患者问卷调查表
同志，您好！
为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。
谢谢您的合作！
XX医院
医院类别：（1）门诊（2）住院（3）出院
请您用√的方式表示您的意见。姓名：
一、您这次在哪科就医：
（）
二、您对您所接触的医生的服务态度是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
三、您在住院期间医生是否及时进行查房和处置病人？
（1）是（2）否
四、您对医生的查房和处置是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
五、您对为您所接触的医生的技术：
（1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好
六、您对接待或护理您的护士服务态度是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触七、护士是否及时巡视病房？
（1）是（2）否
八、您认为接待或护理您的护士的技术如何？
（1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好（6）没接触
九、您对病房管理、卫生状况是否满意？病房是否整洁、安静？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
十、您对挂号处工作人员的服务态度是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十一、您对住院处、接诊处的工作是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十二、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十三、您对您所接触的检验科人员的服务态度是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十四、您对您所接触的CT室和放射科工作人员的服务态度是否满意？（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十五、您对您所接触的超声、心电工作人员的服务态度是否满意？
您做过哪种检查：心电、B超、彩超
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十六、您对总务科的服务态度和工作质量是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十七、您对营养科的服务态度和工作质量是否满意？
（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十八、您在就医期间是否给医院工作人员送过钱物？
（1）有（2）无
如有请继续回答下列问题：
（一）价值：（）
（二）您给医务人员送钱物的原因？
（1）出于感激（2）想得到方便照顾（3）担心医务人员不给认真看病（4）受别人影响（5）医务人员暗示（6）医务人员索要
（三）您送钱物时，医务人员的态度？
（1）拒绝收（2）事后全部退还（3）收下了
十九、您在就医期间有无宴请医务人员：
（1）有（2）无
如“有”请继续回答下列问题：
（一）您宴请医务人员的原因：
（1）出于感激（2）想得到方便照顾（3）担心医务人员不给认真看病（4）受别人影响（5）医务人员暗示（6）医务人员索要
（二）您宴请医务人员时，他们的态度和做法：
（1）谢绝了（2）没有谢绝
二十、您对医院最满意和最不满意的是什么？有什么建议？（请用文字简述）
员工满意度问卷调查表 原创 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
企业公司员工满意度问卷调查表编号：0 为了更全面地了解公司员工对公司在工作的发展、薪资福利及工作环境等各方面的 满意程度，特制定本调查问卷，以期通过调查能为公司的各项人事政策的制订提供依据， 最终能更大程度地满足员工的需求，实现公司与员工的共同发展。 调查问卷说明 : (1) 本调查问卷共有35个问题，简明扼要并易于回答。 (2) 您可以匿名填写此份调查表。本调查问卷中涉及的信将严格保密，所以你可以放 心做答。 (3) 请您按实际情况作答，否则将有可能影响调查结果的准确性。 背景资料：请您根据实际情况在相应项前面的□上打“√”。 填表日期年月日 性别□男□女 年龄□25岁以下□26-35岁□36-45岁□46岁以上 文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上 所在部门□总经办□项目部□仓库□财务部□物控部□业务部 □外贸部□品质部□采购部□IT部□工程部□生产部 □样机部□单证部□事业部□售后部□人事行政部(选择你觉得最合适的答案，并在该选项上打“√”。) 工作/发展很不同意不同意一般 同意非常同意 1.我的工作使我有个人成就感。 A B C D E
