流行病学知识点完整版
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病因与病因推断
Causａｔｉon aｎd Caｕｓal Ｉｎｆerence
病因的概念?Conｃｅpts oｆＤiseaｓe Causes
?一、病因的定义Definitioｎof ＤiｓeasｅＣaｕsｅｓ
任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因（cａuse of disease)。疾病的种类不同,病因的种类亦不同,如传染性疾病,其病因相对简单；而有些疾病,如慢性非传染病,其病因复杂而且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。也是流行病学研究的重点内容之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防和治疗,才有可能采取特异性的干预措施,从而有效地预防和控制疾病。
第一节病因的概念
ＳecｔioｎOｎe ＣoncｅptｓｏｆDisease Causes
?Koｃｈ病因假说在传染研究中起了很大作用,但随着科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病,例如肺结核病，除了肺结核感染外,其他像营养不良,过度疲劳,遗传因素等都可影响肺结核的发生,此外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释,因此,目前人们对病因的认识已发展成“多病因学说”。
?目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素,就可以认为是疾病的病因, 当它们之中的一个或多个不存在时,疾病频率就下降。也系指，能引起人们发病的概率增加的内外环境的因素，一般在非传染病的病因，称为危险因素（risk facｔors)。
?其中有直接病因（dirｅct cause）,有些是间接病因（indｉrｅct cause）;有的是主要病因(primary cａuse），有的是辅助病因（auxiliary cａuｓｅ)，还有人将病因分为必要病因(ｎecｅssａry cause)和充分病因（sufficiｅnt cａｕsｅ）。
?必要病因指缺乏某种因素即不能引起某疾病,该因素称为该病的必要病因(nｅｃessary ｃause），一般适应于解释传染性疾病，职业病和地方病，都有一个比较明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未发现他们的必要病因。
?充分病因指有某种因素的存在,必然会发生某疾病，该因素称病的充分病因(suffiｃienｔｃa ｕse），如结核杆菌传染只是结核发生的一个必要病因，是必不可缺少的原因而不是结核病的充分病因,因为结核杆菌感染后不一定会发生结核病，如果结核杆菌的存在，再加上营养不良,过度疲劳,年龄等因素存时,才可能发生结核病，这些因素是构成结核病的充分病因。
?大多数非传染疾病其充分病因不止一个,有的可能多个充分病因,因此这些疾病可能没有必要病因。吸烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因为有的肺癌者终身未吸过烟，有许多长年吸烟者并没有发生肺癌）。
?二、病因模型
A Gｅnerａl Moｄel of Caｕsａtion
在疾病的病因学研究中,用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。
(一)疾病发生的三角模型Epidｅmｉologic ｔｒiangle
?疾病发生的三角模型,亦称流行病学三角(epｉdemiｏlogｉc triangle)，该模型由致病因素(agent）,宿主（host)和环境(ｅｎvironment)三个要素共同组成,三个要素相当于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡,就不会发生变化,另两者不能产生适应性变化,这种平衡就可能被打破。就会发生疾病。
（二）轮状模型Ｗｈeｅl ｍodel
该模型由致病因素，宿主和环境所组成，宿主处于环境的周围之中,好像一个车轮，故称轮状模型,模型的中心环（轮轴)是宿主,轮心部分为遗传内核，围绕宿主的环境可分为社会环境,生
物环境和生物化学环境。
?该模型强调宿主与环境之间的密切关系，强调健康和疾病是宿主与环境相互作用的结果,宿主对环境而言,有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面,因此，宿主，疾病因素和环境三角之间不断相互作用,处于一个动态的平衡状态，一旦环境宿主或致病因素的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的限度时，就可以导致疾病。
（三）病因网模型Ｗebｏf causａtiｏn
病因网模型强调疾病的发生受多种因素的影响,即疾病的多因性，这些因素相互交错,因成果,果又成因，因果相连形成病因网，靠近发病因素越近的因素与疾病的联系越强,靠近发病因素越远的因素,与疾病的联系越弱。
?三、因果联系方式Ｉｎｔerａcｔion aｍonｇCausｅs
(一)单因单果
一种因素可引起一种疾病或结局
F D F:factｏr,D:diseａse，deａtｈ
这是传统的病因观，但这种联系的方式是不存在的,因为即使针对有必要的病因的传染病, 其病因也不是单一的,因为除了病原体外，还有宿主易感性、环境因素等的影响。
?(二）单因多果型
D１
F Ｄ２一种因素可以引起多种疾病或结局
D3如: 慢性支气管炎
吸烟肺癌
冠心病
风湿病
A型溶血性链球菌细菌性内心膜炎
肾小球肾炎
?单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式。
（三）多因单果型
F1
F2D多个因素引起一种疾病,
F3 可有以下几种表现方式：
1．多种因素可独立引起一种疾病或结局。
①吸烟
大气污染肺癌
石棉粉尘
2.多种因素协同作用引起一种疾病或结局（因果相连引起一果）
②吸烟
高血压冠心病
高脂肪
③机体抵抗力下降
寒冷感冒诱发肺结核链霉素
营养状态下降耳聋
多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用。
?(四）多因多果型
高脂膳食
吸烟脑血栓
肥胖心肌梗塞
钠盐摄入过多大肠癌
缺体力劳动
疾病发生的基本条件?ThｅＣonｄitiｏnｓof Oｃcurｒenｃｅｏf Diseaseｓ
?任何疾病的发生必须具备致病因子、宿主和环境三项基本要素。
?一、致病因子Aｇeｎt
?(一）生物性致病因子Biologｉcal aｇenｔ
?生物性致病因子包括致病微生物（细菌、病毒、立克次体、支原体）;寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫);有害的动、植物(毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈)等。
?鼻咽癌与ＥB病毒有关,原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关,糖尿病与病毒感染有关。
?（二)物理性因素致病因子Pｈｙsiｃａｌａgent
?物理性因素包括气温（airｔeｍperａtｕｒe ）气压（aｉｒpressure )、气温（airｈｕmid ｉｔｙ）(aiｒmoisturｅ)气流ａirflｏｗ（ａir cuｒrｅｎt )如光、声过度的紫外线照射—皮肤癌。
?噪声:噪声聋；振动:局部振动病；
?高压：高原病；低压:减压病;电离辐射：癌症及致突变作用,同位素,微波辐射率。
?（三）化学性致病因子Ｃheｍicａｌagｅnt
?化学物质有自然形成和人工生产两部分，过多过度的接触,将有害身体健康。
?据估计人类的癌症８0％～90%由环境污染所致，其中8５%~9０％由化学因素所致。化学因素可产生急、慢性中毒或“三致”作用，尤其工业生产的“三废”和某些化学产品。
?在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病情况最复杂,是目前病因研究中的重点。
?二、宿主Host
?主要决定宿主的特征。
?(一)遗传因素
?Heｒediｔａｒｙfａctorｓ(genetic ｆaｃtｏrｓ)
?目前认为,人类的遗传因素可以引起许多遗传性的疾病,而且遗传因素与人类疾病的关系越来越受到
?人们的重视。
?如单基因遗传病(血友病、苯丙酮尿症）;
?多基因遗传病(高血压、糖尿病、恶性肿瘤）等
?显性遗传、隐性遗传病等。
?(二)免疫状况
?Ｉmmuｎe ｓｔatｅ（ｆｕｎctiｏｎ）
?人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用,免疫状态好的人,抗病的能力强,相反则弱，人体的免疫功能在成年后,随着年龄的增加而下降,免疫识别能力和免疫反应能力也逐渐减弱,对疾病的抵抗力降低,这解释了为什么老年人各种疾病高发,各种慢性病，大多数肿瘤的发病率随着年龄增长而增加。
?（三）年龄与性别Age ａnd geｎder
?不同的年龄的人可能患不同的疾病，如婴幼儿易患呼吸系统的疾病;中老年人易患心脑血管疾病,糖尿病,恶性肿瘤等慢性疾病，而且随年龄的增长其患病率和死亡率在增加。
?不同性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等,男性均高于女性;胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性；甲状腺肿女性高于男性,年龄与性别对疾病频率的影响，主要与暴露的机会,免疫状态和生理解剖特点不同有关。
?（四）民族和种族Race and naｔion
?不同种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不同，某些疾病的发病率也有种族的聚集性和差异性。
?据调查,朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族。
?日本的胃癌,脑血管病的死亡率在全世界是较高的。
?（五)行为Behaｖior
?1．不良的行为如吸烟、酗酒;
?2．不良的饮食习惯如高钠盐膳食，喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快,暴饮暴食、蔬菜水果摄入过少。
?3．活动过少，缺乏体育锻炼,赌博，长期看电影或电脑游戏。
?4.不健康的性行为。
?5．滥用药物。
?６．不遵纪守法（法律及交通规则)。
?（六)心理及精神因素
?Mentａl and ｐsｙcｈic fａctors
?心理因素：恐惧、焦虑、苦闷、烦躁
?社会心理因素:人际交往，工作压力，生活挫折，自然灾害等。
?三、环境enｖiroｎｍent
?(一)自然环境Ｎaｔurａl eｎvｉｒonｍenｔ
?包括气象因素及地理因素
?Clｉmatic phenomenon anｄｇeograpｈy ｃonｄitｉon facｔｏrs
?1.日照sunshine
?紫外线有助于维生素D的生物合成,紫外线照射不足时可使儿童佝偻病,老年的骨质疏松发病率增加。紫外线过度照射则引发皮肤损害，甚至引起皮肤癌。
２．气候climate
?气温、气湿、气压、气流超过一定范围将危害机体的健康、甚至导致疾病。
?3．海拔高度eｌeｖation
?4. 地理位置gｅograｐhicａｌlocation
?地质环境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。
?(二）社会环境Sｏciaｌｅnｖiｒonmｅnt
?见前述。
病因研究方法
Methodsｏf ＣausaｌＳtuｄy
整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：①根据研究背景构想可能的病因模型；②一般而言,描述流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学实验验证假设；③根据病因判断标准做出综合证价。
?一、病因研究的推理方法
?(一)假设演绎法
?描述流行病学研究包括临床多病例观察，生态学研究和横断面研究等,这些研究之所以称为“描述性”的，是因为它们主要陈述疾病的现象,一般不涉及疾病本质的因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形成病因假设。得到假设后，用分析流行病学或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法,就是假设演绎法。
?假设演绎法的推理过程如下:
过程1:如果假设H则必定推出经验证据E。
过程2:获得经验证据E,所以反推假设H可能成立。
整个推论过程为：①从假设H演绎（必须)地导出具体的证据E;②用观察或实验检验这个证据，如果证据E成立，则假设Ｈ就可能成立。
例如：假设H为乙型肝炎病毒(ＨＢV）持续感染导致原发性肝癌(PHＣ)；根据该假设H,加上相关背景知识等前提,演绎地推出若干具体经验证据E1(肝癌病例组的HBV感染率高于对照组），E2（ＨBV感染组肝癌发生率高于非感染组),E3(控制HＢＶ感染后,人群肝癌的发生率下降）。如果多个证据E1，E2，E3成立,则假设H亦获得较高强度的归纳支持。
(二)Mｉll准则(Mｉll’s cannｏｎ)
１、求同法2、求异法3、同异并用法4、共变法5、剩余法
（一)求异法Mｅｔhoｄｏf ｄiｆfｅreｎce
