·综述·
心力衰竭为各种心脏病的末期表现，其5年存活率与恶性肿瘤相仿。随着人口老龄化进程的加速，心衰发病率呈上升趋势，已成为亟待解决的公共卫生问题之一。心力衰竭分为急性心衰与慢性心衰，既往对于心衰的治疗主要侧重于急性期住院治疗缓解症状、改善体征方面，主要以药物治疗为主，而忽视了慢性心衰患者的早期康复及出院返家后的康复治疗，以致于心衰患者的复发率、再住院率居高不下，既增加了患者的经济负担，降低了生活质量，又大大地占用了社会医疗资源。
国外于20世纪70年代即注意到心衰患者出院后管理及康复治疗对于疾病预后的影响，我国也在1991年成立了中国康复医学会心血管病专业委员会。但我国心衰康复事业刚刚起步，无论是临床医生，还是心衰患者本身，都对心衰的康复治疗缺乏认识。心衰的康复治疗除药物治疗外，还包括非药物治疗（运动、心理治疗、教育随访、危险因素干预、社区管理等），大量研究证实，系统完善的心衰康复计划可降低心血管风险和主要心血管事件。心衰的药物治疗已形成了较系统的诊治指南，在《中国心力衰竭诊断及治疗指南2014》及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中已详细论述，在此不做赘述［1-2］。而非药物治疗，尤其是对于心衰患者出院返家后的康复治疗方案目前尚无统一的诊疗规范或专家共识，还处于探索阶段。本文拟对我国心衰的非药物康复治疗现状做一综述。
1运动康复治疗
1.1现代医学既往对于心衰患者临床医生多嘱其注意卧床休息，减少运动，以防运动后增加心脏负担而诱发心衰加重，目前仍有很多临床医生没有意识到运动对慢性心衰的长期预后有益。1990年Anonymous针对心衰患者卧床疗法提出了大胆的挑战，同时提出了运动疗法［3］。此后人们发现限制运动的害处要比益处大，认为运动可以作为慢性心衰常规治疗的一部分，特别是症状发生早期。随着心血管康复医学的发展，近些年部分学者开始重视心衰的运动康复治疗，并指出运动康复是心衰康复治疗的核心。
运动康复适用于所有初发或恢复期病情稳定的心衰患者。目前美国心脏病学学院（AHA）及欧美等国家的心衰治疗指南已把康复运动纳入常规慢性稳定型心力衰竭患者的治疗方法，同时制定了对运动康复进行的全面的评估标准和治疗方案［4］。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由专业医师制订运动处方（选择运动方式、运动量、持续时间、频率等），在专业的康复医师或心血管内科医师的指导下进行。目前国内评价运动试验的方法主要有3种：心肺运动试验（CPET）、6min步行试验（6MWT）和气体代谢运动试验。在较大型的医院里多配备心肺运动仪，采用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，而基层医院多采用6 MWT替代CPET，简便易行，且临床报道显示，6MWT 可改善射血分数，降低BNP水平，延缓心衰进展［5-7］。气体代谢运动试验可以实现无创性血流动力学监测，能够更精确、全面地评价患者的运动功能，提供康复训练的最佳标准［8］。目前研究指出心衰患者若坚持康复运动，可使其运动耐力增强，6MWT步行距离及运动平板时间延长，代谢当量提高，明尼苏达生活质量评分下降，生活质量改善，心衰反复发作次数及再入院率降低［9-11］。
1.2中医传统方法目前心衰患者坚持每天做康复运动的并不多，而大多患者，无论有没有运动习惯，对中医运动养生都有明显的倾向性，且未必受心功能强弱的影响［12］。传统中医运动包括太极拳、气功、八段锦、五禽戏、导引等，可强身健体，疏通全身经络气血和五脏六腑，使人精力旺盛，达到防病、治病之目的，广泛用于多种疾病的预防与康复治疗。在心力衰竭康复治疗
慢性心力衰竭康复治疗研究现状*
张晓华
（吉林省中医药科学院，吉林长春130021）
中图分类号：R541.6+1文献标志码：A文章编号：1004-745X（2015）06-1033-03 doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.035
【关键词】慢性心力衰竭运动康复太极拳护理医院-社区联动
*基金项目：吉林省卫生厅科研计划（2013Z022）
中研究较多的为太极拳，对于慢性心衰患者太极拳是安全和可行的［13］。研究表明，在接受常规药物治疗的心衰患者中进行太极拳锻炼，半年后患者心功能分级、生活质量评分、6MWT、LVEF、LVEDD等指标均得到改善，这提示太极拳有助于改善心衰患者的心功能，提高生活质量［14］。太极拳配合其他运动训练方法可能会增加运动的效果，改善生活质量［15］。
2护理干预（心理、随访、健康教育）
心衰患者因其病程长，多伴有焦虑、抑郁等心理疾病，通过心理的干预可增加患者战胜疾病的信心。心衰患者出院后需要长期服药，随着时间的延长，患者服药的依从性逐渐降低，这会影响患者院外治疗效果，使病情加重或反复发作，因此，除住院期间定期进行健康教育、用药指导外，出院后可通过定期电话随访，对患者进行用药指导、健康教育等，这能够提高服药的依从性，对心功能的恢复具有很好的疗效［16-17］。由医院护士主导的基于医院的延续性护理模式比较适合当前三级医院开展延续性护理工作，且能够提高心衰患者的自我护理能力和生活质量［18］。
3医院-社区联动管理
慢性心衰患者的治疗和护理是一个持续的过程。既往人们重视院内救治，而忽视了出院后的治疗及管理。患者通过有氧运动，如散步、打太极拳、练气功、呼吸操等的自我管理，可有效改善其心功能［19］。但有研究表明，社区慢性心衰患者的自我护理水平及其家庭照顾者的疾病管理行为总体状况不佳［20］。随着医改的深入，社区卫生服务中心数量的增加，使很大一部分心衰患者可以通过从医院到社区无缝隙护理管理模式，通过门诊随访，家庭访视、电话随访、健康教育讲座等对患者的服药依从性、症状的早期识别和自我监测、自我护理的效果进行评估，并针对每例患者的具体情况，制定个体化的干预方案。此外，通过医院与社区之间的双向转诊，使其得到及时和系统的治疗，可降低病死率、减少再入院率、减少社会医疗资源的支出，同时为卫生资源的分配和决策提供依据［21］。但同时也应意识到目前很多居民社区医疗卫生资源利用率低，极少的患者到过社区就诊并在社区医疗机构建立档案，而心衰患者对社区卫生资源的利用就更差了［18］。
4小结
慢性心衰康复治疗的益处是肯定的，积极推广非常必要。目前心血管病康复的临床实践活动在我国仍处于早期阶段，已经或正在接受正规系统运动康复治疗的心血管病患者少之又少。近几年心脏病学界越来越重视心脏病的康复治疗，通过成立心血管病康复专业委员会及举办学术会议、培训班等形式进行普及与推广，使越来越多的医生及患者逐渐了解与接受。但我国尚未形成有效、公认的慢性心力衰竭康复治疗规范及管理模式，期待通过医界学者的共同努力，我国心衰康复治疗在未来10年能够开辟一片新天地。
