18项核心制度
目录：
1、首诊负责制度
2、三级查房制度
3、术前讨论制度
4、疑难病例讨论制度
5、死亡病例讨论制度
6、急危重病人抢救制度
7、手术分级管理制度
8、查对制度
9、病历管理制度
10、值班和交接班制度
11、临床用血审核制度
12、会诊制度
13、新技术和新项目准入制度
14、手术安全核查制度
15、危急值报告制度
16、分级护理制度
17、抗菌药物分级管理制度
18、信息安全管理制度
首诊负责制度
一、医院严格执行首诊负责制，凡来院急诊病人不受划区医疗限制，尤其是重危抢救病人均应接诊，任何人均无权拒绝。病人首先就诊的科室为首诊科室，
首先接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。对门诊急诊病人中的危重抢救
病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病历记录，必要时及时汇报二线医师（或科主任）。根据病情需要再决定留观、住院、
会诊、转科、转院，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。对因未接诊处理而引起
的医疗性问题，由首诊医师承担直接责任。
三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀
科室须有二线医师（或科主任）以上人员参加会诊（急诊除外）。被邀会诊的科
室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班
协调解决，不得推诿。
四、对病情危重复杂或复合伤或涉及多科室的的病人，危及生命的休克、心衰、肾衰、呼衰、脑衰的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊
科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。否则对其产
生的后果应负主要责任。
五、凡属专科危重病人，因专科医师不在或本院无此科者，则由当班首诊医
师首先给予救治，同时邀请上级医院有关专科医师会诊或报告医务科(非上班时
间报告总值班)，待病情稳定后再决定转科或转院。
六、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理
挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
七、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师（或科主任）亲自察看病情，决定是否
可以转院；对需要转院而病情允许转院的病人，须由上级医师(必要时由医务科
或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交
代和妥善安排。
八、凡重危抢救病人其主要生命指标如血压、脉搏、呼吸、瞳孔等尚不稳定，应就地抢救，待病情稳定，落实床位后方可收住入院。对临界和跨科病人的收住，原则上应先由有关科室间协商解决，若有困难时则由院领导或医务科(非上班时
间报告总值班)裁决。
九、对各种诊断不清、疑似传染病人应及时请感染科（专科）医师会诊，尽
量在确诊后转感染病科，若因病情危重或其他原因暂不能转科时，应就地隔离抢救，不得推诿。
十、如有大批伤员(食物中毒、烧伤、工伤事故、交通事故等)来院急诊时，
首诊医师应即予抢救处理，并立即向医院应急办公室报告。
十一、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级查房制度
一、科主任（正、副主任医师）或主治医师（上级医师）查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（正、副主任医师）查房每周至少1次，主
治医师查房每周至少2次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少
查房2次。
二、对新入院病人，经管医师的上级医师（主治以上）须在24小时内查房，主任医师（副主任医师）应在48小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、处理
提出指导意见。急诊病人8小时内查房。对急危重病人或特殊情况，上级医师要
随请随到，及时查房。
三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、CT及核磁共振片、
各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真
负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、正（副）主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定
性的指示。
四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究
解决疑难问题，结合实际教学。
五、查房内容：
1、科主任、正（副）主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主
任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法;
对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提
及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法，对查房记录必须在查
房后48小时内审阅、修改并签字。
2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并
征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科
问题，对查房记录必须在查房后48小时内审阅、修改并签字。
3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天
医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的
饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
六、院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检
查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
术前讨论制度
术前讨论是对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的
目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障病人手术安全。通过对某个病例的诊
断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、
手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，
积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受择期手术治疗的病人一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分
科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持，有以下情况的必须进行术前讨论：
1、三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上病人；
2、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；
3、未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4、病人一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5、确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；
6、属于本科室少见病种或罕见病种的手术；
7、有教学、科研意义的手术；
8、部分特殊病人，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由病人所在科室提出申请，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任
医师以上医师（或指定医师）进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
（一）科内的术前讨论至少应于病人手术前1天完成（急症手术除外），具
体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序
（一）科内术前讨论
1、参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医
师参加。
2、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前
通知病人，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
3、经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术
