心内科详细教学查房病例分析(二)
【教学查房3】姜××，男，70岁，2000年2月4日入院。【主诉】反复心前区疼痛13年，加重1天。【现病史】病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为"急性前壁心肌梗死",经治疗一个月好转出院。此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速，积极治疗病情好转后入院。病来无晕厥，无气短及浮肿。【体格检查】神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg,口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。辅助检查【问题1】在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生如何抢救最为合理？解说需要积极抢救治疗。因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，【问题2】该病人13年前"急性前壁心肌梗死"之诊断是否成立？目前诊断是什么？进一步还可以做什么检查证实？解说该病人为一70岁老年男性，13年前发病时57岁，发作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33）V1~4有病理性Q波，I、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T 波倒置。因此，13年前的诊断是可靠的，目前可诊断为①冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；
②心律失常，阵发性室性心动过速。进一步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造影检查可得到证实。病人入院后当天晚上出现心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗、面色苍白，当时血压100/70mmHg,脉搏58次/分，心界略大，可闻及期前收缩。做心电图示II、III、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的T波倒置。【问题3】入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断？解说当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现，心电图显示下壁导联的ST段抬高。因此，首先应考虑的诊断有两个，其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人在发作时往往伴有血压升高，心率增快，而该病人当时血压较入院时下降，心率也略减慢，因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，应加做V3R~V5R导联，并动态观察心电图的变化，进行心肌酶谱检测。心电图V3R~V5R 及下壁改变见图34.心肌酶谱：AST 68U/L,CPK 580U/L,CPK-MB 78%,LDH 1450U/L. 【问题4】结合以上检查，该病人目前最确切的诊断是什么？列出其诊断依据。解说目前诊断：①冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，再发急性下壁及右室心肌梗死；②心律失常，阵发性室性心动过速。依据：①病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心电图显示陈旧性前壁心肌梗死的改变；②入院当日晚心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗，面色苍白，血压及心率有所下降。下壁ST段抬高、下壁异常Q波及V3R~V5R导联ST段抬高。心肌酶谱升高；③图32示典型室性心动过速改变。【问题5】急性右室梗死的特点及治疗原则有哪些？解急性右室梗死很少单独发生，往往与下壁、后壁心肌梗死同时出现，临床上主要为体循环瘀血、右心衰竭及血压下降，心电图表现为V3R~V5R导联ST段水平或弓背
向上抬高≥0.1mv,以V4R最敏感和特异，持续时间较短，因此，应及早做心电图。此外，伴发急性下壁心肌梗死时如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶学改变与一般心肌梗死相似。治疗上与左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，应扩张血容量。在24小时内可静脉滴注输液3~6L,直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压达15~18mmHg.如此时低血压未能纠正可用强心剂，不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时人工心脏起搏。【问题6】该病人下一步应如何处理？解说该病人应择期做冠脉造影检查。结果发现左前降支和右冠脉病变，即双支病变。成功地置入两枚支架后康复出院。【案例短评】该案例阐明两个问题，一是再梗死的诊断原则仍是临床表现、心电图、酶学和其它生化指标改变的实验室检查及核素心肌显像等综合判定。二是当临床上怀疑急性心肌梗死，伴血压下降时应及时加做V3R~V5R导联心电图，以免遗漏对右室梗死的诊断证据
内科病案讨论 （病案提供者《陕西中医函授》） 患者：王×× 问诊： 一年来头昏、目眩，倦怠乏力，食欲不振，有时日进食仅二两，在便时溏时软，日行二次左右。时有左胸前刺痛发作，胸闷，动则心悸、短气。曾昏倒二次。一年来多方求治，西药抗贫血药累用无效，中药调补气血药亦取效不显著，曾按“冠心病”收住某医院（用药不详）出院后诸证如故。此次住院前因劳累后又突然昏倒，不省人事，抬入我院急诊室抢救，约半小时后苏醒，但上述表现依然存在。且伴有失眠、健忘、多梦，心中惕惕而动。 追问病史，一年来月经紊乱，短则一周一行，长则两月一至，量多色红有块，腹痛不显著。西医诊断“子宫肌瘤”欲行手术切除，但因心功能不全而未行手术治疗。 望诊：精神萎靡，面色萎黄，形体中等，动作迟缓，口唇及眼睑淡白无华，白睛不黄，皮肤无班疹，下肢轻度浮肿，指甲色白而枯，舌质淡白而胖，苔白滑，舌下有少许瘀点。 闻诊： 语声低怯，言淡有序，无特殊气味。 切诊： 脉细略数，轻取似有弦象，重按三部皆无，肌表温度适中，手足无异常。 西医辅助检查摘要：血常规：血色素6克%、红细胞2 05万/mm3、白细胞5100/mm3分类正常、血小板11万/mm3，大便常规：不消化食物++、脂肪球少量，心电图：冠状动脉供血不良，脑血流图：提示脑动脉硬化，眼底检查：动脉硬化Ⅱ0，肝功能及脑电图检查报告均正常。 讨论要求：! 中医诊断，2 辨证及分析，3 治疗方案及立法，4处方（包括药量）。此文刊载于《陕西中医函授》1985-1：57 讨论者：秦枫 本案患者临床表现虽然复杂，但根本原因在于心脾两虚，脾主气血之化生，脾虚则五脏六腑皆以失养。“心者，君主之官…主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），心脾虚弱势必殃及他脏而变证丛生，至于引起心脾虚弱的原因，主要有二：1年高体弱脏腑自衰，心脾亦衰；2漏下失血，心失濡养。
内科病例分析汇总
心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排