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表3各组治疗前后血液流变学、D-二聚体指标比较（x±s）
组别时间中药雾化组治疗前（n＝35）治疗后循证护理组治疗前血黏度高切
（mPa·s）
血黏度低切
（mPa·s）
D-二聚体
（mg/L）
7.59±0.9212.16±2.09 6.15±0.94
6.03±0.86*△#10.65±1.78 4.27±0.81*△#
7.61±0.8512.05±2.26 5.92±0.76
红细胞
聚集指数
FIB（g/L）
12.46±1.26 4.51±0.49
10.15±0.97* 3.68±0.52*#△
12.17±0.85 4.49±0.63
（n＝33）治疗后7.29±0.7111.27±2.14 5.54±0.6911.26±0.79 4.27±0.58对照组治疗前7.63±0.7912.16±1.95 6.02±0.8412.34±0.68 4.50±0.61（n＝34）治疗后7.48±0.6511.48±2.13 5.78±0.7311.35±0.82 4.35±0.52
起机体缺氧、CO2潴留，临床表现以肺动脉高压、酸中毒及肺部循环障碍等为主，后期出现肺心病并发心衰及呼吸衰竭等重症［11］。临床中笔者循证护理干预该病，体会如下。1）床头抬高至少30°，低流量氧气给氧，结合患者病史、症状及家庭、经济水平等情况，给予相对应的心理护理，与多交谈，体贴、耐心地解除患者顾虑，鼓励患者要有信心，由被动转为主动配合治疗。饮食应以低脂、低盐、低胆同醇和富含蛋白质、维生素为主，忌吃油腻、辛辣食物。根据肾功能、水肿情况，指导饮水量，同时保持大便规律、通畅。2）雾化时应以坐位为主，或半卧位，雾化前先排痰、漱口。雾化量从小量逐渐增大，同时配合氧气面罩给予辅助给氧。3）雾化中出现痰阻所导致的憋喘加重、呼吸困难时，暂停雾化，给予胸背叩击或吸痰器辅助吸痰以促进痰液排出，当痰液排出、血氧饱和度正常时再继续雾化。4）雾化治疗前，应对超声雾化器先进行检查，雾化罐使用前后均使用冷水进行清洁。
肺心病属于中医学“喘证”“痰饮”“肺胀”等范畴［12］。笔者认为本虚为发病病因，感受外邪为发病诱因，肺肾不足为发病之根本，痰浊、水湿、瘀血为病理产物，且贯穿于整个疾病过程中，急性加重期时邪实存在，故治以化痰祛瘀平喘，兼以解表驱邪，邪去后注意兼顾补益肺肾，故应用中药肺心泰汤雾化吸入，方中清半夏、黄芩、苦杏仁、胆南星、鱼腥草清热化痰并利肺，瓜蒌化痰宽胸理气，丹参、泽兰、僵蚕、地龙活血化瘀通络，泽兰既活血又利水，茯苓、白术益气健脾燥湿，山药补肺脾肾三脏之气，如此气动血活，气血津液同调，佐以桂枝通阳扶卫、解表散邪。且中药雾化吸入法体现了《内经》中的“內病外治”理论。上述药物共用，以发挥化痰祛瘀平喘，兼解表、益肺肾的功用。现代药理研究认为，清半夏、胆南星、桂枝，可通过稀释肺分泌物，从而促进痰液的排出；黄芩、桂枝、鱼腥草，有退热之功；丹参、僵蚕、泽兰、地龙，有抗凝、优化血流变性、改善微循环障碍之效；苦杏仁、黄芩、僵蚕、桂枝、鱼腥草，具有抗过敏、解痉平喘作用；鱼腥草、黄芩、瓜蒌、桂枝、白术亦有抗菌、抗病毒之疗效。有研究证明，黄芩对多种革兰阴性、阳性菌及致病性真菌有抑制作用［13］。
本研究结果表明，循证护理加中药肺心泰汤超声雾化吸入治疗肺心病加重期，疗效较好，不仅改善患者的症状和体征，还可抗凝、优化血流变学指标、改善肺部血液循环障碍及血气分析等指标，且副作用低，值得临床应用并研究。
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（收稿日期2015-03-12）
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（收稿日期2014-12-17）
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心衰治疗的新进展 1西医治疗心力衰竭 1.1 药物治疗[1] 经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。 1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可 缺少的药物。 1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的 药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。 1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。1988 年至今, 维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。 1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP) 具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化 得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有 其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面 得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚 妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。 1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。 1.3 干细胞移植[4]。干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促
