重庆市人民医院
耐药肺结核特病诊断标准
（2016年版）
为认真做好耐药结核防治工作，贯彻落实作为耐药定点医院关于耐药结核病人的医疗保险和防治工作有关政策，规范我院耐药肺结核特病办理，根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》,《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》、《耐药结核病化学治疗指南（2015）》及重庆市人力资源和社会保障局和重庆市卫生计生委关于耐药结核病医疗保险相关事宜的文件精神，制定此耐药肺结核病特病诊断标准：
一、诊断依据
1.患者病史（临床症状、体征、用药史等）
2.**胸部影像学（胸部X线检测、CT、核磁共振）。
3.特殊检查（纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等）
1
4?相关实验室检查（痰涂片、痰培养、**结核分枝杆菌菌种鉴定、**传统药敏试验、结核菌免疫学检查、
**结核菌快速耐药检测、**结核菌分子生物学检测）符合以下耐药特征：
耐多药肺结核：至少同时对异烟肘和利福平耐药的
肺结核病。
多耐药肺结核（包括单耐利福平）:对一种以上的
抗结核药物耐药的肺结核病（除外同时耐异烟月井和利
福平）。
广泛耐药性肺结核：对任意一种氟U奎诺酮药物及对
三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和
丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药肺结核病。
注：为耐药肺结核特病申报的必备条件。
二、治疗方案的选择
根据中国防廃协会《耐药结核病化学治疗指南（2015年版）》选择治疗方案。
三、耐药肺结核特病申报必备资料
1.居民医保耐药结核病按单病种限额结算资格申报表。
2?患者的1寸免冠照片2张，《居民身份证》、《社会保障卡》复印件各1份；
3.明确诊断耐药肺结核的盖有病历复印章的住院病历复印件或门诊病历
（仅限我院的病历）。
4.证实有活动性肺结核表现的胸部CR （DR）检查或胸部
CT、MRI检查报告单。
5.实验室检查：痰快、慢培药敏或结核菌快速药敏及菌型鉴定报告单原件
或复印件。
四、注意事项
1.影像学检查、菌型鉴定及药敏检查除我院外可互认以
下医疗机构：重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附
属第二医院、重庆市公共卫生救治中心、重庆市结防所。
2?耐药肺结核特病只限于有药敏且符合诊断标准的病例。无药敏证实的临床高度怀疑的耐药病例不属于耐药肺结核特病办理范畴。临床医生应严格掌握标准，并做好医患沟通。
四、耐多药/广泛耐药肺结核患者管理 耐多药肺结核的治疗疗程长、易出现不良反应，参与管理的机构多，导致其治疗管理难度较大。全程规范的治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功的关键环节。 （一）原则 1. 确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象。 2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式。 3. 实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下服药的全程督导化疗（DOT）。 4. 保证高质量二线抗结核药物的不间断供应。 5. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。 6.在患者的治疗管理过程中，需要所有参与治疗管理的机构密切配合，各负其责。 （二）工作流程 1.住院治疗管理 耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病情变化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结核患者治疗初期住院治疗2个月左右。 （1）入院 确诊的耐多药肺结核患者由市级下发区县级耐多药敏检查报告、诊断推荐方案及耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理通知单，区县结防机构立即追踪患者并开具“患者住院通知单”一式三份（附件10）：一份由区县级结防机构保存，一份邮寄（同时电子邮寄或传真）给定点医院，另一份交给患者，凭“住院通知单”到定点医院进行入院治疗。
（2）住院期间管理 ①住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周； ②住院期间如需更改治疗方案需要市级专家小组集体讨论决定； ③患者住院期的治疗和管理：由定点医院负责，每月由主管医生向市专家小组汇报患者治疗管理情况；并根据患者病情，必要时，随时向市级专家小组汇报； ④住院期间主管医生或护士负责患者直接面试下督导服药，并填写患者的“耐多药肺结核患者服药卡”（附件13）。 ⑤按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查； ⑥监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治； ⑦密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注事项、不良反应早期发现等知识的健康教育。 （3）出院 患者出院需要经过市专家小组和主管医生讨论确定。定点医院提前3天通知定点医院所在地的结防机构患者出院日期(周二、五)，定点医院所在地的结防机构告知县区结防机构，县区结防机构提前安排好乡、村医生与患者见面的相关事宜；在患者出院前一天，定点医院根据“患者出院准备资料清单”（见下表）提前做好病人出院准备；患者出院时，定点医院主管医生填写“出院证明”、“耐多药/广泛耐药肺结核患者管理卡”（附件14），“耐多药肺结核患者出院治疗管理通知单”一式三份，一份医院保存；一份转交定点医院所在地的结防机构，并传真通知县（区）结防机构；一份与“出院证明”、患者的药品和“耐多药肺结核患者服药卡”、“患者出院准备资料清单“交给患者。
耐药结核病人的耐药状况分析 耐药结核病人的耐药状况分析 邱可清沈学群黄多娣李宏真姜清明 韶关市粤北第二人民医院检验科，广东韶关512028 [摘要] 目的探讨耐药结核病人的耐药状况。方法选取近3年该院收治的结核病患者120例，其痰液标本培养结果均呈阳性。采取绝对浓度法间接进行药敏试验。结果共分离出120株结核分枝杆菌，经过药敏试验表明其中44株为敏感株，76株为耐药株，总耐药率为63.3%。16例为原发性耐多药患者，其中以老年组所占比例最高。36例为获得性耐多药患者，其中以青壮年组所占比例最高。36例获得性耐药结核病患者，有24例患者在进行治疗的初期出现不规则用药的情况，占66.7%。结论建议需加强对结核病防治的健康宣传教育，并且在治疗过程中给予全程的督导和指导，对于降低耐多药结核病的发生率具有至关重要的作用。 关键词耐药结核病；耐药状况；结核分枝杆菌 [中图分类号] R52[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０190-02 耐药结核病指的是至少耐异烟肼和利福平两种药物的结核病，耐药结核病主要包括原发性耐药结核病和获得性耐药结核病。耐药结核病具有治愈率较低、治疗费用较高、死亡率较高的临床特点[1]。耐药结核病的发病与传播已经成为了结核病防治的一大严峻问题。目前，虽然临床上对于耐药结核病的诊治有了一些新的认识，但是目前尚且没有特效疗法，对于该疾病仍是以防治为主。为探讨耐药结核病人的耐药状况，该研究就2010年6月—2013年6月期间对耐药结核病
患者的耐药状况进行了研究分析。报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取近3年内该院收治的耐药结核病患者120例，男72例，女48例，患者年龄为17~80岁，患者平均年龄为39岁，其痰液标本培养结果均呈阳性。按照患者的年龄将其分为3组，17—39岁为青壮年组共35例患者，40~59岁为中年组共47例患者，60~80岁为老年组共38例患者。 1.2研究方法 采取绝对浓度法间接进行药敏试验[2]。实验所用试剂与仪器：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇均由国家CDC参比实验室提供。按照《结核病诊断细菌学检验规程》配制试验所需的含药培养基。试验方法：按照《结核病诊断细菌学检验规程》进行操作，将稀释后的菌悬液接种在配制好的培养基上，培养4周之后，分析其耐药性情况。 1.3耐药性分类标准 耐药结核病指的是至少耐异烟肼和利福平两种药物的结核病，按照WHO结核病耐药检测指南将耐药结核病患者分为原发性耐药结核病和获得性耐药结核病。原发性耐药结核病指的是没有接受过抗结核治疗的患者第一次感染耐药结核病菌株而发生的耐药结核病。获得性结核病指的是接受抗结核病药物治疗超过1个月时间后感染耐药结核病菌株而发生的耐药结核病[3]。 1.4统计方法 试验得到的数据用SPSS17.0软件进行处理，计数资料用χ2检验。 2结果
第七章耐药肺结核病 【概述】 耐药结核病（drug resistance-tuberculosis,DR-TB）是指由耐药结核分枝杆菌所引起的结核病。根据耐药种类的不同，将耐药结核病分类如下：1．单耐药结核病（monoresistance-tuberculosis,MR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种一线抗结核药物耐药的结核病。 2．多耐药结核病（polydrug resistance-tuberculosis,PDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的结核病。 3．耐多药结核病（multidrug resistance-tuberculosis,MDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。 4．广泛耐药结核病（extensive drug resistance-tuberculosis,XDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗菌药物产生耐药，以及3种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药的结核病。 5．