?即从同中求异。同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异,在一部分人中有某因素的存在,而在另一部分人中没有该因素,该因素则可能是某种疾病的病因。
?如新疆察布查尔病的流行区,锡伯族人发病率较其他民族高,流行病学调查发现,锡伯族人吃一种特殊的食物—米送乎乎(面酱）,由此怀疑该食物是引起该病的原因，经证实该食物被肉毒梭菌毒素污染。后证实,销毁该食物该人群不再发生该病。
?（二）求同法Methodｏｆａgreement
?即从异中求同。在不同的情况下，病人都接触了同样的致病物质，该因素便是该病的病因。例如,在某一地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现，不同的人群—学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病,未暴露者不发病。又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、接受血液制品者也易发生，因此可以推测,经血液的传播是该病的危险因素。
?（三）共变法
?Ｍethｏｄof coｎｃｏmiｔant vaｒｉation
?如果某种因素的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假说，这种推理的方法称共变法。例如新生儿短肢畸形的发生率与“反应停”销售的数量呈平行关系; 如地方性氟病（氟斑牙和氟骨症)随饮水中氟含量增加而增加,地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺乏而升高。
?(四)类推法Methｏdｏf analｏｇy
?所研究的疾病的分布与病因已清楚的疾病的分布特点相似或一致时,经演绎推理,提出两种疾病的病因可能相同的假说，这就是类推法。例如,克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致。动物的白肌病是由于动物缺硒所致。而且,克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致,由此可推测,人类的克山病与动物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同时补硒治疗,克山病得到缓解和治疗，证实了这一假设
?(五）排除法Mｅｔhｏd of excｌｕsiｏｎ
?在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素,剩下最后的一个因素则可能是疾病的可疑因素。19７2年上海发生桑毛虫皮炎的流行,调查组在调查诸多相关的因素中，逐一排出了工厂废气、植物花粉和纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后，最后怀疑为桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致,最后证实了这一假设。
用流行病学方法推断病因的基本步骤
?一、提出病因假设
?二、检验假设 To Test Hypｏthｅsiｓ
?病因假设建立后,应用分析流行病学的方法,如病例对照研究和队列研究来检验假设因素与疾病之间的相关性,目的是从相应研究中进一步推论两者的因果联系,以检验病因假设。病例对照研究是比较病例组与对照组危险因素的暴露比例是否具有差异及其差异的程度;而队列研究是比较具有危险因素的暴露组与非暴露组的发病率(或死亡率)是否具有差异及其程度。
三、验证假设TｏＶｅriｆy tｈe Hyｐothesis
?通过病例对照研究和队列研究等病因假设进行初步检验后，一般需要通过流行病学实验研究来证实病因假设，实验方法可人为地控制某些因素,它不仅能控制那些已知是重要的混杂因素,而且也能控制那些尚未被认识的混杂因素。实验流行病学又称“干预实验”在统计学上完全可比的情况下，比较暴露组（干预组)与对照组发病或死亡水平的差异，从而证实假说的真实性。实验性研究分为：
?（一）动物实验Aｎｉmaｌeｘpｅrｉmｅnt
?动物分为两组,一组为实验组,给予某因素或给予高剂量；对照组不给予该因素或给低剂量,如实验组动物发病率或死亡率高于对照组,则病因的致病作用就可得到证实。
?(二)人群干预试验
?Cｏmmｕｎitｙｉntｅrｖentiｏn trｉal
?人群干预试验是通过干预,减少人群中某因素的存在,如某因素降低后，人群中某病的发病率或死亡率明显地低于对照组或干预前，也可证实病因。如禁止生产销售“反应停”,宣传“反应停”的危害,劝阻孕妇停止服用“反应停”等干预措施,使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证实了反应停是新生儿海豹肢畸形的致病因素（推理方式见图2-４)。
因果推断?Causal Infｅrencｅ
?一、排除虚假联系和间接联系
ToＲeｍoveＳpurious anｄIndｉrｅcｔＡsｓociaｔiｏn of Cauｓal
（一）虚假联系Spuriousａssociation
?如研究的因素与某病之间有统计学联系时,还应分析它们之间是否存在虚假联系或间接联系,必须在排除了这两者之后，才可进行病因推断。
?虚假联系是指本来两事件之间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇,使得两者之间表现出统计学上的联系，也称人为联系。往往由于实验设计时，没考虑到设立对照组，对照组选择不恰当、观察指标不客观,样本代表性较差或存在其他偏倚等,造成表面上的有统计学联系。像“鸡鸣而天晓”,把现象和本质联系起来。
（二）间接联系ｉndireｃｔassｏciatｉon
间接联系又称继发联系(ｓecoｎｄaｒy aｓsociatiｏn）,是指两事件之间本来不存在统计学上的关联,但由于两事件的发生都与另一种因素有关,从而导致两事件间出现统计学上的联系。
?肺癌与冠心病是间接联系而不是因果联系,因为我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善,反之亦然。
?二、判断因果联系
Ｔo DeteｒmｉnｅＣausal Associａtｉｏn
?只有排除了虚假联系和间接联系，才能判断为因果联系。
?三、因果推断的标准
Criteｒiａof Causal Inｆeｒｅnce
(一)联系的强度Strengtｈｏf asｓocｉatｉｏn
?评价暴露与疾病关联强度的主要指标是相对危险度(relａtｉｖe rｉsｋ，RR），ＲR=暴露组发病率（或死亡率）／非暴露组发病率或死亡率; RR＜1，暴露组发病率比非暴露组小,表示暴露因素为保护性因素;RR＞1，表示暴露因素是疾病的危险因素。
?(二）联系的时间性Ｔｅmporaliｔy ｏf assoｃiａtｉon,Ｔime sｅqｕence of asｓｏciation
?从时间上来说，因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。此外,因与果之间还要有一定的“潜伏期”。由于慢性病潜伏期较长,要明确地判定它的可疑病因一定在前是有困难的,因此我们不能否认无因或结果在前。
?（三）联系的一致性Coｎｓｉｓｔｅncy of aｓｓociａtｉon
在不同时间、不同环境下,由不同人，用不同方法进行研究，获得同样或类似的结果，称联系的一致性，也称联系的可重复性。
?（四）联系的特异性Specificitｙoｆaｓsociａｔioｎ
?如果某病与多种因素有关,或某因素与多种疾病有关，就不能称为特异性。但是随着人们对疾病病因研究的不断深入，尤其是对慢性疾病病因的探讨，该标准的概念可能是不存在的,或是无用的。
?所以国内、外的研究学者主张放弃这一标准,该标准源于Henle－ｋoch(1８８2年)原理的病因特异性。
?(五）分布的一致性
?Coｈeｒence of assｏciatｉｏn （diｓtrｉbutｉon)
?疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致,例如,传播疟疾的按蚊的地区分布,传播血吸虫的钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地区分布是一致的。又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与反应停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联系。
?（六）剂量反应关系Dose-respoｎseｒelａｔionshｉp
?也称生物学斜率（bioｌogic gradｉenｔ），dｏse-responsｅcurve
?当致病因素分级处理时，随着因素剂量的增大,可影响人群发病率的变化，这种关系，可制成相关图形,即形如梯形的曲线，称剂量反应曲线。进行病因研究时,如果存在这种剂量反应曲线,则因果联系的论证越高。在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人，发生肺癌和死于肺癌的危险性越大；相反，曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长,死于肺癌的概率越小，有力地说明吸烟与肺癌之间的剂量-反应关系。
?（七）实验证据
?Experiment evidenｃe of aｓsociaｔｉon
?流行病学(观察性）研究的结果如能得到实验证据的支持及证实,那么它的可靠性及论证性将大大提高，实验性证据可来自现场人群的试验,也可来自临床试验或基础医学实验。如在吸烟与肺癌关系的研究中证实,戒烟能使肺癌死亡率下降,而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌，这些结果都极大地支持了吸烟与肺癌的病因假设。
?（八)生物学的合理性
?Bioｌogｉcal plausiｂility of aｓsocｉatｉon
?暴露与疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识进行解释，这种联系就具有生理学的合理性。如果所研究的某病的危险因素在生物学上具有可解释性，则可增加因果联系的证据,由于吸烟与肺癌的研究中证实，吸烟是肺癌的危险因素。有人进一步分析了香烟中所存在的焦油中含有B(ａ)P、CO等多种致癌物,因此证明吸烟致肺癌是言之有理的。
?满足上述的条件越多,因果联系的可能性越大，误判的可能性越小,即使不能满足,也不能否定因果关系的存在，尚需进一步研究考证。
例一:幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡
1、时间顺序的证据
324例幽门螺杆菌感染者，１0年中有１１％发生十二指肠溃疡,而１３3例非感染者仅有0.8%发生十二指肠溃疡。说明感染在前,发病在后。
2、关联强度的证据
90％~1００%的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OＲ＞10；感染者11%在10年中发
生该病,ＲR>1０；十二指肠溃疡患者的感染密度(每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者;幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50％以上），该病患病率亦较高；该病1９世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差,推测幽门螺杆菌感染率也较高;北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染,也没有十二指肠溃疡发生;吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增加;幽门螺杆菌感染无性别差异,十二指肠溃疡患病率在以前男高于女,但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率增加有关。
3、可重复性证据：
许多研究者重复得到相同结果。
４、合理性证据:
幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症,削弱粘膜,使其易于遭受酸的损伤。
5、终止效应的证据：
清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂;用三联抗菌治疗清除该菌后,长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗,复发率为60％~80%。
从以上证据,可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明“特异性”标准是无效的。
恶性肿瘤流行病学
（Ｃａncer Epidｅmiology)
研究方法概述:
1、经典流行病学研究
以人群为对象,以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段,描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因,探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法,并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果,为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。
１）描述流行病学研究
恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础。
?建立健全的健康信息系统(ｈealth ｉnforｍatioｎｓyｓtem,HIS)
?专项的横断面研究，如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等
?肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等
2)分析流行病学研究
ａ、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。
?如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。
?值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性,在解释病例对照研究的结果时必须充分考虑可能存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。
b、队列研究包括前瞻性和回顾性队列研究。
3)实验流行病学研究
?肿瘤的实验流行病学研究,不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。
?近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究,如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种;在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等。
2、生物标志和肿瘤流行病学研究
1）生物标志种类
?内剂量(internaｌdose）
?生物学效应剂量（bｉological eｆｆectivｅｄoｓｅ):
?临床前期生物学效果（pｒecliｎical bｉoｌｏgiｃeｆfecｔ):
?易感性标志(marｋerｓof susceptｉbilitｙ)：
2)生物标志流行病学研究的方法学问题
?鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。
?巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志,获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。
恶性肿瘤的流行特征
?恶性肿瘤的危险因素
恶性肿瘤的分布
1、时间趋势
?从世界范围来看,恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升,且除宫颈癌和食管癌外,所有恶性肿瘤都呈上升趋势。
?造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：
?人口构成和居民健康状况的变化
?行为方式的变化
?环境的改变
2、地区分布特点
1）恶性肿瘤在世界范围内的分布
恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别
2) 同一肿瘤在不同地区的分布
各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。
如肝癌：高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达１00/10万以上，而欧美较少见,约为２/10万。
在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部,沿海高于内地,以江河三角州地区和沿海岛屿为多发,提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。
3) 恶性肿瘤城乡分布
恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。
200０年我国部分城市和农村的死亡率：
城市农村
肺癌42.1/1０万２１.１/10万
肝癌２2.2/10万26.1／１0万
乳腺癌４.３/10万 2.１/10万
胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。
3、人群分布特点
１）年龄
恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。
恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：
(1）婴儿期高峰型：发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如:肾母细胞瘤。
（2)持续升高型:发病率随年龄持续升高。如:胃癌、食管癌,提示致癌因素在人生过程中持续存在。
(3）上升后下降型:发病率上升至一定年龄后下降。如:目前肺癌的死亡率在7５岁后有所下降。
(4)双峰型:发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰。如:乳腺癌,一在青春期,一在更年期。
2) 性别
恶性肿瘤在男女间发病率有所不同,除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。
肝癌的性别比在高发区可达4-6:１，低发区为２-3:1。
肺癌性别比为１．5-３:1，1994年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.0/１０万和2０.5/１0万，农村地区为２5.0/1０万和9.６/10万。
3) 婚育状况
宫颈癌:早婚多育妇女宫颈癌多发,未婚者及犹太妇女中罕见,说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。
乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。
4）种族
不同种族间某些癌症的分布可能不同。
例如:鼻咽癌多见于中国的广东方言人群，原发性肝癌多见于非洲班图人,皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。
癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。
５)职业
癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。
职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业
职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史;
职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。
6）移民
移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中,其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。
例如我国在世界各地的华侨,尤其是广东方言者,不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地人为高,且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性
恶性肿瘤的危险因素
1、行为生活方式
吸烟、饮酒
膳食、饮水
不良生活方式和习惯２、环境理化因素
?环境化合物
?电离辐射3、病毒等生物病因
4、机体因素
?遗传易感性
?精神因素
?其他个体的年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。
§恶性肿瘤的预防策略与措施：
恶性肿瘤的预防策略
?坚持预防为主方针
?加强恶性肿瘤监测
恶性肿瘤的预防措施
?病因预防:
1．鉴定环境中的致、促癌剂
2. 建立化学预防方法
3. 改变不良生活方式
4. 合理营养膳食
5. 控制感染
?二级预防：
1．筛检
２．此外,还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级预防。
?三级预防：
癌症的三级预防要求规范化诊治方案,为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀,提高晚期癌症病人的生存质量。
糖尿病流行病学
概述
?1、糖尿病(Dｉabeｔes meｌlitus,DM）古称消渴病，医史记载已逾两千年。
?2、近几十年来,糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害大众健康的慢性非传染性疾病
?３、1９９8年全球有糖尿病患者１.３5亿，预测到2０2５年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。
?4、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。
?5、随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。
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一、糖尿病的定义和分型
?糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱,其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍,导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱,造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。
?糖尿病分为4型,即1型糖尿病、２型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。
二、糖尿病的诊断标准
糖尿病的流行病学特征
?糖尿病中9０%为2型糖尿病,1型糖尿病仅占4－6%,其它类型的糖尿病更少,因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。
?1型糖尿病的分布
?(一)地区分布
?1．国家间和地区间:不同地区、不同种族中差异很大。
?2. 城乡间
?城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村
?（二）人群分布
?１.性别和年龄
?1型糖尿病的发病率男、女性别相似
?高发年龄为青春期,发病风险最高的年龄段是10~14岁,青少年以后，发病率下降。
?2. 种族和民族
?（三)时间分布
?1、季节性
?1型糖尿病的发病有一定季节性
?2、长期趋势
?1型糖尿病年增长率为３.０%，尤其在低发病率人群中增长更明显
?1988~１9９６年,我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势(图23-2)
二、2型糖尿病的分布
?(一)流行情况
?工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。
?随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化,发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平
(二）地区分布
?１.国家间或地区间
?2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同
?２. 我国部分省市糖尿病患病情况
?标化患病率最高的是北京,达4．５6%,最低的是浙江,为1．99％。
?3. 城乡分布
?城市和乡村糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高(4.58％),依次为中小城市(3.37%)、富裕县镇(3．29%)和贫困县农村(1.７１%)。
（三)时间分布
?近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势
(四)人群分布
?1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在４0岁以上人群中患病率显著升高
?2.性别
?西欧与美国，女性患病率高
?我国19９7年11省市糖尿病患病率调查表明，女性患病率(3.７9%)高于男性(3.４0%)
?3.职业
?职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。
?4.种族和民族
?不同种族,２型患病率不同,患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。
?患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Ａthabanｓca印第安人,患病率为２%。
?５．家族史
?6．移民研究
?7.社会经济地位
糖尿病的危险因素
?(一）1型糖尿病
?1. 遗传因素
?2．病毒感染
?3.自身免疫
?4.其他环境因素
(二）2型糖尿病
1.遗传因素
2.肥胖（或超重）３.体力活动不足4.膳食因素５.早期营养 6.糖耐量损害7．胰岛素抵抗（ＩR）8.妊娠和2型糖尿病9．社会经济状况１0.高血压及其它易患因素
