第十六章肝功能不全
[学习要求]
1.掌握肝性脑病的概念及发病机制
2.熟悉肝性脑病的病因、诱因及分类
3.了解肝性脑病的治疗原则
一、选择题
A型题
1、肝功能障碍时代谢障碍表现为
A.低糖血症
B.低蛋白血症
C.低钾血症
D.低钠血症
E.以上都有
2、导致肝性脑病时血氨生成过多的最常见的原因是
A.肠道产氨增加
B.肾产氨增加
C.肌肉产氨增加
D.肠道pH升高
E.血中NH4+向NH3转化增多
3、假性神经递质对中枢神经系统的毒性作用是
A.干扰三羧酸循环
B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺功能
C.抑制神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性
D.对抗乙酰胆碱作用
E.增强γ氨基丁酸的作用
4、以下肝性脑病的防治措施中哪一项是错误的
A.避免进食粗糙食物
B.增加蛋白质摄入以提高体质
C.灌肠以防止便秘
D.口服新霉素
E.慎用止痛、镇静药物
5、引起急性肝功能衰竭最常见的原因是
A.肝癌
B.活动性肝炎
C.迁延性肝炎
D.爆发性肝炎
E.肝炎性肝硬化
6、下列哪项与肝性腹水的发生无关
A.门脉高压
B.血浆胶体渗透压降低
C.淋巴回流障碍
D.血管壁通透性降低
E.钠、水潴留
7、下列哪项不是引起肝性脑病的毒性物质
A.羟苯乙醇胺
B.苯乙醇胺
C.多巴胺
D.5-羟色胺
E.短链氨基酸
8、消化道出血诱发肝性脑病的最主要机制是
A.肠道细菌作用下产氨增强
B.引起失血性休克
C.脑组织缺血缺氧
D.血中酪胺增多
E.破坏血脑屏障
9、肝性脑病患者血中支链氨基酸浓度降低的主要机制是
A.血浆胰岛素减少
B.血浆糖皮质激素减少
C.血浆胰高血糖血糖素增多
D.血浆肾上腺素增多
E.血浆盐皮质激素增多
10、血氨升高引起肝性脑病的最主要机制是
A.使脑内形成乙酰胆碱增多
B.使脑内形成谷氨酰胺减少
C.抑制大脑边缘系统
D.干扰脑细胞能量代谢
E.使去甲肾上腺作用减弱
11、下述哪项不是氨对脑的毒性作用
A.干扰脑的能量代谢
B.使脑内兴奋性递质产生减少
C.使脑内抑制性递质产生增多
D.使脑的敏感性增高
E.抑制脑细胞膜的功能
12、氨中毒时
A.脑内谷氨酸↑，乙酰胆碱↑，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↑
B.脑内谷氨酸↓，乙酰胆碱↓，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↑
C.脑内谷氨酸↑，乙酰胆碱↑，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↓
D.脑内谷氨酸↑，乙酰胆碱↓，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↓
E.脑内谷氨酸↓，乙酰胆碱↓，γ-氨基丁酸↓，谷氨酰胺↓
13、假性神经递质的毒性作用是
A.对抗乙酰胆碱
B.抑制糖酵解
C.降低谷氨酰胺和天门冬氨酸
D.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能
E.阻碍三羧酸酸循环
14、左旋多巴治疗肝性脑病有效，主要是由于
A.防止感染
B.可通过血脑屏障，转变成多巴胺
C.可以使肾脏排泄假性递质增多
D.可以使肾脏排泄尿素增多
E.以上都不对
15、通过控制肠道产氨来治疗肝性脑病的药物是
A.复方氨基酸溶液
B.谷氨酸
C.精氨酸
D.乳果糖
E.左旋多巴
X型题
1、肝功能障碍可出现哪些功能受损
A.物质代谢障碍
B.解毒功能障碍
C.免疫功能障碍
D.凝血功能障碍
2、肝功能障碍患者会出现哪些物质代谢变化
A.低血糖症
B.低蛋白血症
C.低钙血症
D.低钾血症
3、肝功能严重受损时血中芳香族氨基酸含量增加的机制是
A.芳香族氨基酸生成增加
B.肝脏对芳香族氨基酸的降解减少
C.芳香族氨基酸随尿液排出减少
D.肌肉释放芳香族氨基酸增多
4、氨干扰脑能量代谢是通过
A.减少α-酮戊二酸
B.减少NADH
C.增强无氧酵解过程
D.消耗ATP
5、肝性脑病的诱发因素包括
A.消化道出血
B.酸中毒
C.便秘
D.感染
二、名词解释
1、肝性脑病:
【答案】是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种以意识障碍为主的神经精神综合征。
2、高胆红素血症：
【答案】指胆红素的摄取、合成、排泄发生障碍而引起的血清胆红素浓度升高。
3、肝功能不全：
【答案】各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒、与免疫功能严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征，称之为肝功能不全。
4、肝肾综合征：
【答案】是指肝病患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭。
5、氨基酸失衡：
【答案】正常人血浆内支链氨基酸（BCAA）和芳香族氨基酸（AAA）的比值为3～3、5、肝功能障碍时，由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多，使两者比值小于3,称此为氨基酸失衡，它能促进肝性脑病的发生。
6、肠源性内毒素血症：
【答案】由于通过肝窦的血流量减少，枯否细胞功能受抑制、内毒素从结肠漏出过多以及内毒素吸收过多等原因引起的体循环血液中内毒素增多。
7、假性神经递质：
【答案】指肝性脑病患者脑内产生的生物胺，如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，它们的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但生理效应远较正常递质为弱，故称假性神经递质。
8、血浆氨基酸失衡：
【答案】指血中支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失衡，其比值明显降低，由正常的3~3.5下降至0.6~1.2。
三、简答题
1、肝功能不全患者为什么容易出血？
【答案】因为肝脏是机体代谢库，可合成凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原和纤维蛋