住院医师教学查房记录 承担科室（病区）：心内一科时间：地点： 教学对象：授课学时：记录人： 教学查房题目：多源性早搏 病例基本情况： 患者任XX，男性，50岁，因“发作性心慌9个月，加重1周”于2015-10-07入院。既往“高血压”多年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史。查体：T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分BP:130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。辅助检查：2015-6-9行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓，平均心率58BPM 2.室性早搏有16612次，有5次成对室早，有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次，有18阵室上性连发 4.有时ST段略压低，2015-10-4行24小时动态心电图示1.正常窦性心律，平均心率83bpm2.不完全右束支传导阻滞。阵发性房颤、房扑 3.正常窦性心律时，室早22592次，有10阵室速和331成对室早，有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时，室上性早搏有3893次，有217
阵室上性连发，有时成对出现，伴有室内差异性传导或房早未下传，有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律 5 全程ST段压低。2015-10-07心电图示窦性心律，频发室性早搏。 主持教师：xx主任医师职称（主要为副高以上）： 参加人：（教师及学员姓名） 全体规培学员 学生汇报病历情况记录： 患者中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”入院。1月份曾行冠脉支架置入术，造影示冠脉三支病变，术后规律服药，近1周来心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差，外院行24小时心电图频发室早、阵发性房颤、房扑。患者具有以下特点：①中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”；②患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”。患者近9个月来反复出现心慌不适，与活动无关，近3次动态心电图提示心律失常情况加重。③入院心电图示窦性心律，频发室早。根据患者病史、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1、冠心病不稳定心绞痛心律失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速，阵发性房颤、阵发性房扑心功能Ⅱ级2、原发性高血压（3级，极高危）3、冠脉支架置入术后。目前治疗：①阿司匹林抗血小板；②倍他乐克缓
病例2 消化内科出科病例讨论 一、病史资料： 患者，女性，78岁。因“腹痛、呕血、黑便3天”入院。患者入院前3天无明显诱因下出现中上腹不适，伴下腹部疼痛，约2小时后出现呕血，为暗红色血块，不含胃内容物，共3次，总量约500ml。次日晨解柏油样稀便一次，量约300g。来我院急诊就诊，血RT示RBC 216×1012/L、HB 66g/L,予制酸止血补液治疗仍呕暗红色血块不止，收住院。 既往无病毒性肝炎及血吸虫病史，无长期大量饮酒及服药史。3年前因“便血”在上海市中山医院住院治疗时发现肝硬化。入院时体检：神志清楚，贫血貌，未见肝掌及蜘蛛痣。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音。腹部明显膨隆，可见明显腹壁静脉曲张，腹柔软无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+），液波震颤（+），双下肢无浮肿。肛门外痣明显。入院后予禁食，留置胃管，降门脉压，制酸，保肝治疗，出血停止。行胃镜检查示食管静脉曲张（重度）（见图1），慢性浅表性胃炎伴糜烂。行腹部CT检查示肝硬化，肝动脉门静脉瘘，腹腔大量积液。病程中出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。继续予以保肝及利尿等治疗，腹水消退及一般情况好转后出院。 患者于入院2月后再次出现呕血，共4次，总量约2000ml，再次入院治疗，予禁食、降门脉压、抑酸、止血及保肝等治疗后，消化道出血停止。继续给保肝利尿等治疗，但患者腹水进行性增多。病程中多次出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。腹部彩色多普勒超声提示门静脉主干下段及肠系膜与脾静脉汇合处回声增多。行上腹部CT（平扫加增强）提示肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔大量积液，肝动脉门静脉瘘（见图2），脾脏多发栓塞（见图3），门脉主干血栓形成。上腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，并与开放扭曲的腹壁静脉相通（见图4、图5）。 辅助检查： 血常规白细胞 5.42×109/L、红细胞 2.39×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板 31×109/L； （首次入院时）肝功能：谷丙转氨酶 13u、谷草转氨酶51u/L、总蛋白51.3g/L、白蛋白 26.5g/L、总胆红素 10.6umol/L、结合胆红素 3.9umol/L、r-谷氨酰转肽酶 68u/L、碱性磷酸酶 70u/L；肾功能：尿素 12.8mmol/L、肌酐 177umol/L、尿酸473umol/L； 凝血全套：凝血酶原时间 13.6S、部分凝血活酶时间 27S、凝血酶时间13S、纤维蛋白原 2.63G/L； （至讨论前）肝功能：谷丙转氨酶 3u、谷草转氨酶25u/L、总蛋白53.4g/L、白蛋白 27.4g/L、总胆红素 22.2umol/L、结合胆红素 8.2umol/L、r-谷氨酰转肽酶 72u/L、碱 性磷酸酶 84u/L；肾功能：尿素 13.3mmol/L、肌酐 181umol/L、尿酸800umol/L； 凝血全套：凝血酶原时间 17.6S、部分凝血活酶时间 38S、凝血酶时间18S、纤维蛋白原 1.52G/L； 血：AFP 4ng/ml，CEA 6ng/ml，CA-125 250.6u/ml，CA-153 11.5u/ml； 肝炎标志物检查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均（－） 腹水常规：色黄、浑浊、总细胞 40×106/L、白细胞 20×106/L、利伐他试验（－）； 腹水生化：总蛋白 4.2g/L，乳酸脱氢酶24U/L，葡萄糖7.5mmol/L，氟106mmol/L； 腹水细胞学检查，未找见肿瘤细胞；腹水培养：未见细菌生长； 血管超声：门静脉下段管腔内回声增多，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处管腔回声增多； 胃镜（见图1）表现：食道：距门齿20CM开始分别于2点，5点，7点及11点钟处见4
