营养咨询个案指导案例
在南方的某个城市的城乡结合部，有一个中产家庭里有一个2岁多的小男孩，由于家庭条件优越，父母长期在外，爷爷、奶奶十分娇惯，零食不断，而且经常吃保健品和补品，最近出现纳差，消瘦，家长主诉：患儿近段时间以来食欲减退，给他吃得稍微多一点就呕吐。请问营养师您如何采用DMAIC法进行营养咨询和指导？
答案：一、定义阶段（D）：一般医学上把食量比平时减少2/3以上，且维持较长阶段的现象称为食欲不振。以往所吃的食物量减少或不感兴趣，称为食欲减退。另外值得一提的是：有些“食欲不振”是小儿进食量与父母期望的进食量有差异，而被误认为是食欲不振。其次孩子的食欲并不稳定。儿童的食欲有时可周期性轻度增减，这些多为正常的生理现象，不必担心。当然一些家长不注重烹调手段，造成儿童饮食单一，使孩子对喜爱的食物失去兴趣。生活中的种种因素经常影响到食欲。在没有情绪不佳、健康状态良好的情况下，不需要过于介意。
二、测量阶段（M）：就是对孩子的各种原因造成的食欲不振进行测评，看哪种原因是最直接的影响。仍然是需要界定是否属于病理性原因造成的食欲降低。分辨其是生理性的食欲降低或是由疾病原因所造成。临床上，几乎所有的疾病，无论是急性或慢性，皆有可能导致食欲降低，列举如下：（一）、感染（急性或慢性感染皆有可能造成食欲降低）1.病毒感染，2.败血症；（二）、口腔问题1.鹅口疮，2.鼻咽炎，3.咽峡炎，4.疱疹性齿龈口舌炎，5.黏膜受伤，6.长牙不适；（三）、肠胃道问题（四）、心脏病（五）、肾脏病（六）、贫血在测量阶段需要记录进食状况，以便于连续观察。食欲降低临床评估上营养师通常会详细的询问病史，包括父母亲心中所期待的喂食行为等，有时也会要求父母亲，做一个星期左右的小孩食物进食纪录，这样可以帮忙约略了解此小孩的平日食物需求量。此外，详细的身体检查也是必要的，藉此可以发现急性或慢性疾病的发生，也可以藉由身高体重的测量及身高体重生长表，了解此儿童生长的趋势及型态。造成食欲不振的原因很多，父母除了了解有否生病的可能，与营养师、医师讨论
且进一步治疗之外，也要了解正常儿童生理性食欲降低的情形，并创造良好的用餐环境及喂食技巧。
三、分析阶段
（A）：针对测量的结果，看其最可能的原因，主要是饮食、心理、喂养方式的问题了。当排除上述疾病原因以后，营养师需要考虑的就是儿童产生食欲不振现象时，应提醒先注意是否有以下的情况发生：
1、疾病和微量元素缺乏，儿童可能因为身体不舒服、口腔疾病、缺锌等导致食欲不振。
2、不良习惯和饮食安排，平时已养成吃零食习惯，对吃饭感到没有滋味。点心的给予方式不适当，用餐的时间不规律，饭前饮用过多的牛奶、果汁等饮料，都会让儿童吃饭的时候食欲不振。
3、咀嚼能力不足，辅食添加不合理，有的孩子从小没有锻炼咀嚼，吃什么都囫囵吞下，碰到稍硬的食物，不是吐出就是含在嘴里。父母为了让孩子将食物咽下，就给喂大量汤水，冲淡了胃酸。久而久之孩子食欲减退。
4、身体、情绪不佳，如果儿童的活动量不够，食物尚未完全消化，没有饥饿感。儿童过于疲劳或过度兴奋，吃饭时想睡觉或无心吃饭，影响食欲。
5、不当的养育方法，养育的方法是否恰当，是否有过分娇宠、放任的情形？用餐时母亲有没有过度地强迫幼儿用餐？有没有给幼儿制造一个愉快的用餐气氛？
四、改进阶段( I )：
给出营养处方，改善孩子食欲从五方面入手：（一）人（二）事（三）物（四）补（五）健
五、控制阶段(C)：
（一）帮助小儿养成良好的饮食习惯是改善食欲不振的关键，家长对小儿摄食力求规律，尽量少食零食，尤其在饭前更应控制。少饮、少吃高糖、高蛋白含量的饮料、食品。对冰棍、冰淇淋等一些冷冻食品要严格控制。多食用新鲜蔬菜，以保证各种营养素的供给。
（二）太凉、太补、太刺激食物不宜多吃，改善幼儿食欲不振，除了以上饮食上调理外，平日应需注意，如食物的选择、六大类营养均衡，在食物的烹调上宜多变化、用色泽鲜亮，或可爱的盘饰挑逗食欲；量不宜多，且定时三餐或点心。
中国居民膳食指南
1、食物多样，谷类为主，粗细搭配。
2、多吃蔬菜、水果和薯类。
3、每天吃奶类、大豆或其制品。
4、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。
5、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食。
6、食不过量，天天运动，保持健康体重。
7、三餐分配要合理，零食要适当。
8、每天足量饮水，合理选择饮料。
9、如饮酒应适量。
10、吃新鲜卫生的食物
营养配餐与食谱编制
一、营养配餐的概念
平衡膳食、合理营养是健康饮食的核心。
完善而合理的营养可以保证人体正常的生理功能，促进健康和生长发育，提高机体的抵抗力和免疫力，有利于某些疾病的预防和治疗。
合理营养要求膳食能供给机体所需的全部营养素，并不发生缺乏或过量的情况。平衡膳食则主要从膳食的方面保证营养素的需要，以达到合理营养，它不仅需要考虑食物中含有营养素的种类和数量，而且还必须考虑食物合理的加工方法、烹饪过程中如何提高消化率和减少营养素的损失等问题。
营养配餐，就是按人们身体的需要，根据食物中各种营养物质的含量，设计一天、一周或一个月的食谱，使人体摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等几大营养素比例合理，即达到平衡膳食。
营养配餐是实现平衡膳食的一种措施。平衡膳食的原则通过食谱才得以表达出来，充分体现其实际意义。
二、营养配餐的目的和意义
1．营养配餐可以将各类人群的膳食营养素参考摄入量具体落实到用膳者的每日膳食中，使他们能按需要摄入足够的能量和各种营养素，同时又防止营养素或能量的过高摄入。
2．可根据群体对各种营养素的需要，结合当地食物的品种、生产季节、经营条件和厨房烹饪水平，合理选择各种食物，达到平衡膳食。
3．通过编制营养食谱，可指导食堂管理人员有计划的管理食堂膳食，也有助于家庭有计划地管理家庭膳食，并且有利于成本核算。
