山东新泰化工重大爆燃
事故
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故一、事故企业基本情况
山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨，甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。
(这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院(系化工石化医药行业专业甲级资质)设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油)。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气(二氧化碳，0.25Mpa,400℃)，转化为三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料均不属于危险化学品。)
二、事故简要经过
11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人(均为企业内部员工)在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。
三、事故原因分析
经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油(含联苯26.5%、联苯醚
73.5%，当时器内温度为246℃)突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。
该事故暴露出以下主要问题：一是装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，给生产运行留下安全隐患(该换热器自2011年7月开车以来已泄漏六次)。二是对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作
业，现场安全管理混乱。三是未对装置开车后反复出现的设备异常及时采取有效措施进行彻底整治。
四、启示及教训
1.严格化工装置建设及运行的安全管理。化工企业要依据国家有关标准和规范进行装置设计和设备选型，加强设备采购管理，保证装置和设备的本质安全，从源头上消除事故隐患;要加强试生产阶段的安全管理，及时认真分析、研究解决试生产过程中出现的异常情况，对于反复出现的问题要先停产查清原因并消除隐患后再恢复生产。
2.狠抓化工企业检维修环节安全管理。化工企业要加强危险场所直接作业环节安全管理，尽量避免交叉作业，建立和完善拆装盲板、动火、进入受限空间等危险作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度。作业过程中要加强现场的监护和安全检查，严防物料“跑、冒、窜、爆”，尽量减少现场作业人员数量。
3.督促化工企业深入开展隐患排查治理工作。地方各级安全监管部门要进一步建立健全化工事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”;对重大隐患要实行挂牌督办，并跟踪落实。要进一步加强对危险
化学品生产、储存设施的安全监控和危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任、强化安全措施。
4.强化冬季安全生产管理。化工企业要针对冬季化工企业事故高发的特点，进一步加强安全生产工作。要落实领导干部现场带班制度，加强基层领导干部、技术人员和操作人员对生产现场的巡回检查，发现隐患和异常现象及时处理，把事故消灭在萌芽状态。要切实加强防冻防凝工作，对防冻防凝的重点部位要落实责任，加大检查频率，确保保温伴热措施发挥应有功效，防止因冻裂、冻凝引发泄漏、火灾事故。
2019年火灾事故调查报告 【火灾事故调查报告1 】 一、事故概况 201x年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 201x年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口; 于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，
他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。” (二)火灾扩大的原因
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因
(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资
首页>> 事故调查处>> 事故调查报告>> 重大事故调查报告 河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告 发布时间：2013-06-17 发布部门：事故调查处点击次数：3329 河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告 2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。 事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下： 一、河北克尔化工有限公司概况 （一）企业基本情况。 河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。 该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。 公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。 （二）一车间生产工艺流程。 克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸
报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春
生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故 一、事故企业基本情况 山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化 工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。 企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力 为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨， 甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。 (这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院(系化工石化医药行业专业甲级资质)设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油)。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气(二氧化碳，0.25Mpa,400℃)，转化为 三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料 均不属于危险化学品。)
二、事故简要经过 11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出 口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人(均为企业内部员工)在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷 凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃， 造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。 三、事故原因分析 经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝 系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中 壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，当时器内温度为246℃)突沸喷出后爆燃，事故详细 原因正在进一步调查。
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
山东新泰化工重大爆燃 事故 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故一、事故企业基本情况 山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨，甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。 (这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院(系化工石化医药行业专业甲级资质)设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油)。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气(二氧化碳，0.25Mpa,400℃)，转化为三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料均不属于危险化学品。) 二、事故简要经过
11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人(均为企业内部员工)在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。 三、事故原因分析 经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油(含联苯26.5%、联苯醚 73.5%，当时器内温度为246℃)突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。 该事故暴露出以下主要问题：一是装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，给生产运行留下安全隐患(该换热器自2011年7月开车以来已泄漏六次)。二是对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作
唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿）“12·7”特别重大瓦斯煤尘爆炸事故调查报告2005年12月7日15时14分，河北省唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿，以下简称刘官屯煤矿）发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成108人死亡，29人受伤，直接经济损失4870.67万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理、华建敏国务委员等领导同志分别作出重要批示。安全监管总局、监察部、国家煤矿安监局、全国总工会和河北省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢险和善后工作，组织开展事故调查工作，并慰问了参加抢险的救护队员。 依据国家有关法律法规，并报请国务院同意，2005年12月10日，成立了以安全监管总局局长李毅中为组长，原河北省省长季允石、监察部副部长陈昌智、国家煤矿安监局局长赵铁锤、全国总工会纪检组组长、书记处书记张鸣起、河北省副省长付双建、国家煤矿安监局副局长付建华为副组长的事故调查领导小组。同日，成立了由赵铁锤同志兼任组长，安全监管总局、监察部、国家煤矿安监局、全国总工会和河北省人民政府有关部门负责人参加的事故调查
组，并聘请7名专家组成专家组协助进行事故调查。最高人民检察 院派员参与了事故调查工作。 事故发生后，井下未探查区域有害气体严重超标、有爆炸危险，在下落不明矿工无生还可能的特殊情况下，抢险救援指挥部决定暂 时停止井下救援行动，2005年12月12日开始，实施了对矿井“注 水淹没，消除火源，排出瓦斯，然后追排水，恢复系统，进行处理”的救援方案。由于调查组不能进行井下现场勘察，12月26日事故调查工作暂告一段落。2006年9月12日，遇难矿工遗体全部找到并升井，现场抢险救灾和巷道清理工作全部结束，具备了下井勘察条件。2006年9月15日，调查组再次进驻唐山开展事故调查工作。 事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故 原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员和责任单 位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 刘官屯煤矿位于唐山市开平区境内，为基建矿井。该矿原属地 方国有煤矿，设计生产能力30万吨/年。该矿筹建单位为唐山市煤
火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析
1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 全文如下： 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。 (二)司法机关已采取措施人员。 1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定
开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续；组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续；参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。 4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。 5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。 6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。 7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。
火灾事故的调查报告 一、前言 上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、
抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成
西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸 重大事故调查报告 2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。 事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。 一、事故经过及救援情况
（一）事故经过 事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2#、3#）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3#钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3#钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。 2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。
CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告 一、事故基本概况： 客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司 发生时间：2016年10月31日12时36分， 发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号事故类型：火灾 二、事故发生经过和事故调查情况 1、事故发生详细经过 通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员 在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾 2、事故调查情况 当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下： 通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下： （1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。 （2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自
现场取证）， （3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。 （4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作声 （5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。 另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。 三、事故调查结论： 本次火灾事故的主要原因: 1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机 床火势变大，灭火失败，引发损失。 2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭 火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。 本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承担次要责任。 四、事故防范和整改措施建议 1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。 2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。 3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。
目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................