白原等，肝受损时其合成能力下降，加之脂溶性维生素K吸收不良，进一步导致这些凝血因子合成减少，肝硬化病人常伴脾亢使血小板减少。这些可导致肝功能不全病人易发生出血，如紫癜、皮肤青肿、血尿、月经出血异常增多。
2、简述肝功能障碍患者容易感染的原因。
【答案】肝脏是免疫球蛋白和补体的主要产地，能扣留从肠道来的有害抗原性物质。枯否细胞有很强的吞噬能力，能吞噬血中异物、细菌和细菌毒素等，是肝脏抵御细菌、病毒感染的主要屏障。当肝脏因大量肝实质细胞损害或坏死而发生肝功能障碍时，以上抗感染作用减弱或消失而患者易感染，常出现菌血症、细菌性内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。
3、肝功能不全时为什么会发生低钾血症？
【答案】肝功能损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，引起醛固酮分泌增多，故钾随尿排出增多。所以肝功能不全时会发生低钾血症。
4、肝性脑病发生机制中GABA学说的主要内容是什么？
【答案】肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜GABA受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制。此学说主要依据动物实验得出的结论，在人体内有待于进一步证实。
5、简述上消化道出血引起肝性脑病的机制。
【答案】门－体静脉分流形成（慢性肝功能衰竭）时，常发生上消化道出血。（1）消化道出血时，血液中的蛋白质在肠道经细菌作用，可产生氨及其它毒物，这是诱发肝性脑病主要机制。（2）出血可引起低血压、低血容量、缺氧等。这些对脑、肝、肾器官的不利影响，在一定程度上也参与诱发肝性疾病的发生。
6、简述肝功能不全患者为什么容易感染。
【答案】
四、问答题
1、肝性脑病的患者血浆氨基酸失衡的主要原因是什么？
【答案】由于肝功能严重障碍或门体侧支循环形成，致使胰岛素在体内灭活减弱，流入体循环形成高胰岛素血症，后者可增强骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和分解，故血浆的BCAA水平下降，肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的降解都减低，因此血中浓度升高，但胰高血糖素较胰岛素升高更为明显，致使胰岛素/胰高血糖素比值下降，分解代谢大于合成代谢。由于肌肉和肝脏本身的分解代谢增强，大量的AAA释放入血，而肝细胞因
功能障碍，又无力将其降解，故使血浆AAA急剧升高，从而使BCAA/AAA之比值变小。
2、血氨升高对脑有何毒性作用？
【答案】（一）氨干扰脑细胞的能量代谢。（1）大量的氨与α-酮戊二酸，结合生成谷氨酸，使三羧酸循环不能顺利进行，致A TP生成减少。（2）氨中毒时脑组织以形成谷氨酸形式解毒，从而消耗还原型NADH,由于线粒体的NADH减少，防碍呼吸链中递氢过程，致使ATP生成不足。（3）氨与谷氨酸结合生成谷氨酰氨的过程中，消耗大量ATP.(4)氨能抑制丙酮酸的氧化脱羧过程，使乙酰CoA生成减少，致使ATP生成不足。
（二）影响脑内正常神经递质的生成和平衡（1）兴奋性递质谷氨酸减少，抑制性递质谷氨酰氨增加。（2）兴奋性递质乙酰胆碱合成减少。（3）肝性脑病初期，抑制性递质γ－氨基丁酸减少；晚期，γ－氨基丁酸增加。故肝性脑病患者初期狂躁，晚期昏迷均与γ－氨基丁酸的先减少后增加有关。
（三）对神经元细胞膜的直接抑制作用：氨对Na+-K+-ATP酶有干扰作用，从而干扰神经传导活动。
(四)刺激大脑边缘系统：出现精神、神经症状。
3、试述肝性脑病时血氨升高的机制。
【答案】（一）产氨增加：（1）上消化道出血：门－体静脉分流形成时，常发生消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌的作用下生成较多的氨（2）肠道细菌繁殖增加：肝硬化时由于门静脉回流受阻，消化道淤血，胆汁分泌减少，食物的消化、吸收及排空发生障碍，导致肠道细菌生长活跃，未经充分消化的蛋白成分增多，致使产氨增加。（3）肝肾综合征：肝硬化晚期因合并肾功能不全，引起蛋质血症，血液中堆积大量尿素，弥散入肠腔；（4）肾赃产氨增加：肝硬化腹水患者使用排钾利尿剂或碳酸酐酶抑制剂，肾小管上皮细胞排H+减少，氨弥散入血增加；（5）肌肉产氨增加：肝性脑病前期，患者躁动和肌肉活动增强，腺苷酸分解代谢增强，氨产生增加。
（二）清除不足：（1）肝内鸟氨酸循环障碍：肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损，故合成尿素的能力显著降低，导致氨清除不足。（2）ATP供给不足：肝功能严重障碍时，ATP 供给不足，使鸟氨酸循环不能正常进行。（3）来自肠道的氨绕过肝脏：肝硬化患者和门－体静脉吻合术后，来自肠道的氨绕过肝脏，直接进入体循环。
4、假性神经递质是如何形成的？
【答案】肝功能衰竭或门体静脉分流时，未经肝脏处理的苯丙氨酸与酪氨酸入血，使血中的苯丙氨酸与酪氨酸浓度升高。当脑中的苯丙氨酸浓度升高时，酪氨酸羟化酶受到抑制，酪氨酸脱羧酶的活性却增强，使大量的酪氨酸在脑内不用于合成儿茶酚胺，反而在脱羧酶的作用下生成酪胺，酪胺经β－羟化酶作用生成羟苯乙醇胺。苯丙氨酸可在脱羧酶的作用下生成苯乙胺，并经β－羟化酶作用生成苯乙醇胺。
5、肝功能不全的导致的除肝性脑病以外的临床综合征有哪些？
【答案】（一）物质代谢障碍：1、低血糖症：2、低白蛋白血证。3、低钾血证。4、低钠
血证
（二）凝血功能障碍：肝脏在凝血和纤溶系统发挥重要作用，肝功能障碍时势必发生：1、凝血因子合成减少2、凝血因子消耗增多3、循环中抗凝血物质增多4、易发生原发性纤维蛋白溶解增多5、血小板量与功能异常。
（三）内分泌变化：许多激素在肝内代谢，因此肝功能不全时易发生内分泌紊乱。
（四）胆汁分泌和排泄障碍：肝细胞受损时，胆红素的摄取、酯化、排泄发生障碍，导致高胆红素血症。
（五）屏障和解毒功能障碍：枯否细胞可吞噬异物、细菌、病毒、内毒素及其它颗粒物质，严重肝病时枯否细胞受损，病人常出现菌血症，细菌性心内膜炎等。肝脏是机体的代谢中心，对体内各种生物活性物质、代谢终产物、从肠道吸收的腐败产物及各种外源性有害物质通过胆汁排除，生物转化作用将其转变为水溶性物质从肾排出体外。
（六）肝纤维化与肝硬化：当肝脏受损后，星型细胞的形态和功能发生很大变化，失去脂肪滴并增殖的同时产生大量Ⅰ型胶原等细胞外基质，此时星型细胞高度表达平滑肌α-肌动蛋白，从而具有肌细胞的特征，向成纤维细胞转化。星型细胞的激活与肝纤维化有直接的关系。
6、假性神经递质是如何产生的?如何促进肝性脑病发生?