利福平耐药结核病（rifampicin resistance-tuberculosis,RR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病，即利福平单耐药结核病（Rifampicin mono-resistant tuberculosis, RMR-TB）、利福平多耐药结核病（Rifampicin poly-drugresistant tuberculosis, RPR-TB）、MDR-TB和XDR-TB等。 以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核患者，包括肺结核病和肺外结核病。本章重点介绍耐药肺结核。 【临床表现】 1．多数患者可反复出现咳嗽，咳痰，部分患者可伴咯血、胸痛、呼吸困难、气短、紫绀等呼吸道症状。 2．可有间断性发热、盗汗、乏力、食欲降低、体质量减轻等。重症患者可以出现恶病质状态。 3．部分患者肺部体征不明显，病变较为严重时可发现胸廓塌陷，肋间变窄，胸部扩张受限。叩诊可为浊音，听诊呼吸音减低，并可闻及干湿罗音等。可并发
结核病诊断标准与分类 1、肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）分为：肺结核确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。 ⑴、确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培养肺结核、肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。 涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。 ①、2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； ②、1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加上肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； ③、1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加上1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性； 仅培养肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。 ①、痰涂片阴性； ②、肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性； 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 ⑵、临床诊断病例：凡符合下列之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核） ①、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核
相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性； ③、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性； ④、3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者； ⑤、3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其它肺部疾病者； 符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理； 【注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学相符。】 ⑶、疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。 ①、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②、仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
耐药结核病的防治现状及有效对策 发表时间：2015-04-29T10:52:07.123Z 来源：《医药前沿》2014年第36期供稿作者：谭家莉 [导读] 结核病是呼吸道传染的慢性传染病，也是世界上传染性较为普遍且死亡率较高的疾病。 谭家莉 (垫江县疾病预防控制中心重庆垫江 408300) 【摘要】目前，耐药结核病成为我国结核病防治面临的新挑战，全球的耐药结核病数量也在不断地上升，并呈现出快速流行的趋势。调查研究发现，引起耐药的主要原因是政策不完善、治疗不规范、联合药物使用不合理、耐药实验工作不能有效展开等。本文对耐药结核病的防治现状以及防治措施等问题作了详细的分析和系统的阐述。 【关键词】耐药；结核病；防治现状；对策 【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）36-0056-01 结核病是呼吸道传染的慢性传染病，也是世界上传染性较为普遍且死亡率较高的疾病，耐药结核病是一种逐渐演变出的结核病，也是结核病疫情不能够有效控制的原因。该病的治愈率较低，且治疗费用较高，不仅严重影响了人们的生命健康，而且还为患者及其家庭带来了沉重的经济负担。