关于我院启用住院电子病历归档程序的通知
各科室：
为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下：
1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。
2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。
3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。
附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程
一、住院电子病历归档流程
（一）合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室
3、病案室填写病历归档上架号码
（二）不合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生
3、主管医生在24h内修改并再次提交
4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室
5、病案室填写病历归档上架号码
二、归档病历修改流程：
（一）不允许修改归档病历使用范围：
病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。
（二）允许修改归档病历流程
归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。
1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）；
2、本科室主任审核签名；
3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存；
5、病案室核查通过后执行以下电子流程
5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）
5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
5.4病案室填写病历归档上架号码
（三）不合格病历退后流程：
1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）；
2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
4、病案室填写病历归档上架号码
培训计划
从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。
培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）
培训内容：
1、合格病历电子病历归档流程
2、不合格病历电子病历归档流程
3、归档病历修改流程
医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。
关于我院启用住院电子病历归档程序的通知 各科室： 为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。
附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程 一、住院电子病历归档流程 （一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码 （二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码 二、归档病历修改流程： （一）不允许修改归档病历使用范围： 病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。 （二）允许修改归档病历流程 归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程 5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能
修改） 5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 5.4 病案室填写病历归档上架号码 （三）不合格病历退后流程： 1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）； 2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 4、病案室填写病历归档上架号码 培训计划 从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。 培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼） 培训内容： 1、合格病历电子病历归档流程 2、不合格病历电子病历归档流程 3、归档病历修改流程
北京嘉和美康信息技术有限公司用户操作手册模板 嘉和院内临床路径 用户操作手册 编号： JHMK-EP-TP-0E3 版本号： R2-1.0 编制：临床路径小组 审核： 批准： 目录 嘉和院内临床路径 (1) 用户操作手册 (1)
(1) 1 1. 文档介绍 (5) 1.1文档目的 (5) 1.2文档范围............................................... 错误！未定义书签。 1.3读者对象 (5) 1.4参考文档............................................... 错误！未定义书签。 1.5术语与缩写解释 (5) 2产品介绍 (5) 3产品面向的用户群体 (6) 4产品应当遵循的标准或规范 (6) 5产品的用途 (6) 5.1临床路径组织框架图 (6) 5.2路径管理业务流程图 (7) 5.3路径执行业务流程图 (8) 6字典管理 (8) 6.1诊断字典 (8) 6.2手术字典 (8) 6.3诊疗字典 (8) 6.4医嘱字典 (9) 6.5护理字典 (9) 6.6变异原因字典 (9) 7路径管理 (9) 7.1路径创建 (9) 7.1.1路径查询 (9) 7.1.2创建路径 (10) 7.1.3编辑路径 (10) 7.1.4删除路径 (11) 7.2路径制定 (11) 制定路径的版本信息，已制定的路径版本可进行查看信息、修改、删除、提交操作。 (11) 7.2.1路径的搜索功能 (12) 7.2.2新建版本信息功能 (12) 7.2.3引入卫生部模板功能 (12) 7.2.4复制现有版本功能 (13) 7.2.5自定义路径版本信息功能 (14) 7.2.6查看路径的版本信息功能 (14) 7.2.7分页功能 (15)