第三节糖尿病的防治策略与措施
一、防治策略
?以健康促进为手段的社区综合防治
?１. 制定长远的糖尿病防治国家行动计划
?２.加强与ＷHＯ、国际糖尿病联盟（IDＦ）等国际组织和其他国家的合作与交流,积极开展国内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。
?3. 建立糖尿病三级防治和疾病监测网
?4. 开展社区综合防治
?5. 对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施,提倡在开展一级预防的同时,强调二级预防和三级预防
?6. 有计划地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者等专业人员开展教育和培训
?7. 研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治
二、防治措施
(一)一级预防措施
（二)二级预防措施
(三）三级预防措施
药物流行病学
有关的几个概念
?药物的危害主要涉及:
?药物不良反应（ａdveｒsｅdrug rｅactiｏn, ADＲ）
?不合理用药所致的药物毒副反应等。
AＤR
?是指“合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”。
?一般按是否与剂量有关分为Ａ类反应和B类反应。
?A类反应与剂量有关,因而是可预期的,
?包括过度作用（over ｅfｆｅct)、副作用（siｄe efｆｅct）、毒性反应（ｔoxiｃｒｅaction)、首剂反应(firsｔ-ｄose reｓｐoｎsｅ)、继发反应（ｓeｃｏndary rｅactioｎ)、停药综合症（withdra ｗalｓyndrome)。
?Ｂ类反应与常规的药理作用无关，反应的发生与剂量也无关,可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测。
药源性疾病?(dｒｕg-indｕｃed diseaseｓ, DID)
?当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时,就成为药源性疾病(dｒug-induced diseasｅｓ, DID)。
?ＤID不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反应,还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。
概述
一、药物流行病学的产生和定义
二、药物流行病学的研究内容
三、药物流行病学的用途
一、药物流行病学的产生和定义
?药物流行病学是近年来临床药理学与流行病学两个学科相互渗透、延伸而发展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一个新分支。
?定义一：（Ｐｏrta，Hartｚｅｍa １９87)
?定义二：（Lａst １9８8）
?药物流行病学(我国1995)：是应用流行病学的原理和方法,研究人群中药物的利用及其效应的一门应用学科。
二、药物流行病学的研究内容
?1、药物流行病学的方法学研究;
?2、挑选和推荐药品,保障合理用药;
?3、药品上市后监测方法规范化与实用化；
?４、研制使用药物不良反应因果关系判断程序图或逻辑推理流程图;
?5、研究处方者的决策因素；
?6、对常见药、多发病的用药进行重点研究,推动合理用药；
?7、以社会人群为基础对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进行系统、深入、有效的推动与实践。
三、药物流行病学的用途
?（一）提高上市前（ｐre-marketing）临床试验的质量
?（二）主要用于上市后(posｔ-markeｔing）研究
上市后(ｐost-marｋｅｔing）研究
?1、补充上市前研究中未获得的信息
?不良反应的发生率,或是有效效应的频率
?药物对特殊人群的作用
?并发疾病和合并用药的影响
?新药与其他常用药的比较与评价
?2、获得上市前研究不可能得到的新信息
?发现罕见的或迟发的不良反应或有益效应
?人群中药品物利用情况
?过量用药的效果
?药物花费和效益评价
药物流行病学的资料来源及其收集
一、常规资料
二、专题资料
一、常规资料
?（一）生命统计资料
?1、人口资料
?(1)计算相对数；
?（２）在比较地区间药物流行病学结果时用于标准化；
?（3）用于研究影响药物使用或选用的因素。
?2、死亡资料
?可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索
?3、疾病资料重要性
?（二)有关机构收集的资料
?（三)药厂及药商拥有的资料
?（四）医院的资料
二、专题资料
?面访、信访、实验室检查等
?
药物流行病学的研究方法
一、描述性研究
二、分析性研究
三、实验性研究
一、描述性研究
１、病例报告
?优点:发现可疑的AＤR或ＤID
?缺点:
?无对照，不能进行因果关系推论
?难以探测常见或迟发的ADR 或DＩD
2、生态学研究
?生态比较研究
?生态趋势研究
?特点：
?粗线条的描述性研究，
?为病因分析提供线索。
?3、ADR监测
?（１)自愿报告系统（ｓpontaｎｅouｓreｐorｔing ｓyｓｔｅm；SRS）
?又称黄卡制度(ｙｅlｌow cａｒdｓystｅm）
?自愿报告制度有两种类型，
?一种是所报告的事件中限于医生（或观察者)认为可疑的ＡDR;
?另一种是指报告所有的医学事件。
优点：
?（1)可以快速进行追踪;
?（2)费用低；
?(3）覆盖范围广,理论上包括了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反应、包括所有医生；
?（4）研究工作的持续时间没有限制；
?（5)不影响医生的处方习惯或日常临床工作。
缺陷:
?(１)不能证明因果关系；
?（2)不能对不良反应事件进行完整评价；
?（3）得不到AＤＲ发生率；
?（4）漏报现象严重，存在报告偏倚等。
?(2)义务性监测(mandatorｙoｒcｏmpｕｌsｏry moｎitｏｒｉｎｇ)
?（3）重点医院监测(iｎtenｓive hoｓpitaｌmonitorｉng）
?重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。
?著名的波士顿协作药物监测计划(BoｓtoｎCollaｂoratｉve Drug ＳurveillanｃｅPｒｏgram,ＢCDＳP）就是采用这种监测方法。
?该方法的目的有四个:
?提供医院药物使用的模式;
?获得医院中急性ADR的发生情况,并确定某些人群亚组是否更容易发生不良反应；
?获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系;
?确定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。
?这种方法覆盖面虽然较小,但针对性和准确性提高，能反映一定范围内某些药品的不良反应发生率和药物利用的模式。
?主要缺点是花费较高,多用于临床常用药物,而对目前关心的一些重点药物，尤其是新药的问题无法提供即时回答。
?(4）重点药物监测（ｉｎtenｓiｖe mｅdiｃiｎesｍonitoring)
?(5)速报制度(expediｔedｒepoｒtinｇ）
?如美国、法国等欧共体成员国和日本均要求,上市后的药品发生严重AＤＲ要在15个日历日之内向药品安全性监测机构报告,如属于临床试验之中的药品发生ＡＤR要在7个日历日之内报告。
?我国规定最迟为15个工作日之内上报。
?４. 横断面调查
?在药物利用(dｒuｇutilｉｚaｔion)研究领域的应用更普遍
?二周用药调查
?药物利用回顾（drｕg utiｌiｚａｔｉon ｒevｉeｗ，DUR)
二、分析性研究
?1．病例对照研究
?在AＤR的病例对照研究中，特别要注意的问题是：
?(1）病例的选择要排除已知病因者。
?(２)由于ＡＤR的发生率一般都很低,若选新发病人可能需要多年才能收集足够数量的病例,因此现患病例对研究ADR可能更适用。
?(3)选择对照时要注意对照不应当有或多或少可能使用某种怀疑药物的疾病。
?(4）为了增加研究的把握度，最好增加对照人数，如采用1:2 １:4的研究。
?(5）一般而言,应当将已知的危险因素进行匹配，但要尽量避免匹配潜在相关的因素。
?（6）分析、控制各种偏倚。药物流行病学观察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混杂”(ｃonfounｄiｎg by indication）。
?(7)采用恰当的分析方法。
?（8）因果推断。
?2.队列研究
?队列研究主要用于检验病因假设。在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药组某种疾病(即不良反应)的发生情况,以判断药物与不良反应之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，也可以是回顾性的。
三、实验性研究
?传统的流行病学研究方法
?病例交叉设计（cａｓe-ｃｒossoｖｅｒsｔudｙ）
?病例-时间-对照研究(caｓe－time-cｏntｒol ｓtuｄy）
?巢式病例对照研究（ｎeｓtｅｄcａｓｅ-ｃoｎｔｒol stuｄy）
?病例-队列研究(ｃasｅ-coｈｏrｔsｔｕｄy）等一些杂交设计
?药物遗传学（ｐhaｒmａｃｏgｅnｅtics）和药物基因组学(ｐhaｒmacogenomics）
ＡDR因果关系评价
一、AＤＲ因果关系评价准则
二、因果关系评价方法
一、ADR因果关系评价准则
?1．时间方面的联系
?2.联系的普遍性
?3.联系的特异性
?4.联系强度
?5．有否其它原因或混杂因素
AＤＲ因果关系评定的五级标准
肯定很可能可能条件可疑
时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理不符合前述各
项标准
与已知的ADR相符与已知的ＡDR
相符
与已知的ADＲ
相符
与已知的ＡDR
相符
停药后反应停止停药后反应停
止患者疾病或其它
治疗也可造成这
样的结果
不能合理地以
患者疾病来解
释
重新用药反应再现无法用病人疾
病来合理解释
流行病学中常见的偏倚及其控制
误差(ｅrror)对事物某一特征的测量值偏离真实值的部分。包括随机误差、系统误差
随机误差：指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差。只能减少,不能避免。随机误差的两个特点
1、样本的观察值都在平均值上下分布,从许多无偏倚样本中得到的观察值均数,假如数量较大，总是趋向于接近总体值；
2、随机误差的范围可以用可信区间估计，当保持随机方法而加大样本时，样本均值逐渐向总体均值接近。
系统误差:当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做多次测量时,所得均值与总体间的真实性也会产生误差,如果误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差。
随机误差和系统误差的区别
1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，如果研究样本无穷大能使误差减小到零，则此误差为随机误差。系统误差不受样本量增加的影响,因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是系统误差；
2、适当的重复试验或增加样本含量可以减少随机误差，但不能减少系统误差。
偏倚（ｂiaｓ）：指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的真实值,使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。
选择偏倚(ｓelｅｃｔion biaｓ):指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。主要产生于研究的设计阶段,在各类流行病学研究中均可能发生,以在病例对照研究与现况研究中为常见。
常见的选择偏倚
1、入院率偏倚(ａdｍｉssiｏn ratｅbｉas）亦称伯克森偏倚（Beｒkson’s biaｓ),是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时,由于入院率的不同或就诊机会的不同而导致的偏倚。
用住院病例进行研究时可能没有包括：
1）抢救不及时死亡的病例
2)距离医院远的病例
3)无钱住院的病例
4)病情轻的病例
2、现患－新发病例偏倚（Ｐrevaleｎｃe-inｃidencｅbiaｓ)又称奈曼偏倚（Ｎeyman bias),凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或现患病例的暴露状况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类偏倚。
3、无应答偏倚和志愿者偏倚(noｎ－resｐondenｔbias ａｎdｖｏluｎtｅeｒｂiaｓ）无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚,即无应答偏倚。
４、检出征候偏倚（detecｔion siｇnal biａｓ）亦称为揭露伪装偏倚（unｍaskｉnｇbｉａs）,指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，担由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查,导致该人群较高的检出率,以致得出该因素与该病相关联的错误结论。