2.我认为公司为我提供了成长和发展的机会 A B C D E 3.我认为目前的工作具有挑战性 A B C D E 4.未来的一年，我希望参加更多的培训 A B C D E 5.如果我负责一个项目，我能获得足够的资源去完成工作 A B C D E 6.即使不增加报酬，只要对我发展有利，我仍愿意承担更多的压力 A B C D E 7.在我们部门，每个人都很明确自己的工作职责，且紧密合作完成工作 A B C D E 8.我认为其他部门都真正了解我们在做些什么 A B C D E 9.如果部门间沟通良好，我的工作效率可以提高 A B C D E 10.我很明确自己的工作职责与目标 A B C D E 11.我觉得公司组织架构的设置很合理 A B C D E 12.我认为我没有受到了多重领导 A B C D E 13.我觉得公司主要业务流程很合理 A B C D E 14.我希望在公司长期工作 A B C D E 工作环境/员工关系很不同意不同意一般同意非常同意
小学家长家庭教育问卷 调查表 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-
太原路小学家长问卷调查表 各位家长您好： 欢迎您来参加家长会，孩子的健康成长和顺利成才是我们共同的愿望。我 们 老师的工作离不开您们的支持和关心。为了更好地教育孩子，希望您们充分发表意见，提供良好建议。请填写以下问卷，非常期待您真诚的合作，谢谢！ 1、你是孩子的：（） A.爸爸 B妈妈 C爷爷D奶奶 E姐姐哥哥 F亲戚或其他 2、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的：（） A 身体健康 B 学习成绩 C 心理健康 D 其它 3①．平时谁来辅导检查孩子的作业（） A.爸爸 B妈妈 C爷爷 D奶奶 E姐姐哥哥 F小饭桌老师 3②.如何指导孩子完成家庭作业（） A、问一问是否完成 B、工作忙，没空检查 C、亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正 D、从来没检查 4．您的孩子在家读书时，您陪读吗（） A、不陪读 B、偶尔陪读 C、始终陪读且一起分析 5．您多长时间主动与班主任联系一次：（） A.约一学期 B.约一个月 C.约一个星期 D.从来没有6．试问这几年来您在孩子面前打麻将或打牌吗( ) A．经常 B．有时 C．偶尔 D.从来没有 7．在孩子平时的学习生活中，您认为自己的孩子学习自觉吗( ) A．不自觉 B．一般 C．较自觉 D．很自觉8．面对孩子不自觉的学习态度，您采取何种方式( ) A．责骂 B．讲道理 C．陪同孩子一起学习 D．不闻不问，放之任之 9、您的孩子在完成作业后，业余时间做的最多的事情是什么（ ） A、看书 B、看电视 C、打游戏 D、跟别的孩子玩E自己玩
患者满意度调查问卷精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意
12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意 ②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求： 杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表
家庭教育问卷调查表 1、孩子姓名：孩子学号：【填空题】【必答题】 2、孩子年级【单选题】【必答题】 □一年级 □二年级 □三年级 □四年级 □五年级 3、孩子年级【单选题】【必答题】 □ 1班 □ 2班 □ 3班 □ 4班 □ 5班 □ 6班 □ 7班 □ 8班 4、孩子性别【单选题】【必答题】 □男□女 5、您的身份【单选题】【必答题】 □爸爸□妈妈□爷爷/外公□奶奶/外婆 □其它照顾者﹡ 6、您受学校教育的程度【单选题】【必答题】 □初中及初中以下□高中或大专□大专 □大学本科□硕士研究生□博士生及以上 7、同住的家庭成员结构【单选题】【必答题】 □ A核心家庭（只有父母和孩子）□ B三代同堂（祖辈、父母和孩子）□ C隔代家庭（只有祖父母和孩子）□ D单亲家庭 □ E选项A和B交替发生□ F其它情况 8、以下与孩子相关的事情，主要由谁负责【矩阵单选题】【必答题】 妈妈爸爸老人阿姨没人全家其它 为主为主为主为主管一起 孩子的生活照顾□□□□□□□孩子的作业协助□□□□□□□孩子品格教育□□□□□□□
孩子的习惯培养□□□□□□□孩子的情绪疏导□□□□□□□ 9、家庭时间安排的调查（每天，平均时间）【矩阵单选题】【必答题】 几乎 1小时 1—2 2—3 3—4 4小时 没有以内小时小时小时以上工作日，孩子在家□□□□□□中的课外阅读时间 工作日，孩子在家□□□□□□中做家务的时间 工作日，孩子用于□□□□□□家庭作业的时间 工作日，孩子在家□□□□□□中自由玩耍的时间 工作日，孩子校外□□□□□□运动时间 工作日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业） 休息日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业） 每周末，孩子参加□□□□□□课外培训班的总时间 10、您对孩子的了解程度【矩阵单选题】【必答题】 很清楚有些了解没办法了解不了解，无所谓孩子的优点/特质□□□□ 孩子的短板/劣质□□□□ 孩子的理想/抱负□□□□ 孩子真正的兴趣爱好□□□□ 孩子的情绪/心□□□□ 孩子的苦恼/烦恼□□□□ 孩子的生活自理能□□□□ 孩子的自主学习能□□□□ 孩子的朋友圈□□□□ 孩子在集体中的表现□□□□ 目前年龄段的身心特□□□□
