肺癌
肺癌（lung cancer）发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4?10倍。城市居民肺癌的
发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。
【病理改变】
肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。
肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。
（一）分类临床上一般将肺癌分为下列四种类型：
1 ?鳞形细胞癌（又称鳞癌）：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。
2?未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，居中央型肺癌。根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。
3. 腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。
4 ?肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中，发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。
【临床表现】
肺癌病人大多数是男性，男与女之比约为4?8: 1,患者年龄大多在40岁以上。
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情
况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往不产生任何症状，大多在胸部x线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常常产生刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上呈现胸闷、哮鸣、气促、发热和轻度胸痛等症状。
晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生下列症状：
1. 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。
2. 压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。
3. 压迫上腔静脉，强起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织水肿，上肢静脉压升高。
4. 侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液，可以引起气促。此外，癌肿侵犯胸膜及胸
壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
5. 癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。
6. 上叶顶部肺，可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经征候群。肺癌血行转移后，按侵入器官而产生不同症状。
此外，还有少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病征候群（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、柯兴氏征候群、重症肌
无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺部癌肿后可能消失。
【诊断】
原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查（痰检）。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。
（一）X线阴性，痰检阴性
1凡无症状但具有三大高危因素（男性、年龄 >45岁和吸烟〉400支/年）者应半年进行70?100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。
2?凡有咯血或/和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查（纤支镜检）和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。
（二）X线阴性、痰检阳性
1 ?排除上呼吸道和食管癌肿
2?进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。
3?进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。
4. 如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。
（三）X线阳性、痰检阴性
1. 有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤
支镜活检（TBB），或选择性支气管造影；并反复加强痰检
The chest x-ray shows a shadow in the left lung, which was later diag no sed as lung can cer.
2 ?肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检（
TBLB ）,或
经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。 3. 连续痰检至少十二次以上。
4. 反复痰检仍为阴性，而x 线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。
（四）X 线阳性，痰检阳性
1. 积极作手术前准备。
2. 疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作 CT 。对局限期小 细胞肺癌在大医院则应常规采用 CT 和正侧倾斜分层片、肝脏B 超、骨同位素扫描和骨 髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。
【治疗措施】
一、肺癌治疗方案的选择
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二、外科治疗
肺癌的治疗方法中，除川b及W期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。
关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率为40%?60%;五年生存率为22. 9%?44. 3%,手术死亡率在3%以下。
(一)病例选择具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。
1无远处转移(M0)者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴
结等。
2?癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。
3?无喉返神经、膈神经麻痹。
4?无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。
5?无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。
具有以下条件者，一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：
(1)年迈体衰，心、肺功能欠佳者。
(2)小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。
(3)x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。
(二)剖胸探查术指征凡无手术禁忌征，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者，可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围，但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除，以便术后
辅助其他治疗。
（三）肺癌手术切除的命名与含义
1姑息性切除（P）:凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌（病理组织学证实），或手术时认为切除
彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。
凡胸腔内有可疑残存癌组织处，术中一律用金属标记，以便术后辅以放射治疗。
2?根治性切除（R）:根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。
肺癌根治术，不仅要求术者肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的，特将肺癌根治术分为如下四个等级。
根1 （R1）:原发癌和1站淋巴结切除者。
根2 （R2）:原发癌和1、2站淋巴结切除者。
根3 （R3）:原发癌和I、2、3站淋巴结切除者。
根4 （B4）:原发癌和I、2、3、4站淋巴结切除者。
应该指出的是，上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。
（四）肺癌术式的选择根据1985年肺癌国际分期法，对O、I、U和川期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
1 ?局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。
2?肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。医学.全.在.线.网.站?提供
3. 袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌, 如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。
4?全肺切除（一般尽量不作右全肺切除）：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。
5. 隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①
可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。
麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保
证气道通畅。
（五）再发或复发性肺癌的外科治疗
1多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，其处理原则按第二个原发灶处理。
2?复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。
三、放射治疗
（一）治疗原则放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大
小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。
（二）放疗的适应征根据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。
1根治治疗适用范围
(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。
(2)心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3X109/1、血红蛋白大于100g/1 者。
(3)KS> 60分，事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应，亦应以根治肿瘤为目标。
2?姑息治疗：其目的差异甚大，有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定，但必须以不增加病人
的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案。减症治疗系照射产生症状的部位，通常可用大剂量少分割治疗。
3. 手术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手
