永顺县2017年度城乡居民医疗保险基金
专项资金绩效评价报告
一、项目基本情况
（一）项目概况
1、项目单位基本情况
永顺县城乡居民医疗保险管理服务中心(以下简称“城乡居民医保”)是永顺县人力资源和社会保障局的二级单位，副科级全额拨款事业单位，内设财务股、补偿审核股、稽查股、信息股、办公室等岗位。2017年城乡居民医保编制由县本部和派驻乡镇专职审核员两部分组成，核定编制62名，本部编制21名，乡镇专职审核员编制41名。
城乡居民医保承担全县城乡居民医疗保险的业务管理、监督、指导和经办服务。具体负责全县城乡居民医疗保险的业务管理，执行城乡居民医疗保险实施办法和相关政策；管理城乡居民医疗保险基金，落实基金财务管理办法和基金会计核算办法，审核城乡居民医疗报销经费，承办城乡居民医疗信息管理；审定定点医疗机构，对定点医疗机构服务行为实施监管；指导、监督乡镇城乡居民医疗管理站的服务。
2、项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围
城乡居民医疗保险基金为延续性项目，是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，其目的是从制度上为农民提供基本医疗保障，以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；引导农民进行保理的健康投资，提高农民的健
康水平，保理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；促进城乡协调发展，推进社会主义新农村建设。城乡居民医疗保险基金是社会医疗保险的组成部分，是以政府补助为主一种筹资方式，主要用于支付参保居民的住院和门诊费用，为参保居民提供医疗资金保障。该项目在全县参保人群中实施。
2017年，城乡居民医疗保险人均筹资标准600元，其中各级政府补助为每人450元，城乡居民个人缴费标准由2016年的每人每年120元提高到150元。2016年及以后年度，农村五保户、孤儿、优抚对象、城镇三无人员参加城乡居民医疗保险个人应缴纳的全部资金从民政医疗救助资金中列支；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上，重度精神病人）参加城乡居民医疗保险个人应缴纳的全部资金由县残联解决；独生子女户、两女结扎户参加城乡居民医疗保险个人应缴纳的全部资金从计划生育资金中列支，建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险个人缴费的部分由政府予以补贴；城乡居民低保户由民政资助100元/人。
（二）项目实施情况分析
1、项目资金到位情况
为确保我县医疗救助帮扶工程顺利实施,永顺县精准脱贫攻坚领导小
组制定了《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）。城乡居民医保根据省、州文件规定筹集城乡居民参保资金，中央、省、州、县四级财政按文件规定及时配套补助资金。
（1）参保筹资情况：2017年参保人数459736人，参保率为95.53%，城乡居民个人参保缴费人数407535人，民政部门资助4521人，残联资助
1149人，计生部门资助11665人，建档立卡当地政府资助33918人。农民自缴6113.02万元，部门资助768.79万元，其他19.76万元。参保标准为每人150元，各级财政补助450元/人。
（2）城乡居民医疗保险基金收入情况：2017年城乡居民医疗保险基金收入总额为27750.50万元。按来源分为：居民个人缴费收入6901.57万元,政府资助收入总计20669.64万元,其中中央财政补助14873.97万元，省级财政补助4612.33万元，州级财政补助272.7万元，县级财政补助910.64万元，利息收入179.29万元。按性质分为：统筹基金收入24992.09万元，家庭账户基金收入2758.41万元。
2、项目资金使用情况
2017年度，永顺县城乡居民医疗保险基金支出29911.41万元。其中统筹基金支出29614.10万元,其中：住院支出29356.56万元，其他支出257.54万元。家庭账户基金支出297.31万元。2017年度基金结余为-2160.90万元：其中：统筹基金结余-4622.01万元，家庭账户基金结余2461.11万元。
住院补偿支出29356.56万元，占统筹基金的99.13%；大病特殊门诊补偿基金257.54万元，占统筹基金的0.87%。住院实际补偿率58.55%，县乡两级实际补偿率69.29%，
3、项目资金管理情况
城乡居民医保严格按照城乡居民医疗保险基金管理办法、会计核算办法管理好城乡居民医疗保险基金，做到专户储存，收支分开，管用分开，封闭运行。根据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》的通知（湘卫保医发〔2010〕7号）、《永顺县新型农村合作医疗管理办法（试行）》
（永政发〔2015〕20号）、《永顺县医疗救助帮扶工程实施方案》（永精准发〔2016〕3号）、《永顺县新型农村合作医疗乡镇专职审核员管理考核办法》，加强了对定点医院监管，同所用定点医院签订了《永顺县新型农村合作医疗服务承诺书》和《永顺县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》。2017年核减定点医院违规金额50万元。
4、项目组织实施情况
2017年根据《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省民政厅湖南省财政厅关于规范部分新农保重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫保管发〔2015〕2号）、《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省财政厅关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫保管发〔2015〕3号）和《州卫生局州民政局州财政局关于调整和完善2015年新型农村合作医疗补偿政策的通知》（州卫发〔2015〕16号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险制度的实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《永顺省精准脱贫攻坚领导小组小组印发〈永顺县医疗救助帮扶工程实施方案〉的通知》（永精准发〔2016〕3号）等文件及时调整和完善2017年城乡居民医疗保险基金补偿政策，以及将意外伤委托商业保险机构经办。
执行国家、省制定的医保政策和规定，承担县城乡居民医保管理办法、规章制度等的起草、修改和完善，并具体组织实施和落实；执行城乡居民医疗保险基金财务管理办法、基金保计核算办法，负责基金运行安全、审核、管理，监督定点医疗机构，开展经常性检查，加强医疗费用控制，定期分析、评价基金运行效益情况，及时提出政策性的建议和意见，指导乡镇开展一年一度的城乡居民医保政策宣传、发动筹资工作；承办县政府交