员工满意度调查问卷(样本) 各位同仁： 大家好! 为了更好地实现公司绩效管理的工作，促进公司职能管理部门的工作质量的提高，管理部需要对职能管理部门进行客户满意度调查。 填写问卷大概需要占用您20分钟，您所提供的信息对我们、对公司非常有价值! 期望您积极参与、客观评价，支持我们的工作。 本调查采用不记名形式，但是请注明所属部门。 问卷调查数据分析工具：李克特量表5点态度量表 评估体系非常满意/同意满意/同意一般不太满意/同意不满意/同意 5分4分3分2分1分 所属部门：日期： 一、归属感、沟通满意度 1、对办公环境的总体满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 2、办公环境在哪些方面存在不足？ 1、环境清洁 2、空气质量 3、环境温度 4、照明程度 5、家具质量 6、其他 3、对总台接待工作的满意度
1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 4、总台接待工作在哪些方面存在不足 1、接待来宾及时性 2、总台接待员仪表 3、差错情况 4、服务态度 5、服务周到 6、其他 5、总台接线的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 6、总台接线在哪些方面存在不足？ 1、电话接听及时 2、电话正确转接 3、对人员熟悉程度 4、服务态度 5、语言规范 6、其他 7、对文件/物品递送和邮寄服务的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 8、文件/物品递送和邮寄服务存在哪些方面不足？ 1、服务意识 2、工作态度 3、传递的及时性 4、传递的丢失/差错情况5手续简便性 9、对通勤车的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 10、通勤车在哪些方面需要改进 1、发车及时性 2、司机服务态度 3、车辆清洁度 4、其他 11、我认为公司关心员工的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 12、我认为“公司会及时告知对我们重要或息息相关的事情” 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不太同意 5、不同意
患者满意度调查问卷 尊敬的患者及家属: 填表日期年月日您好，感谢您对我们的信任与支持，为使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，此次调查需要向您及家属了解一些有关我院科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查并提出宝贵的意见。请在相应选项上打“√” 本次调查约占用您几分钟时间，谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！ 一、您对临床医生的评价 1、您的主管医生对您的病情进行了详细询问，并耐心、清楚地解答您提出医疗问题，是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、医生是否向您详细解释病情和治疗计划，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对医生的诊疗技术及效果是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对医生尊重患者隐私的情况是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 二、您对病房护士的评价 1、入院时，护士对您的接待，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、入院时，护士详细向您介绍病区环境及院规等情况，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对护士的护理操作技术（如打针、输液、点药水等方面）是否满意
A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对护士的服务态度及服务效率是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对护士定时巡视病房，观察您的病情变化方面是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 6、当您向护士了解有关疾病护理知识时，得到的回到是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 7、您需要做检查或者手术时，护士向您说明注意事项，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 三、综合情况 1、您对医护工作人员的职业道德水平是否满意（譬如：是否有收受红包现象） A 满意 B 一般 C 有待改进 2、您对整个就诊过程自身需求的满足程度是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您是否愿意介绍其他病人来本院就诊 A 愿意 B 不愿意 4、您觉得本医院的收费价位如何 A 太贵了 B 较贵 C价位合适 D 较便宜 E很便宜 5、您选择医院就医的原因是(此题可多选) A 他人介绍或别院转诊 B 医疗设备完善 C 医护人员服务态度好 D 医生专业水平高 E 就医时间方便 F媒体的宣传介绍 G 就医手续及流程便利 H 以往的就医习惯和经验 6、您对医院有何建议