中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他
注意事项等。是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；
检查术前各项准备工作的完成情况。
5、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
6、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，
并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。
7、夜间、节假日急诊病人需要术前讨论时，由科主任或当班副主任医师
以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取
的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。
（二）院内术前讨论
1、院内术前讨论是院内会诊的一种形式，病人所在科室应提前向医务科
递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科或
总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。
2、参加人员：讨论由业务院长、医务科人员或科主任主持，病人所在科室
医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。
3、经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一
致意见。经治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上
级医师审阅、签字。同时，将会诊情况记录病历中，上级医师审阅、签字。
4、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，也可请总值班
人员予以协调。
四、病人病情交代问题
（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）
向家属交代病情治疗方案。
（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的
基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的
理解，并配合治疗。
（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及
时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。
疑难病例讨论制度
一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，入院3天未明确诊断，治疗效果不佳，病情严重等均应组织全科讨论，由主治医
师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。
二、疑难危重病例是指诊断不明、疗效不确切、预后较差和病危的病例，由
于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。儿科病人、
肿瘤晚期病人和临终关怀的病危病人可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论。
三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的
相关检查及治疗、是否转科（院）、是否申请院内会诊或院外会诊。
四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。
五、全院疑难危重病例讨论时，由业务院长、医务科人员或科主任主持。负
责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论
的人员，预作发言准备。经治医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时
补充，参加讨论的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗
等方面提出分析意见，讨论结束时由主持人作总结。
六、经治医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
急危重患者抢救制度
一、急重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并
主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救
工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救
的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢
救工作。
二、对急危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并
做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，若因抢救来不及记录时，须
在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加急危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，
要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢
救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执
行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，所用药品的空安瓿经二人
核对方可弃去，防止发生差错事故。
五、所有抢救仪器、设备严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定
专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，严格执行交接班制度和查对制度。
六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时
办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，
并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病
人的抢救工作。
八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工
作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等
供应。
手术分级管理制度
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规
定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
⑴低年资住院医师：独立从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。
⑵高年资历住院医师：独立从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。
2、主治医师
⑴低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。
⑵高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。
3、副主任医师
⑴低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。
⑵高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
1、住院医师
⑴低年资住院医师：在上级医师指导下，熟练掌握一级手术的实施及担任二级手术的助手。
⑵高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术，担任三级手术的助手。
2、主治医师
⑴低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。
⑵高年资主治医师：可主持三级手术。
3、副主任医师
⑴低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
⑵高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
4、其它
⑴主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
⑵对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相
⑶任何级别医师的手术权限均不可超出所工作科室的手术权限。
⑷正副主任医师及正副科主任：参加各类手术，指导下级医师开展好手术，
并负责监督检查手术质量。
⑸高年资住院医师具有一定专业特长和实际操作水平，可以经科内讨论，报
医务科、分管院长批准后，越级实行手术。
⑹进修医师：手术范围同低年资住院医师，但必须在上级医师指导下进行，
无权单独手术，必须由本院医师陪同，实习医师只能在本院医师指导下，担任一