办的具体工作，定期向县政府、县人社局报告。做好参保名册的录入、审核，及时制作医疗证，受理定点医疗机构、参保参保居民医药费用报销申请，承办费用审核、结算、支付业务，负责县、乡、村三级公示制度的实施和落实，进行现场调查、核实和取证，对骗、套取城乡居民医疗保险基金的行为进行查处，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护城乡居民医疗保险基金信息网络安全畅通，承办城乡居民医疗保险业务培训。
二、绩效评价工作情况
（一）绩效评价目的
城乡居民医疗保险基金为城乡居民提供基本医疗保障，以住院统筹为主，重点解决城乡居民因病住院而产生的医疗费用；提高城乡居民的健康水平。通过开展城乡居民医疗保险基金绩效评价工作，了解城乡居民医疗保险基金的使用情况、效益情况，为政府科学决策提供参考，提高城乡居民医疗保险基金的使用绩效。
（二）绩效评价工作过程
财政部门针对城乡居民医保的绩效自评，开展现场评价，实地核查项目资金管理、财务账目、建设成效等情况，收集相关资料，采取调查问卷（附件3）等形式，采用新的联动方式，与县纪委监委等部门衔接，了解到县纪委今年在“反骗保”行动专项整治中对全县的医院进行了核查，发现多家医院存在骗保行为。通过对2017年在县人民医院、县中医院住院治疗享受城乡居民医疗保险待遇的50名患者进行了问卷调查，并收集了部分患者住院诊疗单据，了解城乡居民医疗保险基金使用、管理及发挥作用等情况。
三、综合评价结果
城乡居民医保局基本上能贯彻落实城乡居民医疗保险基金各项政策，积极推动城乡居民医疗保险基金项目的顺利实施，确保我县城乡居民医疗保险达到较高的参保率，让广大参保群众充分受益的前提下确保了基金安全，在一定程度上减轻了参保群众治病的经济压力，提高了城乡居民健康水平，专项资金的使用效益得到了一定发挥，但在项目实施管理中还存在一些问题，如监管失守，工作失职失责，造成医保资金被多家医院肆意套取，增加了群众治疗费用，损害了群众身体健康，影响了专项资金的使用效益。
根据《永顺县2017年度城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价指标体系》评分，城乡居民医保城乡居民医疗保险基金专项资金绩效评价得分为82分，财政支出绩效为“良”。
四、项目绩效情况
1、经济效益
2017年我县居民参保人数459736人，占年鉴城乡人口数的95.53%，比2016年参保人数441990人增加17746人。2017年共筹集城乡医保基金27750.50万元，全年住院补偿123503人次，补助金额29356.56万元，在很大程度上减轻了参保居民的经济负担，在一定程度上解决了参保居民“看病难、看病贵”和“有病不能医、因病返贫”的问题，真正实现了居民“得实惠”，各级医疗机构收入普遍增长。经济效益的提高一定程度上改善了医疗设备的更新，医疗技术水平也得到提高。
2、社会效益
城乡居民医疗保险工作是一项“政府得民心，居民得好处”的惠民工程，该项目的实施与深入推进，城乡居民的基本医疗得到保障，提高了城乡居民的生活质量，提高了居民抵御重大疾病风险能力，保护了居民身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。
五、存在的问题
（一）参合率较上年有所下降。2017年该项目是城镇和农村人口都是参保对象了，虽然参保人数增加了17746人，但是参保率从98.83%下降为95.53%。主要原因是在外务工人员有的不在本地参保了，建档立卡户由财政部门负担了参保费，非建档立卡户心理不平衡，加上参保标准年年上调，有的不愿意参保，导致参保率较上年有所下降。
（二）医疗机构在治疗方面存在多种不合理问题。一是不合理检查。主要表现为临床检查不合理，重复检查，检查项目打包过滥，大型检查指征不强，以及医务人员开具检查申请单与个人收入挂钩等问题。二是不合理用药。主要表现为抗菌素使用不规范、辅助用药指征不明确、普遍使用高价药，临床用药不合理等问题。三是不合理治疗。主要表现为临床治疗不合理。使用疗效不明显的诊疗项目。耳穴压豆、推拿、按摩、电、光、磁疗等，小病大治，避开基层首诊和双向转诊，对患者治疗告知、使用高质耗材签字等告知不到位等问题。四是过度医疗。避开基层首诊和双向转诊制度，县城内医疗机构直接到乡镇接五保对象和建档立卡户免费住院，还包吃包车费，小病大治。这些都增加了参合人员的治疗费用。
（三）违规收费。主要表现为无项目收费、重复收费、超标准收费、无医嘱收费等问题，增大了参合人员的费用支出，浪费了医保专项资金。
（四）虚假住院。主要表现为医疗机构提供虚假证明办理住院、将门诊病人挂床住院、没有住院指征办理住院、住院病人未写住院病历等现象。
（五）医保监管稽核不到位。虽然建立有相关的管理制度，也在实施监管责任，但是在审核和监管过程中有的工作人员没有尽职尽责，导致多家医疗机构骗取大量医保资金。
以上多种骗保行为大大损害了参合人员的身体健康，增加了参合人员的费用支出，套取了大量医保专项资金，财政专项资金的效益下降了许多。
六、相关建议
（一）进一步加大宣传力度，提高政策的知晓度。通过对两年的参保率进行对比，以及多方调查，居民对医保政策的知晓率不太高，居民参合积极性有所下降，需进一步加大政策宣传，提高居民政策知晓率和参合率。
（二）治理不合理检查的建议：
1.同级级医院与有条件的上下下级医院间检验、影像实行实互认制度。
2.严厉查处检直开单提成或与医务人员收入、绩效工资挂构的行为，发现一起查处一起，并将查处结果全县通报。
（三）治理不合理用药的建议：
1.落实处方点评制度。各处方用药必须做到用之有据，严格落实抗菌药物处方点评制度，所有医疗机构均需按费求开展处力点评。
2.深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素品种的管理，加强对限制使用抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
3.实行对有明确不合理用药行为的医院和个人警戒谈话制度，对检查中发现的典型事例进行全县通报，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权等处理。
4.加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征使用辅助药物的行为，对严重违规使用的医师将严肃处理。
（四）治理不合理治疗的建议：
1.严肃查处将医务人员奖金、工资等收入分配与药品(耗材）、
医学检查等直接挂钩行为。
2.严厉打击“医托”和医务人员通过介绍患者到本单位或其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成行为。
3.严格实行治疗告知制度。进一步规范与落实接受大型检查、
使用贵重药品、使用高新技术、使用高值医用耗材等患者知情告知与签字制度，加大监督检查的力度，维护患者及其家属的知情权。
（五）治理违规收费的建议：
1、对医院向科室或个人下达创收指标的行为做到严肃查处。
2、加强对医疗收费价格政策执行情况的监督检查，对抽查发现有私设收费项目、分解收费、比照收费和重复收费等问题的单位，依法立案，严肃查处。进一步规范费用清单，做到价格公开、收费公开和院务公开，提高群众医疗消费的透明度。建立健全医疗服务收费监控系统，定期抽取部分医院的部分病种患者医疗费用清单，了解医疗服务项目与收费情况，对一些典型的乱收费案例进行全县通报。
严肃查处医务人员收受“红包”行为，严格整顿行纪行风，让群众放
心医疗消费。
（六）治理虚假住院和过渡医疗
1.严厉查处刷别人的医保卡办理住院、虚假住院、没有住院指征办理住院现象。
