湖北省人力资源和社会保障厅关于试点公立医院诊疗(查)费支付有关

现代营销上旬刊一、DRG 医保支付的背景我国全面医保制度实行“低水平、广覆盖、保重点”的原则，呈现筹资水平较低、医保基金相对有限、医保基金总量不足的特点，随着人口老龄化、疾病谱的发展变化，随着人民群众对健康需求的日益提高，以及医院创收压力的逐步增强，医保、医院、患者三者之间的矛盾日益凸显，医保基金“穿底”风险大增。

医保是民生大事，关系到社会的和谐稳定，如何利用有限的医保资金解决公众的医疗问题，可以通过DRG 医保支付作为医保控费工具。

近年来，国家出台多个相关政策，目的就是解决传统医疗支付方式的弊端，顺应时代的发展进行支付模式的调整，优化医保基金结构，对区域医疗质量水平进行评估，对医院诊疗行为进行规范。

2017年，国务院办公厅颁布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），明确提出医保支付方式的改革方向是推行按疾病诊断相关分组付费；2018年、2019年国家医疗保障局办公室陆续发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）、《关于印发疾病诊断相关分组（DRG ）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），进一步推进DRG 付费改革进程，指导DRG 付费改革相关工作。

未来医保支付的发展方向必将是DRG 医保支付。

医院作为医疗服务提供方，面对传统的医保后付费制度，受增收驱动产生多开药、多检查等过度医疗行为，让医保“头痛”，医保支付改成DRG 预付费制度后，对医院增收具有重大的限制作用。

DRG 医保支付改革实施后，医改政策的完全实施运行依旧存在许多挑战，例如，医改政策的资金投入无法完全满足医疗卫生机构的需求，医院依然存在薪酬分配不合理的问题等。

面对如此严峻的形势，医院利用有限的资源，调动医务人员的积极性，是所有医院的当务之急。

医院只有在精细化绩效管理方面上下功夫，才能解决医改难题，从而避免医保支付改革带来的负面影响。

《关于公立医院改革的财政政策建议》课题组组长：吴天宏课题组成员：朱艾勇徐玉明汪小俊陈中楼[内容提要]当前公立医院改革试点工作给经费保障政策带来很大变人，完善的保障制度有待探索完善。

本文回顾了我国公立医院财政政策的发展历程，分析了近年来各地开展公立医院改革的供给政策特点和当前我国公立医院财政政策存在的问题，提出了公立医院财政政策的建议。

一、我国公立医院财政政策的发展历程1、计划经济时期（1979年以前）。

这一时期财政政策的主要特点是：政府对公立医院实行全额预算管理，经费主要由财政拨款，收支实行“两条线”，公立医院的人员工资由政府承担，添置设备、开展业务需经费由财政拨款。

这一时期可分三个阶段：第一阶段（1949-1955年），政府对公立医院实行“统收统支”预算管理，收入全部上交财政，支出全部由财政拨款。

第二阶段（1955-1960年），政府对公立医院实行“全额管理、差额补助”，医院收入全部纳入预算管理，财政按收支差额拨款补助。

第三阶段（1960-1979年），政府对公立医院实行“全额管理、定项补助”，即政府对医院的收支实行全面管理，医院人员工资由政府承担。

2、市场经济时期（1979年-202x年）。

这一时期财政政1策的特点是：政府对公立医院实行定额包干，按国家规定核定其收支，除大修理、大型设备购置和离退休人员经费外，公立医院的大部分支出从业务收入中解决，包干结余按规定提取相关基金后由单位自主使用。

这一时期又分为两个阶段：第一阶段（1979-xx年），实行“全额管理、定额补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，将原包工资的办法改为按床位定额补助；第二阶段（xx-202x年），实行“核定收支、定额或者定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，基本医疗服务通过收费补偿。

3、改革探索时期（202x年--）。

这一时期财政政策的特点是：公立医院发展建设支出主要由政府承担，医疗服务收入主要来自医保基金和患者个人付费，不足部分由财政予以补助。

湖北省人力资源和社会保障厅关于印发《2010年全省人力资源和社会保障工作要点》的通知【法规类别】机关工作综合规定【发布部门】湖北省人力资源和社会保障厅【发布日期】2010.03.20【实施日期】2010.03.20【时效性】现行有效【效力级别】XP10湖北省人力资源和社会保障厅关于印发《2010年全省人力资源和社会保障工作要点》的通知各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障（人事、劳动和社会保障）局：现将《2010年全省人力资源和社会保障工作要点》印发你们，请结合实际，明确责任分工，抓紧贯彻落实。

湖北省人力资源和社会保障厅二○一○年三月二十日2010年全省人力资源和社会保障工作要点2010年全省人力资源和社会保障工作的总体要求是：全面贯彻党的十七大、十七届四中全会和省委九届七次全会精神，认真落实全国组织部长会议、全国人力资源社会保障工作会议和全省经济工作会议的部署，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕全省中心工作，充分发挥人力资源社会保障工作在经济社会发展中的基础性、战略性作用，坚持把“民生为本、人才优先”作为工作主线，继续以就业和社会保障工作为重点，深入推进人事制度改革，大力加强公务员队伍和人才队伍建设，稳慎做好工资收入分配工作，积极构建和谐劳动关系，统筹做好人力资源社会保障各项工作，持之以恒地加强部门自身建设，努力开创全省人力资源社会保障事业改革发展的新局面。

一、千方百计稳定和扩大就业（一）完成就业目标任务。

全年城镇新增就业65万人，下岗失业人员再就业20万人，其中，就业困难对象再就业10万人。

人力资源社会保障部门组织农村劳动力转移就业30万人，城镇登记失业率控制在4.5%以内。

发放小额担保贷款新增10亿元，帮助城乡劳动者成功创业5万人，带动20万人实现就业。

（二）落实更加积极的就业政策。

坚持稳定就业和扩大就业并重，加大“五缓四减三补贴”政策的落实力度，重点扶持劳动密集型企业、中小企业、民营企业、服务业企业稳定就业岗位。

湖北省门诊特殊慢病政策解读2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。

即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。

【背景】以往各地病种数量、支付标准不一（）记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。

但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。

省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。

在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。

此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。

该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。

【解读】病种由最少4个增至最少14个根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。