慢性心力衰竭康复治疗研究进展 心力衰竭是各种诱因导致的心血管疾病心脏病的最终结果。目前康复治疗和康复运动因安全有效、简便易行成为慢性心衰治疗的核心内容，并日益受到人们的关注。本文就慢性心力衰竭的康复治疗进行总结，从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，为康复治疗在慢性心力衰竭治疗的临床应用提供参考。 标签：慢性心力衰竭；康复治疗；作用机制；运动方法 随着国家经济水平的提高，人们饮食结构的改变，以及不规律饮食、吸烟酗酒等因素共同导致了心血管疾病发病率的上升，加之我国老年人口的增加，进一步导致了心血管疾病的频发[1]。心力衰竭是各种心血管疾病相关心脏病共同最终的结果，发病率高达1.5%～2.0%，具有较高的死亡率和致残率，死亡人数在过去40年增长了6倍，且医疗费用比较高，临床症状复杂，尤其多发于老年人，危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等[2]。心衰典型症状为不同程度的呼吸困难，并且在活动时加重，因此心衰患者一般表现为疲劳、气促以及生活和工作能力的下降，为患者和家庭均带来沉重经济负担。BurchGE[3]及KavanaughT[4]等学者研究发现，康复运动可以用于慢性心衰患者的康复治疗，提高患者的运动耐量，并于1990年提出了慢性心衰患者运动疗法[5]。限制活动具有降低心衰患者的周围血管阻力，降低肾上腺素动能的活动的优势，然而，长期卧床可导致患者远期运动耐量降低，此外还能够诱发各种并发症，如褥疮、静脉血栓以及肌肉萎缩和肺栓塞等。ACEI或ARB等药物的治疗对心衰有一定疗效，可短期控制心衰症状，然而对患者的预后依然没有较好的改善效果。 康复运动因其安全可靠，简单易行，且可有效降低治疗的费用，在慢性心力衰竭患治疗过程中受到了人们越来越多的重视，日益成为心脏康复计划的核心内容。本文再次就康复运动从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，具体如下。 1 康复运动的作用及机制 心衰的发病机制主要为心室重塑，与RMS系统及SNS系统的激活以及炎症细胞因子的释放等有关[1]。赖少伟[1]等人通过对中医康复运动疗法相关文献检测，明确了其对慢性心衰治疗具有明显改善作用。此外黄秀霞[6]等人研究发现，运动康复路径能够通过提高老年患者的主动性和积极性，改善患者的心功能，进而提高患者运动耐力，促进康复。另一方面，金娟[7]等人研究发现，运动康复能够改善慢性心力衰竭患者的认知功能。并且，王升芹[8]通过对心衰大鼠模型研究发现，长期有氧运动能够改善心衰大鼠的左心功能和运动耐受能力。 具体康复运动的作用机制可总结如下：①外周效应：改善机体对氧的摄取、利用能力，改善血流动力学的功能；②心脏：增加心搏量，提高冠脉血流量、心脏射血分数，保持心脏电稳定性；③其他：促进机体脂肪及糖代谢，改善血脂，
慢性心力衰竭患者症状群的研究进展（完整版） 慢性心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，心排血量不能满足机体需求[1]，因此心衰患者普遍经历多种症状。研究表明，与单个症状相比，共同存在的多种症状存在协同作用，可加重心衰患者的症状负担，降低其治疗依从性，对其生活质量、健康状态及预后造成严重的负面影响[2－5]。因此“减轻症状负担，改善生活质量”是心衰患者疾病管理中需应对的首要问题[1]。症状管理领域逐渐兴起了症状群的研究，这为心衰患者的症状管理提供了新的思路和视角。与单个症状的管理相比，对症状群进行管理可以提高症状管理的效率，节约医疗成本[6]。在我国，心衰患者症状群的研究尚处于探索与萌芽阶段。本文回顾近几年国内外相关研究，对心力衰竭患者症状群的定义、发生机制及评估方法进行综述，以期为国内心力衰竭患者的症状管理提供循证依据。 1 症状群的定义 症状(Symptom)是指患者主观感受到的不适，LENZ等[7]于1997年提出多种症状可以同时出现且相互影响，DODD等[8]于2001年首次提出症状群(Symptom Clusters)的概念，定义为3种或3种以上同时出现
且相互关联的症状，群内症状不一定具有相同的病原学机制。如症状群内的疼痛症状可能由疾病本身引起，而群内另一疲劳症状可能由治疗引起。KIM等[9]于2005年对症状群进行概念分析，将症状群定义为由2种或2种以上共同出现且相互关联的症状组成。群内的症状相对稳定，且群内症状之间的关系可能比其他症状群之间的关系更强。BARSEVICK[10]回顾了1995－2007年关于症状群的研究，指出虽然症状群内症状的数量仍存在争议，但症状群由相互关联的症状所组成已经成为共识。AKTAS[11]于2013年在文献回顾的基础上提出，两个症状也可以组成症状群，且群内症状数量可能没有上限。BARSEVICK[12]对2008－2015年关于症状群的研究进行系统评价，提出两个症状组成的症状群是有临床意义和统计学意义的。明确症状群的操作性定义是症状群研究的一个重要问题，但目前症状群的定义尚未统一。 症状群起源于精神病学和心理学领域，用于精神疾病、心理障碍的分类和诊断[13]。随后症状群逐渐应用于临床医学，以肿瘤疾病的研究居多[12]。随着心血管疾病患病人数越来越多，近几年许多学者开始研究心力衰竭[14]、急性冠脉综合症[15－16]、心肌梗死[17－18]、房颤[19－20]、心脏搭桥术后[21－22]等疾病的症状群。 2 症状群的发生机制
中国心衰中心发展现状与展望 心力衰竭（简称心衰)是多种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，5 年生存率与恶性肿瘤相当，甚至低于某些恶性肿瘤。2000年中国流行病学调查显示我国成人心衰患病率为0.9%。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长，最终发展为心衰，这些因素使得我国心衰患病率不断增高的趋势，由此带来沉重的社会及公共卫生经济负担。 欧美国家近年来进行了一系列心衰管理模式方面的探索。多个国家已设立以国家、地区或医院为单位的慢性心衰登记制度，如美国心脏病学会推出了以指南为导向的心衰管理项目。项目的实施不仅能促进医生遵循最新治疗指南进行施治，并且能有效改善患者的症状和预后，大大减轻社会经济负担。我国针对慢性心衰的诊治和管理等方面已进行了有益的研究和探索，并取得了一定的成绩，但仍然存在诸多问题: 缺乏长期有效的管理及逐级防控体系;诊疗欠规范，临床与指南要求差距较大，改善预后治疗的药物使用率及达标率低;心脏康复和长期随访实施困难;缺乏可供指南参考的高质量临床试验和数据;缺乏心衰的大数据库。 一、心衰中心建设意义
为规范心衰患者的诊疗过程，提高我国心衰的综合防控水平，中华医学会心血管病学分会、中国心血管健康联盟、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组联合开展中国心衰中心建设项目。心衰中心建设以“规范心衰的诊治，让每一位心衰患者均能接受到最恰当的治疗，最大限度降低心衰再住院率和死亡率”为目标，通过组建多学科管理团队，推行分级诊疗和双向转诊模式，实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理，提高心衰的整体诊治水平。心衰中心的成立，以专病为切入点，以慢病管理为突破口，具体到疾病的诊疗和规范化管理。通过强基层、建机制、搭平台、管长远的总体思路，将促进各级医院心衰诊疗的“同质化”发展和医疗服务连续性的有效建立。 二、心衰中心建设进展 2018年中国的心衰中心建设步入了快速发展阶段，成立心衰中心认证组织架构，心衰中心认证指导委员会、心衰中心认证监督工作委员会、心衰中心认证工作委员会、心衰中心总部协同工作体系共同推动全国心衰中心建设。搭建集心衰中心注册、数据填报、认证管理、医师培训为一体的心衰中心网站和管理平台。2017年11月完成《心衰中心认证标准》制定并于2018年发表在《中国医学前沿杂志》，标准包含四部分：基本条件与资质、心衰患者的诊治及管理、培训与教育、持续改进。2018年11月完成《基层心衰中心认证标准》制定，鼓励更多的基层医院参与心衰中