2.2.166 海泰电子病历系统 系统管理工作站 海泰信息技术 2009年8月
目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (4) 1.2.3 删除检验项目 (5) 1.2.4 新增子项 (5) 1.3 检验常用组 (6) 1.4 检验项组合 (8) 1.5 检查项目 (9) 2 管理信息维护 (9) 2.1 科室维护 (9) 2.1.1 新增 (10) 2.1.2 修改 (10) 2.1.3 删除 (11) 2.2 病区维护 (11) 2.3 用户维护 (11) 2.3.1 新增用户 (12) 2.3.2 修改用户名 (13) 2.3.3 注销用户 (13) 2.3.4 启用用户 (13) 2.3.5 初始密码 (13) 2.3.6 整体导入 (13) 3 下拉定值维护 (14) 4 医疗记录单维护 (14) 4.1 新增医疗记录单 (15) 4.2 修改医疗记录单 (16) 4.3 删除医疗记录单 (16) 5 打印模板维护 (16) 6 意见查看 (17) 7 开关设置 (18) 8 权限设置 (24) 9 医嘱开关设置 (25) 10 系统消息 (25) 11 通用单配置 (26) 12 表格模板通用单配置 (30) 13 产程图配置 (32) 14 科护理观察单 (36) 15 医保类型分类维护 (39)
16 医保类型维护 (40) 17 医嘱药房顺序 (40) 18 检查单特别说明 (41)
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子 病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病
历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识 别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同
成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求
《电子病历应用管理规范（试行）》修订说明 发布时间：2017-02-22 按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》要求，原卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《基本规范》）。《基本规范》的制订和落实对加强当时我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设起到了积极作用。随着电子病历应用的不断推进，《基本规范》的部分规定已不适应新形势下电子病历的管理要求。为此，我委会同国家中医药管理局组织专家对《基本规范》进行了修订，并征求全国各省（区、市）意见，进一步修改完善，形成《电子病历应用管理规范（试行）》。 主要修订内容包括：一是明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求；二是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有效共享；三是关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接；四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。
关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知 发布时间：2017-02-22 国卫办医发〔2017〕8号 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室 2017年2月15日
电子病历无纸化建设与应用 天坛医院自2011 年开始实施电子签名在电子病历系 统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护 理系统中实施了电子签名，目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效 力的电子病历。 天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综 合三甲医院，是全国电子病历试点首批医院，更是全国首家 施行病历无纸化管理的医院。目前已完成电子病历系统、住 院系统、门诊系统、实验室系统、医学影像系统等数十个信
息系统的建设工作。自2011 年起，我院以建立实用共享的 医药卫生信息系统、实现病历的全面无纸化为目标，逐步探 索适合中国国情的电子病历应用。目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名。 电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效 的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的 电子病历。对于病历的无纸化推进主要面临以下几方面问题： 病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的 检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消 毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸
化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。 电子病历系统的电子病历如果要成为正真意义上的电 子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患者住院全过程无纸化，包括患者的主观病历以及客观病历。电子签名也正是围绕这些方面进行设计。 1.电子病历系统的电子签名流程 电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，
电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错
无纸化病案归档的重要意义 ■便于管理。 形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。 ■便于检索、分析和学习。 电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。 ■便于还原。 病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。 ■节约成本。 电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。 ■便于共享。 目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。 ■安全性增强。 首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。
电子病历涉及的内容 医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据南阳第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。基本内容如下： 病案首页 主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息 打印要求：符合医院现行病案首页显示格式 病程记录 说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
**电子病历管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。 第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。 第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规
范》执行。 第二章电子病历的基本要求 第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维； （二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则； （三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求; （四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。 第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。 第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。 第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责
医生： ●在线预约 ●网上会诊 ●短信提醒 ●专家咨询 个人： 功能1 医院病历邮箱查 ●在网上开通“医院病历邮箱查”的新功能 ●尚未注册该信箱的市民，可持身份证和社保卡（或户口簿），前往就近的市民信箱 受理点或医院导医服务台，填写申请表并激活信箱账户 ●可持社保卡或医保卡卡号，由个人进行申请和查询，个人隐私得到切实保护 ●在电子邮箱中及时收到检验检查报告等信息，也可随时查阅以往的医疗记录和健康 档案。 功能2 医学身份证 ●卡号的编排完全按照患者身份证的号码进行编排，由患者自行设定密码 ●患者只要凭借深医通卡的卡号和密码登录网站，在家就可以随时看到自己计划免疫、 健康体检、每次就诊住院全部的健康档案。就可以从网络上调阅自己一生的健康档 案，同时可借助网络预约挂号，与医生在网上互动。 ●患者首次就诊时只要在医院的导医台填写自己的基本信息，包括姓名、年龄、地址、 电话以及过敏史等，就可以免费获得一张深医通卡。 ●医生在电脑上刷一下卡，就可以调出患者的就诊信息，同时将本次就诊的病历通过 电脑输入卡中，如果患者需要检查，所有的检查结果也会存在卡上，形成患者的就 诊电子病历。 功能3 健康档案 ●建立并维护包括人口学资料、健康状况（包括家族病史、过敏史、医疗需求、既往 史、目前亚健康状态等）、行为危险因素、健康简单体检的居民健康基础档案。 ●建立社区的家庭健康档案和社区健康档案。 ●建立并维护已婚育龄妇女专项档案。包括育龄妇女怀孕流产生育情况、已婚妇女避 孕节育情况、妇女病情况调查等。 ●建立并维护60岁以上老人专项档案。包括老年人人体功能评价等。 ●建立并维护残疾人专项档案。包括伤残类型、康复情况等。 ●建立并维护精神疾患专项档案。包括精神疾患基本信息、病程记录、访视记录。 ●建立并维护高血压患者专项档案。包括检查记录、健康处方信息等。 ●建立并维护儿童专项系统档案，实现儿童系统管理。包括儿童计划免疫预防接种基 本信息、儿童计划免疫预防接种登记、儿童计划免疫预防接种异常情况、儿童体检 记录、儿童四病情况调查、进行儿童营养评价、生成儿童保健工作全年报表等。 ●建立并维护孕、产妇系统管理专项档案。包括孕、产妇、新生儿管理信息、孕妇四 课教育和保健指导情况登记、孕妇检查计划和检查情况记录、孕妇产后访视记录等。 当日访视内容记录、当日预产期记录、孕产妇贫血登记、孕产妇死亡登记 ●在其家庭健康档案中注明，明年将对老年人群、慢病患者、儿童、妇女、精 神病患者、残疾人群、低保人群优先建档，
广东 ?灏瀚 ?深圳永泰 ?深圳市赛毅龙 ?广东巨龙 ?广州怡捷 ?开普互联预约挂号 ?天地数码预约挂号 ?深圳绿德PACS ?泓维软件数据分析 ?深圳安科PACS ?九明珠 ?深圳蓝韵 ?深圳天方达软件公司 ?慧通区域医疗信息化 ?捷信达HIS ?深圳宁远 ?深圳罡正数码有限公司 ?谷仓(华信恒河)网络科技有限公司?深圳菱科医院排队系统 ?广州康软医院管理系统 ?华工九方医院管理系统 北京 ?北京望海康信 ?北京远卓 ?北京嘉和美康 ?北京安博维 ?北京展华 ?北京唯之杰 ?方正众邦 ?用友安易 ?华怡合信移动医疗 ?北京意达四维 ?蓝凯森科技发展有限责任公司 ?东华合创 ?天健 ?北京先达宏业 ?青汉医院排队管理系统 ?兰博医信科技 ?北京嘉和美康电子病历