2.要求所有的住院病历均需要有完整的住院病历。
3、控制医疗机构平均住院日和控制次均住院费用。
（七）加强医保资金监管，加大违规违法处罚力度，提高基金使用效益。加强对医疗机构的监管，加大稽核和查处力度。要加强对定点医疗机构的监管，不定期开展检查，对不符合条件和管理混乱的医疗机构要规范其行为，情节严重的要严格查处。特别是对使用无明显疗效的中医诊疗项目、乱检查、只收费不服务、不合理收费等有损居民身体健康和浪费医疗基金的行为，要医疗机构切实进行整改，加大处罚力度，提高基金使用效益。
关于城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案 根据《X市人民政府办公室转发市医改办等部门关于城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案的通知》（X政办[X]180号）和《X 市医疗保障管理局X市财政局关于做好X年城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知》（X医保[X]99号）精神，制定我区城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案,具体内容如下: 一、指导思想和工作目标 全面贯彻落实省、市党委、政府关于深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高保障水平，促进城乡居民基本医疗保障制度持续、健康发展。 二、主要工作内容 （一）统一覆盖范围。即覆盖我区除参加城镇职工医保以外的其他所有城乡居民，以及在当地就读的大中专院校学生、中小学生、驻地武警等。对于长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员、外国籍人员及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加居住地的城乡居民基本医疗保险。城镇职工医保、城乡居民医保个人只能选择参加其中一种，不得重复参保。 （二）统一筹资政策 1.筹资标准
X年城乡居民基本医疗保险执行统一的个人缴费和政府补助相结合的筹资方式和缴费标准。城乡居民基本医疗保险个人（含未成年人）缴费标准为220元/人，财政补助不低于国家确定的标准。 2.缴费时限 X年10月1日至12月31日为X年度集中参保登记和缴费时间。全户外出家庭和12月31日前未及时上户口的新出生人员可放宽至次年2月28日。其他时间不再办理参保缴费手续。 在缴费时限内确认的精准扶贫对象，可在次年的2月28日前办理参保缴费手续。 （三）统一参保登记 城乡居民参保登记实行属地管理，按户为单位进行参保登记，由乡、镇政府（街道办事处）负责辖区内人员信息采集、录入和个人参保缴纳费用收取等工作，村（居委会）级经办人员协助办理，X市医保中心X管理部负责审核。在当地就读的大中专院校学生、驻地武警官兵、宗教教职人员由所在的学校、单位负责信息采集、录入和个人参保缴费等工作，X市医保中心X管理部负责审核。 1.缴费方式 （1）X年城乡居民参保缴费由乡镇政府（街道办事处）统一组织代收代缴。新增参保人员可通过社区及村委会进行缴费，续保可通过微信、银行代扣、现金缴存等多种方式进行缴费。 （2）大中专院校学生以学校为单位，由学校统一代收代缴，武警官兵由单位代收代缴。
基本医疗保险基金管理规 定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险 制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理
1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
城镇居民基本医疗保险知识问答复习题 ——知识竞赛必备软件，提供多媒体和多媒体电脑，！是， 一、什么是城镇居民基本医疗保险制度？ 是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的基本医疗保险制度。 二、城镇居民基本医疗保险制度有哪些原则？ 1、坚持自愿参保的原则； 2、坚持家庭缴费、政府补助的原则； 3、坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则； 4、坚持低水平、广覆盖、保住院和门诊大病的原则； 5、坚持市级统筹，属地经办的原则; 6、坚持筹资水平与我市经济社会发展水平以及各方面承受能力 相适应的原则。 三、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？ 1、具有六盘水市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的成年城镇居民。 2、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女）、少年儿童； 3、暂时无力参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退
休人员； 四、我市城镇居民基本医疗保险的家庭（个人）一个缴费年度内缴费标准是多少？ 1、少年儿童及十八周岁以下城镇居民、中小学生家庭（个人）缴纳50元； 2、非从业城镇居民家庭（个人）缴纳100元； 3、重度残疾的少年儿童、重度残疾的中小学生、重度残疾的十八周岁以下城镇居民、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上困难居民家庭（个人）缴纳10元； 4、“三无”人员家庭（个人）不缴费。 五、如何办理城镇居民基本医疗保险参保手续？ 1、符合条件的城镇居民可持本人身份证及复印件、户口簿、近期免冠照片2张到户籍所在乡、镇、街道、社区劳动保障工平台以家庭（个人）为单位办理参保登记和缴费手续。 2、全日制在校学生（含中小学、中等职业学校包括技 工学校）的学生参保，由学校提供其学籍、户籍证明、照片，统一到所在县（区）医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。 3、城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上人员须提供民政部门或残联颁发的《低保证》、《城市居民最低生活保障金领取证》、《残疾证》以及其他证明材料，经乡镇街道、社区劳动保障工作工作机构审核确认后，办理登记参保手续。 六、城镇居民参保后怎样缴费？