三、营养配餐的理论依据
营养配餐是一项时间性很强的工作，与人们的日常饮食直接相关，要做到营养配餐科学合理，需要以一系列营养理论为指导。
1．中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)
中国居民膳食营养素参考摄入量是每日平均膳食营养素摄入量的参考值,
包括平均需要量(EAR)、推荐摄入量(RNI)、适宜摄入量(AI)和可耐受最高摄入量(UL)。制定DRIs的目的在于更好地指导人们膳食实践，评价人群的营养状况并为国家食物发展供应计划提供依据。DRIs是营养配餐中能量和主要营养素的确定依据。DRIs中的RNI是个体适宜营养素摄入水平的参考值，是健康个体膳食摄入营养素的目标。编制营养食谱时，首先需要以各营养素的推荐摄入量(RNI)为依据确定需要量，一般以能量需要量为基础。制定食谱后，还需要以各营养素的RNI为参考评价食谱的制定是否合理，如果与RNI相差不超过10%，说明编制的食谱合理可用，否则需要加以调整。
2．中国居民膳食指南和平衡膳食宝塔
膳食指南其目的就是合理营养、平衡膳食、促进健康。膳食指南的原则就是食谱设计的原则，营养食谱的制定需要根据膳食指南考虑食物种类、数量的合理搭配。
平衡膳食宝塔则是膳食指南量化和形象化的表达，是人们在日常生活中贯彻膳食指南的工具。宝塔建议的各类食物的数量既以人群的膳食实践为基础，又兼顾食物生产和供给的发展，具有实际指导意义。
3．食物成分表
食物成分表是营养配餐工作必不可少的工具。通过食物成分表，在编制食谱时才能将营养素的需要量转化为食物的需要量，从而确定食物的品种和数量。
4．营养平衡理论
a.膳食中三种宏量营养素需要保持一定的比例平衡膳食中蛋白质、脂肪和碳水化合物除了各具特殊的生理功能外，其共同特点是提供人体所必需的能量。若按其各自提供的能量占总能量的百分比计，则蛋白质占10%～15%，脂肪占20%～30%，碳水化合物占55%～65%。打破这种适宜的比例，将不利于健康。
b.膳食中优质蛋白质与一般蛋白质保持一定的比例食物蛋白质中所含
的氨基酸有20多种，其中有8种是人体需要，但是不能在体内合成，必须由食物供给的必需氨基酸，人体对这8种必需氨基酸的需要量需要保持一定的比例。在膳食构成中要注意将动物性蛋白质、一般植物性蛋白质和大豆蛋白质进行适当的搭配，并保证优质蛋白质占蛋白质总供给量的1/3以上。
c.饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间的平衡不同食物来源的脂肪，脂肪酸组成不同，有饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。饱和脂肪酸可使血胆固醇升高，不饱和脂肪酸特别是必需脂肪酸以及鱼贝类中的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）则具有多种有益的生理功能。因此必须保证食物中多不饱和脂肪酸的比例。动物脂肪相对含饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸多，多不饱和脂肪酸含量较少。植物油主要含不饱和脂肪酸。两种必需脂肪酸亚油酸和亚麻酸主要存在于植物油中，鱼贝类食物含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸相对较多。为了保证每日膳食能摄入足够的不饱和脂肪酸，必须保证油脂中植物油的摄入。
四、营养食谱的编制
1．营养食谱的编制原则
根据营养配餐的理论依据，营养食谱的编制可遵循以下原则。
a.保证营养平衡
不仅品种要多样，而且数量要充足，膳食既要能满足就餐者需要又要防止过量。对一些特殊人群，如生长期的儿童和青少年、孕妇和乳母，还要注意易缺营养素如钙、铁、锌等的供给。
各营养素之间的比例要适宜。膳食中能量来源及其在各餐中的分配比例要合理。要保证蛋白质中优质蛋白质占适宜的比例；要以植物油作为油脂的主要来源；同时还要保证碳水化合物的摄入；各矿物质之间也要配比适当。
食物的搭配要合理。注意成酸性食物与成碱性食物的搭配、主食与副食、杂粮与精粮、荤与素等食物的平衡搭配。
膳食制度要合理。一般应该定时定量进餐，成人一日三餐，儿童三餐以外再加一次点心，老人也可在三餐之外加点心。
b.照顾饮食习惯，注意饭菜的口味
在可能的情况下，既使膳食多样化，又照顾就餐者的膳食习惯。注意烹调方法，做到色香味美、质地宜人、形状优雅。
c.考虑季节和市场供应情况
主要是熟悉市场可供选择的原料，并了解其营养特点。
d.兼顾经济条件
既要使食谱符合营养要求，又要使进餐者在经济上有承受能力，才会使食谱有实际意义。
营养食谱的制定方法通常有计算法和食物交换份法等。
2.营养食谱举例
6～9岁小学生一日食谱
营养不良的诊断
营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确（表2－1）。
表2－1. 营养不良的诊断
【营养不良的分类和特征】
1．成人消瘦型营养不良：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。
2．低蛋白血症型营养不良，又称水肿型或恶性营养不良：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。
3．混合型营养不良：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质－能量缺乏型。系一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。
【实施要点】