术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵，估计手术切除有困难，可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过
三个月。
4. 手术后放疗：用于术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。
5. 腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术，通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。
四、化学治疗
近二十多年来，肿瘤化疗发展迅速，应用广泛，从目前国内外资料看，对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。近年业，化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。
表17-2单药对不同病理类型肺癌的有效率
(二)小细胞肺癌的化疗由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。
1适应征
(1)经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者。
(2)KS记分在50?60分以上者。
(3)预期生存时间在一个月以上者。
(4)年龄w 70岁者。
2. 禁忌症
(1)年老体衰或恶病质者。
(2)心、肝、肾功能严重障碍者。
(3)骨髓功能不佳，白细胞在3X109/L以下，血小板在80X109/1 (直接计数)以下者。
(4)有并发症和感染发热、出血倾向等。
3?常用方案：除特殊情况外，一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有：
(1) CAO (上海市胸科医院)
环磷酰胺1000mg/m2静脉注射, 第一
天
阿霉素50—60mg/m2静脉注射, 第一天
长春新碱1mg/m2静脉注射，第吠每三周为一周期，每2-3周为一疗程
（2）COMVP （全国化疗学会协作方案）
环鳞酰胺500—700mg/m2静脉注射第1、8天
长春新碱1mg/m2静脉注射第I、8天
氨甲喋呤7—14mg/m2静脉或肌肉注射，第3、5、10、12天
鬼臼乙叉甙100mg/m2静脉滴注，第3?7天
每三周重复一次，2?3周期为一疗程
3. ECHO （M、D，Auderson医院及肿瘤研究所）
鬼臼乙叉甙100mg，静脉滴注（3小时），第3 —5天
环鳞酰胺1000g/m2静脉滴注（1小时）第I天
阿霉素60mg/m2静脉滴注（15—30分）第l天
长春新碱lmg/m2静脉滴注（15—30分）第1、8天
每3周为一周期，3周期为一疗程
4. CMC （NCI/VA上海胸科医院）
环鳞酰胺500mg/m2静脉注射，每周一次x3或1000?1500mg/m2静脉注射，第天CCNU 50?70mg/m2空腹口服，第一夜
氨甲喋呤10mg/m2静脉推注每周2次x6或30mg/m2第2天
每三周为一周期，2?3周期为一疗程
5. CV （I、E Smith，1987）
柜氏踊话生編馬业10帕衍晤乞旨
ClifrJ^gq-iDSi SLnfr 日比 Jhr )&ELjbP ?iitr ?J C A .. Lid
碳铂(carboplatin ) 300mg/m2,静脉滴注，第l 天
鬼臼乙叉甙100mg/m2,静脉滴注，第1?3天
每4周为一周期，4周期为一疗程
手术前、后化疗，对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人，应尽可能将 原发灶切除，
去除局部复发之可能性。术前化疗一般以
2?3个疗程为宜，防止病变治 疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。 术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结
转移者均需采用。对I 期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化 疗对术后长期生存率影响较大，必须强调应用，一般赞成化疗 4?6个以上周期。如化 疗虽然有效，但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放 射治疗。
(三) 非小细胞肺癌的化疗对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少 能达到完全缓
解。
1. 适应征：
(1) 经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的川期及术后复 发转移者，或其
他原因不宜手术的I 、U 期病人。
(2) 经手术探查、病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移； ③淋巴管或血栓
中有癌栓；④低分化癌。
(3) 有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。
2. 禁忌征：同小细胞癌
3.
常用方案：单药治疗对非小细胞肺癌的有效率很低，故应采用联合化疗。 (1) CAP :
环磷酰胺400mg/m2静脉注射，第I 天
阿霉素40?50mg/m2静脉注射，第l 天
顺铂40?80mg/m2静脉注射，第1天
龍底旨话生樹馬业斛附衍眼艺旨 CIlfH&gq-oDHl SLD.fr Bkei-Ph.EALLjBi'a-Ut-r!*J Cti .. Lid S S
每三周为一周期，2-3周期为一疗程
注射顺铂前，给病人输5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖盐水500m1，再将顺铂在
I?2小时内滴入，半小时后口服速尿20mg，继续滴注林格氏液500ml和10%氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐，可同时滴注地塞米松5?10mg，肌肉注射或静脉滴注灭吐
灵(总量40?90mg) o
(2) MFP:
丝裂霉素5—6mg/m2，静脉滴入，第1、15、29天
氟脲嘧啶500mg静脉滴注。第10、12、17、19、3I、33、38、40天
顺铂30mg静脉滴注，第3?5天，24?26天
每6周为一周期，每2?3周期为一疗程
(3)CAMB
环磷酰胺500?700mg/m2,静脉注射，第l、8、15、22、29、36天
阿霉素40mg/m2静脉滴入，第l、22天
氨甲喋呤7?14mg/m2静脉滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天
平阳霉素10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40
天
每6周为一周期，2?3周期为一一疗程。
(4)PE:
鬼臼乙叉甙100mg，静脉注射，第l—5天
顺铂(DDP) 80mg/m2,静脉注射，水化第l天，每4周为一疗程。
尚有合用阿霉素50mg/m2，静脉注射，第2天
胸腔及心包腔内注射时，应尽可能抽尽积液而后注入药物。
但为防止纵隔摇摆，每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5?7天抽液一次，3
次以上无效应改换药物。中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流，待
液体排尽后注入药物，然后夹管，24?48小时后拔管。可选用的药物有：
(1)免疫调节剂：短小棒状杆菌(CP) 7mg溶于生理盐水40?60ml中。约80% 的患者经一次注射后，即可有效。
(2)化疗药物：
①MBP :丝裂霉素5?6mg/m2，容于生理盐水20?40ml中。
平阳霉素：10?20mg,溶于生理盐水20?40ml中。
顺铂：50?80mg溶于生理盐水20?40ml中。
②CP：
CTX 500mg/m2,溶于生理盐水20?40ml中。
DDP 50mg/m2溶于生理盐水20?40ml中。
以上药物可以联合或单药注入胸腔。用单药时，剂量可加大1/3，注入后应嘱咐病
人卧床休息，并每5?10分钟变换体位以使药物均匀分布，与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l/3剂量，或选用局部反应较轻的药物，常用噻替派40?60mg/次或DDP50mg/次，不少病人于注药I?3次后胸腔积液可望控，对心包积液也可有一定疗效。
(四)肺癌化疗注意事项
1?目前，肺癌的化疗一般不能达到根治，故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。同时，化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说，一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的，疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大，尽可能争取达到完全缓解。
2?疗程的间隔，由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周，每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4?6周进行，但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。
3?化疗过程中的停药或换药指征。
(1)治疗1?2疗程病变仍进展，或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。
(2)毒性反应达3?4级，对病人健康有一定威胁
（3）有并发症发生，如发热〉38度，或有出血倾向等。
（4）病人一般情况迅速恶化，出现恶病质。
五、肺癌并发征的化学治疗
（一）上腔静脉综合征的化疗肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术，应尽力争取手
术，可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期，失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药，可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用，也可以联合化疗，相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗，在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予氢化考的松100?200mg静脉滴入，或强地松5?10mg 口服，与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2?5个月。
（二）肺癌脑转移的化疗脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移，而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移，行脑转移灶手术切除，术后配合化疗、放疗，现已存活18年。
对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定，但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障，对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的，可作颈内动脉插管（经颈浅动脉或甲状腺上动脉）滴注作用迅速的抗癌药物。
（三）肺癌引起的胸腔积液的化疗肺癌在诊断时有1 %的患者合并有胸腔积液，己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种：
1、氮芥：在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽（亦有安放细导管的），按0.4mg/kg, 用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位，持续15分钟左右，以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55%?87%，每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。
2?阿的平：其反应率约64%?88%,该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失。
开始可用50?100mg溶在loml盐水中注入胸腔，如果病人反应不重，隔2?5日再注入100?