【答案】蛋白质在消化道中分解产生的芳香族氨基酸苯丙氨酸和酪氨酸，在肠道细菌作用下转变为苯乙胺和酪胺，经门静脉输送到肝脏，正常时经单胺氧化酶作用而被分解清除。当肝功能严重受损或有门一体侧支循环时，这些胺由体循环进入中枢神经系统，在脑细胞内β—羟化酶作用下分别形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，它们的化学结构分别与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但生理效能却远较真性神经递质为弱，并且竞争性抑制真性递质的发挥功能，使神经冲动传递产生严重障碍。
7、述肝性脑病发病的机制中高血氨和血浆氨基酸失衡之间的关系。
【答案】高血氨和血浆氨基酸失衡相互依赖、互为因果，共同促进肝性脑病的发生。高血氨一方面刺激高血糖素分泌，通过升高血糖造成胰岛素释放。后者促进肌肉摄取支链氨基酸而加重血浆氨基酸失衡，使芳香族氨基酸进人脑增多；另一方面高血氨使脑中谷氨酰胺生成增多，促进了芳香族氨基酸和色氨酸进入脑组织。这使脑内假性神经递质和5-羟色胺增多而诱发昏迷。当血浆支链氨基酸减少时，也会加重氨的毒性作用。
8、男、56岁，3个月来自觉全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而人院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3x1012/L(300万／mm3)，血红蛋白100g／L(10g／d1)，血小板61x 109／L (6．1万／mm3)，血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51μmol／L (3mg／d1)，血钾3．2mmol／L (3．2mEq／L)，血浆白蛋白25g／L (2．5g／d1)，球蛋白40g／L (4．0g／d1)。人院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血100ml，抢救无效死亡。试分析：
1．该例的原发病是什么?请说出诊断依据。
2．分析本例出现的水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱。
3．分析本例的凝血功能。
4．分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。
5．治疗措施上有无失误之处。
【答案】1．原发病：慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据：巩膜黄染、高胆红素血症(黄疸)，蜘蛛痣，腹水，低蛋白血症，白球蛋白比例倒置。
2．水肿，低钾血症，可能有缺钾性碱中毒。
3．本例有血小板减少，凝血功能障碍发生机制：肝脏在凝血和纤溶系统发挥重要作用，肝功能障碍时势必发生：1）、凝血因子合成减少2）、凝血因子消耗增多3）、循环中抗凝血物质增多4）、易发生原发性纤维蛋白溶解增多5）、血小板量与功能异常。
4．肝昏迷发生机制：1）血氨增高干扰大脑能量合成，抑制性递质增加2）多种原因导致的GABA等抑制性递质增加，3）假性递质对网状上行机动系统的干扰。本例诱因：、呕血等提示消化道出血，将导致血氨增加。腹腔放液、大量利尿导致低钾性碱中毒，血氨进一步增加。
5．失误之处：腹腔放液量太多、利尿药使用不当、输库血。
【选择题答案】
A型题
1、E
2、A
3、B
4、B
5、D
6、D
7、C
8、A
9、C 10、
D 11、D 12、B 13、D 14、B 15、D
X型题1、ABCD 2、ABD 3、ABD 4、ABD 5、ACD
一、肝功能Child-Pugh分级标准 失代偿期肝硬化与代偿期肝硬化仅是临床对肝硬化患者肝脏贮备功能的粗略估计，两期无截然界限；而且，失代偿期肝硬化患者临床病情轻重仍有很大差异。因此，有学者对肝硬化患者重要的临床指标和化验检查指标进行分层记分，以便临床判断患者病情轻重。 1、Child肝功能分级法（经典分级）,即为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标（腹水、神经精神症状和营养状态）及2项肝功能指标测定（血清胆红素和血清白蛋白），分为三个层次（1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少将肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。 表1 Child肝功能分级法 A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分 Child分级的优缺点：它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。
但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。 2、Child-Pugh改良分级：由于Child肝功能分级法中的一般状况常不易计分，其后Pugh 将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，并加入了凝血酶原时间延长程度一项，即Child-Pugh改良分级法。其也分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。使其在临床上更易于掌握．在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。 表2 Child-Pugh改良分级
第一章绪论 1-1 D 1-2 E 1-3 E 1-4 C 1-5 B 1-6 A 1-7 B 1-8 B 1-9 C 1-10 D 1-11 A 1-12 A 1-13 E 1-14 C 1-15 C 1-16 D 1-17 A 1-18 B 1-19 A 1-20 D 1-21 D 1-22 B 1-23 A 1-24 D 1-25 C 1-26 D 1-27 B 1-28 A 1-29 D 1-30 C 1-31 B 1-32 A 2-1 A,B,C,D,E 2-2 A,B,C,D 2-3 A,B,C 2-4 A,B,C,D 2-5 C,D,E 2-6 A,B,C,D 2-7 A,B,C,D 2-8 A,C,D,E 2-9 A,B,C 2-10 A,B,C 2-11 A,B,C,D,E 2-12 A,C,E 2-13 A,D 2-14 A,B,C 2-15 B,C,E 2-16 A,B,C,D 3-1 植物状态的主要特征包括：自己不能移动；自己不能进食；大小便失禁；眼不能识物；对指令不能思维；发音无语言意义。具有上述表现，经各种治疗无效，病程超过3个月以上者，即可确定为植物状态。 3-2 病理生理学是一门研究疾病发展规律和机制的科学是一门医学基础理论课。它的任务是以瓣证唯物主义为指导思想，从机能和代谢的角度揭示疾病本质，为疾病的防治提供理论基础。 3-3 分子病理学包含有广义的分子病理学和狭义的分子病理学。广义的分子病理学是研究所有疾病的分子机制。狭义的分子病理学则是生物大分子（特别是核酸、蛋白质和酶）受损伤所致的疾病。 3-4 并非一切心跳、呼吸停止者均能复苏成功，一般在以下情况时，复苏可能成功：(1)在各种原因导致的心跳、呼吸骤停的数分钟(5—6分钟)内，脑没有发生不可逆性损伤之前；(2)虽然物质代谢降至最低水平，但尚未耗竭。心肺复苏时在基础生命支持阶段所采取的措施主要以重建呼吸和循环为目的，包括开放气道、人工通气及建立人工循环等。后续生命支持阶段采取的主要措施主要有：①借助器械控制气道和施行人工通气；②借助器械建立人工循环；③心室颤动时电击除颤；④药物治疗。心肺复苏后应加强治疗与监护。 3-5 疾病的转归是疾病过程的发展趋向和结局。通常有恢复健康或死亡两种情况。根据恢复的程度又可分完全恢复健康和不完全恢复健康两类。完全恢复健康，亦称痊愈，是指疾病过程中致病因素已消失或不起作用，机体在机能、代谢和结构上的障 碍完全消失，机体内环境平衡和 机体与环境之间的相对平衡已 恢复正常，劳动力完全恢复。