医院的问卷调查-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
普济医院的问卷调查 您好！我们杭州老字号协会正在为义乌普济骨伤医院做一份市场调查，希望您能在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的意见对我们很重要，谢谢您的合作！ 1、您的年龄 □18岁以下□18~30岁□31~50岁 □51~70岁□70岁以上 2、您的性别 □男□女 3、您的职业 □教师□商人□服务员□建筑工人 □白领□农民□其他 4、您是 □本地户籍人口□外来人口 5、您平均每月的收入 □低于1200 □1200~3000 □3000~5000 □5000~1w □1w以上 6、您在义乌是否有医疗保险？ 7、 □是□否 7、您所需要的最新医疗信息从何而来？ □电视媒体□网络媒体□报刊杂志□路边广告牌 □熟人介绍□其他 8、您平时都阅读什么报纸？ □浙中新报□义乌商报□义乌日报 □金华晚报□其他 9、您认为最好的宣传方式是什么？ □报刊□电视台□路灯路牌 □自己发宣传资料（如DM单，杂志）□深入社区宣传 10、哪种类型的户外广告给你留下的印象最深刻？ □路边广告牌□灯箱广告□LED大屏幕广告□大幅海报 □条幅□高空气球广告□其他 11、哪些区域的户外广告给你留下的印象最深刻？ □车站□商业街周围□公路两旁 □广场或公园□公交车或出租车上□其他 12、现在有两种医院，一种是打广告的医院，一种是不打广告的医院，你一般 会选择哪一种？
□打广告的医院□不打广告的医院□无所谓打不打广告13、您认为医疗广告的真实性如何？ □真是可靠□夸大其词□涉嫌欺骗□不太好说 14、您是否曾经有骨伤病史？ □是□否 15、假设您患有骨伤病情，您会选择哪家医院就医 □市人民医院□中医院□浙大附属医院□稠州医院□其他16、假设您患有骨伤病情，您会选择 □公立的综合类医院□私立的骨伤类专科医院 17、您一年平均会去骨伤科几次？ □0次□1 □2~4 □5次以上 18、若您患有伤科病情（扭伤、颈椎病等），你会选择 □到大医院就医□到小诊所就医 □到药店买一些伤痛膏药□不做任何处理，等它自己痊愈19、您觉得在哪一类医院就医才放心 □公立医院□民营医院□行业等级高的医院 □规模大的医院□有熟人的医院□专科医院 20、您有到过民营医院就医的经历吗？ □有□没有 21、您认为如今民营医院和公立医院的差别还很大吗？ □不是很大了□不太清楚□不太好说 22、对于就医，您最关心的问题是 □医疗水平□服务质量□收费高低□信誉好坏 23、您选择医院的最大因素为 □大医院□就近医院□医疗水平□服务质量 □看广告选医院□亲朋好友介绍□其他 24、您会选择相信哪些人的推荐？ □亲戚□好友□病友□网络评论□广告□其他 25、什么原因能够促使您选择普济骨伤医院？ □药品价格及就诊费用低廉，可以开转院单报销 □离住所近，或交通方便 □医师名气大，设备先进、齐全 □经熟人介绍，听说不错 □受广告影响 □其他 26、您以往所接触的医护人员态度如何？
家庭教育问卷调查表 Prepared on 22 November 2020
家庭教育问卷调查表尊敬的家长： 您好！父母是孩子的第一任老师，也是孩子终身的老师。父母的一言一行，无时不刻不在影响着子女的成长。除了学校教育，孩子的进步，与您平时的教育是息息相关的。以下是对于父母在孩子教育中应注意的几个问题，请您配合我们的问卷调查，认真回答下面的问题。 1、您认为孩子读书的主要目的是什么（） A读书是为了挣钱 B读书是为了完成九年义务教育 C读书是为了学得一技之长 D读书是为了学知识、明道理 2.您每天有足够的时间陪伴孩子吗（） A。有，不固定 B。有时候很累很忙，不能多陪孩子 3、您与孩子在一起的时候主要做些什么（） A。给他讲故事 B。和他一起做游戏 C。一起看图书 D。带他去公园、动物园玩 E。似乎没什么可说的、可干的 4、您会通过自己的言谈和表情，告诉孩子自己很喜欢他。（） A．从不 B。偶尔 C。经常 D。总是 5、您感到自己与孩子之间存在着一种温暖、体贴和亲热的感觉，您会常常拥抱他。（） A．从不 B。偶尔 C。经常 D。总是 6、您会花一些时间听听孩子声音，陪陪孩子做功课、玩游戏吗（） A经常 B偶然会 C没空
7、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵：（） A．没有 B。偶尔有 C。经常有 8、在您的家里承担教育孩子工作的主要是谁（） A父亲 B母亲 C父母 D其他（爷爷奶奶外公外婆等） 9、您是否教育孩子要孝敬父母，并且以身作则（） A．从不 B。偶尔 C。经常 D。总是 9、您和孩子的交流时间（次）：（） A．每天有Ｂ.几天一次 C.一星期 D.几乎没有 10、您和孩子的交流方式：（） A.正式谈话 B.闲聊 C.游戏 D.讲故事 E.第三人传达 11、孩子碰到困难是否向您求助：（） A.是 B.有时是 C.基本不是 D.不是 12、您是否经常提醒孩子遵守家规（） A．从不 B.偶尔 C.经常 D.总是 13、您是否要求孩子按时起床（） A．从不 B.偶尔 C.经常 D.总是 14、您是否要求孩子遵守学校纪律（） A．从不 B.偶尔 C.经常 D.总是 15、孩子成绩不理想或不听话，您会采取什么手段教育他（）A责骂 B打罚 C 谈心 D找老师 16、孩子在家时您是如何要他支配时间的（） A看书做作业 B看电视 C和孩子一起定计划 D随他自由
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：