200mg,直到液体减少为止。也可用600?800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛，尚有部分病人出现低血压。
3?四环素类：四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔，再用10m1生理盐水注入清洗管道，钳闭导管6小时并同时不断的变换体位，然后将引流管接负压吸引大约24小时左右，确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物（氮芥等）无效时，用此法成功地控制了液体增长3?19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg，2周内胸腔内注射2?3次，液体可以完全消失。
4. 其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好，胸腔内一次量为6?12mg。此外，亦可用消瘤芥30?40mg/次，5—氟脲嘧啶750?1000mg次。尚有胶体金（198Au）胶体磷（32P）及小儿麻痹疫苗，U、川型牛痘疫苗等。
该文章转载自医学全在线：附录：肺癌的TNM分期
原发肿瘤（T）分期
Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学
检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤
T0没有原发肿瘤的证据
Tis原位癌
T1a原发肿瘤最大径w 2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管
壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a
T1b原发肿瘤最大径>2cm, w 3cm
T2a肿瘤有以下任何情况者：最大直径〉3cm, w 5cm累及主支气管，但肿瘤距离隆突
> 2cm累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎
T2b肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, w 7cm
T3任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸
膜，或支气管（距隆突V 2cm但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎；原
S
■廉场话生离馬业裁制宵眼乞弓
Cli￡kKKq-iEi￡ SLD.fr BL 发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 淋巴结转移（N）分期 Nx淋巴结转移情况无法判断。 N0无区域淋巴结转移。 N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M分期 Mx无法评价有无远处转移。 M0无远处转移。 Mia匈膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） Mib原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外） 第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。 按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。 间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。 2）周围型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。早期常呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状，网状阴影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多 肺癌 肺癌（lung cancer）发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4?10倍。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。 【病理改变】 肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。 肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。 （一）分类临床上一般将肺癌分为下列四种类型： 1 ．鳞形细胞癌（又称鳞癌）：在各种类型肺癌中最为常见，约占50％，患病年龄大多在50 岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 2．未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，居中央型肺癌。根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。 3．腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x 线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。 4．肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺 肺癌健康指导 1、心理指导 在接待患者入院时应详细介绍病室环境、相关规章制度,发放健康教育手册,讲解疾病与治疗的相关知识。评估化疗知识的掌握程度,并逐渐增加疾病康复及化疗毒副反应的预防知识,指导其正确面对,帮助树立战胜疾病的信心,消除焦虑、抑郁情绪以提高生活质量。 2、相关检查指导 解释各项检查的目的、意义,以取得最佳配合,指导完成三大常规,尤其是血常规,完成心肝肾功能测定与相关肿瘤抗原及酶的测定,正确指导脱落细胞检查,准确收集痰标本。 3、饮食指导 良好的饮食护理有利于化疗计划的顺利完成,化疗前建议食用高蛋白饮食,如蛋类、乳类、瘦肉、禽类、豆制品等。化疗期间指导病人多食含维生素及碳水化合物的食物,如西红柿、红萝卜、绿黄色蔬菜、水果,忌辛辣、煎炸、油腻食物;尊重病人的主观感受,与家属共同制定饮食计划,尽量满足病人的个体需要。