心力衰竭及治疗新进展 乾安县中医医院高凤兰 学习目标： 本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念 1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。 2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。 二.心力衰竭的类型及分期 1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。 2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为 A.B.C.D 期。
A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。 高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。 治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。 B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。 左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。 A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。 C期：患者过去曾出现过或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。 左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。 A期的所有治疗、常规药物、利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。 D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。 心力衰竭反复发作需住院治疗，且不能安静出院等待心脏移植需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。 三.临床表现及诱因 （一）．1.劳动时发生呼吸困难 2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。 3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。
心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。在过去30年中，尽管心衰的诊治取得了许多进展，但心衰死亡率仍很高。根据中国心血管病报告2011指出，我国目前有心衰患者约420万人；同时随着我国人口老龄化的增加，心力衰竭患者会大幅度增加。因此，摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一个巨大的挑战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管领域攻克的最后战场。 一、心力衰竭治疗的历史沿革 从上世纪50年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，包括应用洋地黄增强心肌收缩力、利尿剂改善水肿状态及血管扩张剂降低心脏前后负荷。上述“强心、利尿、扩血管”方案有着良好的短期效应，是心衰治疗历史上的突破成就。 在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而结果却表明这类药物虽在短期内可产生即刻的血流动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药物还导致心律失常和猝死增加。 随着研究的进展及对心衰疾病认识的深入，90年代以来慢性心衰的治疗方式已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用“强心、利尿、扩血管”药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。 二、心力衰竭治疗的现状与研究进展
目前，慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在新出版的各国指南中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床；有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。 1、已获指南推荐治疗药物 （1）伊伐布雷定 一种选择性If通道抑制剂，通过与窦房结If通道蛋白结合从而减慢电冲动发放频率从而降低心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。SHIFT研究显示，伊伐布雷定组的一级终点事件、死亡率及再住院率均较安慰剂组显著降低，且严重不良反应少，该研究首次证实加强心率控制可使心衰患者获益。该药适用于窦性心律的收缩性心衰患者，在使用了ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者，也可代之使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。 （2）奈西立肽 又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发