5、易感性偏倚(sｕｓceptｉbilｉty bｉas)有些因素可能直接或间接影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性,导致某因素与某疾病间的虚假联系,由此产生的偏倚称为易感性偏倚。
６、排除偏倚（exclusive bias)在研究对象的确定过程中，没有按照对等的原则或标准,而自观察组或对照组中排除某些研究对象，这样导致因素与疾病之间联系的错误估计，称为排除偏倚。
选择偏倚的控制
1、研究者应充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量避免；严格掌握研究对象的纳入与排除标准,使研究对象能较好地代表其所出自的总体；
２、为了避免存活因素的影响,在进行病例对照研究时,如果病例组选择新诊断的病人，则对照组不应由慢性病病人组成;如果对照所患的慢性病严重地影响暴露，则更不应作为对照;
信息偏倚(iｎformaｔion biａs )又称观察偏倚（obｓｅrｖatioｎal bｉas）,指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差。信息偏倚的表现是使研究对象的某种特征被错误分类如暴露于某因素者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者。常见的信息偏倚
１、回忆偏倚(recａll bias）指在回忆过去的暴露史或既往史时,因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。
2、报告偏倚(rｅｐoｒｔｉng biａs）与回忆偏倚不同，报告偏倚是指研究对象因某种原因故意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称说谎偏倚。
３、诊断怀疑偏倚（diａgnostiｃsuｓpiｃiｏｎbias）如果研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况,怀疑其已经患某病，或在主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时,倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照组则不然，从而使研究结果出现偏差。
4、暴露怀疑偏倚(exposure ｓusｐicion bias）研究者若事先了解研究对象的患病情况或某种结局,主观上认为某病与某因素有关联时，在病例组和对照组中采用不同的方法或使用不同深度和广度的调查方法探索可疑的致病因素，从而导致错误的研究结论,由此引起的偏倚称为暴露怀疑偏倚。
５、检出偏倚（ｄeteｃtｉon bias)实验过程中由于实验的仪器和试剂质量不好及操作人员的操作误差造成的偏倚称为检出偏倚。
６、诱导偏倚（iｎｄuceｍent biａs）在调查过程中,调查者询问技术不当，或者为取得阳性结论,诱导调查对象做某一倾向性的回答，从而使调查到的结果偏离真实情况，由此产生的偏倚称诱导偏倚。
信息偏倚的控制
１、研究者对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；
２、尽可能采用“盲法”收集资料；
3、尽量采用客观指标的信息；
《流行病学》思考题 一、绪论 1.目前我国的流行病学定义是什么？该定义包含哪些特征？ 2.流行病学的基本原理有哪些？ 3.试述流行病学的学科特点 4.简述流行病学的主要应用领域 5.流行病学和临床医学的关系、以及与临床医学的区别 二、疾病的分布 1.发病率与患病率有何联系和区别？使用发病率时应注意什么 2.若疾病分布出现性别和民族差异，其原因有哪些？ 3.某地人口及其年龄、性别构成稳定，经三年观察，某病发病率逐年下降而患病率略有升高，可能是什么原因？ 4.若某病分布呈现出家族聚集性，可能的原因是什么？ 三、描述性研究 1.简述现况研究的特点 2.现况研究中常见的偏倚有哪些？ 3.生态学研究的局限性主要有哪几个方面？ 4.普查与抽样调查的优缺点各是什么？ 5.现况调查研究的实施主要有哪些步骤？ 四、队列研究 1.什么是队列研究？其基本原理是什么？ 2.简述队列研究优缺点 3.试述队列研究的便倚及其防止 4.在一项关于吸烟与肺癌的队列研究中，获得如下资料：吸烟组肺癌的发病率为51.0/10万人年，非吸烟组的肺癌发病率为 5.0/10万人年，而一般人群（全人群）的肺癌发病率为21.0/10万人年。请据此计算吸烟暴露对肺癌发病的各项效应指标，并对其结果作出解释与评价。
五、病例对照研究 1.试述病例对照研究的基本原理与方法 2.何谓病例对照研究的四大要素？其含义是什么？ 3.什么叫配比？什么叫匹配过度？在病例对照研究中如何正确进行配比？ 4.如何正确理解、分析和解释OR值？ 六、实验流行病学研究 1.实验流行病学的概念及其基本原理是什么？ 2.什么是真实验和类实验？真实验必须具备哪些基本特征？ 3.现场试验研究设计的基本原则与步骤是什么？ 4.什么叫临床随机对照试验？其基本特征和基本原则是什么？ 5.影响实验流行病学样本估计的因素有哪几点？ 七、理论流行病学 1.什么叫理论流行病学？流行病学数学模型有什么用途？ 2.流行病学数学模型抽象研究的意义是什么？ 3.建立流行病学数学模型的基本步骤有哪些？ 4.试述理论流行病学在控制传染病中的重要意义。 八、研究的真实性与因果关系 1.什么是病因？其判定标准是什么？ 2.试述研究的变异性与研究的真实性的关系 3.简述因果推断的标准 4.什么叫危险因素，从疾病的因素模型来看，流行病学研究的危险因素多为哪一层次的病因，特点是什么？请简要举例阐述研究该层次病因的意义。 九、传染病流行病学 1.传染病发生与传播的基本条件是什么？ 2.简述传染病流行过程的影响因素 3.传染病潜伏期的流行病学意义是什么？ 4.在人群中实施计划免役有什么意义和作用？
第一章 流行病学概述（考试可能不考，但可帮助从整体上把握本学科内容） 1) 流行病学（epidermiology ）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响 因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 2) 流行病学研究方法 ㈠描述性研究→产生假设 包括 现况研究、筛检和生态学研究； ㈡分析性研究→检验假设 包括 病例对照研究和队列研究； ㈢实验性研究→验证假设 包括 临床试验、现场试验和社区试验； ㈣理论性研究（数理法）→预测疾病 包括 数学模型。 3) 临床流行病学定义 是在临床医学领域内，引入现代流行病学和卫生统计学 方法，从患者个体的诊治，扩大到群体特征的研究，以探讨疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律并进行严格的设计、衡量和评价的临床基础科学。 第二章 疾病与健康状况的分布 第一节 疾病频率测量指标（掌握各自用途，了解定义） 一、 发病指标：①发病率（incidence rate ）k ?=同时期暴露人口数新病例数一定期间某人群中某病，是人群新病例发 生频率的指标。②罹患率（attack rate ）是短时间内（日、周、旬、月）人群新病例发生频率的指标。③患病率（prevalence ）病程发病率同期的平均人口数现患某病的新旧病例数某观察期间一定人群中?=?=k （当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时）患病率分时点和期间两种，时点患病率常用。通常用于病程较长的慢性病的发生或流行情况。④感染率（infection rate ）%100?=受检人数受检者中阳性人数 ，其性质与患病率相似，应用甚为
广泛，是
复习思考题 1．临床流行病学的定义、研究内容与学科性质？ 临床流行病学的定义：临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。 研究内容：临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。 学科性质：临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4个特点。1．在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；2．以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；3．由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治；4．对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。 2．临床流行病学研究中测量应注意什么？ 临床流行病学研究中测量应注意:（1）试验的措施要有反应性和可度量性；试验的措施要有作用，而且这种作用能客观地反应出来并被临床及实验室等检查方法及指标度量。（2）测量的方法要有敏感性和特异性；良好的敏感性才能发现措施的效应，而良好的特异性才能确认这种效应。（3）测量指标的判断标准和临床意义要明确。不论是定性指标还是定量指标，都必须具备临床意义，有公认的判断标准。 3．临床流行病学评价内容有哪些？ 临床流行病学评价内容：1）研究设计方案:选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。2）临床意义的评价:3）研究结果的统计学分析和评价:描述性统计与推断性统计（显著性检验）。4）研究结果的卫生经济学评价:成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。5）临床适用性 4．何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素？ 横断面调查：横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区人群中的分布状况。从时间上说，调查是在某一时点或短时间内完成的，反映这一时点的疾病分布以及人群的某些特征与疾病的关系，好似时间上的一个横断面，故称横断面调查。 病例对照研究：选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，调查他们既往对某个（些）因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这些因素是否与该病存在联系及其联系程度。 队列研究：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系。
课程名称：流行病学试卷2 一、单选题(每题1分，共30分) 1．流行病学研究的主要用途是： A．进行统计学检验 B．探讨病因或影响因素及其防治措施C．研究疾病发生的概率 D．研究疾病的死亡情况 E．研究疾病的临床表现 2．某病的普查中，在一个月内调查了该区50万人，共查出该病患者10人，这说明该 区的在该时期内某病 A．发病率为10/50万B．罹患率为10/50万C．患病率为10/50万 D．生存率为10/50万E．续发率为10/50万 3．流行病学实验研究中，评价预防措施效果的指标是： A．有效率 B．保护率 C．治愈率 D．生存率 E．病死率4．病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全过程称为： A．传播机制 B．传播途径 C．传染源 D．流行过程 E．传播媒介 5．某县有10万人口，2001年12月31日登记的结核病人有400人，而2002年共发生 结核300人。2002年因各种疾病死亡1000人，其中有60人死于肺结核。请问该 县2002年总死亡率为： A．300/10万 B．60/1000 C．60/10万 D．1000/10万 E．资料不足，不能计算 6．根据上述资料，结核的患病率为： A．300/10万 B．400/10万 C．700/10万 D．1000/10万 E．60/10万 7．分析动态人群的发病情况用哪项指标 A．发病密度 B．死亡率 C．患病率 D．罹患率 E．累积发病率 8．某广告称用某药物治疗100例某病病人，其中98例痊愈，治愈率达98%，认为该药物 非常有效。你认为此广告存在的最主要问题是：
A．治愈率太高 B．病例数太少 C．没有经过统计学检验 D．没有控制偏倚 E．没有对照组 9．Doll和Hill以20家医院的肺癌住院病人为调查对象，以同医院同期住院的其他肿瘤病人为对照组，调查两组既往的吸烟情况。请问这种方法属于：A．cohort study B．case-control study C．cross-sectional study D．experimental study E．ecological study 10．下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收，这是：A．主动监测 B．漏报调查 C．哨点监测 D．被动监测 E．以上都不是 11．某个（些）因素的存在掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的真实联系，称为：A．信息偏倚 B．失访偏倚 C．混杂偏倚 D．选择偏倚 E．随机误差 12．疾病的三间分布是指： A．年龄分布、性别分布和职业分布 B．年龄分布、季节分布和地区分布 C．时间分布、地区分布和人群分布 D．季节性、周期性和长期变动E．职业分布、种族分布和民族分布 13．山区地方性甲状腺肿患病率高，饮水中碘含量低；而平原地方性甲状腺肿患病率 低，饮水中碘含量高，由此推断，饮水缺碘与地方性甲状腺肿有关。这种病因推 断方法属于： A．求同法 B．求异法 C．共变法 D．类推法 E．以上都不是 14．英国医生的肺癌死亡率为80/10万，其中重度吸烟者为160/10万，非吸烟者为8/10 万。请问：重度吸烟者肺癌的特异危险度是多少？ A．152 B．90 C．72 D．20 E．2 15．胰岛素对治疗糖尿病有效，但不能治愈糖尿病，此时会出现下列哪种情况？ A．糖尿病患病率减少 B．糖尿病发病率减少 C．糖尿病患病率增加 D．糖尿病发病率增加 E．糖尿病发病率和患病率均降低