耐药结核病的研究和防治工作具有重要的社会价值和经济价值，因此须受到广泛重视。下面对此展开综述。 1.防治现状 1.1发现率较低，防控不力就目前来看，结核病发现率较低，防控不力，这就造成结核病的传染性较强，不能有效对传染源进行控制，延误了传染者的治疗，而原发性的耐药结核病不能有效控制会对患者以及社会产生更为严重的影响[1]。 1.2政策宣传力度不够，政策不完善虽然现在抗结核药物以及技术已经比较完善，但是仍然不能对结核病进行有效控制，究其原因，一是政策的宣传力度不够，二是政策不完善。调查研究表明，很多地区的结核病防治工作的宣传力度不够，患者以及家人不能对不规范用药产生的药物副作用及时了解，没有认识到规范用药对病情缓解的重要性，二是患者自行根据身体情况进行药物的增减，一旦病情再度恶化才去医院就医，这种间断治疗造成结核病的耐药性增强。再者，由于国家政策不完善或财政支持力度不够，造成一部分地区的DOTS治疗没有有效开展和落实，一部分地区的结核病规划中没有过多的涉及耐药结核病的治疗，结核病最基本的治疗方法是DOTS治疗，但实际上，很多地区没有进行化疗方案的规范化运行，医务人员对耐药结核病的相关知识缺乏理解和掌握，没有对抗结核药品进行统一管理，对耐药结核病的最新流行情况和防治措施不能及时了解。 1.3患者的治疗管理不规范在实际中治疗中，普遍存在耐药结核病治疗不规范，管理不规范的问题，结核病的治愈疗程较长。治疗中患者断药、停药、中断治疗都会造成结核病的耐药性，患者的不规范治疗主要是药物选用不合理、药物质量不合格、药物副作用等引起的。再者，患者的家庭经济情况以及对疾病知识的了解程度会影响到患者的规范治疗，医护人员管理不当是造成治疗不规范的主要因素。在实际治疗中，部分地区并未按照国家推行的DOT管理方案进行耐药结核病的有效控制，对治疗中发生的不良反应不能及时指出，很多患者出现了药物副作用，但却没有及时得到医护人员的处理，不得不中断治疗[2]。 1.4耐药实验室不能有效展开耐药检测力度不够，耐药实验室不能有效展开。造成这种问题产生的原因是试验检测的价格比较昂贵，政府扶持较小，患者及其家庭无力承担，造成检测试验不能有效的投入使用。 2.防治措施 2.1加强防控工作在实际防治中，应不断加强耐药结核病的防治工作，及时发现耐药结核病患者，并对其进行有效的控制和治疗，将耐药结核病的防治工作纳入到结核病的防治规划之中，扩大对耐药结核病的防控范围，控制其传染源；积极引进先进治疗技术和治疗药物，对耐药结核病患者进行科学合理的治疗，提高防控质量和治疗效果，并采取适当的方法，如易感人群筛查法，及时发现耐药结核病患者，并对其采取医疗救治措施，控制传染源，减缓疾病的流行速度。 2.2加大国家政策、财政支持针对耐药结核病治疗费用较高的情况，政府应增加财政补贴力度，减轻患者及其家庭的经济负担。各地应根据实际情况适当对治疗减免范围进行扩大，成立专门的耐药结核病治疗定点医院，对耐药结核病患者进行规范管理和治疗，尽量使用已有的医疗设备及检测工具，对耐药结核病进行药敏试验，并根据实验结果对治疗方案进行适当的调整，以此来提高耐药结核病患者的治愈率，减缓其传播速度，实现有效控制[3]。 2.3规范治疗、管理流程在治疗中，应严格规范耐药结核病的治疗、管理流程，及时进行化学治疗，以阻断传染源传播、消除其传染性。患者确诊之后，须严格按照我国耐药结核病防治方案进行规范化治疗和管理。统一管理抗结核病使用的药品，做到药品合理使用，不滥用，积极推广和使用抗结核联合用药，减少由于不规则使用药物问题造成的治疗问题；在患者治疗的场所，应进行室内通风，并进行消毒处理，加强医护人员的疾病防治培训工作，阻断病菌的传播。根据药物敏感试验的试验结果制定切实可行的治疗方案，在对治疗方案进行修改时，应组织专家小组进行方案可行性的确定，方案中既要涉及到患者以往的治疗史（特别是氨基糖苷类药物的使用治疗史），又要涉及到药敏试验问题，以此来规范治疗、管理流程，达到最好的治疗效果。 2.4有效开展耐药实验室检测工作在疾病的预防和治疗中，应不断加强对耐药结核病的实验室建设工作，政府加大扶植力度，加大医疗补贴力度，为耐药结核病疾病防治机构配备必要的试验设备，将药敏试验以及痰培养作为及时发现结核病耐药问题的重要手段，并针对易感人群开展常规的耐药检测工作，及时发现耐药结核病患者，并及时进行控制和治疗。 3.小结 耐药结核病的研究和防治工作已成为现阶段迫切要解决的社会医疗问题，耐药结核病的研究和防治工作不仅仅是医护人员的责任，更是个人、政府以及社会的责任。为了更好地预防和防治耐药结核病，就需要不断规范治疗流程、加大政府政策扶植和财政支持力度、合理用药，才会使我国的耐药结核病防治工作取得有效进展。 参考文献 [1] 周忠海,杨国峰,付春生等.耐药结核病研究进展[J].山东医药,2011,51(3):109-110.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2011.03.069. [2] 李钧,吴虹,张中权等.泛耐药结核病形成的原因[J].中国医师进修杂志,2013,36(12):45-46.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.12.017. [3] 欧艳,裴异,刘芳群等.耐药结核病的治疗[J].中南药学,2013,11(4):314-317.DOI:10.7539/j.issn.1672-2981.2013.04.022.