（具体饮食指导见辩证施护）4、治疗时的指导 恶心呕吐应注意进餐时的环境,稳定患者情绪,创造良好进食条件,进食前不要与病人谈论病情及其他不愉快的事情,增加舒适感,进食后病情允许可适当散步。对于呕吐剧烈的患者呕吐时取坐位或侧卧位以防误吸。呕吐后协助病人漱口,及时清理床单,给予冰块或果汁运动会慢慢嚼碎咽下；口腔炎，可以用金银花液漱口，保持口腔清洁白细胞 减少行保护性隔离,病室紫外线消毒每日2次,每次30分钟,测体温每4小时一次。指导患者注意个人卫生,保暖,防感冒,限制探视。严格执行无菌操作,帮助患者迅速、安全地渡过危险期。 5、出院指导 由于化疗药物的远期毒性反应不可预测,出院前应向患者及家属说明治疗的效果、疾病的现状及预后,指导继续用药,定期复查血常规、肝肾功能、CT,防止出现其它脏器损害,以保证治疗的持续性和彻底性。指导患者心情舒畅,避免过度劳累,生活要规律,合理调节饮食,坚持康复锻炼,以增强体质,提高抗病能力,改善生活质量,延长生存期。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报） 患者钟业才，男，63岁，因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽，刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血，伴左侧胸痛，呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧，无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗汗，起初未引起重视，症状未见好转，于2013-05-15在安徽省金寨县中医院就诊，查胸部CT示：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；并予抗感染治疗10天（不详），症状仍未见好转，遂于2013-05-27来我院就诊，查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号L1301419）,抗酸染色阴性。为进一步治疗，今门诊拟“左肺占位”收住入院。患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹等，无盗汗，无明显消瘦，食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常。患者既往2年前有肺结核病史，当年抗结核半年诉治愈，无高血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物过敏史。有吸烟史50年，40支/天，无酗酒史。查体：T：36.1℃，P：64次/分，R：19次/分，BP135/84mmHg。神情，精神一般，呼吸平，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇不发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸部CT（2013-05-15安微省金寨县人民医院）：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；电子支气管镜检查（2013-05-27本院）示：左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性，。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号L1301419）,抗酸染色阴性。入院诊断：1.左肺癌；2.陈旧性肺结核。诊断依据：1、患者老年男性，既往有肺结核病史，有长期吸烟史，2.表现为刺激性干咳，左侧胸痛一月余。3.两肺呼吸音粗，无干湿啰音。4胸部CT示两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大，左上肺门占位，支气管镜检查左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞。鉴别诊断：1.炎性假瘤患者起初伴咳嗽、咳痰，痰中带血丝，胸部CT考虑左上肺不规 肺癌健康指导 Prepared on 22 November 2020 肺癌健康指导 1、心理指导 在接待患者入院时应详细介绍病室环境、相关规章制度,发放健康教育手册,讲解疾病与治疗的相关知识。评估化疗知识的掌握程度,并逐渐增加疾病康复及化疗毒副反应的预防知识,指导其正确面对,帮助树立战胜疾病的信心,消除焦虑、抑郁情绪以提高生活质量。 2、相关检查指导 解释各项检查的目的、意义,以取得最佳配合,指导完成三大常规,尤其是血常规,完成心肝肾功能测定与相关肿瘤抗原及酶的测定,正确指导脱落细胞检查,准确收集痰标本。 3、饮食指导 良好的饮食护理有利于化疗计划的顺利完成,化疗前建议食用高蛋白饮食,如蛋类、乳类、瘦肉、禽类、豆制品等。化疗期间指导病人多食含维生素及碳水化合物的食物,如西红柿、红萝卜、绿黄色蔬菜、水果,忌辛辣、煎炸、油腻食物;尊重病人的主观感受,与家属共同制定饮食计划,尽量满足病人的个体需要。（具体饮食指导见辩证施护） 4、治疗时的指导 恶心呕吐应注意进餐时的环境,稳定患者情绪,创造良好进食条件,进食前不要与病人谈论病情及其他不愉快的事情,增加舒适感,进食后病情允许可适当散步。对于呕吐剧烈的患者呕吐时取坐位或侧卧位以防误吸。呕吐后协助病人漱口,及时清理床单,给予冰块或果汁运动会慢慢嚼碎咽下；口腔炎，可以用金银花液漱 口，保持口腔清洁白细胞减少行保护性隔离,病室紫外线消毒每日2次,每次30分钟,测体温每4小时一次。指导患者注意个人卫生,保暖,防感冒,限制探视。严格执行无菌操作,帮助患者迅速、安全地渡过危险期。 5、出院指导 由于化疗药物的远期毒性反应不可预测,出院前应向患者及家属说明治疗的效果、疾病的现状及预后,指导继续用药,定期复查血常规、肝肾功能、CT,防止出现其它脏器损害,以保证治疗的持续性和彻底性。指导患者心情舒畅,避免过度劳累,生活要规律,合理调节饮食,坚持康复锻炼,以增强体质,提高抗病能力,改善生活质量,延长生存期。 肺癌的分类以及病理学 一、肺癌的临床大体分型 （一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌。 肺癌可发生于两肺的任何肺叶，但右肺多于左肺，上叶多于下叶，中叶最少，上叶前段最多。 1.中心型肺癌（20%~40%） （1）发生于主支气管、叶支气管，即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌。 （2）以鳞癌或小细胞癌多见。 （3）生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌早期，瘤体很小时局限于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外 为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型。 （4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时，肿瘤原发灶与其转移的肺门及（或）、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺门巨 块型肺癌。 2.周围型肺癌（60%~80%） （1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。 （2）以腺癌或肺泡细胞癌多见。 （3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡，常常累及双侧，亦可发生于单侧，散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌。此型 应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺 多发小脓肿相鉴别。 （4）肺炎型肺癌：胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变，但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型。纤维支气管 镜也可能无特殊发现，纵膈淋巴结常无明显转移，故术前诊断很为难。 术中发现叶裂完好处病灶界限清楚，叶裂发育不良处病变界限也不清楚，应切除部分健康肺组织。病人能耐受时应考虑全肺切除术，此型称为肺 炎型肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌。 （5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘，原发灶不太大，却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜，且转移至纵膈淋巴结，继而融合成团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵。一些病人以上腔静脉受压为第一 临床表现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人可获得长期存活，此型称为纵膈型肺癌。 （6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘，原发灶不大，很难确认，甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚。有可能发生胸 水。剖胸后发现原发灶并不很大，但胸膜脏层和壁层已经布满黄豆、绿 豆大的小结节，此型为胸膜型肺癌。可考虑胸膜全肺切除术，如无根治 可能时，则考虑作原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结节，尽量保留有功能的肺组织，或行化疗及支持治疗，此型病变的病理常为 低分化腺癌。 （7）肺沟瘤：为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经的肺恶性肿瘤，也称为pancoast tumor。常见的症状是臂丛神经的炎性疼 痛、臂部和手部肌肉萎缩、Horner’s综合征、胸1~2肋骨后部和下颈上 胸椎骨骨质溶解破坏可引起严重的骨痛和活动功能障碍，骨质破坏严重 时可引起高位截瘫，以上症状群也称pancoast 综合征。X线胸片可见肺 尖部阴影，CT，最好是增强CT，可以显示肿瘤及其周围结构的关系， 协助诊断。 （二）肺癌的治疗学分类 从临床治疗角度出发，结合生物学特性可将肺癌分为两大类：小细胞肺癌和非 小细胞肺癌。 1.小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性，恶性程度高，生长快，较早出现淋 巴转移和血行播散，对化疗和放疗敏感； 2.大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性，组织学上包括鳞癌、腺癌和大细 胞癌三大类，对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。 3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%~85%，小细胞肺癌占15%~20%。 （三）肺癌的组织学分类 肺癌基础知识 一、肺癌的定义 1、名词解释：肺癌是指肺部组织内细胞生长失去控制的疾病。肺癌肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤。 绝大多数的肺癌起源于支气管粘膜上皮，故称支气管肺癌。 2、肺癌分类：主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。 小细胞肺癌，也叫“燕麦细胞癌”，小细胞肺癌包括：燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕 麦细胞癌3个亚型，约占肺癌的15-20%。非小细胞型肺癌约占肺癌的80-85%，其中主 要包括鳞癌（25%）、腺癌（40%）和大细胞癌。 3、人群分布：大多数在40岁以上，40岁以下者约占3%。男性较多见，男女比例3：2。 4、数据统计：全球每年有130万人死于肺癌，肺癌在我国占据恶性肿瘤发病率及死亡率的第一位。 二、致病因素： 1、吸烟：香烟中包含超过60种已知的致癌物质，比如氡气衰变产生的放射性同位素，亚硝酸胺，苯并芘等。 2、空气污染：主要是石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质。 3、职业因素：（1）放射性物质；（2）金属、石棉。 4、个人因素：肺癌遗传易感性、内分泌因素、免疫因素。 5、慢性肺部疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等，患有这些疾病的患者其肺癌的发病率高于正常人。 