1，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近2~3年来症状加 重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄 痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20 次/分，BP14/8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。颈静脉怒 张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心 尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样 杂音，P2﹥A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征 阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指 (趾)。血常规:血红蛋白156g/L， 红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增 多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦 性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。 2，患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、 咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族史和 个人生活史等无特殊。体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右 下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及 胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及
心血管内科教学查房记录模板急性冠脉综合症三甲复审
2017年心内科教学查房记录 主持教师田明坤职称主任医师 科 别 心内科2017.04.05 患者姓名王克俭床号59床 住 院 号 355021 急性冠脉综合征 参加人员田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。 查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问， 讲解与小结等） 教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理 掌握急性冠脉综合征的治疗 掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断 葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无 咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿 急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊 以“胸闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常， 体重无减轻。既往体健。 查体：T36.4℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率95/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝脾肾未触及。双下肢不肿。辅助检查:心电图：窦性心律，ST-T改变。 田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危 组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达 CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
心内科疑难病例讨论 心内科危重病例讨论 时间:2012年9月6日15:00 参加人员:心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士 主持:屠燕护士长 地点:内科楼十楼处置室 屠燕:各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。 龙玲:53床患者:曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年 余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。诊断为:1、扩张型心病 ;2、心房纤颤;3、频发多源性室早伴短阵室速;4心功能四级。查体:T 36.3?、P100次/分、BP 109/76mmHg。行心电图示:快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。心脏彩超:1左心增大、右房增大;主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄;3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。超声心动图示:1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。辅助检验示:乙肝表 面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应 蛋白3.6.双下肢重度水肿。医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、
心内科详细教学查房病例分析 【教学查房1】 【一般资料】患者XXX,男性，70岁，离休干部。【主诉】主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。【现病史】患者于1976年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980年体检中发现心电图异常，1988年5月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服。既往病史回顾：1962年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（666-300ms）未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分。 ②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990年4月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。1998年4月11日我院彩超检查结果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler示：二尖瓣频谱A峰>E峰。【体格检查】：体温，36.3℃，脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb（+）外均在正常范围。T3、T4、TS正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11月5日又改为0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。此次查房的重点请求解决下列问题：1、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案。【病例讨论】二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，88年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但1995年1月20日心电图呈现宽大畸形QRS丛，心率