不 完全恢复健康是指损害性变化 得到了控制，主要症状已经消 失，但体内仍存在着某些病理变 化，只是通过代偿反应才维持着 相对正常的生命活动。如果不适 当地增加机体的功能负荷，就可 因代偿失调而导致疾病的再现。 如果疾病时的各种严重损害占 优势，而防御和代偿等抗损害反 应相对不足，或者自稳调节的严 重紊乱，不能建立新的平衡，又 无及时和正确的治疗，患者可发 生死亡。 3-6 病理生理学是研究疾病发 生发展规律和机制的科学，是基 础医学理论学科之一，它的任务 是研究疾病发生的原因和条件， 并着重从机能和代谢变化的角 度研究疾病过程中患病机体的 机能、代谢的动态变化及其发生 机理，从而揭示疾病发生、发展 和转归的规律，阐明疾病的本 质，为疾病的防治提供理论基 础。病理生理学的内容包括疾病 概论、基本病理过程以及各系统 病理生理学三大部分。疾病概论 主要讨论疾病的概念、疾病发生 发展中的普遍规律，如疾病发生 的原因和条件，疾病时稳态调节 的紊乱及其规律，疾病的转归 等。基本病理过程主要讨论不同 疾病中可能出现的共同的病理 变化。各系统病理生理学的主要 内容是各系统的疾病在其发展 过程中可能出现的一些常见的 共同的病理生理变化。 3-7 基本病理过程或称典型病 理过程。主要是指多处疾病中可 能出现的、共同的、成套的机能、 代谢和结构的变化。例如：水、 电解质、酸碱平衡紊乱，发热， 缺氧，休克和弥散性血管内凝血 等。 3-8 病理生理学是一门与多种学科密切联系的 理论性较强的综合性边缘学科，它和生物学、遗 传学、人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、 药理学、免疫学、生物物理学、微生物学、寄生 虫学等各种医学基础学科都有密切联系。同时， 病理生理学的知识为临床医学的学习和发展打 下了坚实的理论基础，是连接基础医学与临床医 学各学科的桥梁学科。病理生理学又是一门实践 性较强的学科，需要做一定的流行病学调查及一 些必要的临床实验研究，特别是需要利用动物复 制人类疾病的模型，人为的控制各种条件，从机 能、代谢角度进行深入的动态观察，并且对复制 的疾病进行治疗并探索其疗效的机制。病理生理 学的大量研究结果，主要是来自实验研究，特别 是来自动物实验研究。 3-9 脑死亡是全脑功能的完全丧失，并不意味着 全脑髓的一切细胞都同时死亡。必须通过下列指 标综合观察才能做出脑死亡的判断：(1)持续深 昏迷，对外界刺激无反应；(2)呼吸停止，行人 工呼吸15分钟后仍无自主呼吸；(3)无自主运动， 肌肉无张力；(4)脑干反射消失，包括瞳孔散大、 固定、对光反射消失，动眼反射、角膜及咽喉反 射、睫反射等均消失；(5)出现平波或等电位脑 电图，即大脑电沉默；或脑电图波幅不超过2mV， 24小时后复试仍无反应；(6)结合心搏停止前情 况进行判断，并排除抑制脑功能的可能因素，包 括低温、严重代谢和内分泌紊乱、肌肉松弛药、 中枢神经抑制药和其他药物的作用。有时需观察 抖—48小时方能做出结论。在条件许可和需要 时应进行以下检查：(1)阿托品实验；(2)变温实 验；(3)头颅超声；(4)头颅扇形扫描；(5)四条脑 血管造影或同位素闪烁扫描；(6)其他：如脑CT、 颈动脉氧差测定、脑脊液乳酸测定等。在所有检 查方法中，能证明脑循环停止是确诊脑死亡最可 靠的指征。 3-10 致病因素若通过了外部屏障，沿着一定的 途径蔓延，又克服内部屏障到达一定的部位被机 体感受，就发生疾病。致病因素的蔓延途径有三 种：①组织性蔓延：致病因素由病灶直接向邻近 的健康组织的连续性蔓延；②神经蔓延：致病因 素沿着神经组织蔓延；③体液蔓延：致病因素随 着血液、淋巴液、尿液等体液在管腔内的移动而 蔓延。 4-1 (1)疾病时自稳调节的紊乱：正常机体在神经 —内分泌—免疫体系的网络调节下，维持内环境 的相对的动态稳定性，使机体在不断变动的内外 环境因素作用中维持各器官系统的机能和代谢
第十五章肝功能不全 一、选择题 1.肝功能障碍患者不会出现下述哪项物质代谢变化 A.低血糖症 B.低白蛋白血症 C.低钙血症 D.低钾血症 E.低钠血症 2.肝功能衰竭出现凝血障碍与下列哪项因素无关 A.凝血因子合成减少 B.凝血因子消耗增多 C.血小板数量减少 D.纤维蛋白降解产物减少 E.血小板功能异常 3.肝功能障碍时最易出现哪项变化 A.低蛋白血症 B.凝血因子减少 C.高胆红素血症 D.血氨水平升高 E.芳香族氨基酸水平升高 4.肝功能障碍最不易出现哪项功能受损 A.物质代谢障碍 B.解毒功能障碍 C.免疫功能障碍 D.凝血功能障碍 E.胆汁排泄功能障碍 5.肝病时肠源性内毒素血症下列哪项因素无关 A.肠腔内胆盐量增加 B.通过肝窦的血流量减少 C.枯否细胞功能抑制 D.内毒素从结肠漏出过多 E.内毒素吸收过多 6.肝性脑病的正确概念是指 A.肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病 B.肝功能衰竭所致的精神神经综合征 C.肝功能衰竭所致的昏迷 D.肝功能衰竭并发脑水肿 E.肝疾病并发脑部疾病 7.肝性脑病时血氨水平升高的最主要原因是 A.上消化道出血 B.消化道吸收和排空障碍，氨的生成增多 C.肝硬化晚期合并肾功能衰竭而发生氮质血症 D.鸟氨酸循环障碍 E.肌肉收缩加剧腺甘酸分解产氨增加 8.胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是 A.血液中尿素浓度下降 B.肠道细菌受抑制 C.肠内PH小于5 D.胆汁分泌减少 E.蛋白质摄入减少 9.肝硬化病人血氨增高的主要因素是 A.胃肠运动增加 B.胃肠道出血 C.脂肪摄入减少 D.碳水化合物食入增多 E.肠道细菌活动减弱 10.血氨升高引起肝性脑病的机制是 A.影响大脑皮质的兴奋传导过程 B.使脑内形成谷氨酰胺减少 C.抑制大脑边缘系统 D.干扰脑细胞能量代谢 E.使去甲肾上腺素作用减弱 11.下述哪项不是氨对脑的毒性作用 A.干扰脑的能量代谢 B.使脑内兴奋性递质产生减少 C.使脑内抑制性递质产生增多 D.使脑的敏感性增高 E.抑制脑细胞的功能 12.肝性脑病时血氨生成过多的最常见来源是 A.肠道产氨增多 B.肌肉产氨增多 C.脑产氨增多 D.氨从肾重吸收增多 E.血中NH4+向NH3转化增多 13.导致肝性脑病的假性神经递质有 A.苯乙胺和酪胺 B.苯乙胺和苯乙醇胺 C.酪胺和羟苯乙醇胺 D.苯乙胺和羟苯乙醇胺 E.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 14.假性神经递质的毒性作用是 A.对抗乙酰胆碱 B.阻碍三羧酸循环 C.抑制糖酵解
病案 男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。 实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT 无异常。B超示肝纤维化。 医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25％的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.0 3次/日；口服培菲康2粒 3次/日；口服乳果糖20ml 3次/日；静滴20%甘露醇250ml 1次/日；静滴甲硝唑250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰 (注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。 临床转归：3日后肝功AST ：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L，血氨：50umol/L。EEG正常。体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。引导性问题 1、初步诊断？诊断依据？ 2、可能的病因？这个患者的病因是什么？ 3、常见诱因？ 4、发病机制？ 5、为什么禁食蛋白？ 