慢性心力衰竭的临床治疗研究进展探析 摘要】慢性心力衰竭的临床危害性较大，该疾病是各种原因引起的心脏疾病的 终末阶段，属于一种复杂的临床综合症，相关的临床研究资料表明，随着我国人 口老龄化趋势的加快，心脏疾病发病率的不断增长，慢性心力衰竭疾病的发病率 也一直处于居高不下的状态，该疾病的死亡率较高，患者在得不到有效治疗的前 提下，将严重威胁到患者的身心健康乃至生命安全，目前，如何对慢性心力衰竭 疾病进行有效的治疗，已经成为了临床热议的焦点。 关键词：慢性；心力衰竭；治疗；研究 目前临床上将导致慢性心衰的成因概括为以下三种，第一为血流动力学异常，第二为神经内分泌系统的激活，第三为心脏重塑，以上三个原因互为因果关系， 反复恶性循环，导致心功能在不断的恶化[1]。药物治疗是治疗慢性心力衰竭的常 见和有效手段，包括中药治疗和西药治疗两种[2]，本文就慢性心力衰竭的临床治 疗进行了研究探讨，从西医治疗现状、常见的西医治疗药物、中医治疗现状、常 见的中医治疗药物等方面进行了综述，现综述如下。 1 西医治疗现状 慢性心力衰竭早期的治疗理念为改善血流动力学紊乱、长时间的调节神经内 分泌系统，甚至逆转心室重朔，大量的临床实践经验表明，强心剂药物可以有效 刺激心脏收缩，扩心管药物可以有效降低血管阻力，增大左心室的射血分数，这 些治疗手段在疾病早期均可改善心衰症状，但是在长时间使用的前提下会提高患 者的病死率，因此，在临床中心力衰竭的经典用药方向逐渐由“扩血管、利尿、强心”向β受体阻滞剂、ACEI类药物及利尿类药物联合使用转化[3]，并选择性的使 用地高辛药物，且还有众多临床研究专家认为，传统治疗心衰的方案仅能在短时 间内缓解呼吸急促、肢体浮肿等临床症状，而长期使用β受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂及ACEI等药物可以有效改善患者的预后情况和生存质量，制止和减缓心室的重新构建。慢性心力衰竭诊治指南中表明，治疗慢性心力衰竭最佳的治疗方案为 早期联用ACEI或者β受体阻滞剂，这两种药物的使用均能减少慢性心力衰竭的病死率，但在联合使用的前提下，加上阿托伐他汀类药物和曲美他嗪类药物效果会 更好[4]。 2 西医治疗的常见药物 2.1 阿托伐他汀类药物 阿托伐他汀的临床应用较为广泛，尤其是他汀类降血脂药物，可以有效降低 低密度脂蛋白胆固醇的水平，在改善患者内皮功能的同时稳定血脂斑块，在心脑 血管疾病的治疗和预防中具有广泛的应用，近几年，众多的临床研究资料表明， 他汀类药物除了具有调脂作用外，还可以抑制心肌细胞的纤维化和炎症因子，且 可以调节神经内分泌系统，发挥显著的抗氧化作用。慢性心力衰竭疾病发生发展 的基本机制为心室重构，他汀类药物在治疗过程中可以有效阻断类异戊二烯中间 体的合成，并抑制小G蛋白、Ras及Rho等类异戊二烯化的修饰，改善患者左室 功能的同时，抑制心肌肥大和心室重构的发生[5]，除此之外，他汀类药物对Ⅰ型、Ⅱ型胶原合成具有直接作用，可有效减少心肌间质的纤维化。还有相关的研究资 料表明，他汀类药物可以有效降低慢性心力衰竭患者的住院率，在治疗过程中明 显强化其调脂作用，并稳定斑块，尤其是对于由冠心病导致的心力衰竭患者，他 汀类药物可以明显改善该类患者的氧化应激反应和炎症反应，发挥更为显著的作 用[6]。
心力衰竭中医康复指南 心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种病因所致心脏病的终末阶段，为临床常见的急危重症。目前流行病学调查发现，心力衰竭是导致心力衰竭的第一位病因。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。肾素·血管紧张素·醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑中起关键作用，阻断促进心肌重构因子，阻止甚至逆转心室重构是治疗CHF并降低其病死率最有效的途径。应用神经内分泌拮抗剂如：血管紧张素转换酶抑制剂（ACED，β一受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等治疗，临床中成功地降低心衰死亡率和病残率，延缓了病情的发展。尽管如此，心力衰竭仍有很高的致残率和死亡率，中医药在防治心力衰竭方而有着悠久历史和独特的疗效，历代医家积累了许多宝贵经验，特别是在改善症状、提高生活质量、防止病情反复方面，显示着良好的疗效。 中医病名溯源 心衰是由不同病因引起的心脉“气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能濡养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。临床上以心悸怔忡、喘促、水肿、瘀血、尿少等为主要表现。 古代中医即有心衰之病名，始见于唐?孙思邈《备急千
金药方?心脏门》，该书载“心衰则伏。”宋《圣济总录?心脏门》中有“心衰则健忘”；《医参》中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”《内经》虽无心衰病名，但有诸多关于心衰临床表现及病机的论述，并名之曰“水”。如《素问?平人气象论》曰：“颈脉动，喘疾咳，曰水……足胫肿曰水。”《素问?逆调论》亦曾问及：“人有逆气不得卧而喘者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧，不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者，皆何脏使然？”此文所明心衰呼吸困难的种种表现，与美国心脏学会NYHA的心功能分级有极为相似的描述。 《金匮要略?水气病脉证并治篇》明确提出“心水”之名，从其症候表现看，即是今之心衰。如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，”又如“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”另如《丹溪手镜?肿胀》指出：“短气不得卧为心水”。《石室秘录?喘病治法》道：“人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚，一卧则喘”是对夜间阵发性呼吸困难的论述；关于心衰心悸怔忡的症状，《杂病源流犀烛》云“怔忡……或由水饮停于心下，水气乘心”。古人对全心衰亦有论述，如《圣济总录》“若患此疾，肿亦不常定，或先手足面目浮肿，或先腰肋微肿，或先手足小肿，其侯或消或甚，三五日稍愈，或三无日再发，亦以小便通涩为侯，积渐变成洪肿……此由肺胀甚，即喘如牛吼，坐卧行立不得，或中夜后