张掖市城乡居民基本医疗保险基金管理办法 第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。 第二条居民医保基金遵循统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。 第三条居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独建账，独立核算。 第四条市医保部门负责全市居民医保基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市居民医保基金协议管理和业务经办指导工作。县区医保部门负责本县区居民医保工作；县区医保经办机构负责辖区居民医保基金协议管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责居民医保基金征缴工作。 第二章基金预算 第五条市级医保经办机构应按照国家和省上规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金收支预算草案，经市医保、财政和税务部门审核后，按规定程序报批。县区医保经办机构结合实际提出预算建议，并按照有关规定上报，作为编制市级预算的依据之一。 第六条坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算，原则上不得编制赤字预算。 第七条审批后的基金预算不得随意调整。在执行过程中遇特殊情况需要调整时，需按年初基金预算编制审批程序办理。 第三章基金筹集 第八条县区税务部门应严格执行市上下达的征缴计划，全面完成基金征缴任务，确保居民医保待遇按时足额支付。 第九条县区税务部门应按日汇总居民医疗保险费，按旬由国库经收处（商业银行）“待报解社会保险费”专户缴入中国人民银行国库。 第十条中国人民银行国库按旬将居民医疗保险费划转至市财政专户。 第十一条县区当年本级政府补助资金应按规定在当年3月底前全额上解市财政专户。
2017年城镇居民医疗保险报销比例 一、城镇居民医疗保险参保方式 1、城镇户籍居民：以家庭为单位缴费，已办理参保代扣手续的，需保证扣费存折余额充足；未办理参保登记的,持户口簿、身份证和银行卡（存折）原件和复印件到户籍所在地镇（街）的人力资源和社会保障服务所办理参保和银行代扣缴费手续。 2、农村户籍居民：由各村（社区）委会组织城乡居民医保参保登记和征收工作，各镇（街）人力资源和社会保障服务所负责办理相关参保、变更手续。 3、在校学生：可以随家庭一起参保缴费，也可以学校为单位统一参保。 二、城镇居民医疗保险报销比例 （一）学生、儿童（18万元以下） 1、三级医院报销比例为55%； 2、二级医院报销比例为60%； 3、一级医院报销比例为65%。 （二）70周岁以上老年人（10万元以下） 1、三级医院报销比例为50%； 2、二级医院报销比例为60%； 3、一级医院报销比例为65%。 （三）其他城镇居民（10万元以下） 1、三级医院报销比例为50%； 2、二级医院报销比例为55%；
3、一级医院报销比例为60%。 三、基本药物医保报销比例 （一）一级医院报销 1、一级医院基本药物报销比例为20%； 2、未实施基本药物报销比例为40% （二）二级医院报销 1、基本药物按42%报销。 （三）三级医院报销 1、基本药物按55%报销。 四、门诊报销的比例 普通门诊不设起付线全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元。
五、住院报销比例 连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。如果从2007年连续10年参保，那么在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70%、80%、90%。 六、非参保地就医报销的比例 二档缴费，在非参保地二级及二级以下定点医疗机构住院就医，不需要转诊审批，直接在就医医院按规定比例结算报销。一档缴费，凭转诊证明，方可在就医医院按市外比例正常报销，未转诊审批的需要先行自付10%的医疗费用。 七、异地就医报销比例 二档缴费，凭转诊证明到省内指定定点医院住院治疗的，出院后直接在就医医院报销，享受省住院报销政策，个人不需要垫付住院费用。一档缴费，出院后个人全额垫付住院费用，凭转诊证明回当地转出医院报销。 八、二次报销比例 “二次报销”后还可能有“再次报销”在参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。 参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。
2020居民医保个人缴费比例或上升[最新] 随着医疗费用的上涨和保障水平的提高, 医保基金中长期支出压力加大，居民医疗保险的巨额财政补贴风险正逐步显现。《经济参考报》记者了解到，2020年城镇居民基本医疗保险和新农合的个人缴费比例或将上升。专家认为，从筹资机制来看，财政补助已经占到筹资总额的四分之三左右，居民医保存在“泛福利化”倾向，未来应逐步改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。 对此，《经济参考报》记者分别向人社部和卫计委发采访函，截至11日零时尚未得到回复。 欠薪的源头在哪里呢?应该说在于市场不规范，就拿欠薪现象最多的建筑工程领域来说，招投标不规范、层层转包等现象已经为欠薪埋下隐患，因为欠薪难解决的主要原因是“连环欠”。所以解决欠薪必须从规范市场秩序入手，只有规范招投标、禁止层层转包、遏制“垫资制”，才能从根子上解决欠薪。 出于对参保积极性等因素的考虑，多年来居民医保的个人筹资标准一直以很小的幅度上升，居民医保筹资的增长主要通过财政补贴的增加来实现，财政补贴与个人筹资的比重从最初的1∶1变成了目前的约4∶1。 王**全家人遵纪守法，慎诺守信是该家庭的传统美德，也是邻里和社会公认的优良品质。男女平等、夫妻和睦是该家庭的良好的家规与家风。孝敬老人、教育孩子，他与爱人一起商量，互相配合，二人互敬互爱、互商互谅，成为人人羡慕的模范夫妻。 《经济参考报》记者获得的数据显示，六年来城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，已经由2020年的60.8%增加到了2020年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。2020年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。 身兼数职，由于条件所限，在护理与药事方面的工作也由我一人担任，在这两方面我仍需不断地努力学习，做到规范护理的合理安全用药。 总之，在这段时间里，我在党组织的关怀以及培养下，在思想政治觉悟上有了较大的提高，个人综合素质也有了全面的发展，但我知道自己还存在一点缺点和不足。在今后的学习、工作和生活中，我要进一步严格要求自己，虚心向身边的党员同志学习，继续努力改正自身的缺点和不足，争取在思想、学习、工作、和生活等方面有更大的进步，从思想上、行动上做一名合格的共产党员。 人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2020》显示，到2020年底，城镇居民基本医疗保险人均实际筹资409元。人均财政实际补贴324元，占人均筹资的79.3%，个人缴费为85元，占人均筹资的20.7%。