思考题 1．临床流行病学的定义、研究内容与学科性质？ 答：定义：临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。研究内容：临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。 学科性质：临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4 个特点。 1．在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；2．以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；3．由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治；4．对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。 2．临床流行病学研究中测量应注意什么？ 答：测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。为了准确测量效应，应注意以下几点。 1）研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2）临床意义的评价 3）研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显着性检验）。 4）研究结果的卫生经济学评价 成本- 效果分析、成本-效益分析、成本- 效用分析等评价社会效益及经济效益。 5）临床适用性 3．临床流行病学评价内容有哪些？ 答：1）研究设计方案 选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2）临床意义的评价
3）研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显着性检验）。 4）研究结果的卫生经济学评价 成本- 效果分析、成本- 效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效 、人 益。 5）临床适用性 4．何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素？答：横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区人群中的分布状况。从时间上说，调查是在某一时点或短时间内完成的，反映这一时点的疾病分布以及人群的某些特征与疾病的关系，好似时间上的一个横断面，故称横断面调查。 病例对照研究：定义：选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，调查他们既往对某个（些）因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这些因素是否与该病存在联系及其联系程度。 队列研究（Cohort Study ）：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局（outcome）发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系。病因：在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因（cause of disease）。 危险因素：导致人群疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险 因素（risk factor）。 5．临床流行病学研究常用抽样方法有哪些？抽样工作应遵循哪些原则？ 答：目前在流行病学调查中使用的抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。 抽样调查的原则：1．保证每一个个体具有同等的机会被抽取；2．必须随机抽样；3．足够的样本含量；4．抽取的调查对象分布均匀。 6．何为科赫法则？ 答：Koch （科赫）还提出了着名的科赫法则，即①该传染因子在每个病例均存在； ②此微生物必须能分离到并纯培养；③将此微生物接种于易感动物应当引起特异疾病；④从被接种的动物能够分离出该微生物并加以鉴定。由此形成特异病因说或单病
概述： 传染病(Communicable diseases )是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。 感染性疾病(infectious diseases )是指由病原体感染所致的疾病，包 括传染病和非传染性感染性疾病。 传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗 和预防规律的学科。 感染与免疫 一.感染(infection )是病原体与人体之间相互作用的过程。 机会性感染(opportunistic infection )当某些因素导致宿主的免疫功 能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生位置而到达不习惯的寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产生机会性感染。 首发感染(primary infection )人体初次被某种病原体感染。 重复感染(reinfection )人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。 混合感染(coinfection )人体同时被两种或两种以上的病原体感染。 重叠感染(superinfection )人体于某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。 继发性感染(sec on daryi nfection )在重叠感染中，发生于原发感染后的 其他病原体感染。 二.感染过程的表现： 1. 病原体被清除：非特异性免疫和特异性免疫 2. 隐性感染(covert infection ):又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤， 因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。大多数病原体感染都以隐性感染为主。结局：大多数获特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为无症状携带者，病原体持续存在于体内。 3. 显性感染(overt infection ):又称临床感染。是指病原体侵入人体后，不但诱导机体
1、流行病学（epidermiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，探索疾病病因，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 2、类实验（半试验、准实验）：一个完整的现场研究应具备实验性研究的4个基本特点，既设立对照、随机分配、人为干预、前瞻追踪。如果实验研究缺少其中一个或几个特征，则成为类实验 3、发病率（incidence rate）：一定时间内，特定人群中某病新病例出现的频率，公式：一定时期内某人群中发生某病的新病例数/同期暴露人口数×k。 4、罹患率（attack rate）：与发病率同样是测量新发病例的频率指标，公式：观察期间某病新病例数/同期暴露人口数×k。 5、患病率（prevalence rate）：在特定时间内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例。公式：特定时间内某人群中某病新旧病例数/同期观察人口数×k。 6、续发率（secondary attack rate）：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。 7、死亡率（motality rate）：某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例、 8、散发（sporadic）：散发某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星出现，病例之间无明显联系。用于描述较大范围（如区、县以上）。 9、流行（epidemic）：某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年的散发发病率水平。 10、暴发（out-break）。在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人。 11、大流行（pandemic）：某病蔓延迅速，波及面广，发病率远远超过流行的水平。 12、短期波动（rapid fluctuation）：又称时点流行。指短时间内突然发生许多临床症状相似的病人，应用上常用于较大数量的人群和较大范围内。 13、地方性（endemic）：由于地方因素和社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区，或仅在某一人群中发生，不需自外地输入。 14、输入性（imported）：又称外来疾病，指本病在本国内未曾有过，或者之前有，确定已被消灭，目前病例是从国外传入的。 15、描述性研究（descriptive study）：又称为描述流行病学，是全面的详细的记录客观存在的疾病和健康状况，进行系统性条理性整理，得出自己的观点，而形成一定的假设（因观点不一定确），称为描述性研究。 16、现况调查（prevalence survey）：又称横断面调查或患病率调查，指在特定时间对特定范围的人群进行某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，从而描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系. 17、普查（census）:于特定时间内对特定范围内人群中每一成员进行调查或检查。 18、暴露:通常用来代表一切可能与疾病危险有关的研究者感兴趣的因素。 19、病例对照研究：是按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。 20、信息偏倚：又称测量偏倚或观察偏倚或分类偏倚，在获取暴露，结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差。
对流行病学学科有什么样的认识？ 通过对流行病学历史的学习，我认识到：流行病学的发展最早始于对自然环境与健康和疾病关系的系统表述，随后因传染病的大面积流行促使的学科迅速发展，并成功将流行病学用于控制传染病的流行；而现代流行病学则将流行病学的研究领域从传染病扩大到所有疾病和健康问题，同时对流行病学分析方法的发展有了质的飞跃。发展至今，流行病学已逐渐开始与多学科交叉融合，并发挥其至关重要的作用。 因此，对于流行病学这门学科，我认为它是研究对象具有群体特点，通过统计学和概率论，研究人群的生物、心理和社会生活状况与全面疾病和健康状态的关系，并提出合理的干预、预防措施，从而达到保护人群健康目的的一门公共卫生和预防医学的主干学科。 流行病学的定义发展说明流行病学这一学科是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的一门学科，其历史发展使其逐渐形成学科特点，并通过学科先驱们的不断努力，是流行病学逐渐成熟，使人们对其定义逐渐清晰明朗。而定义应用于现代，对其的诠释包括一、流行病学是以传染病为主的研究内容发展起来的。目前已经扩大到全面的疾病和健康状态，包括疾病、伤害和健康三个层次。二、流行病学任务包括三个阶段；1、揭示现象，即揭示流行或分布的现象，可通过描述性流行病学方法来实现。2、找出原因，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因；3、提供措施，即合理利用前两阶段结果，找出预防或控制的策略或措施。三、从方法学看，流行病学以观察法、实验法和数理法为其基本，以观察法最重要。四、流行病学学科中三大要素，即原理、方法和应用。 流行病学特征包括: 1、群体的特征：流行病学是研究人群中疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切问题的起点。 2、对比的特征：对比是流行病学研究方法的核心。 3、概率论和数理统计学的特征 4、社会心理的特征 5、预防为主的特征 6、发展的特征