结核病的诊断标准 一、肺结核的诊断程序： 可疑症状→胸部X线检查→痰检查 ↓ 确定有无活动性→分类（传染性）→治疗 二、肺结核分型： Ⅰ型：原发型肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核。 （一）原发型肺结核：（含原发综合征及胸内淋巴结结核） 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 1、纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大； 2、肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大； 3、纵隔和肺门淋巴结均增大； 4、增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度 较均匀，可见钙化； 5、增强扫描呈环形强化。 （二）血行播散型肺结核： 1、急性粟粒型肺结核： 1）细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下。 2）可融合较大的结节影。
3）可伴有小的肺泡性渗出病变。 2、亚急性或慢性血行播散性肺结核： 新老病灶重叠；细小结节影；同时见结节样增生性病灶或钙化灶；也可有渗出性小病灶；还可有小的空洞性病变。 （三）继发型肺结核： 1、多位于两肺上叶后段或下叶背段； 2、包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺 结核等。 1)浸润性肺结核:渗出性病变:(a)呈小斑片状，密度不均，边 缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布;(b)局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚。 2）增生性病变：（a）病变可为一个或几个，密度增高，清楚; (b)多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。 3)干酪样肺炎:(a)大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞;b)病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。 4）结核球：（a）通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起;(b)多数密度均匀，中心可见钙化;(c)周围可有或无卫星病灶。5）慢性纤维空洞性肺结核：（a）一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影;(b)周围有大量纤维条索;(c)肺门区血管扭曲，还可见曲张型支
. 耐多药肺结核防治管理技术规范（2014 年版） 耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和 利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高 和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、 中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。 一、患者筛查 （一）筛查对象 耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。重点关注以下 5类高危人群： 1、慢性排菌患者或复治失败患者； 2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者； 3、初治失败患者； 4、复发与返回的患者； 5、治疗 3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 （二）筛查方式 1、肺结核患者筛查方式 肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/ 疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构） / 耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰 培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/ 定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。 2、密切接触者筛查方式 定点医疗机构和 / 或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家 庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确
诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。 （三）考核指标 以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。 耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数 / 耐多药肺结核可疑者数 *100%。 二、患者诊断 （一）可疑者登记 痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表”（见附表 1）上，并将送检表于 3 日内交至痰培养和药敏试验检测单位。检测单位填写“耐多药肺结核可疑者登记本（见附表 2）”，并按要求协助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中。 （二）实验室检查 检测单位开具“痰标本培养药敏检查单（见附表 3）”，由其实验室对接收的痰标本或培养菌株进行痰培养、药敏试验，并将相应的信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记本（见附表 4）”和“实验室药物敏感试验登记本（见附表 5）”上，录入至结核病管理信息系统中。检测结果提示为耐多药肺结核者，应在结核病管理信息系统生成耐多药肺结核患者病案。然后将填写好检测结果的“痰标本培养药敏检查单”反馈给耐多药肺结核专家组。 （三）质量控制 开展痰培养、药敏试验的检测单位需接受由上级行政部门组织的业务部门实 验室质量控制和熟练度测试。 （四）耐多药肺结核专家组确定原则 省级和每设区市要成立由临床专家、结防专家、检验专家、影像学专家等方面人员组成的专家组，专家组挂靠在由省、市卫生行政部门指定的定点医疗机构。 （五）定点医疗机构确认的条件 省级和设区市要由当地卫生行政部门指定至少一家耐多药肺结核定点医疗机 构。对于地域较大的设区市，可以由设区市卫生行政部门指定有条件的县级医疗 机构作为耐多药肺结核定点医疗机构，并报省卫生计生委备案。 定点医疗机构必须具备开展耐多药肺结核诊疗工作所需的临床医护人员和 实验室人员，设立专门的符合感染控制要求的耐多药肺结核门诊候诊区、留痰室、