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晶奇电子病历管理信息系统 （V1.0版） 操 作 手 册 合肥晶奇电子科技有限公司
建议： 非管理员用户请从“个人电子病历管理信息系统”开始学习。 目录 Ⅰ电子病历管理信息系统 (4) 1.1系统约束 (4) 1.2 系统登录 (5) 1.3系统首页 (10) 1.3.1修改密码 (11) 1.3.2 注销系统 (11) 1.4系统用户权限设计 (12) 1.4.1角色管理 (12) 1.4.2 角色菜单分配 (13) 1.5系统用户管理 (13) 1.5.1系统用户管理 (14) 1.6医疗机构信息管理 (18) 1.6.1医疗机构信息 (19) 1.6.2医院床位信息管理 (20) 1.6.3医院科室模板分配 (23) 1.6.4文档快捷方式配置 (24) 1.7病历平台信息管理 (25) 1.7.1病人病历信息管理 (25)
1.7.2病人病历归档管理 (27) 1.8病历文档模板管理 (29) 1.8.1病历文档模板管理 (30) 1.8.2自定义病历模板管理 (31) 1.9业务活动记录分类 (32) 1.9.1业务记录分类管理 (32) 1.9.2业务菜单配置管理 (33) Ⅱ个人电子病历管理信息系统 (34) 2.1 病历概要 (35) 2.1.1病人基本信息 (35) 2.2 住院病历记录 (36) 2.2.1 住院病案首页 (36) 2.2.1.1病案首页 (36) 2.2.2入院病历记录 (38) 2.2.2.1入院记录 (38) 2.2.3住院医嘱 (42) 2.2.3.1长期医嘱 (42) 2.2.3.2临时医嘱 (44) 2.2.3.3 His相关用药信息 (45) 2.2.4住院病程记录 (45) 2.2.4.1首次病程记录 (46) 2.2.4.2日常病程记录 (47) 2.2.4.3 会诊记录 (48) 2.2.4.4 术前小结 (49) 2.2.4.5 产程图 (50) 2.2.5体温记录 (51) 2.2.5.1体温护理记录 (51) 2.2.5.2新生儿体温记录 (53) 2.2.6一般治疗处置记录 (55) 2.2.6.1手术记录 (55)
?电子病历简介 电子病历是医院信息化较高级阶段所要执行的功能，电子病历实现的主要目的是为医疗服务，是病历无纸化的要求，要能记录病人的全资料，符合病案的管理要求；实现远程医疗咨询，方便传输、存储及显示。电子病历又可以划分为许多种类，包括门诊电了病历、个人电子病历、住院电子病历、社区电子病历、远程医疗电子病历。从电子病历地应用种类中，可以看出其后台的技术支持是数据库、数据表、视频、专用格式的数据、电子表格、检验报表、历史跟踪曲线、状态图等，电为重要的是电子病历中这些信息的存储和传输问题，需要安全的传输介质，包括：局域网、广域网、卫星通信，或者存储在个人的IC卡上，形成一个高效、方便存取的广泛联系的网络。 由于病人的信息属于个人的隐私信息，也属于医院医疗级的保密信息，电子病例的安全问题也逐渐提到重要的位置上来，需要采取相应的加密及安全保护功能，最常用的安全保护技术就是采用数字证书技术，从而保证医师签名的合法性，同时也对用户授予权限，确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病例，从而保障电子病例的隐私、证明、修改，并保护病历不遭盗取。随着<<电了签章条例>>、<<中华人民共和国电子签名法>>的颁布，给电子病历替代纸张病历的应用提供了广阔的应用前景。 ?安全保障基础 数字证书技术实施离不开PKI公钥基础设施，简单地说，PKI技术就是利用公钥理论和技术建立的提供信息安全服务的基础设施。公钥体制是目前应有和最广泛的一种加密体制，在这种体制中，加密密钥与解密密钥不同，发送信息的人利用接收者的公钥发送加密信息，接收者再利用自己专有的私钥进行解密。这种方式从技术上既保证了信息的机密性，信息的完整性，又保证了信息的不可抵赖性。目前，公钥体制广泛地用于CA认证、数字签名和密钥交换等领域，PKI可以解决绝大多数网络安全问题，并初步形成了一套完整的解决方案，可以作为支持认证、完整性、机密性的不可否认性技术基础，为网络应用提供可靠的安全保障，极为适合电子病历系统的身份认证鉴别系统。 ?建立电子病历系统的完整的授权服务体系 现在许多医院都将病历入电脑，如果PKI的安全授权服务体系不建立，就不能使用数字签名或电子签章系统，不能验证使用者身份，难以排除假冒者和入侵者，电子化病历有 o存取安全控制 (Access Control) o身份认证 (Authentication) o资料完整性 (Date Integrity) o不可否认性 (Non-Repudiation) PKI的关键组件是数字证书中收CA、审核注册中心RA(Registration Authority)、密钥管理中心KM(K ey Manager)等，PKI通过对数字证书进行扩展，在公钥证书的基础上，给特定的网络实体(患者)签发属性证书，用以表征实体的角色和属性的权力，这一特点对实施电子病历十分有利，因为电子病历从一定意义上讲，就是把现实的有低病历模拟到网上来实现。利用PKI可以方便地构建授权服务系统，在需要保守秘
无纸化病案归档方案文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
无纸化病案归档的重要意义 ■便于管理。 形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。 ■便于检索、分析和学习。 电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。 ■便于还原。 病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。 ■节约成本。 电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。 ■便于共享。 目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。 ■安全性增强。 首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的