2020心力衰竭的现状与防治 心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，病死率和再住院率居高不下，被认为是21世纪心血管领域的重大公共卫生挑战。 心衰的现状 2019年，中国医学科学院阜外医院高润霖院士、王增武教授等在《欧洲心力衰竭杂志》上发表关于我国心衰流行病学调查的最新结果显示，在我国年龄≥35岁的居民中，加权的心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者。这项调查结果显示，我国心衰的患病率在过去15年间提高了44%，心衰患者增加了900多万例，可见心衰的防治形势依然十分严峻。 根据左心室射血分数，心衰可分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejectionfraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preservedejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failurewith mid-range ejection fraction，HFmrEF）。中国高血压调查（China hypertension survey，CHS）研究显示，HFrEF、HFmrEF 和HFpEF加权的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%。在我国的心衰人群中，以HFrEF最为常见。
China-HF注册研究的数据表明，在我国心衰住院患者中，入院时使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂的比例分别为30.1%、27.0%、25.6%，远低于欧美、日韩等其他国家的数据。当心衰患者出院时，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在我国HFrEF患者中的使用率分别为67.5%、70.0%和74.1%，仍有较大的改进空间。 China-HF注册研究显示，我国心衰住院患者进行植入术心律转复除颤器、心脏再同步化治疗植入比例分别为0.3%和0.3%，主动脉内球囊反搏和连续肾脏替代治疗比例分别为0.2%和0.3%。我国心衰患者器械治疗的比例极低，这一现状可能部分归因于临床医生对器械治疗的适应证把握还不够准确全面，另一方面可能因为这些治疗往往价格昂贵超出心衰患者的经济承受能力或受到医保政策的限制所致。 心衰的危险因素 临床证据显示，通过控制心衰危险因素有助于延缓或预防心衰的发生。 高血压 高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。CHS、研究发现，在合并高血压的心衰患者中，只有57.7%接受降压药物治疗，高血压控制率[血压<140/90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]仅为14.5%，甚至低于全国的高血压控制率平均水平（16.3%）。慢性心衰合并高血压患者建议将血压控制在130/80 mmHg以下。 血脂异常
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/f818443035.html, 心力衰竭患者的运动康复：机制、方法与效果 作者：董云峰冯青山杨生源 来源：《体育师友》2018年第03期 摘要：心力衰竭作为一种复杂的心血管疾病，有着较高的发病率和致死率，虽说药物治 疗已取得很大进展，但多数患者的生活质量仍然较差。近些年来运动康复疗法在治疗心力衰竭方面逐渐被大家所重视，它被当作是心脏康复预防措施中唯一能够降低发病率和死亡率同时改善患者生活质量的有效方法。文章就运动康复疗法治疗心力衰竭的作用机制、方法和效果作一阐述，为临床上制定康复护理方案提供一定依据。 关键词：心力衰竭；运动康复；治疗；作用机制 中图分类号：G804.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1487.2018.03.020 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，无法将静脉回心血量排出心脏，导致静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，进而引起心脏循环障碍症。HF并不是一个独立的疾病，它是心脏疾病发展的终末阶段，一般来说对于患者的生活质量影响比较大，尤其是随着年龄的增加[1]。以往的经验认为心血管疾病患者应该尽量避免运动，但随着近些年运动康复研究进展的不断深入，某些疾病治疗方法的观念已慢慢转变。研究表明，运动康复疗法对于HF患者在心脏射血、心力储备、静脉回流和生活质量方面有着显著疗效，而且经济性显著，减少了患者的医疗开支，已被认为是预防HF的二级有效措施。国外相关心脏病学会也明确提出，对于所有的稳定性HF患者，都可以把运动康复作为心脏康复治疗的一种手段。当前大部分临床指南上都在强调和推荐运动康复疗法在治疗HF方面的重要作用，因此研究和探讨其作用机制及相关方法和效果显得尤为必要。 1 运动康复治疗HF的作用机制 1.1 神經调节方面 在心力衰竭发展的过程中，神经调节和体液调节会逐渐失去平衡，调节作用越来越弱，使得心肌细胞受到伤害，病情进一步加重，这其中交感神经系统所起的作用尤为显著。一般来说交感神经兴奋，血浆去甲肾上腺素水平会升高，同时血管收缩和心脏后负荷越来越大，进而导致线粒体和细胞核变大，心肌变厚，心功能开始不足，慢慢的心肌细胞也会逐渐凋亡。研究表明，心肌细胞死亡的原因是因为去甲肾上腺素具有毒性作用。Rengo[2]等人发现，进行运动康复的HF患者，他们的心率、血浆去甲肾上腺素及死亡率都在降低，而且生活质量也在慢慢恢复。
心力衰竭药物治疗现状分析 据英国格拉斯哥大学的John McMurray教授介绍，对于射血分数下降的心力衰竭（HFrEF），目前新型药物主要包括鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱，心肌肌球蛋白激活剂Omecamtivmecarbil，静脉注射铁剂羧基麦芽糖铁和异麦芽糖铁，SGLT-2抑制剂达格列净和恩格列净等。 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂有助于增加cGMP浓度，从而舒张血管，利钠利尿，抗纤维化。VICTORIA为维利西呱治疗射血分数降低的心力衰竭患者的全球研究，目前还在临床研究过程中。Omecamtivmecarbil（OM）为心脏特异性肌球蛋白肌球蛋白激动剂，可增加肌球蛋白在其与肌动蛋白的紧密结合、产生力量的状态中的进入率。COSMIC研究显示OM可改善患者心率、LVESV、每搏输出量、LVEF等指标，通过改善心肌收缩力进而减少心力衰竭患者不良心脏结局的全球性路径研究（GLACTIC-HF）正在入组阶段。对于HFrEF，采用静脉注射铁剂治疗铁缺乏可改善症状、提高生活质量和功能能力，然而目前尚不清楚静脉注射铁剂是否能减少住院或死亡风险。