耐药结核病的管理与控制策略 耐药结核病控制策略是控制耐药结核病疫情的核心，是控制耐药结核病的主要手段，是控制耐药结核病的技术措施。只有通过逐步实施耐药结核病控制策略，才能够使耐药结核病疫情逐步降低下来，并达到最终消除结核病的目标。该文阐述耐药结核病的管理与控制策略，以期对耐药结核病患者实施规范化的诊断、治疗和管理工作，将耐药结核病逐步降低，并最终消除。 标签：耐药结核病；管理；控制策略 耐药结核病控制策略是控制耐药结核病疫情的核心，是控制耐药结核病的主要手段，是控制耐药结核病的技术措施。只有通过逐步实施耐药结核病控制策略，才能够使耐药结核病疫情逐步降低下来，并达到最终消除结核病的目标。该文阐述耐药结核病的管理与控制策略，以期对耐药结核病患者实施规范化的诊断、治疗和管理工作，将耐药结核病逐步降低，并最终消除。 1 现代结核病控制策略 20世纪90年代初期，世界卫生组织（WHO）将传染性肺结核病患者诊断、治疗和管理相结合，形成了全球现代结核病控制策略（DOTS策略）。此后，WHO 向全球推荐实施DOTS策略，通过实施DOTS策略，许多国家和地区在结核病控制方面均取得了显著成效。要做好结核病防治工作，要想通过某种手段来控制结核病疫情，减轻结核病的发病率、患病率和死亡率，并最终消除结核病，DOTS 策略是目前结核病防治工作实施的基本手段[1]。 现代结核病控制策略是预防耐多药结核病发生的基础，在日常的结核病防治工作中，只有扎扎实实、认认真真实施现代结核病控制策略，才能进一步避免耐多药结核病的产生。为控制耐药结核病，世界卫生组织及其合作伙伴将耐药结核病的控制作为扩展DOTS策略规划的内容，并且紧紧围绕DOTS策略的5个要素，形成了耐药结核病的管理与控制策略框架。 2 耐药结核病的管理与控制策略 2.1 持续不变的政府承诺 持续不变的政府承诺，增加人力、财力投入，将结核病控制工作优先整合入国家公共卫生体系，结核病防治工作是一项公共卫生工作。而公共卫生工作是政府的重要责任，所以，需要政府提供结核病防治工作的人、财、物。没有人、财、物的保障，不仅结核病防治工作做不好，还有可能使本来可以自然下降的结核病因人为的不能保证工作质量的因素造成更大的挑战，现实工作中，耐多药结核病疫情的出现和加剧就是最好的例证。将耐药结核病整合到国家结核病防治规划中需要长期的资金投入和政府强有力领导的良好环境。这一良好环境包括制定必要的法律，出台使规划合理实施的结核病防治政策、充足的基础设施建设、人力资
1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准
诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：
结核病的原因 文章目录*一、结核病的简介*二、结核病的原因*三、结核病的危害*四、结核病的高发人群*五、结核病的预防方法 结核病的简介临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有 些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,患者有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气,腹痛与进食无关。 结核病的原因1、职业:某些职业与结核病密切相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍。 2、药物与结核病:皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核,如:哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。 3、营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。 4、恶劣的社会环境因素:如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。 5、遗传因素:研究表明,同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者,证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。 结核病的危害出现呼吸系统的一些症状,全身发热等中毒症状,并形成并发症,如大咯血、自发性气胸、并发肺外结核病等。
严重损害身体健康。 如不能坚持早期、正规、合理的治疗,可能治疗失败、造成而难以治愈、引起结核菌耐药,甚至死亡。 由于患肺结核而使已经得的其他疾病加重,如糖尿病、矽肺等,给治疗带来困难。 结核病的高发人群流动人口。大城市里拥有较多的人群聚集单位,比如劳动密集的大型企业。在这些群体中结核病有可能出现局部暴发。 老年人。因为老年人常常会因各种原因引发免疫功能低下、营养不良,特别容易患肺结核。通常老年人患肺结核的比例是普通人的3倍。 糖尿病、艾滋病患者。这群人的免疫力比普通人低。据调查,在糖尿病患者中3%的人群患有肺结核,且比例是普通人的3-18倍。 使用免疫抑制剂的患者。像肿瘤、哮喘、红斑狼疮、肝移植等患者,因为使用了免疫抑制剂,抵抗力低下,因而患上肺结核的比例也很高。 结核病的预防方法1、及早发现新发病人 结核病的传染主要是发生在病人未被发现并进行治疗之
肺结核诊断标准(WS288－2008) 1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。 2、诊断依据 2.1 流行病学 结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 2.2 临床表现 2.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。 当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 2.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 2.3 胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 2.4 实验室检测 2.4.1 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