城乡居民基本医疗保险运行情况分析 自1998 年设立城镇职工基本医疗保险制度之后，我国又依次设立了新型 农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度，形成三维分立态势的全民 基本医疗保险体系框架。但由于制度设计等原因，我国医保制度“先天”面临 城乡分化、多元分割的问题（孙翎，2013 ），因此，推进三大医疗保险制度的整合成为了医疗保险制度完善的目标之一。2009 年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中提出要逐步提高医疗保险筹资水 平和统筹层次，缩小各层级保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。在 国家政策的指引下，天津市自2009 年就积极探索将城镇居民基本医疗保险制 度和新农合进行整合，开始城乡居民基本医疗保险制度的试点工作。本研究通 过分析2014 ―2018 年天津市城乡居民基本医疗保险的运行情况，并发现问题、提出建议，以期为今后城乡居民基本医疗保险政策的完善提供参考。 一、资料与方法 本研究的数据主要来源于2014 ―2018 年天津市社会保险情况、天津市预 算执行情况、《中国统计年鉴》以及《中国卫生健康统计年鉴》，数据包括参 保人数及其人员构成、基金收入、基金支出、基金当年结余、基金累计结余、 次均门诊费用、人均住院费用等。对收集到的数据用Excel2016 进行整理分析。 二、结果与分析 （一）基基本情况 1.参保情况及其人员构成天津市2014 ―2018 年城乡居民基本医疗保险参 保人数情况如表1 所示，从表中数据可知，截至2018 年底，天津市城乡居民 参保人数为541.46 万人，比2017 年增加7.15 万人，增长1.34%。2016 年参保人口增速较2015 年降低0.19%，可能是由于统计质量的提高引起，在原新农合合并到城乡居民医保后，原先由于城乡居民医保和新农合两套系统割裂导致 的重复参保水分逐渐被挤出。从参保人员的构成看，天津市城乡居民基本医疗 保险主要覆盖四类人群，分别为成年居民、高中以下学生及儿童、大中专院校 学生，以及全额补助人员。其中，成年居民占50%以上，是城乡居民基本医疗
医疗保险基金管理制度 一、责任单位 医疗保险管理办公室财务办 二、责任人 责任人：吴天成；承办人：邹志平 三、承办事项依据 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。 四、承办事项所需的要件 1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。 通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。 2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。 统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。
五、办理程序 （1）基金收入环节 根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。 （2）基金支付环节 根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。 财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。 (3)基金核算 ①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。 ②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。 ③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。 ④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。 ⑤年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预算，编制次年的基金预算；年度终了后，编制年度基金决算报表及财务报告，并逐级上报。
一、城镇居民基本医疗保险制度概述。 城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主。政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。 二、当前居民基本医疗保险制度中存在的问题 居民医保作为一项全新的医疗保险制度，虽然已经取得了明显的成效， 但还是存在着一些亟待解决的问题。 （一）制度覆盖未实现应保尽保。 制度安排的广覆盖不等于现实中的全覆盖。目前很多地区对于是否应该 将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入城镇居民医疗保险制度没有明确 规定．导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收入非常微薄，无力 加入城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制 度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低 生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人 医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。 （二）居民医保制度统筹层次低。 我国城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次 低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更
大的医疗互助共济作用。从保障水平来看，由于我国各地区经济发展水平呈现出很大的不平衡性，导致现有保障水平尚难以满足人民群众的需求。所以许多地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主．最高报销上限也有待进一步提高。 （三）医疗服务水平亟待提高。 由于大多数医疗机构存在逐利要求．带来医疗行为不规范．如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假．违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。 三、完善城镇居民医疗保险制度及其服务体系的政策建议 为进一步完善我国城镇居民医疗保险制度及服务体系，政府需重点抓好以下几项工作： （一）、调整完善政策，努力扩大城镇居民医保覆盖面。 要逐步将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入到城镇居民医疗保险范围，并在具体制度设计上充分考虑他们的特点。要想方设法出台一些优惠政策，增强政策的吸引力。要明确政府责任，加大公共财政资金的补贴力度。公共财政要全过程支持城镇居民医疗保险制度建设，降低居民参保门槛，提高保障水平。努力提高支付水平．在物价及生活水平不断上涨的情况下．高额的医疗费用和药品费用成为普通家庭难以承受的经济负担，因而不能将医疗保障标准定得过低，否则，将使得城镇居民医疗保险失去了应有的保障意
慈溪同济医院文件 院办[2017] 13号 关于成立医保管理领导小组的 通知 为加强本部门的基本医疗保险服务管理，保障基本医疗保险各项政策的落实，坚决贯彻执行杭州市医疗保险相关规章制度，经研究决定滨江诚铭门诊部医保管理领导小组。小组成员名单如下： 组长：严 X 副组长：卓X 组员：郑 X（负责药品管理、医保审核反馈） 王X（负责财务管理） 刘X（医保处方管理） （负责计算机信息管理） 林X（医保卡审核与收费管理） XXXX医院 2017年4月1日 主送： 医保管理领导小组工作职责 1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。 2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。
