金按其死亡时本人基本养老金的8个月计发；2、企业离休人员丧葬补助费按其死亡时本人基本养老金（上一年全省在岗职工平均工资）的10个月计发，一次性抚恤金按其死亡时本人基本养老金的20个月计发（基本养老金＝月养老金－护理费）；3、如实填写本表并加盖公章后复印死亡通知书、火化证及死者身份证各一份报养老待遇支付科（看原件收复印件）。

绵阳市本级企业（个体）离退休（职）人员死亡待遇补差申领表死者基本情况个人社保编码姓名性别死亡时间人员类别（离休、退休、退职）月基本养老金应领丧葬费（元）已领丧葬费（元）补发金额（元）申领人情况绵阳市社会保险事业管理中心意见姓名：与死者关系：指纹：身份证号码：联系电话：年月日经审核，同意补发丧葬费元，年月执行。

经办：复核：审批：年月日附：死亡待遇拨付单。

如实填写此表，一式二份。

东营市离休、机关退休人员抚恤金、丧葬费申报表
注：1、申报单位需提供去世人员办理离退休手续时的审批表复印件。

2、必须提供去世者本人或单位的开户银行和账号。

3、此表一式三份，单位一份，机关养老保险科二份。

姓 名 性 别
职级（称）
出生年月
参加工作时间
离退休日期
去世原因 去世时间 身份证号码 收款人 开户银行
账号
一 次 性 抚
恤 金
上年度全国城镇居民人均可支配收入标准（2016年度：33616元）×2 67232元
基本 离退休费
离退休时的基本离退休费
增
发
退
休
费
教护提高10％
警衔补贴
因 病逝 发放 40 个月基本离退休费
小 计
丧 葬 费
根据鲁财综〔2003〕40号文件
1000元
其 他 项 目
一 次 性 抚 恤 金、丧 葬 费 合 计
申
报 单
位
（盖 章）
年 月 日 社
保 机
构
（盖 章）
年 月 日。