6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？ 案例分析作业 患者，常某，男，58岁，2014年01月06日以“发现尿黄，皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。初步诊断黄疸待查。查体：T:36.6℃,p:79次/分，BP：126/76mmHg。现患者精神状态差，间断意思模糊，烦躁，食欲差，睡眠差，大便正常，小便黄。化验结果：总胆红素548.4umol/l（0-25），白蛋白31.9g/l（35-55），谷丙转氨酶281u/l,谷草转氨酶548u/l(0-40),PT19.2s（9.6-14）。患者“乙肝”30年，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。问题： 1、该患者当前最可能的诊断是什么？ 2、该患者存在哪些护理问题？ 3、应如何对患者进行饮食指导? 4、应对患者进行哪些健康教育？答：1、最可能的诊断：肝性脑病 2、护理问题： (1)思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关 (2)营养失调低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关 (3)有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关（4）有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关（5）知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识 3、饮食指导：
肝功能不全 （Hepatic insufficiency） 肝脏是人体内最大的腺体肝脏，具有多种生理功能。首先让我们来回忆一下肝脏的 正常结构和生理功能。 肝脏由肝实质细胞（肝细胞）和非实质细胞组成，肝非实质细胞包括肝星形细胞(HSC) 又称贮脂细胞、窦内皮细胞(SEC)、Kupffer细胞、pit细胞等。 正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的肝脏、胆囊如图： 图16-1 正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的胆囊、肝脏 肝脏的生理功能有哪些呢？ 肝脏的正常生理功能: 1.代谢:物质代谢和能量代谢 2.物质合成: 白蛋白、凝血因子等 3.分泌和排泄: 胆汁
4.解毒：药物、毒物和代谢废物 5.免疫功能：抗原递呈 如果肝脏受到严重损伤，就可能导致肝功能不全，那么什么是肝功能不全呢？ 肝功能不全(hepatic insufficiency)：各种致肝损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征。 首先，让我们一起来学习第一节肝功能不全的病因和分类 第一节肝功能不全的病因和分类 一、肝功能不全的病因 （一）感染 1.肝炎病毒 表16-1 肝炎病毒
（二）药物 两种或两种以上药物合用时，常可出现肝脏病变。 烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视 氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝 （三）酒精 酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。 酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤，尤其是乙醛 （四）遗传代谢障碍 遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾病。 例：糖代谢病、脂类代谢病、氨基酸代谢病、金属元素代谢病、肝卟啉代谢病、胆红素代谢病及血浆循环蛋白酶代谢病等。 （五）免疫抑制 严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV的患者出现肝功能衰竭 二、分类 可分为急性和慢性肝功能不全两种类型： 表16-2 急性和慢性肝功能不全分类
一、选择题A型题 4.不同疾病过程中共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理性改变称为 A.病理状态 D.病理障碍 B.病理过程 E. 病理表现 C.病理反应 [答案]B [题解]病理过程指多种疾病中出现的共同的、成套的功能、代谢和结构变化，又称基本病理过程。 5.病理生理学的主要任务是 A.诊断疾病 D.研究疾病的归转 B.研究疾病的表现 E.探索治疗疾病的手段 C.揭示疾病的机制与规律 [答案]C [题解]病理生理学属于病理学范畴，主要从功能和代谢角度揭示疾病的机制与规律，阐明疾病的本质。 6.下列哪项不属于基本病理过程(0.288,0.239,03临床本) A、缺氧 B、休克 C、酸碱平衡紊乱 D、呼吸衰竭 E、水肿[答案]D [题解]呼吸衰竭属于临床综合征,不是病理过程。 二、名词解释题 2.病理过程（pathological process） [答案] 存在于不同疾病中的共同的成套的功能﹑代谢与形态结构的变化。 五、判断题 1．病理生理学是研究疾病发生、发展规律和机制的科学。( ) 2．疾病概论主要论述的是疾病发生、发展和转归的规律与机制。( ) 3．病理生理学研究疾病的最主要方法是动物实验。( ) 4．发热属于基本病理过程论述的内容。( ) 答案： 1．(√) 病理生理学是研究疾病发生、发展规律和机制的科学。2．(×) 疾病概论主要论述的是疾病中具有普遍规律性的问题。 3．(√) 病理生理学研究疾病的最主要方法是动物实验。4．(√) 发热属于基本病理过程论述的内容。 第二章疾病概论 一、多选题A型题 1.健康是指（04护本、检验：易而无区别，0.024，0.039） A.没有躯体疾病 D.强壮的体魄、健全的精神状态 B.精神饱满、乐观向上 E.有自我保健意识 C.没有烟、酒等不良嗜好 [答案]D [题解]健康应是身心健康的总称。不生病或只有心理健康都是不全面的。 2.疾病的概念是（03临\麻\影\口:区分度太低0.073） A.在致病因素作用下，躯体上、精神上以及社会上的不良状态 B.在病因的作用下机体出现的成套的病理过程 C.在病因作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程 D.疾病（disease）英文原意为“不舒服” E.机体对外界环境的协调发生障碍而有异常活动 [答案]C [题解]疾病本质的概念为在病因作用下，因内外环境失调而发生的不同于健康的异常生命活动。 4.能引起疾病并赋予其特征性、决定其特异性的因素称为 A.疾病的原因 D.疾病的内因 B.疾病的条件 E.疾病的外因 C.疾病的诱因 [答案]A [题解]原因是疾病发生必不可少的，而且决定了该病的特异性 5.下列有关疾病条件的叙述哪项是错误的？ A.是影响疾病发生发展的因素 D.某些条件可以延缓疾病的发生 B.是疾病发生必不可少的因素 E.某些条件也可以称为诱因 C.某些条件可以促进疾病的发生 [答案]B [题解]有些疾病发生只有病因，没有明显的条件参与，如刀伤。 6.下列哪一项是发病学的重要规律 A.疾病的经过与归转 D.疾病发展过程中的程序 B.疾病过程中因果转化 E.疾病过程中的社会因素影响 C.疾病过程中原因和条件的关系 [答案]B [题解]因果交替是发病学的重要规律。因为疾病是一个动态发展的过程，揭示因果交替就会掌握疾病的发展趋势，把握疾病的主导环节进行治疗。 7.在损伤与抗损伤的发病规律中，以下哪种叙述是错误的 A.贯穿疾病的始终 D.相互联系，相互斗争 B.决定疾病的消长和转归 E.疾病的临床症状是损伤的表现 C.同时出现，不断变化 [答案]E [题解]疾病的临床症状和体征有时是损伤表现，有时也是抗损伤表现。 8.在局部和整体的发展规律中，以下哪种叙述是错误的 A.任何疾病基本上都是整体疾病 D.全身疾病可以表现在局部 B.只有局部病变的疾病是不存在的 C.局部病变可以蔓延到全身 E.全身病变和局部病变何者占主导应具体分析 [答案]B [题解]对疾病有整体观的同时，也不能否定有时因局部病变产生疾病的可能，如阴道白斑（癌前病变）、皮肤瘢痕等。 9.按目前有关死亡概念，下列哪种情况可认为已经死亡，继续治疗已无意义（04护本、检验：易而无区别，0.024，0.023） A.四肢冰冷，血压测不到，脉搏测不到 D.脑电波消失 B.大脑功能停止，脑电波消失 E.全脑功能永久性停止