1．营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。2．病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。
3．体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。
4．将临床表现与生化指标相组合，综合分析和评价病人的营养状况。5．书面总结：包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度；设定营养支持计划或特殊建议（热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标）。
营养评价的概况
营养评价的概况
营养评价：是指对营养状况达标程度的客观评判。
全面系统的营养评价，有两方面内容。
1、评价食物的营养水平
即评价摄入膳食中营养成分的数量与质量、膳食结构、烹调加工等方面达到合理营养要求的程度。
2、评价人体的营养状态
能反映人体营养状态的体格检查，以及体内营养储备水平等方面的评价。
营养评价指标及标准
一、评价膳食营养水平的指标及标准
1、平均每人每日营养素摄入量。
指标：是以中国营养学会制定的居民膳食指南为标准，根据计算求得各种营养素的摄取量达到标准的百分程度。
标准：可分为适宜、超标、不足。
2、比例指标实际就是评价膳食的营养质量。
热能的百分比：合理营养要求不同人群应有不同的热能比例标准。
热能的来源：三大营养素。
优质蛋白质比例蛋白质中必需氨基酸含量多的称为优质蛋白质。因此，优质蛋白质要占蛋白质总量的30-50%为宜。
植物性脂肪比例植物性脂肪占脂肪总量的50%以上。
钙磷比例儿童为2：1或1：1；成人为1：1或1：2。
三餐热能分配比
早餐占：30%
午餐占：40%
晚餐占：30%
二、评价人体营养状态的指标及标准
1、实验室检查
生化检测评价指标及参考值
反映蛋白质营养水平的评价指标血清总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、白蛋白/球蛋白之比、空腹血氨基酸总量/必需氨基酸之比
钙磷含量
铁含量血红蛋白、血清运铁蛋白饱和度
维生素A、血清胡萝卜素
维生素B1、维生素B2 维生素C 的负荷
2、人体营养状况检查
身长是反映骨骼发育，尤其是钙和蛋白质在体内储备情况的指标。
测量身长要在上午10点左右为宜，评价时，一般以实测身长与同龄组的标准身长相比较；实测身长为标准身长的80%以下者评为矮小；80~93%为正常；大于105%者为高大。
体重与标准体重是一项反映机体营养状况的综合指标。
体重测量宜在早上空腹排便后。通常是将实测体重与标准体重相比较。若实测体重为标准体重的60%以下者评为严重消瘦；60~80%者为中度消瘦；80~90者为轻度消瘦；90~100者为正常；100~120者为过重；大于120%者为肥胖。
标准体重计算公式求得:
标准体重（理想体重）=（身长-100）09
标准体重
身长在165厘米以下时身长-105
身长在165厘米以上时身长-110
营养风险筛查评分简表（NRS2002）
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）推荐意见 1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。（A） 2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。（A）[1] 营养风险筛查方法： ◎第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 营养筛查结果： 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。 ◎第二步：最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分 ◎第三步：评分方法及判断： 1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分 2、结论：总分值>3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。 注：★ NRS评分由三个部分构成：疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分相关之和，总评分为0-7分。[2]★疾病严重程度评分： 患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为3分，而不是1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。[3] ★营养状态受损评分： 0分：正常营养状态 1分（轻度）：3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分（重度）：①BMI<18.5，且一般情况差，②或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)，③或者前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％。 ★年龄评分：年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。 参考文献： 1.中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）[M]. 2.杜小亮,陈冬利,王为忠.常用的营养风险筛查方法[J].2010,17(5):310. 3.Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-442.