3、负责监督检查各科室参保患者合理施治，合理检查、合理用药，合理控制医疗费用的情况。 4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。 5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。 6、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。 7、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。 9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。 医保管理小组工作制度 1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。 2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。 3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。 4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。 5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。
城乡居民医保政策解读(二) 1．问：城乡居民医保零星缴费怎么缴? （一）原新农合单个零星缴费时间：2018年1月2日-2018年3月30日，到各乡镇（或街道）人社中心参保缴费,逾期不再受理参保续保手续。 (二)原城镇居民医保参保人员需持身份证或社保卡到银行（农商行或建行）网点缴费，截止时间为2018年3月31日。 （三）年中参保的特殊人群到市人社局社保中心缴费。需携带户口簿、身份证及相关证件（出生证、退伍证或毕业证） 2.问：在校学生怎么缴费？ 在校学生到居住地村、居委会缴费，但必须先取得社保卡，如果还没办社保卡的，要尽快去镇（街道）人社中心（劳动所）登记信息，否则影响正常缴费。 3.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后怎么缴费？ 是否全部不用缴？ 原城镇居民医保缴费年限保持原口径不变。参保人到退休年龄，连续缴费年限满20年后不再缴费，个人缴费与补充保险金都不用缴,免费享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民补充医疗保险待遇。
5.问：医保卡今后还有吗？ 社会保障卡既有医保卡功能,又有银行卡功能。医保卡将被社会保障卡替换。今年缴费请直接使用社保卡。从2018年1月1日起，市民在就诊时请尽量使用社保卡，一经使用，原医保卡自动停用。到医保中心报销时要求带社保卡结算，以便结算资金直接打入社保卡。 6.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后，待遇是否变化？报销比例怎样? 原城镇居民医保在并轨城乡医保后基本待遇不变。 并新增待遇：⑴特殊重大疾病门诊的合规医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民补充保险报销后，纳入大病保险计算范围。 ⑵儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。 7.原城镇居民医保待遇是不是和新农合一样？区别在哪里？原城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保后，一并享受城乡居民基本医保待遇。原城镇居民另参加城乡居民补充医疗保险，缴费时比原新农合参保人多缴一个补充保险金，在参保年度内发生的符合规定的医疗费用，除享受城乡居民基本医保待遇外，同时享受城乡居民补充保险待遇，刷卡结算时按规定待遇一并直接结算。 8.原城镇居民医保门诊费用未设定限额，整合后为什么要设定门诊限额？ 根据省人社厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策指导意见》省人社发【2017】341号文件要求“合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额”，我市整合后原城镇
泸溪县城乡居民医保基金管理制度 第一章总则 第一条为规范城乡居民医保基金财务行为,加强城乡居民医保基金管理，维护保险对象的合法权益,根据国家关于社会保险的有关法律、法规，结合我县实际，制定本制度。 第二条本制度适用于我县城乡居民医保经办机构经办的新型农村合作医疗基金、(以下简称“城乡居民医保基金”)。 第三条城乡居民医保基金是为了保障参合农民的基本医疗待遇，按照国家法律、法规，由个人按规定缴纳以及通过各级政府配套筹集的专项资金。 第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并切实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。 第五条为保证基金的按时足额收缴和支付，各乡镇、财政机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求参合对象如实提供身份证或户口薄。 第六条基金纳入单独的社会保障基金财政专户(以下简称“财政专户”),实行收支两条线管理，确保专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。 第二章基金预算 第七条基金预算的编制。年终前，经办机构应按照财政部门规定的方式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。 第八条基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由卫生计生局汇总并报财政局审核，经县人民政府批准后，由财政局批复执行，并报上级财政、卫生计生局备案。
第九条基金预算的执行。经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政、卫生计生部门报告预算执行情况。 第十条基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，经办机构要编制预算调整方案，由卫生计生部门报县财政局审核，经县人民政府批准后，由县财政局批复执行，并报上级财政、卫生计生部门备案。 第三章基金筹集 第十一条基金收入包括：个人参合收入、利息收入、财政补贴收入。 第十二条合管局要定期或定额将征集的基金缴存财政专户。缴存时须填制银行制发的进账单或划款凭证(一式多联)，并填写收入项目和具体金额。 第四章基金支付 第十三条基金要根据城乡居民医保的统筹范围，按照国家规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。 第十四条基金支出包括：统筹基金支出，门诊家庭账户支出大病保险支出。 第十五条统筹基金包括：住院基金、门诊统筹基金。 第十六条经办机构要根据财政部门核定的基金年度预算及月度收支计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定时间内报送县财政局。对不符合规定的凭证和用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。 第五章基金结余 第十七条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。城乡居民医保基金的结余包括统筹基金结余和家庭账户基金结余。任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的直接或间接投资。