电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。 电子病历涉及的内容 医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据**第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。基本内容如下： 病案首页 主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息 打印要求：符合医院现行病案首页显示格式 病程记录
XXX人民医院电子病历系统 建设方案 信息科 2012年05月
目录 1概述 (5) 2医院信息系统总体功能结构 (5) 2.1整体结构 (5) 2.2临床资料数字化 (6) 2.3系统之间互连互通 (7) 3发展电子病历系统的价值 (8) 3.1电子病历在临床应用中的益处 (8) 3.2电子病历在费用上的好处 (9) 4电子病历系统功能要点 (10) 4.1以病人为中心的设计 (10) 4.2结构化病历 (10) 4.3整合临床医疗信息系统 (11) 4.4病历质量控制 (11) 4.5统计查询 (12) 4.6数据的安全性和稳定性 (12) 4.7支持数字签名技术 (12) 4.8严格、安全的权限管理 (12) 4.9扩展性强 (13) 4.10满足医院分布式应用的要求 (13) 4.11临床决策支持 (13) 4.12支持临床科研、数据挖掘及随访 (14) 4.13支持数字医疗设备 (14) 4.14支持无线应用 (14) 4.15技术先进，运维简单 (15) 5电子病历系统主要功能模块 (16) 5.1门诊管理模块 (16) 5.1.1门诊医生工作站 (17) 5.1.2门诊护士工作站 (19) 5.2住院管理模块 (20) 5.2.1住院医生工作站 (21) 5.2.2住院护士工作站 (25) 5.3中医电子病历 (26) 5.3.1符合中医特色的病历模板 (26) 5.3.2中医知识库 (26) 5.3.3标准化的数据元素定义 (27) 5.3.4标准化的中西医诊断名称 (27) 5.3.5中医特色的护理内容 (28) 5.4病历质量管理模块 (28) 5.4.1病历规范化 (28)
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
电子病历归档流程0601 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
关于我院启用住院电子病历归档程序的通知 各科室： 为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、 2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。
附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程 一、住院电子病历归档流程 （一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码 （二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码 二、归档病历修改流程： （一）不允许修改归档病历使用范围： 病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。 （二）允许修改归档病历流程 归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程
电子病历安全管理探讨 夏海龙①程铸然① ①安徽医科大学附属巢湖医院 摘要电子病历是通过电子化的形式对个人、居民医疗保健行为与健康状态的信息进行管理，能够在现代医疗中取代传统纸质病历，是医疗质量管理重要的信息来源。与传统纸质病历相比。它大大提高了医院的管理水平和管理效率．也为病患的就诊带来了很大的便利。提供优于纸质病历的服务，满足所有的法律、医疗、管理需求，但带来种种优势的同时也产生了较多不安全因素，从而降低了电子病历数据的安全性、真实性、合法性，对广大医院信息化建设带来阻碍。本文首先对电子病历安全问题现状进行系统的总结与分析，在此基础上提出解决此类安全问题的思路，提出了相关的建议与措施。 关键词电子病历信息安全保护机制措施 1 电子病历安全重要性分析 电子病历是现代医疗机构进行优质、高效的医疗研究、临床诊疗、诊治管理必需的临床信息数据，同时也是患者享受有效的医疗资源、寻求最佳治疗方案的重要工具，电子病历含有多种信息，其中包括患者身份、诊断记录、医嘱、历史检查检验结果、护理信息、手术记录等。 在医疗管理领域需要对电子病历安全投入格外重视。电子病历的安全管理工作决定着电子病历信息资源、系统资源能否有效的避免人为、自然等有害因素的危害与威胁，而且还关系到电子病历系统设施、设备的安全，电子病历应用软件、操作系统的安全，以及电子病历能否正常运行。 电子病历系统是一个人机交换的复杂信息系统，安全性不仅关系到医疗技术的发展，更关系到医疗管理层面的问题，而且电子病历系统还涉及到当前社会较为敏感医患双方沟通等人为因素，所以，其安全问题需要投以特别重视。下面将从技术与管理两方面对电子病历安全保障进行探讨。 2 电子病历存在的安全隐患 我国各个医院、医疗科研结构在实际工作中从多个方面纷纷加强了对电子病历、电子病历安全的管理，并且不断提高电子病历系统的可靠性，但电子病历的实际应用中仍旧存在较多安全隐患，这些安全隐患对电子病历发展、应用带来不良影响，主要包括以下几个方面。 第一，电子病历信息准确性较难保证。电子病历记录了患者诊治的全过程，对患者真实情况需要如实反映。然而，在很多医院，医生为了提高效率，对病历简单的进行复制，仅仅修改姓名、身份证号等存在存在差异的项目，一些治疗细节没有记录，这就导致病历错误百出，无法保证患者个人信息的真实性。 第二，电子病历系统在使用上存在安全隐患。当前部分医生、医院没有对电子病历安全问题投入重视，虽然目前大多电子病历系统都是采用用户名密码的方式控制登陆，但是在实际使用过程中，仍旧存在密码过于简单、共用密码的现象。 第三，电子病历系统在运行过程中存在安全隐患。电子病历系统的运行环境一般是医院