营养风险筛查 2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具—营养风险筛查。 营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时<3分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS。 营养风险筛查临床应用的价值：1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。 营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1～3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 营养风险筛查方法是： 第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 营养筛查结果： 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。 第二步：最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分 筛查结果： 1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分 2、结论：总分值?3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。 NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：
外科营养支持病人的护理试题及答案 一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。1．保存要素饮食的要求是 A．常温下保存24小时 B．12℃冰箱中保存48小时 C．8℃冰箱中保存1周 D．4℃冰箱中保存24小时 E．O℃冰箱中保存48小时 2．确诊败血症的依据是 A．有原发感染病灶 B．起病急骤，寒战、高热 C．全身中毒症状 D．白细胞增多 E．血细菌培养阳性 3．全身化脓性感染做血细胞细菌培养，其最佳采血时间是A．发热时 B．高热间歇时 C．寒战、高热时 D．输入抗生素时 E．输入抗生素后 4．男性，20岁，破伤风患者，频繁抽搐，引起肘关节脱臼，呼吸道分泌物多，有窒息可能，此时，应首先处理的是 A．气管切开 B．静脉点滴破伤风抗毒素 C．脱臼复位 D．鼻饲流质 E．输液应用青霉素 5．开放性损伤后预防破伤风的有效措施是 A．清创并注射青霉素 B．清创并注射破伤风抗毒素 C．注射破伤风类毒素 D．清创并注射破伤风类毒素
E．注射人体破伤风球蛋白 6．不符合丹毒临床表现的是 A．多有寒战、高热 B．局部肤色鲜红 C．烧灼样疼痛 D．一般不化脓 E．与正常皮肤界线不明显 7．破伤风治疗最重要环节是 A．注射破伤风抗毒素 B．镇静，解痉 C．局部创口处理 D．全身支持疗法 E．病室安静，减少刺激 8．男性，25岁，患颈部蜂窝织炎，颈部肿胀明显，应特别注意观察A．呼吸 B．体温 C．神志 D．血压 E．吞咽 9．女性，21岁，拟在局部麻醉下行脓性指头炎切开引流术，术前饮食管理要求是 A．禁食4小时 B．禁食6小时 C．禁食8小时 D．禁食12小时 E．不必禁食 10．刘先生，30岁。因鼻部疖挤压后出现寒战、高热、头痛，眼部周围组织红肿、疼痛，应考虑并发 A．颅内海绵窦栓塞症 B．急性蜂窝织炎 C．败血症 D．菌血症 E．脓血症 11．非特异性淋巴结炎的主要特点是
营养风险筛查 姓名：韩曼漪 学部：生物医药 专业：食品营养与安全班级：10食品本1 学号:10110907006 时间:2013年8月22日
摘要 尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trials，RCT)的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。应特别强调的是，所谓“营养风险(nutritional risk)”并不是指“发生营养不良的风险(the risk of malnutrition)”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局(outcome)密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点(endpoint)。 营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）是由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便的筛查方法，用以决定是否需要制定和实施肠外或肠内营养支持计划。 关键词：营养风险；筛查；评估
1 常用营养风险筛查工具及其评价 1.1 常用营养风险筛查工具 目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数(BMI)、血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等，但都有一定的局限性。近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。目前有多个筛选工具，如主观全面评估(SGA)、营养不良通用筛选工具(MUST)、简易营养评估(MNA)、营养风险指数(NRI)以及营养风险筛查2002(NRS2002)等。 1.2 评价 1.2.1主观全面评定法(SGA) 主观全面评定法(SGA)是美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐的临床营养状况评估工具。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是机体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变与肌肉的消耗，身体功能与活动能力的改变等相关。有研究显示，通过SGA评估发现的营养不足病人，并发症的发生率是营养良好病人的3～4倍。但SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性，如SGA更多反映的是疾病状况，而非营养状况；SGA不适用于区分轻度营养不足，侧重反映慢性或已存在的营养不足，不能及时反映病人营养状况的变化。目前，该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持，同时因其未把观察指标和如何将病人进行分类直接联系起来，使该工具不能满足临床快速筛查的目的。因该工具是一个主观评估工具，使用者要接受专门培训，作为常规营养筛查工具并不实用。 1.2.2营养不良通用筛查(MUST) 营养不良通用筛查工具是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等。该工具主要用于蛋白质热量营养不良及其风险的筛查，包括三方面评估内容：1.BMI；2.体重减轻者；3.疾病导致进食量减少的病人。通过三部分评分得出总分，分为低风险、中等风险和高风险。Stratton等研究显示，MUST可预测老年住院病人的病死率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年病人，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。将MUST 与其他7个目前被使用的营养风险筛查工具进行比较的研究显示，MUST与SGA和NRS有较高的一致性。MUST在不同使用者间也具有较高的一致性。该工具的优点在于容易使用和快速。一般可在3-5min内完成，并适用于所有的住院病人。总之，MUST是新近发展的营养风险筛查工具，需进一步的研究证明其预测性和有效性。