级手术的助手。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术，以及不同情况、不同类别手术
的审批权限。审批采用书面签字的手术通知单方式。
1、常规手术
⑴四级手术：科主任审批并报批手术通知单。
⑵三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
⑶二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。
⑷一级手术：学科主任审批，并可签发手术通知单。
2、资格准入手术
⑴资格准入手术是指按卫生行政主管部门、医院的规定，需要专项手术资格
认证或授权的手术。
⑵由卫生行政部门或其认可的专业机构向医院，以及手术医师颁发专项手术
资格准入证书或授权证明。
⑶已取得相应级别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
⑷任何级别的资格准入手术均由主任签发手术通知单，特殊情况由分管院长
签发。
3、高度风险手术
⑴高度风险手术是指科主任认定的存在高度风险、重大、疑难、破坏性、有纠纷可能的任何级别的手术。
⑵此类手术经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定
自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
4、急诊手术
⑴急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术，同时
⑵若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定
的上级医师审批，需要时再逐级上报。
⑶急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手
术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
⑷急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报
请示。
5、新技术、新项目、科研手术
⑴一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，由科主任
填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科批准备案，特殊情况
提交分管院长审批。
⑵高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报利川市卫计局审批同意后
方能在医院实施。
⑶对国家规定的重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报
州级或省级卫生计生行政主管部门批复。
6、其他特殊手术
⑴被手术者系执外国或港、澳、台护照的。
⑵被手术者系中央、省保健对象或州市一级保健对象的。
⑶可能导致毁容或致残的。
⑷已经或预期可能引致司法纠纷的。
⑸本院、他院因术后并发症需再次手术的。
⑹外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。
⑺大器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案批准，必要时由
医务科负责人提交分管院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
7、外出会诊手术
⑴本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《院
外会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。
⑵外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。
8、外藉医师
五、行政管理
1、各科室和各级医师必须严格执行此制度。
2、具备条件的各科室可向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科审批同意方可进行。
3、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医师或他科医师会诊并电话报请总值班、科主任批准后方可进行。
4、科研项目手术必须征得病人或直系家属同意。
5、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗纠纷的，承担由此引发的一切后果，并依法追究相应的责任。
6、明确各级各类医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科及各级医师必须严格遵照执行。
查对制度
一、为提高医疗、技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，
各科室必须严格执行。
二、查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在
工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。
三、医务人员必须严格执行三查八对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗
方法、各种药械及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救
和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表面符合安全要求。
四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过
程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切
物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、
门诊或住院号、科室等，严防贴错。
六、临床科室查对制度
（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门
诊号）、诊断等。
（二）医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。
（三）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药时查；服药、注射；处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有
效期。
（四）医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明要问清。口头医嘱、医嘱
（五）抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及
麻醉药时必须经二人核对。
（六）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不
符合要求，不得使用。
（七）给药前注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（八）输血查对制度
1、输血申请单的核对
(1)对临床医护人员送交的申请单，输血科当班人员须核对输血申请单的
内容是否填写齐全、无误，凡资料不全的输血申请单应退回临床科室，请申请医
生重新填写。
(2) 核对病人输血前相关检查结果是否符合输血适应症，必要时与申请医
师联系，并做出必要建议。日常手术备血输血申请单至少提前一天送输血科（急
诊例外）。
(3) 核对输血申请单申请用血时间、需要的血液产品种类、数量是否符合
规定要求。发现申请的血液种类、时间上不符合（如血小板需要提前一天预约；
稀有血型需要提前预约）或需要履行审批手续的，应及时与临床医生联系和做好
与血站的协调并确认。
2、病人血液标本的核对
(1)核对病人血标本的标签是否正确标记，核对血液标本与输血申请单填写
的受血者姓名、性别、住院号、床号是否准确无误。
(2)核对病人血标本的量是否足够，是否有溶血、严重脂血。
3、供血者的血型核对
对血站发来的血液制品都必须进行血型复检并与标示的血型标签进行核对。
4、供血者血液物理外观核对
(1) 供血者血液包装外观核对：血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋
标签的内容是否齐全清楚，采血日期、是否在有效期内，血液运送温度是否符合
规定要求。
(2)供血者血液外观核对：有无溶血、变色、汽泡及凝块。
(3) 供血者血液血容量核对：主要核对标示容量是否与日常容量有明显差
(4)供血者血液血型标示核对：核对供血者血液血型标示是否与血液入库单上的血型一致。
(5)供血者血液编码核对：核对血液标签顶端第一个编码与左上方第一个编码是否一致。
(6) 供血者血液种类核对：核对供血者血液种类是与血液标签上的标示种类一致。
5、病人血型核对
(1) 在病人血型鉴定结果出来后，还应对检测结果与输血申请单上填写的血型、病人标本再次进行核对。
(2)输血申请单上已填写血型的还应再次对血液标本进行血型鉴定并与输血申请上的血型、病人标本进行核对。
6、供血者血液发放核对
(1)供血者血液发放时必须与病人输血申请单、交叉配血检测报告比照进行血型、血液种类、数量进行核对。
(2)供血者血液发放时应按照相关规定对血液外观进行核对。
7、各种登记和记录核对