[键入文字] [键入文字] [键入文字]课程类别：必修[√]选修[ ] 使用班级： 考试方式：开卷[]闭卷[√]2006–2007学年第二学期 课程名称：姓名：流行病学参考答案 班级： 考试时间：2007 年 5 月30 日 学号： 一、单选题(每题1分，共30分) 1、疾病的三间分布是指：（C） A、时间分布、年龄分布和职业分布 B、人群分布、地区分布和季节分布 C、时间分布、人群分布、地区分布 D、短期波动、长期趋势和周期性 E、职业分布、年龄分布和性别分布 2．为了调查广州市初中生近视情况，将全市中学按照学校等级（省重点、市重点和普通学校）分成好、中、差三层，每层抽出若干学校。将抽到的学校按年级分成三层，每个年级抽取若干班，对抽到班级的全体学生进行调查和检查。这种抽样方法称为：（E） A、系统抽样 B、整群抽样 C、分层抽样 D、单纯随机抽样 E、多级抽样 3．队列研究最常见的偏倚是(C) A、混杂偏倚 B、信息偏倚 C、失访偏倚 D、选择偏倚 E、入院率偏倚4．反映疾病流行强度的指标有：(A) A、散发、流行和爆发 B、季节性、散发和周期性 C、长期趋势、短期波动和周期性 D、长期趋势、流行和爆发 E、散发、爆发和长期趋势 5．1940年4月，某地80人出席了在教堂举行的晚餐，第二天有46人出现了恶心、呕吐、腹泻和腹痛，体温正常，被诊断为胃肠炎。这个事件可以称为：(E) A、epidemic B、sporadic C、rapid fluctuation D、secular trend E、outbreak 5．传染病流行过程的三个环节是指：(C) A、病因、宿主、环境 B、传染源、宿主、环境 C、传染源、传播途径、易感人群 D、传染源、传播途径、传播机制 E、生物环境、物理环境、社会环境 7．某个（些）因素的存在掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的真实联系，称为：(C) A、信息偏倚 B、失访偏倚 C、混杂偏倚
流行病学知识点整理 第一章绪论 流行病学：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。(Distribution of disease in special population and its determination to control) 定义的诠释： ①研究内容的三个层次疾病、伤害和健康 ②任务的三个阶段和三个范畴揭示现象，找出原因，提供措施 ③工作深度三个范畴描述流行病学方法、分析流行病学方法、实验流行病学方法 ④研究的三种基本方法观察法、实验法、数理法 ⑤三大要素原理、方法和应用 一、流行病学的原理和应用 1.基本原理 ①疾病与健康在人群中分布的原理；②疾病的发病过程；③人与环境的关系（疾病的生态学）；④病因论；⑤病因推断的原则；⑥疾病防制的原则和策略；⑦疾病发展的数学模型。 2.实际应用 ①疾病预防和健康促进；②疾病的监测；③疾病病因和危险因素的研究；④疾病的自然史；⑤疾病预防的效果评价。 二、流行病学研究方法
（一）观察法是不对研究对象施加任何实验措施，只观察人群在自然状态下疾病、健康状态及相关因素的分布特征。 1.描述性研究应用流行病学的宏观思维方式和分布理论观察人群中健康相关状态或事件的分布规律，进而提出病因线索或假说，或提出有效的防制措施。 2.分析性研究应用对比的思维方式对疾病病因假设进行检验或对可疑的病因或危险因素进行研究。 （1）病例对照研究 （2）队列研究 （二）实验法通过比较人为地给予和不给予某因素的两类人群中相关效应的发生率来验证实验因素与效应之间的因果关系。（三）数理法对某些疾病的流行过程基本了解的基础上，将流行病学调查所得到的该病发生或流行的主要因素的数据，建立有关的数学模型进行理论研究，探讨疾病流行的动力学；同时也可用疾病流行趋势的预测和疾病控制对策与措施的评价。 三、流行病学的特征 1.群体特征 2.对比的特征 3.概率论和数理统计学的特征 4.社会医学特征
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流行病学教研室 实习一疾病的分布 【目的】掌握流行病学常用疾病频率测量指标的概念、应用条件和具体计算方法，掌握疾病按时间、地区及人群分布的流行病学描述方法。 【时间】3学时 【内容】 一、频率指标计算 流行病学研究中疾病频率测量常用的指标有发病率（incidence rate）[包括累积发病率（cumulative incidene, CI）和发病密度（incidence density, ID）]、罹患率（attack rate）、患病率（prevalence raet）、感染率(infection rate)、续发率（secondary attack rate, SAR）、引入率（introducing rate）、死亡率（mortality rate, death rate）、病死率（fatality rate）、超额死亡率（excess mortality rate）、累积死亡率（cumulative death rate）等。 请复习上述指标的概念。 【课题一】某地1995年年初人口为2528人，1995~1998年某病三年间发病情况见图1-1，期间死亡、迁走或拒绝检查者。
图1-1 1995~1998年某病发生情况 问题：请计算1995年1月1日、1996年1月1日、1997年1月1日的患病率，三年平均的年患病率。 【课题二】1998年在某镇新诊断200名糖尿病人，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500人，在年初该镇有800名糖尿病患者，在这一年中有40人死于糖尿病。 问题：1. 1998年该镇糖尿病的发病率。 2. 1998年该镇糖尿病的死亡率。 3. 1998年该镇糖尿病的病死率。 4. 1998年1月1日该镇糖尿病的患病率。 5. 1998年该镇糖尿病的期间患病率。 二、疾病三间分布 （一）疾病的时间分布 【课题三】 1. 意大利（在北半球）和阿根廷（在南半球）脊髓灰质炎的季节分布如图1-2。 2. 麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、脑膜炎和风疹的季节高峰示意图如图1-3。 问题：你能解释意大利和阿根廷两国脊髓灰质炎季节不同的原因吗？同在北半球、脊髓灰质炎和麻疹的季节性高峰为什么不同呢？
流行病学知识点总结 一．三大研究的特点 （一）描述性研究 1.以观察为主要手段，不对研究对象采取任何的干预措施，仅通过观察，收集和分析相关数据，分析和总结研究对象的特点。 2.描述性研究中，开始时不设立对照组，暴露与结局的时序关系难以确定等原因，因果推断有局限性，但可作一些初步的比较性分析，为后续研究提供线索。 （二）分析性研究 1队列研究： （1）属于观察法：暴露不是人为给予的，不是随机分配的，而是研究之前客观存在的。（2）设立了对照组 （3）由因及果：一开始就确定了研究对象的暴露情况，在纵向前瞻观察其果。 （4）能确证暴露于结局的因果关系：先因后果且能计算结局的发生率，估计暴露人群发生某结局的危险程度，因而能判定因果关系。 2.病例对照研究： ①属于观察法； ②设立对照组； ③观察方向由果及因； ④不能确实证明暴露和疾病的因果关系。 （三）实验性研究（前瞻、干预、随机、） 1.属于前瞻性研究，干预在前，效应在后。 2.随机分组，采用随机分组的方法把研究对象分配到实验组或对照组，以控制研究中的混杂和偏倚。 3.具有均衡可比的对照组，实验流行病学研究对象均来自同一样本人群，其基本特征，自然暴露因素和预后因素应相似，这点与观察性研究不同。 类实验（quasi-experiment)在一些研究中，因为受实际条件限制不能随机分组或不能设立平行的对照组，这种研究称为类实验。 4.有人为施加的干预措施，这是与观察性研究的根本不同点。 二．优点与局限性 （一）病例对照研究 优点 1.特别适合于罕见病的研究，有时往往是唯一选择，因为病例对照研究不需要太多的研究对象。 2.省钱，省力，省时间，易于组织实施。 3.广泛探索病因的同时，还可应用与其他方面如疫苗免疫学效果的考核。 4.同时研究多种因素与某种疾病的联系，广泛探索病因。 5.对研究对象多无损害 局限性 1.不适合于人群中人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量 2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚。 3.获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。 4.信息的真实性难以保证，暴露与疾病的先后顺序难以判断，因而论证因果关系的能力没有队列研究强。
流行病学实习指导~ — 流行病学教研室 …
实习一疾病的分布 【目的】掌握流行病学常用疾病频率测量指标的概念、应用条件和具体计算方法，掌握疾病按时间、地区及人群分布的流行病学描述方法。 【时间】3学时 【内容】 一、频率指标计算 ~ 流行病学研究中疾病频率测量常用的指标有发病率（incidence rate）[包括累积发病率（cumulative incidene, CI）和发病密度（incidence density, ID）]、罹患率（attack rate）、患病率（prevalence raet）、感染率(infection rate)、续发率（secondary attack rate, SAR）、引入率（introducing rate）、死亡率（mortality rate, death rate）、病死率（fatality rate）、超额死亡率（excess mortality rate）、累积死亡率（cumulative death rate）等。 请复习上述指标的概念。 【课题一】某地1995年年初人口为2528人，1995~1998年某病三年间发病情况见图1-1，期间死亡、迁走或拒绝检查者。 图1-1 1995~1998年某病发生情况 问题：请计算1995年1月1日、1996年1月1日、1997年1月1日的患病率，三年平均的年患病率。 【课题二】1998年在某镇新诊断200名糖尿病人，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500人，在年初该镇有800名糖尿病患者，在这一年中有40人死于糖尿病。 问题：1. 1998年该镇糖尿病的发病率。 & 2. 1998年该镇糖尿病的死亡率。 3. 1998年该镇糖尿病的病死率。 4. 1998年1月1日该镇糖尿病的患病率。 5. 1998年该镇糖尿病的期间患病率。
课程类别：必修[√] 选修[ ] 考试方式：开卷[ ]闭卷[√]2006–2007学年第二学期 使用班级： 课程名称：流行病学参考答案考试时间：2007 年 5 月30 日姓名：班级：学号： 一、单选题(每题1分，共30分) 1、疾病的三间分布是指：（C） A、时间分布、年龄分布和职业分布 B、人群分布、地区分布和季节分布 C、时间分布、人群分布、地区分布 D、短期波动、长期趋势和周期性 E、职业分布、年龄分布和性别分布 2．为了调查广州市初中生近视情况，将全市中学按照学校等级（省重点、市重点和普通学校）分成好、中、差三层，每层抽出若干学校。将抽到的学校按年级分成三层，每个年级抽取若干班，对抽到班级的全体学生进行调查和检查。这种抽样方法称为：（E） A、系统抽样 B、整群抽样 C、分层抽样 D、单纯随机抽样 E、多级抽样 3．队列研究最常见的偏倚是(C) A、混杂偏倚 B、信息偏倚 C、失访偏倚 D、选择偏倚 E、入院率偏倚4．反映疾病流行强度的指标有：(A) A、散发、流行和爆发 B、季节性、散发和周期性 C、长期趋势、短期波动和周期性 D、长期趋势、流行和爆发 E、散发、爆发和长期趋势 5．1940年4月，某地80人出席了在教堂举行的晚餐，第二天有46人出现了恶心、呕吐、腹泻和腹痛，体温正常，被诊断为胃肠炎。这个事件可以称为：(E) A、epidemic B、sporadic C、rapid fluctuation D、secular trend E、outbreak 6．传染病流行过程的三个环节是指：(C) A、病因、宿主、环境 B、传染源、宿主、环境 C、传染源、传播途径、易感人群 D、传染源、传播途径、传播机制 E、生物环境、物理环境、社会环境 7．某个（些）因素的存在掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的真实联系，称为：(C) A、信息偏倚 B、失访偏倚 C、混杂偏倚 D、选择偏倚 E、随机误差
【复习思考题】 1．临床流行病学的定义、研究内容与学科性质 答：定义：临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。 研究内容：临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。 学科性质：临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4个特点。 1．在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透； 2．以个体病例为基础扩大到相应的患病群体； 3．由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治； 4．对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。 2．临床流行病学研究中测量应注意什么 答：测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。为了准确测量效应，应注意以下几点。 1）研究设计方案 选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2）临床意义的评价 3）研究结果的统计学分析和评价 描述性统计与推断性统计（显著性检验）。 4）研究结果的卫生经济学评价 成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。 5）临床适用性 3．临床流行病学评价内容有哪些 答：1）研究设计方案 选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2）临床意义的评价 3）研究结果的统计学分析和评价 描述性统计与推断性统计（显著性检验）。 4）研究结果的卫生经济学评价 成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。 5）临床适用性 4．何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素 答：横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区人群中的分布状况。从时间上说，