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
营养风险筛查评分简表（NRS 2002） 适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床： 姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 患者知情同意参加：（是□否□） 营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□ = 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分：<3分： （一）疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0） 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□ （二）营养状态有关评分（下面3项取最高分）：□0分□1分□2分□3分 1．人体测量：□0分□1分□2分□3分 身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋) 实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）： 白蛋白g/L （≤30g/L,3分） 2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□），若是体重下降（Kg） 体重下降≥5%，是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分） 3．一周内进食量是否减少？（是□否□） 如果是，较之前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分） （三）年龄评分：□0分□1分 超过70岁为1分，否则为0分。
一、单选题 1、下列关于营养支持的叙述正确的是 A．高支链氨基酸配方适用于肾衰竭病人 B．首选肠内营养支持 C．经鼻肠管和肠造瘘途径较容易发生误吸 D．要素饮食是有渣饮食 E．葡萄糖、氨基酸和脂肪乳最好分别单独输注 答案：B 2、在无菌条件下配制的要素饮食冷藏的有效期为 A．2小时 B．4小时 C．8小时 D．12小时 E．24小时 答案：E 3、以下适用于肠内营养支持的情况是 A．活动性消化道出血 B．严重肠道感染 C．肠梗阻 D．脑部损伤后昏迷病人 E．急性阑尾炎穿孔 答案：D 4、灌注要素饮食时病人最好取 A．半卧位 B．左侧卧位 C．右侧卧位 D．垫枕平卧位 E．去枕平卧位 答案：A 5、需要用肠外营养支持的病人是 A．昏迷病人 B．拒绝进食者 C．化疗期间严重呕吐病人 D．低位肠瘘病人 E．急性胰腺炎病人病情稳定后 答案：C 6、完全胃肠外营养液中，提供热能的最主要的来源是 A．葡萄糖 B．脂肪 C．氨基酸 D．维生素 E．电解质 答案：A 7、属于肠外营养输注途径的是 A．鼻胃管 B．胃造瘘 C．空肠造瘘 D．中心静脉插管 E．鼻肠管 答案：D 8、通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为A．l周 B．2周 C．3周 D．4周 E．5周 答案：B 9、需用完全胃肠外营养支持的病人是 A．昏迷病人 B．吞咽功能障碍者 C．食管癌病人术后早期 D．胃部手术后空肠造瘘者 E．高热病人需补充高能量流质时 答案：C 10、女性，67岁，因结肠癌收入院，判断其有营养不良的依据是 A．3个月内体重下降超过5％ B．1年内体重下降超过5kg C．1年内体重下降5％ D．血清白蛋白低于40g／L E．体质指数为25 答案：A 11、男性，42岁，因胃十二指肠溃疡出血行胃大部切除术，，术后早期最适当的营养液输注途径是 A．鼻胃管 B．胃造瘘 C．鼻肠管 D．空肠造瘘 E．周围静脉营养支持 答案：C 12、男性，50岁，经鼻胃管进行肠内营养支持，护士的护理措施中正确的是 A．若胃内容物残留量为200ml，可继续输注营养液 B．输注营养液时应取头部抬高30°的半卧位
肠内营养制剂和管饲途径的选择 题型：单选题(共5题 100分) 1. 以下哪项不属于肠内营养的优点(20分)（E） A:符合病人生理 B:保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能 C:增加胃肠粘膜的抵抗力 D:减少细菌和内毒素易位及脓毒症、MODS发生率 E:使用方便，易于掌握，但花费较大 2. 以下哪项不属于氨基酸型肠内营养的特点(20分)（C） A:低脂的粉剂，提供最易吸收的蛋白质形式，不需消化即可吸收 B:无渣，即使胃肠功能障碍者也可使用 C:可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 D:可提供游离的谷氨酰胺，氮源充分利用 E:较少刺激十二指肠肠液、胆汁和胰液的分泌 3. 以下哪项不属于肠内营养的适应证(20分)（D） A:口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者； B:脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人 C:老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者 D:短肠综合征患者 E:食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者 4. 以下哪项不属于肠内营养管饲途径选择原则(20分)（C） A:满足肠内营养需要 B:患者舒适 C:置管方法复杂，技术要求高
D:尽量减少对患者损伤 E:便于长期带管 5. 以下哪项不属于肠内营养制剂主要评价参数的是(20分)（C） A:能量密度 B:蛋白质含量 C:价格 D:蛋白质来源 E:投给途径 题型：单选题(共5题 100分)