IRON-MAN研究、Affirm-AHF研究将患者分为主演患者与门诊患者，旨在评估静脉注射铁剂的最新发病率/死亡率，正在临床研究过程中。糖尿病肾病患者使用坎格列净干预肾脏事件的临床评估（CREDENCE研究）取得了显著的临床效果，然而SGLT2抑制剂的作用机制尚不清楚，SGLT2抑制的代谢性利尿可能成为心力衰竭的最佳治疗点。 对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗目前仍然缺乏循证学治疗证据，HFpEF患者关键性大型随机对照研究包括PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、TOPCAT等，研究显示血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）缬沙坦沙库巴曲能够作为HFpEF的补充治疗。PARADIGM-HF临床试验旨在确定ARNI与ACEI对心力衰竭发病率和死亡率影响，采取前瞻对照试验，是迄今开展的样本量最大的HFpEF试验，纳入来自43个国家的4822例患者，现已完成入组。EMPEROR-Preserved试验和DELIVER试验是SGLT2抑制剂治疗HFpEF的3期发病率/死亡率试验，两项试验均入组了合并和未合并T2DM的患者。 对于未分类的心衰，于2018年启动的SOLOGIST-WHF试验旨在评估索格列净对心力衰竭合并2型糖尿病患者疾病恶化后心血管事件的影响。TRANSFORM-HF试验为托拉塞米和呋塞米治疗心力衰竭的对照研究。 总的来讲，心力衰竭治疗史上，当前的新机制与新试验比以往任何时候都多。近30年来HFrEF的治疗取得了显著进展，死亡率逐步下降，新药可降低死亡率。
心力衰竭诊治新进展 ?心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。 ?,心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展(selfperpetuationg)。 ?目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。 ?心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。 ?临床表现为:心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)。 ?在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。 ?神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。 ?应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施,在初期都能改善临床症状,但长期应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。 ?一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)抑制剂和β受体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显,甚至恶化,但长期应用却能改善心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能,左室射血分数(ＬＶＥＦ)增加,提高生活质量,降低死亡和心血管事件的危险性。 ?心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。 随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂———血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。 充血性心力衰竭的病理生理 心力衰竭患者的临床评定 一、临床评估 ?(一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为: ?(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。 ?(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。 ?(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 新纽约心脏病协会心功能分级与预后 Killip分级急性心肌梗塞的心力衰竭 ?Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 ?Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 ?Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。 ?Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。 ?Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。 心功能评价 6分钟步行试验
慢性心衰的诊断与治疗 心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。Framingham研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻一番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目前二者的发病率呈逐年增加趋势，这一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的更加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成为我们工作的目标。 1 慢性心衰的诊断 1.1临床表现:慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF ≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 1.2 X线胸片,可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 1.3 超声心动图,可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.4心电图,可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 1.5心功能不全判定标准:目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可