结核病诊断标准及分类 1、肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。 （1）确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。 涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例 ① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； ② 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； ③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。 ①痰涂片阴性； ②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 ⑵临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。 ①三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；
②三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性； ③三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性； ④三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者； ⑤三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。 【注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符】（3）疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例 ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
首届结核病防治知识网络竞赛题及参考答案[单选题] 1、结核病的主要传染源是哪类病人？A、痰菌阳性的肺结核病人 B、痰菌阴性的肺结核病人 C、结核性胸膜炎病人 D、肺外结核病人 标准答案A [单选题] 2、每年的哪一天定为世界结核病防治日？ A、3月24日 B、12月1日 C、3月15日 D、5月20日 标准答案A [单选题] 3、结核病开始治疗后，症状消失了就能停药么？ A、可以 B、不可以 C、因病人情况而异 D、以上都不对 标准答案B [单选题] 4、我国肺结核属于哪类法定报告传染病？ A、甲类 B、乙类 C、丙类 D、未列入法定传染病 标准答案B [单选题] 5、抗结核治疗必须遵循的原则是什么？ A、早期、联合 B、早期、联合、适量、规律 C、早期、联合、规律、全程 D、早期、联合、适量、规律、全程
标准答案D [单选题] 6、第一个用于治疗结核病的药物是？A、利福平 B、异烟肼 C、链霉素 D、乙胺丁醇标准答案C [单选题] 7、感染结核菌，是否发病主要取决于？ A、身体的抵抗力 B、感染的时间长短 C、是否与传染性病人在一起 D、感染时的年龄 标准答案A [单选题] 8、肺结核在我国民间又称为什么病？A、肺痨 B、阴虚病 C、佝偻病 D、慢阻肺 标准答案A [单选题] 9、 2015年世界卫生组织报告我国结核病发病人数居世界第几位？ A、第四位 B、第三位 C、第二位 D、第一位 标准答案B [单选题] 10、环丝氨酸本身不易产生耐药性，还可以防止细菌对哪种药物的耐药？ A、吡嗪酰胺 B、帕司烟肼 C、丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺） D、左氧氟沙星 标准答案C
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读 2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分 组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核 心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨 基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入 MDR_TB治疗方案中。 （一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核 药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线
药物，D组为非核心的附加药物。这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。 （二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但 2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。 2．B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。现有的证据表明，二线注射类药物可增加MDR_TB患者的治疗成功率，因此，若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3个药物均无法应用的情况下，可考虑将链霉素加入MDR_TB核心方案（在链霉素不耐药的情况下）。对病情较轻的儿童患者，考虑到此类药物的危害可能超过潜在益处，可不应用；但若对氟喹诺酮类药物耐药，则尽可能保留B组药物。此类药物需要严格检测不良反应，最严重的为听力减退和肾毒性，风险发生率与
当人们发展为活动性结核病时，一些轻微症状（如咳嗽、发烧、盗汗或体重减轻）可能会持续数月。 世卫组织于2010年推荐使用Xpert MTB/RIF?快速检测仪，自此以来这一方法的使用得到大幅扩展。该检测法可以同时发现结核病和对利福平这种最为重要的结核病药物的耐药情况。可在两小时内做出诊断，世卫组织现将这一检测法推荐为对所有带有结核病症状和体征病人做出最初诊断的检测方法。 2016年，世卫组织推荐使用4种诊断检测方法——在不能使用Xpert MTB/RIF的周边卫生中心开展结核病检测的一种分子快速检测法，以及用来发现对一线和二线结核药物产生耐药情况的3种检测法。 在儿童中尤其难以诊断结核病。目前通常只能使用Xpert MTB/RIF检测法来协助做出儿童结核病诊断。 一、新诊断技术 （一）新诊断技术的研发进展状况 WHO对评价结核病新诊断技术的5个阶段提出了明确的证据需求，在这一诊断技术的研发计划中，仍缺乏包括儿童结核病诊断、新化疗方案中所包含的药物的敏感性评价、预测潜伏感染进展为活动性结核病、患者治疗监测中痰培养的替代方法等技术。 截止2014年8月，全球的结核病新诊断技术整体研发和应用进展，可分为以下几类： 1. WHO推荐的新技术 （1）分子检测技术：包括两种技术，为可以检测肺结核、肺外结核