营养治疗与药理营养素 1. 美国食品及药物管理局（FDA)推荐的总膳食纤维摄入量为成人每日为(20分) （A） A:20-35g B:30-45g C:50-65g D:70-85g E:80-100g 2. 以下不属于谷氨酰胺的重要功能的是(20分)（B） A:维护/修复肠粘膜屏障功能 B:增加细胞流动性 C:减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成 D:促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应 E:促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能 3. 以下不属于益生菌作用的是(20分)（D） A:整肠作用，调整肠道菌群平衡，防治便秘腹泻 B:缓解乳糖不耐症状，促进机体营养吸收 C:降低血清胆固醇 D:促进糖异生 E:缓解过敏作用 4. 以下不属于药理性营养素的是(20分)（E） A:ω-3（鱼油脂肪乳） B:ω- 9(橄榄油) C:谷氨酰胺 D:精氨酸
晋中市第一人民医院 住院患者营养风险筛查评估表(NRS2002)
营养风险筛查NRS（2002） 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
常用的营养风险筛查方法 第四军医大学西京消化病医院杜小亮、陈冬利、王为忠 摘要：营养缺乏和营养不良是临床实践中一个非常重要的问题，了解所有病人的营养状况十分重要。评估病人其是否存在营养风险的筛查工具有多种。本文作者对这些营养风险筛查方法作一综述，并重点综述欧洲营养风险筛查2002（NRS2002）。 2002年，欧洲学者提出营养风险的概念，认为营养风险是指因营养因素对病人结局，如感染相关并发症和住院日等发生负面影响的风险，不仅仅是发生营养不良的风险。欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）对营养风险的定义是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的可能性”，并建议应常规进行营养风险筛查。 ESPEN认为，营养风险筛查是“一个快速而简单的过程，通过筛查，若发现病人存在营养风险，即可制订营养支持计划。若病人存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定病人是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估，营养风险筛查是发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。ESPEN认为，对存在营养风险或可能发生营养不良的病人进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等，而不恰当应用营养支持，可导致不良后果。近10年国外有研究显示，住院病人营养不足发生率为9%～48.1%，营养风险的发生率为l3%～48.6%。1991年，VAgroup发表的随机对照研究发现，术前无营养不良的手术病人接受肠外营养，其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高。但目前营养风险筛查的现状并不令人满意，对怎样确定病人有营养风险，以及应使用何种评价工具，长期以来一直缺乏共识。ESPEN于2002年推出了用于成年住院病人的营养风险筛查的工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）。我们比较了常用的复合指标营养风险筛查工具，以下重点介绍NRS2002及其在我国的应用现状。 1常用营养风险筛查工具 目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）等，但都有一定的局限性。近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。目前有多个筛选工具，如主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛选工具（MUST）、简易营养评估（MNA）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002（NRS2002）等。
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in
住院患者营养风险筛查评估表(NRS2002) 营养风险筛查NRS（2002） 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分
+年龄评分（若70岁以上加1分）。 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI ＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
营养风险概念分析及营养风险筛查（于康） 中国医学科学院北京协和医院于康 “营养风险”的概念分析 尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会（Europ ean Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。 应特别强调的是，所谓“营养风险（nutritional risk）”并不是指“发生营养不良的风险（the risk of malnutrition）”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局（outcome）密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点（endpoint）。 对营养风险与临床结局的关系可从两方面理解：即有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性较无营养风险的患者大；同时，有营养风险患者有更多的机会从合理的营养支持中受益。已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。以蒋朱明为首的协作组于200 6～2009年的队列研究的结果显示：有营养风险的患者，给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的“保护”因素，体现在感染有关并发症减少的结局指标的改善，为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究提供了基础。 理解和应用“营养风险”概念的临床意义 上世纪70～80年代，接受营养支持的病例几乎全是重度蛋白质能量营养不良（protein energy mal nutrition，PEM）的患者。在1986年前，我国每年接受规范的肠外肠内营养的患者仅以千例计。故当年应用营养支持的适应证较严格，适应证问题并不突出。但目前肠外肠内营养支持的病例每年以数百万计，客观上必然需要重新判定肠外肠内营养的适应证。这就需要判定患者是否存在“营养风险”。存在营养风险的患者，应结合临床具体情况，制定和实施营养支持计划。有营养风险患者在接受营养支持后，大部分患者有改善结局的效应，包括减少并发症发生率，缩短住院时间等。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持，存在发生不利于患者临床结局的风险，影响患者的康复。如果不存在营养不足或/和营养风险，营养支持可能不改善结局。 