中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状作者： 胡大一心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。 据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率却占40％，提示预后严重。 目前，对于心力衰竭的流行病学资料已经很多，不同国家心力衰竭表现、病因及种族差异不尽相同。 一、欧洲和美国心力衰竭流行病学资料就整个欧洲来说，估计有症状的心力衰竭病人占总人口的 0.4％—2％(ESC2005Guidelinesforthediagnosisand treatment of chronicheart failure)。 随着年龄的增加，心力衰竭的患病率迅速增加。 心力衰竭病人的平均年龄是74岁。 与其它心血管病不同，经过年龄调整的心力衰竭死亡率仍呈上升趋势。 欧洲心脏病协会所属国家的总人口数为9亿。 其中心力衰竭病人至少为1000万。 另外，还有没有症状的心力衰竭病人，其人数估计与前者相同。 心力衰竭病人如果不能解除其原发疾病问题，其预后是很差的。 经诊断的心力衰竭病人4年内将有一半病人死亡，而严重心力衰竭的1年死亡率高达50％。 近期的研究证实了在无症状的心功能不全病人长期预后也很差。 苏格兰报告1986-1995年出院病人的存活率有所改善,近年瑞典和英国也有存活率改善的报道。
心力衰竭已经成为美国主要的公共卫生问题。 美国患有心力衰竭的病人大约有500万人，每年新增50万人（ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult）。 每年因心力衰竭而就诊者达到1200-1500万，总住院天数达到650万。 从1990年至1999年，以心力衰竭做为主要诊断的住院次数由每年的81万增加到100万，以心力衰竭做为主要或次要诊断的住院次数由每年的240万增加到360万。 2001年大约 5.3万人主要因心力衰竭而死亡。 尽管心力衰竭治疗有了很大进展，病人死亡数仍在不断增加。 心力衰竭主要是一种老年人疾病。 年龄超过65岁的老年人心力衰竭患病率达到千分之十，大约80％的心力衰竭住院病人年龄超过65岁。 心力衰竭已经成为最常见的医疗卫生诊断人群(即出院诊断)。 用于心力衰竭诊断和治疗的医疗卫生支出高于其它疾病。 2004年直接或间接用于心力衰竭的费用估计为279亿美元。 在美国，每年大约需要29亿美元用于心力衰竭的药物治疗。 二、中国心力衰竭流行病学资料顾东风、黄广勇、何江等在“中国心力衰竭流行病学调查及其患病率” (中华心血管病杂志2003年1月)一文报道了国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查。 中国心血管健康多中心合作研究是美国、中国、澳大利亚和泰国参加的亚洲心血管病国际合作研究（InterASIA）中国部分，应用四阶段整群随机抽样方法,在全国10个省市(南方和北方各5个省市)抽取具有代表性的样本,年龄在
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 最新慢性心衰指南解读 最新《中国慢性心衰治疗指南》解读华中科技大学同济医学院协和医院戴闺柱 2008-1-7 浏览： 2041 近年来，无论是在基础研究还是临床诊疗方面，心力衰竭(心衰) 研究都取得了令人瞩目的进展，大量的循证医学证据改变了我们对心衰的一些传统认识，需要我们对心衰诊治原则进行相应的改变。 为此，我国心衰领域的学者们参考了大量文献和研究以及国外的相关指南，经过多次探讨和不懈努力，对《中国慢性心衰治疗指南》进行了全面修订和更新，并即将在本月底隆重推出。 新指南中，受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的应用得到了充分的阐述，其治疗地位也得到了进一步巩固，本刊特邀我国著名的心衰专家戴闺柱教授就此部分内容进行深入解读。 即将出台的最新版《中国慢性心衰治疗指南》在心衰药物治疗部分再次将受体阻滞剂列为 I/A 类用药，强调了其在心衰治疗中的重要地位： ● 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏协会（NYHA) II～III 级、病情稳定以及阶段 B、无症状性心衰或 NYHAI级的患者[左室射血分数（LVEF） 40％]，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 ● NYHA IV 级心衰患者需待病情稳定（4 天内未静脉用药、已 1 / 7
无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 ● 应在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上加用受体阻滞剂。 应用低或中等剂量 ACEI 时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。 它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或) 充盈功能低下。 随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。 受体阻滞剂通过阻断交感-肾上腺素系统，防止和延缓心肌重塑的发展，可降低心衰患者的心血管事件和死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质量，因而成为慢性心衰治疗的常规用药。 一、受体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势以往我们存在一个认识的误区，认为受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一直被禁用于心衰的治疗。 而受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明： 治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低，但长期治疗（3 个月时）后则能改善心功能， LVEF 增加；治