儿科病历书写 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期1991—12—6 9：00 病史记录日期1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史
儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、 系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 ［一般资料］姓名、性别、年龄（5天；4月；1岁2个月）、籍贯（省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性. ［主诉］就诊的主要原因和发病时间。（20个字以内） ［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系， 伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴 性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食 欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起病后是否长胖”或消瘦来表示）。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。 如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 ［既往史］1.既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、 有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史，。 ［系统回顾］ 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容 要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、 盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗
完整病历 姓名：XXX入院日期：2011-12-06 09:00 性别：女记录日期：2011-12-06 10:00 年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲 籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠 民族：汉族家长姓名：XXX 住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。 现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿 痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消 炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11 月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳 嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗， 患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐， 无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。 个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5 岁乳齿出齐。 既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按 计划进行预防接种。 家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近 亲结婚。 传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。 体格检查 T：36.0℃P：92次/分R：28次/分BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结 节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：
病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史 （1）与现病相同或类似的疾病 （2）急性传染病史 （3）药物及其他过敏史 （4）创伤、手术史 2．个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 （2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） （3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3．家庭史 （1）家庭成员及密切接触者的健康情况。 （2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 （3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。 （4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 （5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4．体格检查 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音
儿科完整病历
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儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.?[主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。?２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。?3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。?4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果
如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物 5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。? 的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。?［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： １、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。? 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。? 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。? 5、血液系统:头昏、乏力、
入院病历 姓名：李秋水性别：男 年龄：3岁7个月籍贯：广东省 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠 家长姓名：暂缺与患儿关系：母子 住址：湛江市遂溪县 入院日期2011-09-19 4：00pm 病史记录日期2011-09-19 4：00pm 主诉：反复低热伴咳嗽20余天 现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静
注治疗3天。9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。 既往史 2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 个人史 出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。 生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙16个。 预防接种史生后每年按时接受计划免疫。 家族史 父母身体健康。患儿由母亲照管。
儿科病历书写范文 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1号 入院日期1991—1—6 9： 病史记录日期1991—1—6 9：4 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史 父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。
儿科完整病历书写
儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：
儿童病例范文儿科大病历范文入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查
患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号： 姓名:家长姓名： 性别:家长联系方式： 年龄:病史陈述者： 籍贯：可靠程度： 民族：入院日期： 住址：记录日期： 主诉：咳嗽三天，发热两天 现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。 个人史： 出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。 喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。 既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药 物过敏，手术外伤史。 家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。 体格检查 T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg 发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，
2020年儿科完整病历书写（课 件） 儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。?[一般资料]姓名、性别、年龄（5天；４月;1岁2个月）、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性。[主诉］就诊的主要原因和发病时间.（２0个字以内）［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况.主要包括: 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 ２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相时为止。?
互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 ４、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。?5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。?6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。［既往史］1。既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，. ［系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
儿科病历书写要求 1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。 2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。询问记录应注意以下几个方面。 （1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。 （2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。 （3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。与现病史有关系的疾病应注意询问。如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。 （4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。 （1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。 （2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。 （3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。 （4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。 4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、 5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。 二、体格检查 体格检查时患儿往往不合作，检查者应设法取得患儿的合作。检查动作应轻柔，快捷，检查顺序可适当灵活，先检查容易受哭闹影响的项目，后检查对小儿刺激较大的项目。 1.一般项目包括体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高等。体位、发育营养状况、皮肤色泽、精神状态、哭声洪亮或微弱。 2.头部毛发色泽，有无秃发，头颅有无畸形、颅骨软化，囟门是否关闭、大小、平坦程度（凹陷或者突起）、有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔和咽部的检查应该注意舌象、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑，注意检查腮腺
主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天 现病史：患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口 服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无 气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外 伤等病史母乳喂养，按时添加辅食。生长发育正常，按时预防接种。 既往史： 6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物及食 物过敏史。否认“结核“病史。 家族史：父母体健，家庭成员中无支气管气喘，无遗传病史及传染性疾病史。父母非近亲婚配。 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好， 自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两 肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不 扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无 压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm， 质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出， 巴彬斯基征阴性。 首次病程 （一）诊断讨论 本例临床特点为： 1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。 2．有轻度呼吸困难的症状体征。
完整病历 姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00 性别：女记录日期：2011-12-06 10:00 年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲 籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠 民族：汉族家长姓名：XXX 住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。 现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿 痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消 炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11 月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳 嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗， 患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐， 无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。 个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5 岁乳齿出齐。 既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按 计划进行预防接种。 家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近 亲结婚。 传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。 体格检查 T：36.0℃P：92次/分R：28次/分BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结 节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：
姓名：张三性别：男性年龄：1岁 婚否：未婚民族：汉族籍贯：XXXX 职业：无 住址：XX市XX区XX路XX号 入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：父亲，可靠 电话：XXXXX 主诉：呕吐3天，腹泻2天 现病史：患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。 起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。 既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。否认“高血压”、“糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。 出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。 喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。 生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。 预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。 体格检查 体温36.7"C，脉搏110次/ 分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg 一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血，无瘢痕等。 浅表淋巴结：浅表淋巴结未见明显异常。 头部及其器官：头颅无畸形，听力粗侧良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块。 肺脏：呼吸运动两侧对称，双侧语音震颤强弱一致，无胸膜摩擦感，未触及捻发感，叩诊清音，两侧肺下界及移动范围正常，双肺呼吸音粗，左下肺少量湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心率105次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。 血管：周围血管征：阴性。 腹部：详见专科检查。 外生殖器：外生殖器无异常。 肛门、直肠：肛门及直肠无疤痕或溃疡，无痔核。
儿科门诊病历书写
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目的要求】?一、掌握儿科门诊病历书写。 二、掌握门诊处方规则。 三、熟悉儿科常用药物及其剂量。 【地点】儿科示教室，儿科门诊。 【学时数】３学时?【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】?一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。 (一）遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。?（二）各种记录及申清单必须由老师审核签名。?(三)尊敬老师，服从安排。?(四)接待患儿及家属要热情,看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 （五)遇有不合作的家长时,不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿,应向门诊老师或急诊室老师进行交班。?二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求: (一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。?(二)门诊病历记录的各项内容（主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。?(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史?(四)体格检查记录顺序同完全病历,但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 （五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。 (六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。?(七)签名(学生先签名,老师审查后再签名）。 （八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。 儿科门诊病历示范一: 20０１年10月1０日8Aｍ，儿科, 男，4岁 咳嗽４天 患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热,无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。?患儿既往体健,家族中无结核病患者。无药
儿科病历书写要求1〃过去史（1）与现病相同或类似的疾病。（2）急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。 2〃个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3〃家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 4〃体格检查（1）体重、体温、呼吸、
脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性， 是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
儿科完整病历 一、儿科完全病历的容 二、与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。