第十六章肝功能不全 一、Ａ型题 1．肝功能不全是指 A．肝脏分泌功能障碍D．肝脏解毒功能障碍 B．肝脏合成功能障碍E．肝细胞广泛坏死 C．肝细胞功能障碍所致的临床综合征 [答案] Ｃ [题解] 各种损肝因素使肝细胞发生严重损害，使肝脏的分泌、合成、解毒、免疫和代谢功能发生严重障碍所致的临床综合征称为肝功能不全。 3．肝功能障碍不包括 Ａ．代谢和生化转化障碍D．免疫功能障碍 B．胆汁分泌、排泄障碍E．胃泌素灭活障碍 C．凝血障碍 [答案] Ｅ [题解] 肝功能障碍包括代谢障碍、生化转化障碍、胆汁分泌和排泄障碍、凝血障碍和免疫功能障碍，因此临床上可出现多种症状，如黄疸、出血、继发性感染和脑病等症状。而胃泌素主要在肾脏灭活，不会发生灭活障碍。 14．肝性脑病的正确概念应是（ 03临\麻\影\口:区分度太低0.099） A．严重肝病并发脑水肿D．严重肝病所致的精神紊乱性疾病 B．严重肝病所致的昏迷E．严重肝病所致的精神神经综合征 C．严重肝病所致的神经症状 [答案] E [题解] 肝性脑病发生在肝细胞广泛坏死而引起肝功能衰竭或慢性肝脏病变引起门体分流的基础上，是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。 15．有关肝性脑病的神经精神症状的描述哪项是错误的？ A．轻微性格和行为改变D．最后阶段可出现昏迷 B．睡眠障碍和行为失常E．发病早期就出现昏迷表现，故临床上 C．精神错乱常称肝昏迷 [答案] E [题解] 肝性脑病的临床表现有一系列精神神经症状。早期可出现注意力不集中、欣快感、烦躁不安和反应淡漠；重者可表现为性格行为异常，出现语无伦次、哭笑无常、衣着不整等；最后才出现嗜睡、昏迷及不协调运动。昏迷并不是肝性脑病的惟一症状，故以往称肝性脑病为肝性昏迷不妥。 16．肝性脑病的发生机制学说中较为全面的是 A．氨中毒学说D．γ-氨基丁酸学说 B．假性神经递质学说E．血浆氨基酸失衡学说 C．综合学说 [答案] C [题解] 目前认为，单用一种学说难以完全解释肝性脑病的发生机制，而主张用包含多种学说内容的综合学说来解释肝性脑病的发生，在不同类型肝性脑病中可能以某种因素为主要，具体情况需作具体分析。 17．肝硬化病人血氨增高的常见诱因是（0.304，0.385，03临床） A．胃肠运动增强D．脂肪摄入减少 B．胃肠道出血E．糖类摄入增多
第一章绪论一、选择题 1. 病理生理学是研究 (C ) A. 正常人体生命活动规律的科学 B. 正常人体形态结构的科学 C. 疾病发生发展规律和机制的科学 D. 疾病的临床表现与治疗的科学 E. 患病机体形态结构改变的科学 2. 疾病概论主要论述 (A ) A. 疾病的概念、疾病发生发展的一般规律 B. 疾病的原因与条件 C. 疾病中具有普遍意义的机制 D. 疾病中各种临床表现的发生机制 E. 疾病的经过与结局 ( B) 3. 病理生理学研究疾病的最主要方法是 A. 临床观察 B. 动物实验 C. 疾病的流行病学研究 D .疾病的分子和基因诊断 E. 形态学观察 简答题：1. 病理生理学的主要任务是什么？病理生理学的任务是以辩证唯物主义为指导思想阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论和实验依据
2. 什么是循证医学？所谓循证医学主要是指一切医学研究与决策均应以可靠的科学成果为依据，病理生理学的研究也必须遵循该原则，因此病理生理学应该运用各种研究手段，获取、分析和综合从社会群体水平和个体水平、器官系统水平、细胞水平和分子水平上获得的研究结果，为探讨人类疾病的发生发展规律、发病机制与实验治疗提供理论依据。 3. 为什么动物实验的研究结果不能完全用于临床因为人与动物不仅在组织细胞的形态上和新陈代谢上有所不同，而且由于人类神经系统的高度发达，具有与语言和思维相联系的第二信号系统，因此人与动物虽有共同点，但又有本质上的区别。人类的疾病不可能都在动物身上复制，就是能够复制，在动物中所见的反应也比人类反应简单，因此动物实验的结果不能不经分析机械地完全用于临床，只有把动物实验结果和临床资料相互比较、分析和综合后，才能被临床医学借鉴和参考，并为探讨临床疾病的病因、发病机制及防治提供依据。 第二章疾病概论 一、选择题 1．疾病的概念是指 ( c) A. 在致病因子的作用下，躯体上、精神上及社会上的不良状态 B. 在致病因子的作用下出现的共同的、成套的功能、代谢和结构的变化 C. 在病因作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程 D. 机体与外界环境间的协调发生障碍的异常生命活动 E. 生命活动中的表现形式，体内各种功能活动进行性下降的过程 2．关于疾病原因的概念下列哪项是正确的 (E)
第十五章肝功能不全 一、单项选择题 1、肝性脑病的正确概念是： A．肝功能衰竭所致的昏迷 B．肝功能衰竭所致的神经精神综合征C．肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病 D．肝功能衰竭并发脑水肿 E．肝疾病并发脑部疾病 2、严重肝功能不全患者，氨清除不足的主要原因是： A．丙氨酸合成障碍 B．谷氨酰胺合成障碍 C．谷氨酸合成障碍 D．尿素合成障碍 E．以上都不是 3、肝性脑病的主要临床表现是： A．肝区疼痛 B．一系列神经精神症状 C．食欲不振 D．都有昏迷现象 E．黄疸 4、上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制： A．低血容量性休克 B．脑组织缺血缺氧 C．DIC D．促使假性递质通过血脑屏障肠道产氨增加 E．肠道产氨增加 5、以下说法中，那一项是错误的： A．血氨可刺激呼吸中枢，易致呼吸性碱中毒 B．肝功能严重障碍，妨碍尿素合成使血氨升高 C．氨可阻碍三羧酸循环，影响葡萄糖的氧化 D．PH降低使血氨易于通过血脑屏障 E．低钾时肾产氨增加 6、血氨增高引起肝性脑病的主要机制是； A．影响脑干网状结构的正常活动 B．影响大脑皮层的正常活动 C．干扰脑细胞能量代谢 D．使去甲肾上腺素作用减弱 E．取代去甲肾上腺素功能 7、导致肝性脑病的假性神经递质有 A．苯乙胺和酪胺 B．苯乙胺和苯乙醇胺 C．酪胺和羟苯乙醇胺 D．苯乙胺和羟苯乙醇胺 E．苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 8、肝性脑病时血浆氨基酸失衡表现为 芳香族氨基酸支链氨基酸 A．↑↑ B．↓↓ C．↑↓ D．↓↑ E．↑正常 9、治疗肝性脑病，下列哪项不正确： A.口服抗生素 B.酸性液体灌肠 C.大剂量利尿剂 D.限制蛋白质饮食 E.给左旋多巴 10、假性神经递质引起肝性脑病的主要机制是 A．干扰脑的能量代谢 B．使脑细胞产生抑制性突触后电位 C．干扰脑细胞膜的功能 D．竞争性地取代正常神经递质,但其效应远较正常递质为弱 E．引起血浆氨基酸失衡 11、假性神经递质的主要作用部位在 A．大脑皮质 B 小脑 C．丘脑 D．间脑 E．脑干网状结构