绵阳市第三人民医院医院 教学查房记录 病区：心内科 主查老师：张润峰主任医师 主题：急性心肌梗死 参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干 人员签到： 时间：2016-2-27 患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321 主要诊断：急性心肌梗死 规培医师汇报病例： 现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 张润峰主任医师： 病例特点： 1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。 2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。 4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 考虑诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 鉴别诊断： 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 进一步检查 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 治疗原则 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 提问： 冠心病定义？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠心病的基本分类是什么？ 本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）
护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，
希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难
内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科 主查老师：张润峰主任医师 主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到： 时间：2016-2-27 患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321 主要诊断：急性心肌梗死 规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每 天1包。 体格检查：T368C , P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5- 6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 张润峰主任医师： 病例特点： 1. 老年男性 否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。 2. 因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时” 收入院患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。 3. 体检：T36.8C , P100次/分, R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5- 6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。 4. 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Q理，T波倒置和室性早搏。 考虑诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能I级 鉴别诊断： 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎
Xxxxxxxx医院 教学查房记录 病区：心内科 主查老师：xxxxx主任医师 诊断：冠心病心绞痛 参加人员：心内科全体工作及实习生若干 时间：2010-10-17 患者姓名：xxxx，男，66岁，病历号:xxxxxx 主要诊断：冠心病 实习生汇报病例：略。 示教查体：重点示教血压的测量和心脏查体包括视诊、触诊、叩诊、听诊，本患者血压高，心界增大为阳性体征。 xxxxx主任医师： 病例特点： 1.老年女性，既往有高血压史多年，无脑梗塞史。否认药物过敏史。 2.因“发作性心悸10年，加重20天”收入院。 3.体检：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神志清，精神欠佳。口唇无紫绀，伸舌居中。无颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。叩心界不大。心率70次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肢体肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，布氏征、克氏征阴性，巴氏征等病理反射未引出。 4.心电图示：窦性心律，部分ST-T改变。 初步诊断： 1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级 2.原发性高血压（1级，极高危）
鉴别诊断： 急性心肌梗死：多有长期冠心病、心绞痛病史，突发持续时间延长、程度明显增加的剧烈胸痛，伴有大汗、濒死感、喘憋，休息及抗心绞痛治疗效果差，依据以上症状、体征，结合心电图相应导联ST-T动态演变、心肌标志物成倍升高可资确诊。目前患者情况不支持。其它常见胸痛疾病亦不支持。 提问： 冠心病定义？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠心病的基本分类是什么？ 本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。 不稳定型心绞痛的基本含义 基于对不稳定的粥样斑块的深入认识和心绞痛患者临床上的不稳定性，除变异型心绞痛（Prinzmeta1’s variant angina）具有短暂ST段抬高的特异的心电图变化而仍为临床所保留外，其他如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等，可统称之为不稳定型心绞痛（unSTable angina，UA）。 诊疗计划: 1.内科护理常规，I级护理,低盐低脂饮食，留陪人，测血压。 2.给予抗血小板、抗凝、降压、调脂、改善心肌代谢、活血化瘀及对症支持治疗。 3.完善各项辅助检查，协助诊治。 4.本患者有指征行冠脉造影，若病变适宜则行支架术。做好相关准备。 Xxxxx