附表1 医疗机构行风问卷调查表 一、您的身份是： 1、门诊患者□ 2、住院患者□ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工□ 2、机关公务员□ 3、事业单位职工□ 4、专业技术人员□ 5、教师□ 6、厂长/经理/企业管理人员□ 7、农民□ 8、下岗/失业/待业人员□ 9、离退休人员□ 10、在校学生□ 11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明） 三、您就医的医院及科室名称是： 四、您就医的时间是：年月 五、您对该院医德医风的总体评价是： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 八、您对该院看病方便程度： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□
十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开□ 2、不全面或不明显□ 3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品： 1、没有□ 2、主动送过，接受□ 3、主动送过，没有收□ 4、暗示索要后送过□ 5、暗示索要后有没送□ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费□ 2、过度检查□ 3、过度用药□ 4、过度治疗□ 5、其他（请自填） 十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）
服务质量满意度调查表 您好! 这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解)。(服务单位的服务质量和管理水平，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打‘√’，实事求是地反映出您的看法。 填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。 本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。 问卷内容(可根据被调查对象的实际情况，选择项目，也可以增加其它项目)： 1、您在接受服务期间对服务单位总的印象如何? a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 2、您认为服务单位环境是否清洁卫生? a)卫生b)较卫生c)一般d)较差e)很差 3、您对接待工作是否满意? a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 4、您进入服务单位时，服务人员接待的态度如何? a)热情b)较热情c)一般d)较冷淡e)冷淡 5、服务人员是否详细地向您介绍或提醒过您应享有的权益和注意事项? a)详细b)较详细c)一般d)不详细e)没有 6、您对服务单位提供的各项服务标准化流程是否了解? a)很清楚b)清楚c)一般d)不太清楚e)不清楚 7、您认为服务单位的服务活动是否符合标准? a)符合b)较规范c)一般d)较差e)不符合 8、您认为服务单位在安全防护方面做得如何? a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 9、您的合理需求是否能在服务单位得到足够满足? a)能b)基本能c)一般d)不太能e)不能
10、您认为服务单位提供的服务是否方便、快捷? a)很方便b)较方便c)一般d)不太方便e)不方便 11、您对服务单位的设施设备、环境是否满意? a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 12、如果您对服务单位提供的服务有意见，怎样解决您了解吗? a)很清楚b)清楚C)一般d)不太清楚e)不清楚 13、您对服务单位提供的各项服务完成质量、及时性满意吗? a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意
人民医院门诊病人征求意见问卷调查表 病员朋友： 您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！ 1、您这次在门诊哪个诊室就医本次为您诊疗医师的姓名是 2、您选择我院看病，考虑的因素是以下哪种＿＿＿＿＿？ （1）就医方便（2）技术较高(3）医院名气大（4）就诊环境好（5）服务态度好（6）专家多（7）设备先进（8）收费合理（9）院内有熟人 3、医生在诊疗过程中是否能耐心倾听您的病情陈述? （1）很耐心（2）耐心（3）一般（4）不耐心 4、医生在看病时核对过您的姓名吗？ （1）核对过（2）没有 5、药房人员在发药是核对过您的姓名吗？ （1）核对过（2）没有 6、您对门诊部的环境卫生和就诊秩序是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 7、您对门诊挂号和收费人员的服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 8、门诊收费处有无收费后不开发票、多收费、乱收费等现象？ （1）无（2）有，请具体写出 9、您对门诊医生的诊疗技术、服务态度是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 10、您在医技科室做检查时对工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出科室______