复习思考题 绪论 一、单项选择题 1、关于疾病的概念下列哪项叙述较为正确 A．在病因作用下，机体处在不良状态 B．在病因作用下细胞出现功能、代谢和形态结构的变化 C．在病因作用下，超过自身调节的限度而发生的异常生命活动过程 D．在病因作用下机体与外界环境间的协调发生障碍 E．在病因作用下体内各种功能活动进行性下降 2、关于病因的概念，下列哪项叙述最贴切？ A．能促进疾病发生的因素 B．能引起疾病发生的体内外因素C．能导致病情恶化的因素 D．能引起疾病发生的社会环境因素E．能引起疾病并决定疾病特异性的特定因素 3、关于疾病条件的叙述哪一项是错误的？ A．条件是左右疾病对机体的影响因素 B．条件是疾病发生必不可少的因素C．某些条件可以延缓疾病的发生 D．某些条件可以促进疾病的发生E．条件是引起疾病并决定该疾病特征的内外因素 4、脑死亡是指 A．心跳停止 B．呼吸停止 C．各种反射消失 D．全脑功能永久性停止 E．体内所有细胞解体死亡 5、引起先天性心脏病的原因属于 A．先天性因素 B．遗传性因素 C．免疫因素 D．生物性因素 E．必需物质缺乏或过多 6、疾病发展的方向取决于 A．机体的抵抗力 B．病因的数量 C．损伤与抗损伤力量的对比 D．病因的毒力 E．存在的诱因 7、引起疾病并决定该疾病特征的因素是 A．疾病的外因 B．疾病的原因 C．疾病的诱因 D．疾病的条件 E．疾病的内因 8、病因学研究的内容是 A.因果转化规律 B.疾病时自稳调节紊乱的规律 C.疾病的转归 D.疾病时局部与整体的规律 E.疾病发生的原因与条件 9、健康是指 A.没有疾病 B.体格健全 C.精神状态良好 D.具有良好的社会适应能力 E.没有疾病，还要有健全的身心状态及社会适应能力。 10、患者出现下列哪种情况可认为已经死亡，继续治疗已无意义 A.心跳呼吸停止 B.全脑功能永久性停止 C.血压、脉搏测不到 D.脑电波消失 E.四肢冰冷、神志不清 二、多项选择题 1、判断脑死亡的标准 A．不可逆昏迷与大脑无反应性B．脑电波消失，脑电图呈零电位C．脑血液循环完全停止D．瞳孔散大或固定，颅神经反射消失E．呼吸停止，进行15分钟人工呼吸后仍无自主呼吸 2、疾病发生发展的一般规律是？
第十六章肝功能不全 [学习要求] 1.掌握肝性脑病的概念及发病机制 2.熟悉肝性脑病的病因、诱因及分类 3.了解肝性脑病的治疗原则 一、选择题 A型题 1、肝功能障碍时代谢障碍表现为 A.低糖血症 B.低蛋白血症 C.低钾血症 D.低钠血症 E.以上都有 2、导致肝性脑病时血氨生成过多的最常见的原因是 A.肠道产氨增加 B.肾产氨增加 C.肌肉产氨增加 D.肠道pH升高 E.血中NH4+向NH3转化增多 3、假性神经递质对中枢神经系统的毒性作用是 A.干扰三羧酸循环 B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺功能 C.抑制神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性 D.对抗乙酰胆碱作用 E.增强γ氨基丁酸的作用
4、以下肝性脑病的防治措施中哪一项是错误的 A.避免进食粗糙食物 B.增加蛋白质摄入以提高体质 C.灌肠以防止便秘 D.口服新霉素 E.慎用止痛、镇静药物 5、引起急性肝功能衰竭最常见的原因是 A.肝癌 B.活动性肝炎 C.迁延性肝炎 D.爆发性肝炎 E.肝炎性肝硬化 6、下列哪项与肝性腹水的发生无关 A.门脉高压 B.血浆胶体渗透压降低 C.淋巴回流障碍 D.血管壁通透性降低 E.钠、水潴留 7、下列哪项不是引起肝性脑病的毒性物质 A.羟苯乙醇胺 B.苯乙醇胺 C.多巴胺 D.5-羟色胺 E.短链氨基酸 8、消化道出血诱发肝性脑病的最主要机制是 A.肠道细菌作用下产氨增强 B.引起失血性休克 C.脑组织缺血缺氧 D.血中酪胺增多 E.破坏血脑屏障 9、肝性脑病患者血中支链氨基酸浓度降低的主要机制是 A.血浆胰岛素减少 B.血浆糖皮质激素减少
C.血浆胰高血糖血糖素增多 D.血浆肾上腺素增多 E.血浆盐皮质激素增多 10、血氨升高引起肝性脑病的最主要机制是 A.使脑内形成乙酰胆碱增多 B.使脑内形成谷氨酰胺减少 C.抑制大脑边缘系统 D.干扰脑细胞能量代谢 E.使去甲肾上腺作用减弱 11、下述哪项不是氨对脑的毒性作用 A.干扰脑的能量代谢 B.使脑内兴奋性递质产生减少 C.使脑内抑制性递质产生增多 D.使脑的敏感性增高 E.抑制脑细胞膜的功能 12、氨中毒时 A.脑内谷氨酸↑，乙酰胆碱↑，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↑ B.脑内谷氨酸↓，乙酰胆碱↓，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↑ C.脑内谷氨酸↑，乙酰胆碱↑，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↓ D.脑内谷氨酸↑，乙酰胆碱↓，γ-氨基丁酸↑，谷氨酰胺↓ E.脑内谷氨酸↓，乙酰胆碱↓，γ-氨基丁酸↓，谷氨酰胺↓ 13、假性神经递质的毒性作用是 A.对抗乙酰胆碱 B.抑制糖酵解 C.降低谷氨酰胺和天门冬氨酸 D.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能 E.阻碍三羧酸酸循环 14、左旋多巴治疗肝性脑病有效，主要是由于 A.防止感染 B.可通过血脑屏障，转变成多巴胺 C.可以使肾脏排泄假性递质增多 D.可以使肾脏排泄尿素增多 E.以上都不对
第十五章肝功能不全 一、Ａ型题 1．肝功能不全是指 A．肝脏分泌功能障碍D．肝脏解毒功能障碍 B．肝脏合成功能障碍E．肝细胞广泛坏死 C．肝细胞功能障碍所致的临床综合征 [答案] Ｃ [题解] 各种损肝因素使肝细胞发生严重损害，使肝脏的分泌、合成、解毒、免疫和代谢功能发生严重障碍所致的临床综合征称为肝功能不全。 2．肝功能障碍不包括 Ａ．代谢和生化转化障碍D．免疫功能障碍 B．胆汁分泌、排泄障碍E．胃泌素灭活障碍 C．凝血障碍 [答案] Ｅ [题解] 肝功能障碍包括代谢障碍、生化转化障碍、胆汁分泌和排泄障碍、凝血障碍和免疫功能障碍，因此临床上可出现多种症状，如黄疸、出血、继发性感染和脑病等症状。而胃泌素主要在肾脏灭活，不会发生灭活障碍。 3．肝性脑病的正确概念应是（ A．严重肝病并发脑水肿B．严重肝病所致的精神紊乱性疾病C．严重肝病所致的昏迷D．严重肝病所致的精神神经综合征E．严重肝病所致的神经症状 [答案] D [题解] 肝性脑病发生在肝细胞广泛坏死而引起肝功能衰竭或慢性肝脏病变引起门体分流的基础上，是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。 4．有关肝性脑病的神经精神症状的描述哪项是错误的？ A．轻微性格和行为改变B．最后阶段可出现昏迷 C．睡眠障碍和行为失常D．发病早期就出现昏迷表现，故临床上常称肝昏迷 E．精神错乱 [答案] D [题解] 肝性脑病的临床表现有一系列精神神经症状。早期可出现注意力不集中、欣快感、烦躁不安和反应淡漠；重者可表现为性格行为异常，出现语无伦次、哭笑无常、衣着不整等；最后才出现嗜睡、昏迷及不协调运动。昏迷并不是肝性脑病的惟一症状，故以往称肝性脑病为肝性昏迷不妥。 5．肝性脑病的发生机制学说中较为全面的是 A．氨中毒学说B．γ-氨基丁酸学说 C．假性神经递质学说D．血浆氨基酸失衡学说 E．综合学说 [答案] E [题解] 目前认为，单用一种学说难以完全解释肝性脑病的发生机制，而主张用包含多种学说内容的综合学说来解释肝性脑病的发生，在不同类型肝性脑病中可能以某种因素为主要，具体情况需作具体分析。 6．肝硬化病人血氨增高的常见诱因是
名词解释 stress应激1111 auto blood transfusion ischemia reperfusion injury缺血再灌注1111111111 MODS（Multiple organ dysfunction syndrome）多器官衰竭证111111111 trade off hepatic encephalopathy肝性脑病11111111111 肝功能不全11 Fever发热11111111 Hyperthermia高热 内生致热原 Hypoxia缺氧111111111 Isotonic hypoxemia 低张性缺氧1111 血液性缺氧1111 DIC（diffuse intravascular coagulation）弥散性血管内凝血1111111 Auto fluid perfusion自身输液11 Basic pathological process病理过程11111 Edema水肿111 hypernatremia高钠血症 CARS no flow phenomenon 高渗性脱水111 低渗性脱水 2、反常性碱性尿1111 3.反常性酸性尿111 4、疾病 8、急性肾衰11 Dead space-like ventilation死腔样通气111 anion gap阴离子间隙1111111 发病学111 myocardial stunning心肌顿抑11111111 5.限制性通气不足 血氧容量 功能性障碍 脑死亡 超极化阻滞11 去极化阻滞 健康1 呼吸性酸中毒， 钙超载 钙反常 球-管失衡； 心源性休克；