对各种登记和记录应核对填写是否完整、准确、规范。
8、输血工作中“三查八对”的内容
（1）三查：
查血液有效期，查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚，血液运送温度。
查血液质量，有无凝块、溶血等。
查盛放血液的输血袋的有效期，有无漏气，有无污染。
（2）八对：
核对以下诸项在标本管、申请单、交叉配血报告单及不良反应回报单上是否一致。
核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、血袋号（储血号）。
核对献血员条形编码、血型、血液种类、血量、采血日期等。
核对血型及配血结果。
（九）医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、
准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。
七、手术、特殊诊疗病人查对制度
（一）六查：接病人时查、人室后查、麻醉前查、手术前查、缝合前查、缝合后查。
（二）十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无感染、手术所用灭菌器械敷料是否合格及数量是否符合。
（三）接病人时查：护士根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位（左右）及手术野标志等十一项，将病人送入规定的手术间内。
（四）入室后查：
1、入室后，手术医师、麻醉师及巡回护士必须询问病人病变部位，药物过敏史及有无感染，并查对病历、手术单和 X 光片等资料。
2、核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术间号、手术部位、麻醉方法、所带药械、用药等。
3、再次检查病人是否将贵重物品等带入室，是否取下假牙、首饰、型眼镜等，并询问禁食情况等。
（五）麻醉前查：
1、巡回护士、麻醉师及手术医师再次仔细核对病人姓名、住号及手术部位等、确认无误后方可麻醉、手术。
2、查对是否注射好术前用药及排尽大、小便。
3.器械护士查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别，规格、质量及数量是否合乎要求。
4、检查病人皮肤完整性，术毕再次复查，发现体位压伤、皮肤烧灼伤等异常及时报告手术医生，并记录在“术中护理记录单”上。
（六）手术中查对：
1、手术前查：凡体腔或深部组织手术，手术者、器械护士和巡回护士（无巡回护士时由手术医生负责）查对。
2、要在术前严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械等数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可进行下一步操作。
3、缝合前查：器械护士和巡回护士再次查对无误后，方可通知手术医师关
闭手术切口，手术医生未得到通知，不得关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
4、缝合后查：器械护士、巡回护士和手术医生应再次进行查对，无误后结
束手术。
5、术中保持术野整洁，器械放置有序，用后及时收回，术中需临时增加物
品时，必须核对清楚并及时记录。
6、厂商器械由器械师与器械护士、巡回护士、手术医生共同清点。
7、执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，并做到六对（对药名、
浓度、时间、剂量、质量、用法）执行后立即记录。
（七）使用毒麻限剧药物时，经二人核对后方可使用。
（八）使用电灼器械前，医师应通知麻醉师、手术医生和护士，
并采取相应的安全措施。
（九）各种注射完毕后，保留安瓿，以备复查，手术完毕后方可丢失。
（十）病理标本
1、手术切除的组织，应先由器械护士与手术者核对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、组织形态等）后，再由洗手护士与交接人员（标本管
理护士、病理科人员）核对，再填写病理检查单送检。
2、病理标本需贴上标签，注意病人姓名、床号、病理标本名称，
连同病理检查申请单按指定位置存放，由专人送检。
3、术中冰冻切片标本取下后，应立即放入备好的标本袋，贴上标签、注明
病人姓名、床号、标本名称、取标本部位，由专人立即连同病理检查单送病理科
检查。
4、留取标本较多时，应按顺序排列，做好标记并与医生共同核对，不可混装。
5、手术标本应妥善保管、及时登记、按时送检、防止遗失，实行双签字。
（十一）进修、实习、试用期人员不能参与核对，核对者必须签全名。
（十二）本制度适用于本院所有手术、介入治疗、有创诊疗等特殊诊疗活动。
八、有关科室查对制度
（一）检验科查对制度
1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
2、送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，
3、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
4、查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。
5、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
6、检验后，复核结果。
7、发报告，查对科别、病房。
8、检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
（二）输血科查对制度
1、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。
2、血型鉴定和交叉配盘试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
3、发血时要与取血人共同查对科别、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量等。
4、发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要查对。
（三）病理科查对制度
1、收集标本时，查对科室、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
3、发报告时，复核检查项目、结果、病人姓名、性别、年龄、住院号、科室。
4、癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
（四）放射科查对制度
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。
2、发报告时，查对检查项目诊断、病人姓名、科室。
（五）理疗科及针灸室查对制度
1、各种治疗时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
2、低频治疗对，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表转内有无金属异物。
1．首诊负责制度 2．危重患者抢救制度 3．临床“危急值”管理制度 4．临床输血管理与审核制度 5．抗菌药物临床应用管理制度 6．会诊制度 7．值班、交接班制度 8．病历管理制度 9．病例讨论制度 10．死亡病例讨论制度 11．术前讨论制度 12．手术安全核查制度 13．查对制度 14．手术医师资格和手术分级授权管理制度 15．三级医生查房制度 16．分级护理制度 17．信息保密制度 18．新技术准入制度和新项目准入制度 1．首诊负责制度 第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 2三级医生查房制度
医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。 第一条科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。 第二条对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。 第三条查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。 第四条查房内容： 1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。 2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。 3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。 第五条院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。 3病例讨论制度 病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。 第一条出院病例讨论 1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查； 2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。 3.讨论内容如下： 记录内容有无错误或遗漏； 病历是否按规定顺序排列； 审查出院诊断和治疗效果；
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
18项核心制度完整版