11、您对门诊辅助医生的护士工作服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 12、若您在体检中心就诊检查,是否对体检中心工作人员服务满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出__________ 13．您对导诊工作人员的服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 14、如果您需要医疗服务，您会选择再来吗？ （1）会（2）不会 15、如果您的亲朋好友需要医疗服务，您会介绍到我院来吗？ （1）会（2）不会 16、您本次看病医师是否给你开了纸质处方，并提示你到医院外药店购药？ （1）没有（2）有,请具体写出 17、本次就诊医师有没有介绍您到其它医院去看病？ （1）没有（2）介绍过，请写出具体的原因 18、您本次就诊的费用您觉得合理吗？ （1）合理（2）不合理，请写下来 19、您本次就诊医师为您做了哪些检查？ 20、本次就诊医师给您诊断和检查结果满意吗？ （1）满意（2）不满意，请写下来 21、你对医院有何宝贵的意见和建议，请写下来： 22、若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，谢谢您的配合。祝您早日康复！ 姓名_______ 电话日期：
精品文档教师问卷调查问卷表 为了加强教育教学水平，提高办学质量，促进同志之间工作和谐，办好人民满 意的教育，得到良好的社会影响，特设计以下一下问卷。填写时请不要有任何顾虑， 如实认真填写。如对学校工作完全不满，可以直接不填写。谢谢合作！ 1、你对学校的整体工作满意吗？为什么？ 2、你喜欢在本校工作吗？为什么？ 3、你感觉你现在工作的顺心吗？有哪些事情令你比较烦恼？ 4、你认为学校主要有哪些薄弱环节？ 5、你喜欢现在这份职业吗？为什么？ 6、你对现行的教育体制满意吗？主要表现在哪些方面？ 教师问卷调查问卷表 为了加强教育教学水平，提高办学质量，促进同志之间工作和谐，办好人民满意的教育，得到良好的社会影响，特设计以下一下问卷。填写时请不要有任何顾虑，如实认真填写。如对学校工作完全不满，可以直接不填写。谢谢合作！ 7、你对学校的整体工作满意吗？为什么？ 8、你喜欢在本校工作吗？为什么？ 9、你感觉你现在工作的顺心吗？有哪些事情令你比较烦恼？ 10、你认为学校主要有哪些薄弱环节？ 11、你喜欢现在这份职业吗？为什么？
精品文档 12、你对现行的教育体制满意吗？主要表现在哪些方面？ 师德师风学习教育活动家长问卷调查表 尊敬的家长： 您好！为了进一步开展我校师德师风建设，在以后的工作中更好地“教育孩子，服务家长”，请您配合填写此表。 1、老师对工作尽责尽职，责任感（） A、强 B、较强 C、一般 D、差 2、老师对您孩子的关心、爱护程度（） A、关心爱护 B、较关心爱护 C、一般 D、差 3、老师对您孩子的了解程度（） A、深 B、较深 C、一般 D、不了解 4、您孩子喜欢老师的程度（） A、喜欢 B、较喜欢 C、一般 D、害怕 5、老师对您孩子是否有体罚及变相体罚行为（） A、没有 B、偶尔有 C、经常有6、老师对您交换孩子在校表现情况的态度（） A、好 B、较好 C、一般 D、差 7、老师与您交换意见的联系方式（） A、打电话 B、告诉学生 C、家访 D、其它 8、老师是否利用工作之便让您帮助办私事（） A、没有 B、偶尔 C、有 9、您对学校师德师风建设有何建议： 师德师风学习教育活动评价表（教师）
医院病人满意度调查问卷 尊敬的病友和家属： 您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。 本次调查约需要占用您15分钟，谢谢您的协助！ 祝您早日康复！ 第一部分门诊情况满意度调查 1、您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对导医人员的服务? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对就诊程序及指引的满意程度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ A、有 B、没有 14、您愿意介绍其他病人来本院看病吗？ A、愿意 B、不愿意 15、您到我院就医的原因是什么？ A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验 C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便 E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍 G、媒体的宣传H、医疗设备完善 I、其他: 16、总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 17、您对医院的门诊服务有何建议？