6、病毒：包括人乳头状瘤病毒(HPV)，JC病毒，BK病毒，和巨细胞病毒(CMV)。 三、肺癌的分期 非小细胞肺癌（NSCLC）分期 最常用于描述非小细胞肺癌生长和扩散的是TNM分期系统，也叫做美国癌症联合委员会系统（AJCC）。 T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移。 Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。 T1：肿瘤小于3cm，没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。 T2：癌症具有以下一个或者多个特征： ①大于3cm；②累及主要支气管，但距离隆突超过2cm；③已经扩散到脏层胸膜；④癌症部分阻 塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎。 T3：癌症具有以下一个或者多个特征： ①扩散到胸壁、膈肌，纵隔胸膜，或者壁层心包；②累及一侧主支气管，距隆突少于2cm但不包 含隆突；③已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。 T4：癌症具有以下一个或者多个特征： 肺癌 根据肿瘤在肺内分布范围：（7版病理学） 1.中央型（肺门型）：占60%~70%，起源于主支气管和叶支气管，肺门部形成肿块。多见于鳞状上皮细胞癌、小细胞肺癌(small cell lung cancer ) 2.周围型：占30%~40% 肺段及其远端支气管，肺周边部形成孤立的结节状或球状癌结节 3.弥漫型：2%~5%起源于末梢肺组织，沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长，易与转移癌混 组织学分类：鳞癌（squamous cell carcinoma）腺癌（adenocarcinoma）腺鳞癌 小细胞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺型癌、未分类癌 肺鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌 占肺癌30% 40% 15% 9% 好发人群>50岁男性较年轻女性较年轻男性男性多见 肿瘤起源较大支气管较小支气管较大支气管大支气管 类型多为中心型多为周围型多为中心型偶见 于周边部可为中心型也可位于周边部 生长特点 1.有腔内生长倾 向，早期引起支 狭、阻塞性肺不 张、阻塞性肺炎 2.癌组织易变性 坏死，形成空洞 或癌性肺脓肿1.具有腔外生长 倾向 2.常在肺边缘部 形成2~4cm肿块 常位于肺中心 部，早期转移至 肺门和纵隔淋巴 结 临床特点 1.吸烟史 2.肿瘤生长缓慢 3.分化程度不一 4.对放化疗较为 敏感 5.淋巴转移早， 血行转移晚1.与吸烟关系不 密切 2.生长较为缓慢 3.分化程度较高 4.血行转移早， 淋巴转移晚，常 在原发肿瘤出现 症状前已有转移 1具有内分泌功 能 2.生长迅速，较 早淋巴/血行转 移 3.对化疗、放疗 敏感 4.预后差 1.属于未分化 癌，缺乏小细胞 癌、腺癌、鳞癌 的细胞和结构特 点，诊断多采用 排除法。 2.生长迅速 3.转移较小细胞 晚，手术切除机 会较小细胞大 临床表现： 一、原发肿瘤引起的症状和体征 1.咳嗽：常为无痰或少痰的刺激性干咳 2.痰中带血（最常见？）或咯血 3.气短和喘鸣：支气管内生长、肿大的肺门淋巴结压迫主支气管或隆突 4.发热 5.体重下降 二、肺外胸内扩展引起的症状 1.胸痛：模糊难以描述的胸痛或钝痛，常为肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性肺炎波 肺癌的健康宣教 术前宣教 心理指导：运用护理手段去影响患者心理活动，针对患者的心理状态进行语言交流与沟通，耐心讲解与本病有关的健康知识，使患者消除顾虑、树立信心，主动配合手术治疗。根据文化层次、接受能力不同的患者，介绍病情、手术步骤和过程、优越性、安全性等，对文化层次高、接受能力强的患者要简单、明了，使其对病情、治疗、护理心中有数，积极配合。 饮食指导：营养不良可引起呼吸肌疲劳，呼吸困难加重，免疫系统功能减退，应指导患者进高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食，必要时给予静脉补充营养，贫血严重患者应适当输血,以提高机体抵抗力。 生活指导：应耐心说服患者在术前2周戒烟。向患者讲述吸烟刺激呼吸道黏膜,使呼吸道分泌物增加，影响手术和麻醉效果，增加术后呼吸道并发症的发生率。指导病人每日早晚及餐后刷牙漱口，病人咳嗽、咯血后及时进行口腔护理。 呼吸方式及有效咯痰的指导：入院后指导患者有效咳嗽、有效咯痰及正确的腹式深呼吸，可预防术后呼吸系统的并发症，减轻切口疼痛。如病人有胸闷、气急、呼吸困难等症状，给予持续吸氧。合并呼吸道感染，给予抗生素治疗，控制感染。 术后宣教 指导正确卧位：责任护士应详细了解患者的术中情况，麻醉未清醒，给予平卧位，头偏向一侧，待患者完全清醒，生命体征平稳后改为半卧位。半卧位有利于通气，有利于胸腔内气体及渗出液的排出，促进肺不张。肺叶切除病人术后可取侧卧位，全肺切除术病人术后取平卧或1/4侧卧位。 指导呼吸及鼓励咳嗽排痰：①对因惧怕疼痛而不敢咳嗽的患者，适当给予镇痛后刺激使其咳嗽，扶患者坐起，指导患者家属站在患者手术侧，伸开双手，用手掌按住患者的手术切口，；②对痰液粘稠不易咯出的患者，给予雾化吸入2～3次/d，同时配合翻身叩背协助排痰；③对痰液粘稠而无力咯痰者，应给予气管内吸痰或协助医生在纤维支气管下吸痰。 指导活动：术后早期活动可改善循环功能，预防肺不张，术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直等。①术后第1-2天，如病情允许，鼓励病人在床边站立；术后第3天可扶持病人绕病床在室内行走5-10分钟。如有心动过速、气急、出汗等症状，应停止活动。②引流管拔除后就可下地活动，有意识地使用患侧上肢体做梳头、端碗动作，爬墙等。 饮食指导：术后进食从饮水开始，逐渐进食流质、半流质，直至普食。 出院指导：①讲解空气污染对肺部健康的危害，尽可能远离呼吸道刺激物，如烟雾、烟尘，保护余肺功能。②了解吸烟的危害，自觉戒烟。注意口腔卫生，防止口腔疾患。③病情允许，出院后半个月进行放射治疗或化学药物治疗，出院3个月后复查X线片，出现咳嗽加重、体重减轻、肩背部疼痛、疲乏、咯血、头痛、等情况要随时就诊。 