功能性分流1111 心功能不全 心力衰竭111 等压点11 无复流现象11 代偿性抗炎反应综合征11 4.离心性心肌肥大 False Neurotransmitter假性神经递11 5．微血管病性溶血性贫血11 问答 休克 1.What are the changes of microcirculation in the early stage of shock?Please explain the mechanisms of the compensation.休克早期微循环的特点及机制，代偿意义是什么？11111111 4。休克早期微循环变化和临床表现？ 休克一期微循环血流特点及机制 简述休克1期微循环特点和机制代偿反应（14） 3、休克一期微循环变化及代偿意义。11 1.休克代偿期微循环的特点和代偿机制 2.休克缺血性缺氧期为什么也被称为休克代偿期？（10‘） 4.休克失血性缺血期的微循环特点及代偿意义 1、失血性休克的早期代偿机制8' 2．失血性休克Ⅰ期微循环的变化及其机制。（10分） 3、休克II期微循环的变化与机制？10分11 2.失血性休克2期的微循环变化与发生的机制 1、为什么低灌注比低血压更能反映休克的本质？ 2,、为什么非心源性休克晚期也会导致心力衰竭？ 2.感染性休克合并ARDS会发生哪些类型缺氧? （10分） 3.休克代偿的意义 1 shock 1 stage 机制 1、休克缺血缺氧期腹腔脏器微循环出现什么病生过程及代偿意义？ 缺血缺氧期微循环的变化及代偿意义 2.What kind of hypoxia could happen in patients with serious bleeding and why? 1.试以外伤引起大出血为例说明发病学中因果转化和恶性循环的规律。（10分） 、简述MODS的发病机制 心衰 3.Explain the mechanism of excitation-contraction coupling dysfunction in the heart failure? 3 心肌收缩的coupling 机制 2、酸中毒对心肌偶联收缩（下降原因）的影响机制（简述酸中毒导致心肌兴奋-收缩藕联障碍的机制）11111111111 简述酸中毒对心肌兴奋偶联的影响（10） 1.从兴奋-收缩耦联的角度分析ATP严重不足导致心肌舒缩性下降的机制。（10’）
第十五章肝功能不全 【A型题】 1．急性肝功能不全常见于（） A．肝胆疾患 B．门脉性肝硬化 C．肝癌晚期 D．肝细胞广泛性坏死 E．以上都不是 2．下列哪项不是严重肝病患者易出现低血糖的因素（）A．高胰岛素血症 B．肝内糖原储备减少 C．血糖分解代谢加强 D．肝糖原分解障碍 E．葡萄糖吸收障碍 3．肝功能不全引起低钾血症的主要原因是（）A．机体利用增多 B．尿量增加，排出增多 C．醛固酮增加 D．稀释性低钾血症 E．钾的摄入减少 4．反映线粒体氧化磷酸化的指标是（） A．乳酸 B．丙酮酸 C．血酮体 D．乳酸/丙酮酸 E．乙酰乙酸/β-羟丁酸 5．导致肝性腹水的主要局部因素是（） A．肾小球滤过率降低 B．门脉高压
C．排钠激素活力降低 D．肾小管重吸收增加 E．醛固酮过多 6．肝功能衰竭时不会直接引起（） A．心力衰竭 B．单核吞噬细胞系统功能障碍 C．肾功能障碍 D．凝血功能障碍 E．物质代谢障碍 7．下列哪项不是肝性脑病的临床特征（）A．有的患者发病有明显的诱因 B．可以是急性或慢性 C．患者都有昏迷 D．可以是复发性 E．可表现为性格行为异常 8．肝性脑病的正确概念是（） A．肝功能衰竭所致的神经精神综合征 B．肝脏疾病并发脑部疾病 C．肝功能衰竭并发脑水肿 D．肝功能衰竭所致昏迷 E．肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病 9．肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是（）A．肾小管向血液弥散的氨增多 B．肠道产氨增加 C．氨的清除不足 D．肌肉产氨增多 E．血中NH 4+向NH 3 转化增多 10．胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是（）A．蛋白质摄入减少
B．血液尿素浓度下降 C．肠道细菌受抑制 D．肠内pH小于5.0 E．胆汁分泌减少 11．严重肝病时氨清除不足的主要原因是（）A．丙氨酸合成障碍 B．谷氨酰胺合成障碍 C．尿素合成障碍 D．肾小管分泌减少 E．谷氨酸合成障碍 12．上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是（）A．破坏血脑屏障 B．引起失血性休克 C．在肠道细菌作用下产生氨 D．脑组织缺血缺氧 E．血液苯乙胺和酪胺增加 13．下列哪项不是氨对脑的毒性作用（） A．抑制脑细胞膜的功能 B．干扰脑的能量代谢 C．使脑内兴奋性递质产生减少 D．使脑内抑制性递质产生增多 E．使脑的敏感性增高 14．血氨增高引起肝性脑病的主要机制是（）A．使去甲肾上腺素作用减弱 B．影响大脑皮质的兴奋传导过程 C．使乙酰胆碱产生过多 D．干扰大脑能量代谢 E．使脑干网状结构不能正常活动 15．氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是（）
住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
第六章发热一.选择题 (一).A型题 １.人体最重要的散热途径是 A.肺 B.皮肤 C.尿 D.粪 E.肌肉 [答案] B 2.发热是体温调定点 A.上移，引起的调节性体温升高 B.下移，引起的调节性体温升高 C.上移，引起的被动性体温升高 D.下移，引起的被动性体温升高 E.不变，引起的调节性体温升高 [答案] A 3.关于发热本质的叙述，下列哪项是正确的？ Ａ.体温超过正常值0.5o C B.产热过程超过散热过程 C.是临床上常见的疾病 D.由体温调节中枢调定点上移引起 E.由体温调节中枢调节功能障碍引起 [答案] D 4.下列哪种情况体温升高属于发热? A.甲状腺功能亢进 B.急性肺炎 C.环境高温 D.妇女月经前期 E.先天性汗腺缺乏 [答案] B 5.下列哪种情况下的体温升高属于过热？ A.妇女月经前期 B.妇女妊娠期 C.剧烈运动后 D.流行性感冒 E.中暑 [答案] E 6.下列哪种物质是发热激活物? A.IL-1 B.IFN C.TNF D.MIP-1 E抗原抗体复合物
7.下列哪种物质是血液制品和输液过程的主要污染物? A.内毒素 B.外毒素 C.血细胞凝集素 D.螺旋体 E.疟色素 [答案] A 8.下列哪种物质不是发热激活物? A.尿酸结晶 B.流感病毒 C.螺旋体 D.抗原抗体复合物 E.白细胞致热原 [答案] E 9.引起发热最常见的病因是 A.变态反应 B.病毒感染 C.细菌感染 D.恶性肿瘤 E.无菌性炎症 [答案] C 10.下列哪种物质属于内生致热原? A.革兰阳性菌产生的外毒素 B.革兰阴性菌产生的内毒素 C.体内的抗原抗体复合物 D.体内肾上腺皮质激素代谢产物 E.巨噬细胞被激活后释放的IL-1 [答案] E 11.发热激活物引起发热主要是 A.激活血管内皮细胞,释放致炎物质 B.促进产EP细胞产生和释放内生致热原 C.直接作用于下丘脑的体温调节中枢 D.刺激神经末梢,释放神经介质 E.加速分解代谢使产热增加 [答案] B 12.不产生内生致热原的细胞是 A.单核细胞 B.巨噬细胞 C.心肌细胞 D.淋巴细胞 E.星状细胞 [答案] C 13.下列哪种物质可能是发热中枢双相调节介质?