心内科详细教学查房病例分析(二) 【教学查房2】【一般资料】XXX,女，60 岁，休干。【主诉】胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2002-7-28入院，已住院26天。【现病史】患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以"急性心梗"收入院。【查体】：T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT（+）。【辅助检查】ECG I、Avl, V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。【诊疗经过】入院后给予1、休息、心电血压监护；2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴；3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml 中静滴；4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日；丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。【教学查房】二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房：根据患者1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T 波直立。5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠优势型，冠脉无狭窄。【诊断】：急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。【讨论】急性病毒性心肌炎的诊断标准：一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一
病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时
间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，
大内科病例讨论心得体会 大内科病例讨论心得体会 有一类人像古井，表面波澜不惊，无人瞩目；可是有一天你渴了去打水才发现，它深不可测，水清可见底——医护人员。 初出茅庐的我，混混沌沌静坐在严肃的会堂，这第一次的第一次，来聆听大内科病例讨论。一段英语的开场，这就是引入注目的焦点，顿时的我、作为一名刚签入合同护士的我，犹如井底之蛙，接下来的讨论气氛更为膜拜。 各科主任、各科老师、都以自己的专科发表了自己的观点，他们的知识与经验深不可测，无法揣摩。不得不钦佩，在这样一个知识大海里，我这只小鱼喝的饱饱的，以至于无以消化，这样的激烈讨论如同知识竞赛。一例入院不达一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各项检查、讨论到肺上有病变，在各位老师专业角度的一一排除，在这一系列的讨论，无论是从医疗还是护理。从一个小护士的角度来谈，在入院的时候多问一点，在补记抢救费用的时候就该多解释一点，在抢救无效后多关怀一点，或许在我看来的这些不过是一粒沙子，在现在这个医患矛盾越来越紧张的社会，优质护理的开展如同润滑剂，护理是治疗的基础。当我选择了这条路、选择了穿上白大褂，这就是责任；如同自己的孩子，细心的护理，为他们减轻痛苦，这就是宗旨；在被否定时、坚守的是信仰。 短许的一个多小时高潮讨论，第一次在这样的场合感受这样的氛围，这不仅仅是一次病例讨论，对于我来说更为一堂授课，从这也看出在这人才济济的市场，显得我是多么的微不足道，医疗与护理如同上嘴唇与下嘴唇，谁也离不开谁。作为一名护士，精心的护理与专业的知识是必不可少的，能为患者减轻痛苦，寄予我莫大的幸福感。 有人说：“认认真真做好每一件小事，做事就是机会。”对于我们护理人员来说，这句话就是我们一生的导师，微笑、就是我们的标志。选择护理，我无悔；我爱我所选，我爱我所做，我爱我现在。 不虚度此生，就是我的成功。
3 例心内科详细教学查房病例分析 【教学查房 1 】 【一般资料】 患者XXX, 男性，70 岁，离休干部。 【主诉】 主因阵发性心悸26 年，加重2 天于02-11-28 第15 次入院。【现病史】 患者于1976 年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980 年体检中发现心电图异常，1988 年5 月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14 次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11 次，功率150-300 瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5 年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为 氨酰心安12.5mg,1/ 日，口服。 既往病史回顾：1962 年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991 年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992 年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前
后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997 年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激(666-300ms )未见心动过速，房室结不应期 370ms，未出现S2R2突然延长现象。 1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率 250次/分。②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间 期正常，可除外预激旁路引起的PSVT ?③心室刺激未见旁路 逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X 线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2 月外院X 线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990 年4 月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50, 左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。 1998 年4 月11 日我院彩超检查结果： Ao35,LA44,RVOT23,LV30 X 46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s，三尖瓣瓣口流速0.40m/s .①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。 ③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽 1.8cm,深度 1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。 ④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler 示：二尖瓣频谱A 峰>E 峰。