一、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 二、医院运行基本监测指标 一、资源配置： 1、实际开放床位、应急扩展床位数； 2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。
3、医院医用建筑面积。 二、工作负荷： 1、年门诊人次、年急诊人次。 2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。 三、治疗质量： 1、入出院诊断符合率； 2、住院治愈好转率； 3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。 四、工作效率： 1、出院患者平均住院日； 2、平均每张床位工作日； 3、床位使用率； 4、床位周转次数。 五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）： 1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）； 2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1、流动比率、速动比率； 2、医疗收入∕百元固定资产； 3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。 七、科研成果（评审前5年）： 1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数； 2、承担与完成国家、省市级科研课题数。 3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度
2016年最新18项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 （一）首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （二）三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检
十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度 (1) 2、三级查房制度 (3) 3、疑难病例讨论制度 (6) 4、会诊制度 (7) 5、急危重患者抢救制度 (11) 6、手术分级管理制度 (13) 7、术前讨论制度 (17) 8、查对制度 (18) 9、死亡病例讨论制度 (21) 10、值班与交接班制度 (22) 11、分级护理制度 (24) 12、临床用血审核制度 (27) 13、临床“危急值”报告制度 (29) 14、抗菌药物分级管理制度 (34) 15、手术安全核查制度 (36) 16、信息安全管理制度 (39) 17、病历管理制度……………………………………………………见病历书写规 范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版） 18、新技术和新项目准入制度………………………………………见专著 首诊负责制度 首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。 一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的
患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。 二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。 三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请相关专科会诊。 四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科医师到场后，仍以首诊医师为首负责抢救和协调。 六、经接诊或抢救后，需要住院的患者，首诊医师开具住院证以后，病房不得拒绝收治。属急诊科的抢救患者住院，急诊科应派专人护送患者到住院科室完成交接。 七、首诊医师下班时，应将患者移交接班医师。且首诊医师应面对面交班，对住院或留观患者应床旁交班，做好记录后方能离开。 八、因技术力量、设备条件有限，本院不能诊治必须转院的患者，首诊医师在征得医务科(总值班或主管副院长)同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。
中山市板芙医院 十八项医疗核心制度（讨论稿） 目录 一、首诊负责制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。 二、三级医师查房制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 三、疑难、危重病例讨论制度...................................................................................................... 错误!未指定书签。 四、会诊制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。 五、危重患者抢救制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 六、手术分级管理制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 七、术前讨论制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。 八、手术安全核查制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。 九、查对制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。 十、死亡病例讨论制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度 ....................................................................................... 错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度 .......................................................................................................... 错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。 页脚内容1
精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020最新新版18项医疗核心制度 目录 首诊负责制度 ......................................................................... - 2 - 三级医师查房制度................................................................. - 2 - 会诊制度.................................................................................. - 4 - 分级护理制度 ......................................................................... - 6 - 值班和交接接班制度........................................................... - 11 - 疑难病例讨论制度............................................................... - 13 - 急危重患者抢救制度........................................................... - 13 - 术前讨论制度 ....................................................................... - 14 - 死亡病例讨论制度............................................................... - 15 - 查对制度................................................................................ - 16 - 手术安全核查制度............................................................... - 19 - 手术分级管理制度............................................................... - 20 - 新技术和新项目准入制度 .................................................. - 23 - 危急值报告制度................................................................... - 24 - 病历管理制度 ....................................................................... - 31 - 抗菌药物分级管理制度....................................................... - 32 - 临床用血审核制度............................................................... - 38 - 信息安全管理制度............................................................... - 39 -
