凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估

使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。

出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。

出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。

为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。

由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。

尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。

谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。

当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。

接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

如未停药则应避免椎管内麻醉。

表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。

在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。

此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。

期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。

如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。

凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临床指导。

相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。

随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。

如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。

一般情况下，无凝血功能异常患者行区域麻醉后很少发生严重并发症。

凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。

此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。

因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。

目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。

但这2个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。

该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等危险因素。

该指南通过4个表格阐述了主要内容。

表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险。

该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。

血液凝血功能异常指标解读与血栓风险评估在临床实践中，血液凝血功能异常与血栓形成的关系备受关注。

准确解读血液凝血功能异常指标，并进行血栓风险评估，对于及时发现可能存在的血栓风险，采取相应措施进行干预，以预防并发症的发生具有重要意义。

一、国际化标准化比值（INR）的解读国际化标准化比值（INR）是一种用于监测患者抗凝治疗的常用指标。

通常情况下，正常人的INR为0.8-1.2。

当患者使用华法林等抗凝药物时，INR的目标范围会根据个体情况进行调整。

当INR超过2.0时，代表着患者的凝血功能受到抑制，血液凝血的能力降低，抗凝治疗的效果显著。

当INR超过4.0时，可能表明患者的抗凝治疗过度，存在出血风险。

因此，在抗凝治疗过程中，监测患者的INR水平十分关键，有助于确定抗凝药物的剂量和疗效。

二、D-二聚体的解读D-二聚体是血液中纤维蛋白原溶解后形成的代谢产物，是血栓形成或凝血系统活化的标志物。

正常情况下，D-二聚体的水平非常低，通常小于0.5微克/毫升。

当D-二聚体水平增加时，表明可能存在血栓形成或凝血系统异常的风险。

特别是对于静脉血栓栓塞症（VTE）的筛查和诊断具有重要价值。

然而，D-二聚体水平的升高并不能直接确定血栓的位置和病因，因此通常需要结合其他临床信息进行综合判断。

三、凝血酶时间（PT）与活化部分凝血活酶时间（APTT）的解读凝血酶时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）是评估血液凝固功能的指标。

PT测量的是凝血系统迅速形成凝块的能力，通常以秒为单位测量，正常范围为11-13.5秒。

APTT测量的是凝血系统内在和共有途径的凝血时间，也以秒为单位测量，正常范围为25-39秒。

当PT和APTT超出正常范围时，可能表示患者存在凝血功能异常。

PT延长提示可能存在凝血因子缺乏或异常，APTT延长则可能意味着患者凝血系统内在途径的异常。

因此，结合PT和APTT的测量结果，可以更全面地评估患者的凝血功能状态。

麻醉科凝血机制异常病人麻醉技术操作规范【概述】1围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。

②广泛性出血。

③出血反复发作和出血持续时间较长。

④围手术期无法解释的顽固性出血。

⑤一般的止血药物治疗效果较差。

⑥病人有出血史或家族性出血史。

（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间（BT）、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）.D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P试验）等。

（3）血栓弹力图（TEG）:传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。

而TEG则能动态连续评估血小板（P1T）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分（如红细胞、白细胞）对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。

临床上TEG主要用于①监测P1T功能；②测定纤维蛋白溶解活性：③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、D1C诊断。

（4）SOnoC1ot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。

其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。

曲线可反映初期凝血形成时间（ACT）、纤维蛋白形成速率（凝血速率，C1Otrate,正常值15s45U∕min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，Timetopeak,TP,正常值V30min）OSonoCIOt仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。

2.危险程度的评估（I）P1T异常：任何手术前都要进行P1T检测，确定P1T数量或质域异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。

总的认为①P1T>70X1OV1且P1T功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小：②P1T>50X109∕1者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将P1T提升到（50~70）X1O〃1以上；③P1T<50X109∕1者有可能会发生创面渗血难止;@P1TV30X109/1或伴P1T功能减退者，术前可有皮肤、黏膜出血征象，手术创口广泛渗血：⑤P1TV20X109/1者即使不实施手术也会发生自发性出血。

凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。

同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。

本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。

在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。

但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。

一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。

如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。

对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。

麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。

但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。

结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。

一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。

中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。

下面简述各类药的基本药理作用。

（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。

其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。

可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。

UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。