和儿童结核的Xpert MTB/RIF技术，和可以检测结核分枝杆菌和利福平耐药的线性探针技术。 （2）显微镜检查技术：包括光学和半导体发光二极管显微镜检查技术、当日诊断技术。 （3）以培养为基础的技术：包括商业化的液体培养系统和、非商业化的培养和DST技术（MODS、NRA和CRI）。 2. WHO已评估、但尚未推荐的新技术 包括两类：血清学诊断技术、检测活动性结核病的γ-干扰素释放试验。 3. 已上市、但WHO未进行评估的新技术 主要是分子技术，包括iCubate 系统（美国）、TB 耐药检测（Capital 生物公司，中国）、EasyNAT TB诊断试剂盒（中国）和Truelab/Truenat MTB （印度）。 4. 2015年WHO将进行评价的诊断技术 （1）分子技术： 1）TB-LAMP（Eiken，日本）技术：采用分子技术在痰标本中检测TB 的DNA，以替代痰涂片镜检。 2）分子DST方法（Hain Lifescience MTBDR sl）: 检测氟喹诺酮类和二线注射剂的耐药性，以替代传统药敏试验。 3）线性探针技术 （2）非分子技术 主要是Urinary LAM（Alere，美国）技术，在免疫系统严重受损人
肺结核诊断标准(WＳ288－２008) 1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则与鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核得诊断、报告。 2、诊断依据 ２.1 流行病学 结核患者发病时,大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性得肺结核患者密切接触时被感染。 ２。２临床表现 2、２、1 症状 咳嗽、咳痰≥2周,或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢,部分患者早期可无明显症状,随着病变进展,患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性患者可伴有月经失调或闭经,部分患者可有反复发作得上呼吸道症状,儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧,特别就是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛与不同程度得呼吸困难等、 当有支气管结核时,咳嗽较剧,持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄,可伴有气喘与呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时,还可表现肺外器官相应症状。 当肺结核合并其她病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起得过敏表现,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎与结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现,有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠胸部影像学检查时发现。 2.2、2 体征
早期肺部体征不明显,当病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼 吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时,患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床与皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液得增加,患侧 胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后,若有胸膜增厚、粘连,则气管向患侧移位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱。 2、3 胸部影像学检查 不同类型肺结核得典型胸部影像学表现如下: 2。3。1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大、 2。３。２急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布得,大小、密度一致得粟粒状阴影;亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主,病灶可相互融合、 2。3、3 继发性肺结核胸片表现多样,轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰得结核瘤,重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变,胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同得新旧支气管播散灶,多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 2、3。４结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象、渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液,影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液,可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 2。４实验室检测 2。４.１结核分枝杆菌细菌学实验室检查:痰涂片检查(见附录A、1。２)及分枝杆菌分离培养(见附录A.１.3)就是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本,有条件得单位应进行结核分枝杆菌培养检查。