十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度； 2、三级医师查房制度； 3、疑难病例讨论制度； 4、会诊制度； 5、危重患者抢救制度； 6、手术分级管理制度； 7、术前讨论制度； 8、查对制度； 9、交接班制；10、临床用血管理制度； 11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。3、医院医用建筑面积。二、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。三、治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动比率；2、医疗收入∕百元固定资产；
3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数；2、承担与完成国家、省市级科研课题数。3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度 1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
项医疗核心制度18 一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度； 四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。 一、首诊负责制度（一）定义 在一次就诊过程结束前或由其他医师接指患者的首位接诊医师（首诊医师） 医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。诊责任执行。（二）基本要求
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 1. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 2. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 4.患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级 住院医师。-主治医师-别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 2. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 3.次，非工作日每24.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 中间级别的医次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2天至少查房1次，24小时内查房。次。术者必须亲自在术前和术后师每周至少查房3医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、5. 加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
18项医疗核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度
（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义
1.首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: (一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 (二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 (三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 (四)在医院发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 (五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 (六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。 (八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。 (九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。 2.三级查房制度 (一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 (二)对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。 (三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
医疗机构18项核心制度最 新版 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
18项制度具体如下： 一、首诊负责制度； 二、三级查房制度； 三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度； 六、疑难病例讨论制度； 七、急危重患者抢救制度； 八、术前讨论制度； 九、死亡病例讨论制度； 十、查对制度； 十一、手术安全核查制度； 十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度； 十五、病历管理制度； 十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度； 十八、信息安全管理制度。 附： 医疗质量安全核心制度要点
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
十八项医疗核心制度 目录 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班及交接班制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术准入制度 临床“危急值”报告制度 医疗机构病历管理规定 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 医院信息安全管理制度 首诊负责制度
1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。 5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。 7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房：
首诊负责制度 1. 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行 为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: (一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 (二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 (三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 (四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 (五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 (六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。 (七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。 (八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。． (九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。 2.三级查房制度 (一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 (二)对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。 (三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 (四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。