因此，有必要对每一个入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，结合临床，采取相应措施，即给或不给肠外肠内营养支持。承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。 2004年12月4日中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会决定成立“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组。并先后进行了第一阶段（大医院，13个中心，15098例住院患者）和第二阶段（中、小医院，13个中心，13000例住院患者）的营养风险发生率、营养不良发生率和营养支持应用状况的描述性研究工作。协作组的第一阶段调查结果显示：15098例三甲医院住院患者营养不良（不足）总发生率为12.0%，远远低于前几年传说的有70%患者营养不良（不足）。而营养风险总发生率达到35.5%。在第二阶段调查结果显示（期中小结5690例资料）：中小医院营养不足和营养风险总发生率分别为10.4%和33.8%。上述调查中显示，在有营养风险的患者中，仅有32.8%的患者接受了营养支持（即：应该用营养支持的患者仅有1/3使用）；而同时却有10.0%的不存在营养风险的患者，也接受了营养支持（即：不该用营养支持的患者也有1/10使用了营养支持）。 分析上述问题产生的可能原因有：①有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持用得“越多越好”；②有的患者没有医疗保险，虽然需要用营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用； ③也有的医生受药厂的“驱动”，给不需要营养支持的患者用营养支持；④有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋”来定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。在此背景下，“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组第三阶段的“有营养风险患者接受营养支持改善结局”队列研究才可能进行。 营养风险筛查工具：NRS2002
营养支持患者护理 1.患者营养状况判定的方法有哪些? 患者营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室监测指标等多方面的综合评价，现简介一些判定营养状况的方法。 （1）体重当实际体重仅为理想体重的90%以下时，可视为体重显著下降。 （2）体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高的平方，理想值介于18.5～23。 （3）三头肌皮皱厚度是间接测定机体脂肪贮存的一个指标，正常值男性为11.3～13.7mm，女性为14.9～18.lmm。 （4）上臂中部周长实际上是上臂肌肉、肱骨和皮下脂肪所形成的周长。测量方法：用卷尺测定上臂中点处的周长。上臂中部肌周长可用公式推算，即上臂中部肌周长（cm）=上臂中部周长（cm）-0.314×三头肌皮皱厚度（mm）。 （5）血清转铁蛋白量是反映内脏蛋白情况的一种检查方法。 （6）淋巴细胞总数即周围血液中淋巴细胞总数（白细胞总数x 淋巴细胞百分率）。 （7）氮平衡试验用于初步判定体内蛋白质合成与分解代谢状况，当氮的摄入大于排出量时为正氮平衡，反之为负氮平衡。 （8）细胞免疫状态的测定营养不良会影响机体的细胞免疫功能。可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶、
链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0.lml分别同时做皮内注射，24～48h后观察反应。营养不良的患者往往反应低下，皮肤风团很小（小于5mm）。风团大于5mm者为阳性。皮肤试验中有两项阳性反应者，表示细胞免疫有反应性。 （9）肌酐/身高指数从肾排出的肌酐量和体内肌肉量直接相关，本指数可用来判定体内肌肉量。 肌酐/身高指数=24h实际排出的尿肌酐量（mmol/1）/标准的24h 尿肌酐排出量(mmol/1)×100 2.外科营养支持的途径有哪些? 外科营养支持的途径包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是指经胃肠道，包括口或喂养管来提供人体代谢所需的一种营养支持方式;肠外营养指患者胃肠道功能不能充分利用时，通过静脉途径提供人体代谢所需的营养。 3.肠外营养的适应证有哪些? ①营养不良;②胃肠道功能障碍;③因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食者;④高分解代谢状态，如严重感染、大面积烧伤、大手术后等;⑤抗肿瘤期间不能正常进食者。 4.肠外营养治疗的并发症与防治? （1）技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。 （2）代谢性并发症 ①补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏
营养风险筛查 ____ 年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN推出新了营养评价工 具一营养风险筛查。 营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分＞3 分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时＜3分者，暂不进行临床营养支持，但需定时再次进行NRS 营养风险筛查临床应用的价值：1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002＞在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002＞被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数（BMI）数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平（＜ 30 g/L来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。 营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内（1?3个月）体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70 岁以上判定营养风险程度为1分。 营养风险筛查方法是： 第一步：首次营养筛查。