客户满意度调查表 问卷编号： 尊敬的客户： 您好！ 为了能使本公司更好的为您服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求，特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合！ 一、产品质量： 1、您选择包装行业的企业时最看重的是： □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比： □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意： □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 二、产品价格： 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比： □很高□较高□持平□较低□很低 三、设计、打样： 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 四、服务： 1、您认为本公司的服务态度如何： □很好□较好□一般□很差 改进意见或建议： 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名： □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员：□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员：□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅 3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道： □不了解□了解 改进意见或建议： 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性：□很及时，接到投诉后第一时间着手联系处理； □较及时，接到投诉后稍有拖延，但当天之内能着手处理； □不及时，接到投诉后不能及时处理，拖延时间较长。 (2)处理效果：□很满意，找出原因，事实澄清，问题得到解决； □较满意，无法找出直接原因，或无法澄清事实，问题得到解决； □不满意，问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时： □非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司： □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数：□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管：□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价：
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室） 尊敬的患者朋友： 非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！ 住院时间：就诊科室：住院号： 1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？ 年月日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友： 非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！ 就诊时间：就诊科室：就诊卡号： 1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？ 年月日
问卷内容 二、与品牌有关： 1、您对我公司的品牌形象总体印象如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 2、您对我公司品牌的文化内涵感觉如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 3、如有参加我司的workshop，您对我司的产品交流满意程度？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□未涉及 若不满意/很不满意，建议： 三、与质量有关 1、对我司产品相对其他同行供应商的品质满意度？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 2、对我公司产品的良率评价如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□未涉及若不满意/很不满意，建议：
3、您对我公司产品质量投诉反应速度如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□未涉及若不满意/很不满意，建议： 4、您对我公司的产品退换货反应速度如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□未涉及若不满意/很不满意，建议： 5、您对我司的产品资料感觉如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 6、您对我司的产品性能是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 7、您对我司的产品功能是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 8、您对我司的产品稳定性是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 9、您对我司的产品包装是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议：