最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
2018年医疗保险个人缴费比例与缴费标准 医疗保险个人缴费比例 职工个人缴费比例：职工基本医疗保险费用人单位和职工共同缴纳,职工缴费比例为本人工资收入的2%+3。 用人单位缴费比例：用人单位缴费比例为在职职工工资总额的6%,随着经济发展，用人单位和职工缴费比例可作相应调整。 医疗保险个人缴费基数 个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数，单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数。 医疗保险个人缴费标准多少？ 职工个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数，按2%缴费，由单位在其工资中按月代扣代缴。例:王某月工资收入为900元，线每月应缴基本医疗保险费为900元*2%=18元。进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由再就业服务中心按上年度本市职工月平均工资的60%为基数代为缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
医疗保险个人缴费与单位缴费比例 医疗保险单位缴费比例：6%， 医疗保险个人缴费比例：2%+3元。 个人医保缴费年限、最低缴费年限相关规定 个人医保缴费年限规定 医疗保险缴费年限是指医疗保险参保人员缴纳医疗保险费用的累计年限，其包含实际缴费年限与医保视同缴纳年限。为了完善医疗保险制度，规范医保支付流程，确保医保基金安全，避免出现骗取医保现象的发生，我国各省市均对医疗保险缴费做了明确规定。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。参加居民医保人员就是一年缴费一次，停止缴费则停止享受医保待遇。 个人最低缴费年限规定 医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年”，“缴满本人缴费年限并到达法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险继续缴纳），缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄”。就是说你的医保缴费最低年限在男满30年，女满25年的前提下，其中实际缴费不得低于10年，在满足基本缴费年限和实际缴费年限的条件下，但未达到法定退休年龄，仍需继续缴纳直到退休。
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
浅议城镇居民基本医疗保险工作面临的问题及对策 摘要:党的十七大提出加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活的社会建设要求。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设,使人民病有所医。在此,针对当前我国城镇居民基本医疗保险试点工作的开展情况,较为全面地分析所面临的困境,并提出相应的对策讨论。
开展城镇居民基本医疗保险工作是党和政府解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题做出的一项重大决策。2001年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 2006年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度,2008年启动城镇居民基本医疗保险。就景谷县情况来看，在三年多试点工作中，,参保面不断扩大，把不属于城镇职工基本医疗保险范围内的学生、少年儿童和其它非从业居民全部纳入基本医疗保险范围。并从实际出发确定了缴费标准，2010年统计，全县居民人数3.5万人,参保人数11000人，主要参保人员集中在县城四个社区。每年个人交纳费用和材政补贴共计150万元，每年发生报销费用110万元，处于收支平衡，略有节余的状态。在工作中积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题，只有认真分析问题并解决问题,才能更好地推进居民医疗保险工作的顺利进行,现就目前的困难和问题，以及今后采取的对策作分析。 一、城镇居民基本医疗保险工作存在的问题 我县在推行城镇居民基本医疗保险制度过程中，基本做到了“低标准、广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求。但在开展城镇居民基本医疗保险工作的过程中，还是存在一些问题 （一）城镇居民参保意识不强 在推进城镇居民基本医疗保险过程中，一是过分强调政府引导和推动，忽视了增强城镇居民自觉参保的意识；二是基层部门在引导社区居民参保时的宣传不到位；三是实行首诊制和转诊转院制度，导致部分城镇居民和对医疗服务机构，特别是社区卫生服务机构等基层医
福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法 第一章总则 第一条为保证城镇居民基本医疗保险制度稳健运行，规范城镇居民基本医疗保险基金的财务管理，根据《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）和《财政部、人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号），以及《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神，结合实际，制定本办法。 第二条本办法适用于各统筹地区根据国家和省有关规定设立的城镇居民基本医疗保险基金。但城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理，选择执行新型农村合作医疗基金管理制度的除外。第三条本办法所称城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金），是指未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）自愿参保缴费、有条件的用人单位对职工家属参保缴费的补助以及政府补助等形成的基金。 第四条城镇居民基本医疗保险实行设区市统筹，基金实行统一筹集、使用和管理。条件暂不具备的设区市，可先实行“统一政策、分级管理、收支平衡、适当调剂”的办法，具体办法由设区市确定。 第五条统筹地区财政部门和劳动保障等行政部门对基金实行监督管理，并由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