营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识 1 背景 目前国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养干预及监测【1】。其中营养筛查是第一步【2】。营养筛查需要选择合适的筛查工具。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出在众多的筛查工具中，营养风险筛查2002（NRS 2002）同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具【3-4】。NRS 2002也被中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）和欧洲肠外肠内营养学分会（ESPEN）多个指南及共识推荐【5-6】。 营养风险筛查工具NRS 2002在2002年ESPEN德国慕尼黑年会报告，2003年在ESPEN杂志《临床营养》发表【2】，被ESPEN指南推荐【6】。NRS 2002是基于10篇文献（9篇随机对照研究、1篇观察研究）制定，以12篇随机对照研究为基准，在128篇随机对照研究中进行了回顾验证，具有循证医学的基础。2004年CSPEN成立，次日常委会组建“营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC）多中心数据共享协作组”。以工作坊（workshop）形式，在丹麦哥本哈根大学王国医院Kondrup和美国霍普金斯大学护理学院Nolan指导下，结合中国人数据进行修正，按三阶段计划开展前瞻调查研究。前后近20个城市大中型医院参加NUSOC工作坊。经“工作坊”互相学习、反复论
证、自我否定以及改进研究计划的漫长过程，对NRS 2002进行前瞻横断面调查研究（第一阶段）、前瞻队列研究（第二、三阶段），做了NRS 2002营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，结论显示，给予有营养风险（NRS 2002≥3分）患者营养支持，可以改善结局指标【7-13】。 2013年，国家卫生和计划生育委员会颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T427-2013）【14】。基于该工具在国内进行的前瞻临床有效性验证，2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医保药品目录上，2017年在国家人力资源与社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年）》中，进一步明确地提出：参保人员使用西药部分第234～247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第1257号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”【15】。 随着科研及临床工作的广泛开展，临床医护人员、医疗保险相关工作人员在落实和使用NRS 2002营养风险筛查工具方面仍然存在疑问。NUSOC协作组制定本共识，以进一步统一营养风险的相关概念及规范应用步骤，指导科研及临床工作，落实医疗保险政策，达到“规范应用，患者受益”的目的。 2 名词术语 本共识名词术语来源于2016年全国科学技术名词审定委员会《肠外与肠内营养学名词》预公布及结束公示后修正稿【16】。并参考2017
营养风险筛查(NRS 2002)各评分值不累加,以最高分为最终得分 疾病严重程度评分 营养需要量轻度增加全不选0分, 总1 分(多选不累加)。 髋关节骨折 一般肿瘤患者 COPD 肝硬化 糖尿病 血液透析 慢性疾病急性发作或有并发症者 其它疾病 营养需要量中度增加全不选0分, 总2 分(多选不累加)。 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 其它疾病 营养需要量重度增加全不选0分, 总3 分(多选不累加)。 颅脑损伤 骨髓移植 ICU患者( APACHE>10分) 其它疾病 营养状况受损评分 严重胸水、腹水、水肿者,卧床得不到BMI者,无严重肝、肾功能异常时用白蛋白值替代。白蛋白＜30g/L(此项非必选) 病人体重就是否下降？ 没下降(0分) 3个月内体重下降>5%(1分)
2个月内体重下降>5%(2分) 1个月内体重下降>5%(3分) 一周内进食就是否减少？(单选) 没减少(0分) 进食量减少25%-50%(1分) 进食量减少50%-75%(2分) 进食量减少75%以上(3分) 年龄评分 70岁以上(1分) 70岁以下(0分) 营养风险总评分: 疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分=(？)分; 营养风险筛查评估方法 总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划。 总分值<3分:每周复查营养风险筛查。 主观全面评价调查(SGA) SGA评分等级: A 营养良好 B轻中度营养不良 C重度营养不良 SGA评分标准: 选项数量A>B+C则评分等级就是“A营养良好”, 选项数量B>A+C则评分等级就是“B轻中度营养不良”, 选项数量C>A+B则评分等级就是“C重度营养不良”; 如果出现选项A数量与选项B数量相同的情况,则评分等级就是“B轻中度营养不良”, 如果出现选项B数量与选项C数量相同的情况,则评分等级就是“C重度营养不良”, 如果出现选项A数量与选项C数量相同的情况,则评分等级就是“C重度营养不良”。
1978年，B社区卫生服务中心开始提供家庭医生服务，主要是为当地的贫困人群提供免费的基本医疗服务。1980年，该社区招聘护士加入家庭医生服务，并成立了社区卫生服务基金。1986年，社区卫生服务建立了多学科的服务团队，1995 年开始采用按人头付费的支付方式，即在比利时国家社会保险体系大框架内，由服务提供者与保险公司签订合同，保险公司基于签约服务人口数量每月对社区提供的家庭医生和护理服务进行支付。社区卫生服务中心对签约病人提供免费服务，而病人所接受的服务必须由定点机构提供。 B社区卫生服务中心的所在地属于市区边缘化的地带，服务人口5800人，大多是外籍移民和流动人口。目前B社区卫生服务中心是一家以所在社区为导向的，以当地居民需求为中心的公立医疗卫生机构，人员收入主要来源于政府补贴和社会医疗保险的支付。 B社区卫生服务中心拥有一支30人的多学科服务团队，包括10名家庭医生、6名护士、2名社会工作者、1名营养师、2名牙医、2名物理治疗师、2名心理咨询师以及5名行政工作人员。除2名物理治疗师属于兼职人员，其他人员都是该社区卫生服务中心的专职人员。这种多学科的人力资源配置在比利时的公立社区卫生服务中心中处于较高水平，政府正在全国范围内大力发展此类社区卫生服务中心。 家庭医生服务： 比利时没有首诊和转诊制度，病人有选择全科医生和专科医生的自由。该国全科医生供过于求，如B社区卫生服务中心的10名家庭医生负责辖区内5800人的健康管理，工作量不是很大，与其他西欧国家相比，全科医生和护士到病人家里提供上门服务的比例较高。家庭医生白天工作时间主要进行门诊服务、预约病人和上门服务，晚上与当地其他家庭医生合作，周末轮流在根特市的三个家庭医生呼叫中心值班。 护理服务： 护理服务纳入一体化的按人头付费系统，病人接受护理服务需要经过家庭医生转诊，护士工作包括白天上午8 点到下午6 点的门诊护理，以及早上8点以前和下午6点以后的上门护理。护理工作内容繁多，既包括注射、伤口清理包扎、用药监测、协助医生做小型手术