传染病学知识点总结 第一单元总论 一、感染过程 传染过程的三因素：病原体、人体、外环境 感染后表现： 病原体被清除 隐性感染：感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。――最常见 显性感染――最易识别 病原携带状态――重要的传染源 潜伏性感染：人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。 二、病原体的作用 发病的两个因素：病原体的致病能力和机体的免疫功能 三、感染过程的免疫应答 1、非特异性免疫：天然屏障，吞噬作用，体液因子 2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫；**反应 四、流行过程的三环节：传染源；传播途径；人群易患性 五、传染病的特征 1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫 2、临床特征分期： 潜伏期；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症 潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。 3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列： 水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒 六、传染病的预防 传染病分类：甲类2种，乙类25种，丙类10种 第二单元病毒性肝炎 一、病原学 1、甲肝（H**）：属小RNA病毒秤嗜肝病毒 2、乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒 3、丙肝（HCV）：单链RNA病毒 4、丁肝（HDV）：缺陷的单链RNA病毒 5、戊肝（HEV）：属杯状病毒 二、流行性 1、甲、戊型 传播途径：粪－口 传染源：主要是急性期和亚临床感染者。发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。 2、乙、丙、丁型： 传播途径：输血；母婴；密切接触；性接触 传染源：急、慢性患者及病毒携带者 三、发病机制及病理
1、发病机制 甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。 乙肝――以细胞免疫为主 2、病理 （1）急性肝炎：肝细胞变性坏死，气球样变。 （2）慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化 （3）重型病毒性肝炎： 急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩 亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。 慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。 出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。 （4）淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。小胆管周围有炎性细胞浸润 四、病原学检查 1、HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg 2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：肝穿刺活检 3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：凝血酶原活动度↓↓ 第三单元流行性出血热 一、病原学：病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。 二、流行病学 1、主要传染源：大林姬鼠是林区出血热的主要传染源 褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源 2、传播途径：接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直 3、流行性：有季节性和周期性。以青壮年为主。 三、发病机制和病理 1、病机： 出血原因：发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成 肾损害原因：肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。 低血压的主要原因：小血管通透性增加，大量血浆外渗。 2、病理：小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。 四、临床表现 特征：发热、出血、低血压、肾损害 分期： 1、发热期：弛张热及稽留热。三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；三红征（颜面、颈、上胸潮红） 为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。 2、低血压休克期：热通病情反而加重 主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现 3、少尿期：常有低血压。伴高血容量综合征。出血倾向加重 4、多尿期：日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克 5、恢复期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常 五、检查： 外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。血清特异性抗体IgM阳性
【复习思考题】 1. 临床流行病学的定义、研究内容与学科性质? 答:定义:临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件,宏观研究临床问题的方法学。 研究内容:临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。 学科性质:临床流行病学的基础是临床医学,是在临床医学基础上建立起来的一门方法学, 构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下 4个特点。 ?1.在生物心理社会医学模式下,以临床为基础,与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透; ?2.以个体病例为基础扩大到相应的患病群体; ?3.由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治; ?4.对疾病的早期发现与诊治,以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨, 大大提高了研究结果的真实性与可靠性。 2. 临床流行病学研究中测量应注意什么? 答:测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中,需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。为了准确测量效应,应注意以下几点。 1研究设计方案 选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2临床意义的评价
3研究结果的统计学分析和评价 描述性统计与推断性统计(显著性检验。 4研究结果的卫生经济学评价 成本 -效果分析、成本 -效益分析、成本 -效用分析等评价社会效益及经济效益。 5临床适用性 3. 临床流行病学评价内容有哪些? 答:1研究设计方案 选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2临床意义的评价 3研究结果的统计学分析和评价 描述性统计与推断性统计(显著性检验。 4研究结果的卫生经济学评价 成本 -效果分析、成本 -效益分析、成本 -效用分析等评价社会效益及经济效益。 5临床适用性 4. 何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素?
病因与病因推断 Causation and Causal Inference 病因的概念 Concepts of Disease Causes ?一、病因的定义Definition of Disease Causes 任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因（cause of disease）。疾病的种类不同，病因的种类亦不同，如传染性疾病，其病因相对简单；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂而且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。也是流行病学研究的重点内容之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防和治疗，才有可能采取特异性的干预措施，从而有效地预防和控制疾病。 第一节病因的概念 Section One Concepts of Disease Causes ?Koch病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的认识已发展成“多病因学说”。 ?目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因, 当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。也系指，能引起人们发病的概率增加的内外环境的因素，一般在非传染病的病因，称为危险因素（risk factors）。 ?其中有直接病因（direct cause），有些是间接病因（indirect cause）；有的是主要病因（primary cause ），有的是辅助病因（auxiliary cause），还有人将病因分为必要病因（necessary cause）和充分病因（sufficient cause）。 ?必要病因指缺乏某种因素即不能引起某疾病，该因素称为该病的必要病因（necessary cause），一般适应于解释传染性疾病，职业病和地方病，都有一个比较明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未发现他们的必要病因。 ?充分病因指有某种因素的存在，必然会发生某疾病，该因素称病的充分病因（sufficient cause），如结核杆菌传染只是结核发生的一个必要病因，是必不可缺少的原因而不是结核病的充分病因，因为结核杆菌感染后不一定会发生结核病，如果结核杆菌的存在，再加上营养不良，过度疲劳，年龄等因素存时，才可能发生结核病，这些因素是构成结核病的充分病因。 ?大多数非传染疾病其充分病因不止一个，有的可能多个充分病因，因此这些疾病可能没有必要病因。吸烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因为有的肺癌者终身未吸过烟，有许多长年吸烟者并没有发生肺癌）。 ?二、病因模型 A General Model of Causation 在疾病的病因学研究中，用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。 （一）疾病发生的三角模型Epidemiologic triangle ?疾病发生的三角模型，亦称流行病学三角（epidemiologic triangle），该模型由致病因素（agent），宿主（host）和环境（environment）三个要素共同组成，三个要素相当于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡，就不会发生变化，另两者不能产生适应性变化，这种平衡就可能被打破。就会发生疾病。 （二）轮状模型Wheel model 该模型由致病因素，宿主和环境所组成，宿主处于环境的周围之中，好像一个车轮，故称