四、与服务有关 1、您对我公司销售人员的服务态度如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 2、您对我公司技术咨询响应速度满意度如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 4、对我司客户来访的接待安排满意程度如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意□暂未到访若不满意/很不满意，建议： 5、您对我公司技术服务水平感觉如何？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 五、与技术有关 1.您今年遇到最多的技术支持方式是 □电话□邮件□现场支持□未涉及 您对今年遇到最多的技术支持方式是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意 若不满意/很不满意，建议： 2.您对我司的产品规划是否满意？ □很满意□满意□一般□不满意□很不满意
医院患者满意度测评表 患者姓名: 测评日期: 1、您对医生的诊疗技术水平和服务态度满意吗？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对药房人员的服务效率和服务态度是否满意? ( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对医技科室（B超、心电图、化验室）人员的服务效率和服务态度是否满意? ( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对护理人员的操作技术和服务态度满意吗？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对我院合疗工作人员的技术水平和服务态度满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您认为我院的收费合理吗？（） A、合理 B 、一般C、不合理 8、您对医院的环境、医疗设施、清洁卫生等服务条件是否满意？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意
9、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：( ) A、公开 B、不全面或不明显 C、未公开 11、您对防疫、妇幼、慢病等公共卫生人员服务态度满意吗?( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对我院在医改、基本药物、新农合等医疗政策及扶贫政策宣传是否满意？（） A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、您对我院的医德医风建设、亮晒作、健康扶贫等工作开展情况是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 14、总体来说，您对医院的总满意度？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 >>您对医院的医疗服务有什么建议：
课外辅导教育问卷调查表 首先感谢您接受本次的问卷调查！ 请先真实填写您的个人信息 性别（）A.男 B.女 年龄（）A. 10周岁以下周岁周岁周岁以上 您属于( )A.群众 B.干部 C.学生 D.教师 文化程度( )A.文盲 B.小学 C.初中 D.大学 E.大学以上 （请在您认为合适的选项前打“√”或填写内容即可。谢谢您的支持与配合！） 1.您了解什么是课外辅导吗 □了解□一般□不了解□没有听说过 2.您参加过课外培训班吗（可多选） □有□没有 3.您了解或听说过几家培训机构 □0. □1~2家□3~4家□5家以上 4.您赞同中小学生参加课外培训班吗 □赞同. □不赞同□不知道 5.您觉得教育的主要形式是（单选） □教师教为主□学生学为主□师生互动为主 6.您认为参加课外培训班对学生有什么优势（多选） □教学质量高□不受时间等限制□接受更多课外知识□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿7.你认为课外培训班有什么不足（多选） □授课形式单一□教学质量差□缺乏学习气氛□费用高低差异大□机构信誉无保证□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8.您认为大部分课外培训机构如何 □很好□较好□一般般□不好 9.您觉得学生参加课外培训最主要目的 □提高成绩□看别人也参加了□获取更多知识□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿10.您认为课外教育培训时间应安排在 □上学期间□固定培训时间□根据学习需要适时集中培训□根据学生需求随机培训 11.为每次课外培训时间多长合适 □30分钟□60分钟□90分钟□120分钟 ——总而言之，您认为学生参加课外培训是弊大于利，还是利大于弊您对此做法什么意见和建议 非常感谢您的支持与合作，最后祝您和你的家人身体健康，工作学习顺利。