第六条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。 第七条各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立城镇居民基本医疗保险基金专账（以下简称财政专户），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。 第八条经办机构的财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。 第二章基金预算 第九条基金预算是指经办机构根据城镇居民基本医疗保险制度和管理政策编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。 第十条基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金预算草案。 第十一条基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由劳动保障等行政部门审核汇总，经同级财政部门审核并报经同级政府批准后，财政部门应在15日内及时向劳动保障等行政部门批复预算。劳动保障等行政部门应在财政部门批复预算之日起15日内将预算批复
2017江苏省医疗保险政策 省政府出台关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见，整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”，统一后由人力资源社会保障部门承担行政管理职能。 覆盖5100多万人，避免重复参保 目前国内城乡居民医疗保险包括三大类：城镇企业职工参加职工医疗保险，没有工作的城镇居民参加城镇居民医疗保险，农村居民参加新型农村合作医疗。其中，城镇企业职工医疗保险由个人和企业共同缴费，城镇居民医保和新农合实行个人缴费和政府补贴相结合。
整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括现城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工医保人员以外的其他所 有城乡居民。截至2015年底，我省城镇居民医保和新农合参保人员合计5168万人，覆盖范围超过98%。 以前，居民医保和新农合分属两个部门管理：人力资源社会保障部门负责居民医保，卫生部门负责新农合，制度间相对独立， 缺乏衔接与协调。一些外出打工人员在城市参加职工医保后，往往 还会在老家参加一份新农合。制度整合后，两项制度经办机构和信 息系统也将整合，可有效避免重复参保，重复享受待遇现象。 起付标准支付比例逐步统一 《实施意见》明确，两项制度整合后，不损害参保人员利益，不降低现有医保报销水平。在此基础上，逐步统一城乡居民医保住 院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金 平均支付比例在75%左右。
完善门诊统筹，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，基金支付比例原则上不低于50%。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 整合城乡居民大病保险。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。 以前，居民医保和新农合实行不同的医保目录。新农合的基本药品目录范围较窄，只有几千种药品，而我省居民医保目录涵盖3万多种药品。《实施意见》统一城乡居民医保药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等基本医疗保险3个目录，明确支付范围。
武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为适应城乡经济社会协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和省人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。 第二条本市统筹范围内城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）适用本办法。 第三条建立居民医保制度遵循以下原则: （一）全覆盖，保基本，充分体现制度定位与经济社会发展及人民群众需求的有机统一。 （二）统筹城乡，统一政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益。 （三）以收定支，收支平衡，略有结余，保证制度可持续。 （四）立足基本保险，兼顾不同层次，实现与城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民大病保险、医疗救助制度和医药卫生体制改革的有效衔接。 第四条居民医保实行市级统筹，全市统一政策,统一经办流程,统一信息系统，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）分级管理。蔡甸、江夏、东西湖、黄陂和新洲区居
民医保基金暂由各区管理。 第五条人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）是本市居民医保工作的主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。各级社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）负责经办居民医保日常业务工作，街道办事处、乡镇人民政府（以下简称街乡镇）、社区居委会、村委会（以下简称社区村）和学校（含幼儿园）配合经办有关业务工作。各级社保经办机构、街乡镇和社区村的编制、人员和工作经费要与居民医保的实际工作量相适应。 第六条明确工作职责，形成工作合力，共同做好居民医保工作。 各区人民政府统筹本区居民医保工作，及时向社保经办机构提供困难人员名单，负责组织各类困难人员统一参保和统一缴费；落实政府补助；指导街乡镇和社区村配合经办居民医保工作。 地税部门负责做好居民医保个人缴纳费用的征收工作。 民政部门负责认定特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人等困难人员身份，及时向区人民政府提供困难人员名单，按要求做好困难人员参保和缴费工作。 财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好居民医保基金监管工作，保障信息化建设所需资金。 卫生计生部门负责做好医疗服务管理和疾病应急救助工作；负责认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的