肺腺癌新分类 2011年伊始，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联手在《胸部肿瘤学杂志》上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准（J Thorac Oncol. 2011，6: 244–285）。 新分类方法的提出 新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约7 0%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。 如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。 此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。 新分类标准的概念更新 首先，新分类推荐不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（a denocarcinoma in situ ，AIS)和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma ，MI A）。AIS被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5 cm的小腺癌（≤3 cm）。AI S和MIA通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。 其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。 再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原WHO分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。 最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式；在之前WHO分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10%时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到5%就应该在诊断中进行描述。 新分类标准的临床理由 对于进展期NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。 分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡癌 （BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名； 对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。 肺癌的护理诊断 1、躯体移动障碍：与伤口疼痛、留置引流管有关。 2、营养失调：低于机体需要量，与组织损伤（破坏）、代谢增加有关。 3、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 4、有体液不足或体液过多的危险：与术后液体摄入不足或过多有关。 5、清理呼吸道无效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 6、潜在并发症：低氧血症及高碳酸血症。 7、知识缺乏：缺乏自我护理的有关知识。 8、低效性呼吸型态：与肺功能减低有关。 9、焦虑或恐惧：与对手术和预后缺乏了解有关。 1 :焦虑：与环境陌生健康状况的改变有关；2： 预感性悲哀： 3： 尽看： 与身体健康衰退肿瘤恶化有关；4: 潜伏分歧作： 与疾病的预后不良有关；5: 自我形象紊乱： 与病人放化疗掉头发有关；6： 疼痛： 骨转移，与癌细胞扩散转移引起的疼；7： 波动性发热： 与病人癌细胞转移，放化疗有关；8 感染： 放化疗导致白细胞降低，弓I起的免疫力抵抗力低下；9： 活动无耐力： 与就病不能下床活动，卧床时间过长；10： 营养失调： 11: 积极配合我们的 低于机体需要量，与长期不能进食放化疗有关； 皮肤完整性受损（褥疮）： 与长期卧床有关。 1： 给病人先容与疾病有关的知识，让她减轻对该病焦虑； 2： 给她先容一些我们医院对该病的成功病例，让她增加信心； 3: ***多与病人交流，增强病人战胜困难的信心； 4： 给让病人了解预后的好坏与她本人的情绪有关， 让她知道自己占主导地位, 工作；5： 让病人不要太在意，给其建议，像戴假发或戴帽子； 6： 给病人用帕米磷酸或吗啡减轻病人的疼痛； 7: 给予病人物理或化学降温； & 给病人打瑞白，对病人实施保护性隔离； 9: 给病人加床栏，保护病人防止意外伤害； 10： 增加病人的营养，输脂肪乳等营养液； 11： 增加病人翻身的次数，每两个小时翻一次身，保护皮肤整洁干净。 1、世界范围内，男性中最常见的恶性肿瘤是： A、肝癌 B、肠癌 C、肺癌 D、胃癌 E、肾癌 正确答案: C 2、肺癌容易发生在： A、30-39岁 B、40-49岁 C、50-59岁 D、60-69岁 E、70-79岁 正确答案: D 3、引起肺癌最主要的原因是： A、吸烟 B、空气污染 C、辐射 D、矿物吸入 E、肺部慢性感染 正确答案: A 4、肺癌的确诊需要依靠： A、胸片 B、胸部ct C、pet-ct D、气管镜中看到肿瘤 E、肿瘤活检 正确答案: E 5、肺癌病人治疗前必须： A、做好思想准备 B、确诊肺癌 C、明确分期 D、身体健康 E、足够的费用 正确答案: C 6、作为肺癌的筛查，下列哪项跟好 A、胸片 B、痰找癌细胞 C、pet-ct D、胸部ct E、肿瘤标志物 正确答案: D 7、肺癌，纵膈淋巴结转移可以产生下列症状，除了： A、声音嘶哑 B、吞咽困难 C、胸闷气急 D、头面部肿胀 E、一侧鼻唇沟消失 正确答案: E 8、目前，临床上最多见的肺癌类型是： A、鳞状细胞癌 B、腺癌 C、大细胞癌 D、燕麦细胞癌 E、神经内分泌癌 正确答案: B 9、腺癌最好发的转移途径是： A、淋巴道转移 B、血道转移 C、种植转移 D、直接浸润转移 E、空中跳跃转移 正确答案: B 10、鳞状细胞癌最好发的转移途径是： A、淋巴道转移 B、血道转移 C、种植转移 D、直接浸润转移 E、空中跳跃转移 正确答案: A 11、下列哪个器官或组织，不是肺癌容易转移的部位？ A、骨骼 B、肾上腺 C、肺 D、脑 E、骨骼肌 正确答案: E 12、最有可能治愈肺癌的治疗方法是： A、手术 B、化疗 C、放疗 D、射频 E、中医中药 正确答案: A 13、早期肺癌，一般先选择： A、手术 肺癌健康指导 This manuscript was revised on November 28, 2020 肺癌健康指导 1、心理指导 在接待患者入院时应详细介绍病室环境、相关规章制度,发放健康教育手册,讲解疾病与治疗的相关知识。评估化疗知识的掌握程度,并逐渐增加疾病康复及化疗毒副反应的预防知识,指导其正确面对,帮助树立战胜疾病的信心,消除焦虑、抑郁情绪以提高生活质量。 2、相关检查指导 解释各项检查的目的、意义,以取得最佳配合,指导完成三大常规,尤其是血常规,完成心肝肾功能测定与相关肿瘤抗原及酶的测定,正确指导脱落细胞检查,准确收集痰标本。 3、饮食指导 良好的饮食护理有利于化疗计划的顺利完成,化疗前建议食用高蛋白饮食,如蛋类、乳类、瘦肉、禽类、豆制品等。化疗期间指导病人多食含维生素及碳水化合物的食物,如西红柿、红萝卜、绿黄色蔬菜、水果,忌辛辣、煎炸、油腻食物;尊重病人的主观感受,与家属共同制定饮食计划,尽量满足病人的个体需要。（具体饮食指导见辩证施护） 4、治疗时的指导 恶心呕吐应注意进餐时的环境,稳定患者情绪,创造良好进食条件,进食前不要与病人谈论病情及其他不愉快的事情,增加舒适感,进食后病情允许可适当散步。对于呕吐剧烈的患者呕吐时取坐位或侧卧位以防误吸。呕吐后协助病人漱口,及时清理床单,给予冰块或果汁运动会慢慢嚼碎咽下；口腔炎，可以用金银花液漱口，保持口腔清洁白细胞减少行保护性隔离,病室紫外线消毒每日2次,每次30分钟,测体温每4小时一次。指导患者注意个人卫生,保暖,防感冒,限制探视。严格执行无菌操作,帮助患者迅速、安全地渡过危险期。 5、出院指导 由于化疗药物的远期毒性反应不可预测,出院前应向患者及家属说明治疗的效果、疾病的现状及预后,指导继续用药,定期复查血常规、肝肾功能、CT,防止出现其它脏器损害,以保证治疗的持续性和彻底性。指导患者心情舒畅,避免过度劳累,生活要规律,合理调节饮食,坚持康复锻炼,以增强体质,提高抗病能力,改善生活质量,延长生存期。 肺癌相关知识 一、肺癌的分类 1、按解剖学部位分为：中央型肺癌、周围型肺癌 2、按组织病理学分为：非小细胞肺癌和小细胞肺癌 二、肺癌现有的治疗手段有哪些？ 有手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、生物反应调节剂治疗和中医治疗等。 三、肺癌的临床表现 1、早期临床表现 （1）咳嗽 （2）咯血 （3）胸痛 （4）胸闷、气短 （5）体重下降 （6）发热 2、肺癌的晚期临床表现 （1）上腔静脉综合症 （2）Hovner综合症 （3）中枢神经系统转移，肺癌是脑转移癌最常见的原因，表现为头痛、呕吐、眩晕、共济失调、偏瘫、颅内压增高。 （4）骨转移 （5）肝转移 （6）肾上素 3、其它肺外表现 四、靶向治疗的作用 针对肺癌发生发展过程中某些特定的靶点。如细胞受体、信号传导和血管生或等应用特异性药物给予干扰和阻断。达到治疗肿瘤的目的。 五、靶向药物不良反应 （1）皮诊：是厄洛替尼等药物治疗最常见的不良反应，通常表现为头皮、面部、颈部和躯干上部发生轻到中度压疮，常发生于治疗的第1~2周、2~3周达高峰，。指导病人保持皮肤的清洁、勿瘙痒用温水清洗皮肤，勿使用刺激性的清洁剂。注意防晒、严重者酌情减量或暂停治疗。 （2）腹泻：也是厄洛替尼治疗最常见的不良反应，密切观察病人腹泻的次数、量及答辩的性状。注意保护肛周皮肤。便后用柔软的卫生纸或湿纸巾擦拭，动作轻柔，肛周疼痛者以温水或1：5000高锰吸钾溶液坐浴，并涂抹氯化锌软膏保护肛周皮肤。饮食宜清淡少盐、易消化、不产气。适当补充能量、维生素、蛋白质、水分。并注意饮食的清洁卫生。 （3）间质性肺炎：是厄洛替丁治疗最严重的的不良反应，发生率为0.8%。发生于厄洛替 龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/fb10763630.html, 关于肺癌的科普知识 作者：罗俊兰 来源：《健康必读·下旬刊》2020年第02期 【中图分类号】R734 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）02-03--02 吸烟已经被证实为肺癌的重要危险因素之一，但是从发展实际情况来看一些不吸烟的人也患上了肺炎，一些人吸烟一辈子也没有得肺癌。那么为什么有的人吸烟一辈子也没有得肺癌？文章现就这个问题进行探究。 1 什么是肺癌？ 肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，其死亡率占据所有癌症死亡率的首位。 大多数的肺癌发生在支气管粘膜上皮。近几年，伴随吸烟和各类环境因素的影响，世界范围内，特别是工业发达国家的肺癌发病率不断增加。在肺癌患者中男性显著高于女性。肺癌的分布情况基本在左边的肺脏上，下叶多于上叶。 2 吸烟和肺癌之间的关系 吸烟是癌症最大的病因，而且不止对肺癌，对身体也是一点好处都没有。烟雾中的苯并芘，尼古丁，亚硝胺和少量放射性元素等均具有致癌作用，尤其是容易导致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟者相比较，吸烟者发生癌症的危险性平均要高四到十倍，重度吸烟者可达10-25倍。相关的研究认为吸烟与癌症有直接的关系。第一，30%比例的癌症根源是吸烟，特别是肺癌、喉癌、口腔癌、食道癌、胰腺癌等疾病的发生存在密切的关联，特别是肺癌和胰腺癌与肺炎的关联十分密切。第二，长期吸烟要比不吸烟人群发生肺癌的几率超出十倍到二十倍，喉癌的发病率要高出二倍到三倍，膀胱癌的发病几率要超出三倍左右，食道癌的发病几率要高出四倍到十倍左右。第三，吸烟20年以上的妇女患乳癌的危险性增加30%，吸烟30年以上者这一危险增加60%。第四，吸烟妇女患宫颈癌与卵巢癌相对危险度高。 3 吸烟为什么导致肺癌 香烟点燃之后产生的烟雾中包含3000多种有毒有害的化学物质，具体包含尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中多种致癌物质、放射性同位素以及重金属元素等。这些化学物质的存在在很大程度上加大了癌症发生的可能。如果长期吸烟会使得烟雾中的致癌物质会反复刺激支气管黏膜或腺体，导致肺癌的危险性就会越来越高。从实践研究证明，开始吸烟人年龄越小、吸烟时间越长、吸烟量越多，最终发生肺癌的可能性和几率也会越高。经过研究发现，吸烟年数在15年到25年人群发生肺癌的几率要比正常人发生肺癌的几率高出四倍。一支香烟病例分析——肺癌
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