兰考县中心医院
2015年1月份各临床科室临床路径执行情况通报
医政科2015年2月对2014年12月21日至2015年1月20日各临床科室临床路径入径率进行统计及临床路径病历质量进行抽查，具体情况如下：
一、各科临床路径病种入径率：
内一科：临床路径病种病例数15例，符合进入临床路径病例数15例，实际进入临床路径病例数14例，临床路径入径率93%。
内二科：临床路径病种病例数26例，符合进入临床路径病例数19例，实际进入临床路径病例数17例，临床路径入径率89%。
内三科：临床路径病种病例数33例，符合进入临床路径病例数29例，实际进入临床路径病例数28例，临床路径入径率96%。
内四科：临床路径病种病例数23例，符合进入临床路径病例数14例，实际进入临床路径病例数14例，临床路径入径率100%。
内六科：临床路径病种病例数4例，符合进入临床路径病例数2例，实际进入临床路径病例数2例，临床路径入径率100%。
内七科：临床路径病种病例数19例，符合进入临床路径病例数19例，实际进入临床路径病例数19例，临床路径入径率100%。
急诊科：临床路径病种病例数28例，符合进入临床路径病例数28例，实际进入临床路径病例数24例，临床路径入径率85%。
儿科：临床路径病种病例数3例，符合进入临床路径病例数1例，实际进入临床路径病例数0例，临床路径入径率0，按照科室主任KPI考核标准扣5分。
外一科：临床路径病种病例数15例，符合进入临床路径病例数6例，实际进入临床路径病例数5例，临床路径入径率83%。
外二科：临床路径病种病例数3例，符合进入临床路径病例数1例，实际进入临床路径病例数1例，临床路径入径率100%。
外四科：临床路径病种病例数23例，符合进入临床路径病例数8例，实际进入临床路径病例数8例，临床路径入径率100%。
外五科：临床路径病种病例数6例，符合进入临床路径病例数0例，实际进入临床路径病例数0例，临床路径入径率100%。
妇科：临床路径病种病例数22例，符合进入临床路径病例数7例，实际进入临床路径病例数7例，临床路径入径率100%。
产一科：临床路径病种病例数92例，符合进入临床路径病例数90例，实际进入临床路
径病例数90例，临床路径入径率100%。
产二科：临床路径病种病例数101例，符合进入临床路径病例数92例，实际进入临床路径病例数92例，临床路径入径率100%。
耳鼻喉科：临床路径病种病例数13例，符合进入临床路径病例数3例，实际进入临床路径病例数2例，临床路径入径率66%，按照科室主任KPI考核标准扣5分。
内五科、感染科、外三科无临床路径病种病例。
二、临床路径病历中存在的问题：
本月对各科每个临床路径病种均抽查2份归档病历，其中存在的问题，具体情况如下：内一科：
1、郭建忠153713，主要诊疗活动执行内容与表单要求不符，护理级别勾选不明确，辅助检查医嘱执行内容与表单勾选不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、王妮154542，护理常规医嘱与表单要求不符，护理级别勾选不明确，辅助检查医嘱执行内容与表单勾选不符，主要诊疗活动勾选内容与表单要求不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
3、程二清155047，护理常规医嘱与表单要求不符，护理级别勾选不明确，主要护理工作均未勾选，表单中勾选辅助检查医嘱未执行，主要诊疗诊疗活动执行内容与表单中勾选不符，临床路径出现变异未在日常病程记录中分析原因，按照医疗质量考评细则扣1分。
4、张家友155036，主要诊疗诊疗活动执行内容与表单中勾选不符，护理常规医嘱与表单要求不符，护理级别勾选不明确，按照医疗质量考评细则扣1分。
内二科：
1、王素琴153203，护理常规医嘱与表单要求不符，患者住院第3天临床路径表单中病情变异情况未勾选，缺临床路径表单第4页,按照医疗质量考评细则扣1分。
2、朱道亮153204，仅有临床路径第一页（变异),临床路径出现变异未在日常病程记录中显示原因，按照医疗质量考评细则扣1分。
3、王美菊154936，表单中日期未填写7处，护理及卫教、医疗卫教均未勾选，护士未签字12处、医生未签字1处，按照医疗质量考评细则扣1分。
内三科:
1、徐秀堂153087，临床路径表单中出院日期未填写，护理级别未勾选，主要护理工作勾选不完整，主要诊疗活动执行内容与临床路径勾选不符，临床路径表单不完整（缺最后一页），按照医疗质量考评细则扣1分。
2、薛霞 154776 ，护理级别勾选不明确，主要诊疗活动执行内容与勾选不符，临床路径不完整（缺最后一页）按照医疗质量考评细则扣1分。
内四科：
1、王金祥 154975，护理常规医嘱与表单要求不符，饮食、护理级别勾选不明确，病情变异记录未勾选4处，临床路径中勾选为变异，但未在日常病程记录中显示原因，表单中勾选辅助检查未执行，主要诊疗活动执行内容与表单勾选不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、张书英 152667 ，临床路径表单中日期未填写6处，住院第4—6天护理级别医嘱与表单要求不符，医疗卫教均未勾选，临床路径出现变异未在日常病程记录中分析原因，按照医疗质量考评细则扣1分。
内六科:
1、黄相俊 153342 ，护理常规医嘱与表单要求不符，护理级别勾选不明确，饮食未勾选,路径表单中护士未签字2处，临床路径变异退出路径未在日常病程记录中显示原因，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、黄合记 153173，临床路径表单中患者名字（黄合计）与病历中名字（黄合记）不一致，护理常规医嘱与表单中要求不符，表单中护理级别、饮食医嘱勾选不明确，主要诊疗活动执行内容与表单中勾选不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
内七科：
1、陈国云154048，主要诊疗活动执行内容与表单勾选不符，护理常规医嘱与表单要求不符，辅助检查医嘱与表单中勾选内容不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、王凤梅154043，护理级别医嘱与表单中要求不符，表单中辅助检查项目未勾选，药剂勾选不完整，表单中出院日日期未填写，按照医疗质量考评细则扣1分。
3、隋扎根154058，护理常规医嘱与表单要求不符，主要诊疗活动执行内容与表单勾选不符，护理级别勾选不明确，入院第1天表单中病情变异记录未勾选，按照医疗质量考评细则扣1分。
急诊科：
1、王留雨154258，主要诊疗活动执行内容与表单要求不符，饮食、护理级别医嘱勾选不明确，入院第1天饮食医嘱未勾选，辅助检验医嘱与表单中勾选不符，护士未签字2处，表单中护士签名（从入院至出院护士签名均为护士长），按照医疗质量考评细则扣1分。
2、黄仙竹153440，临床路径表单首页患者性别填写不规范（未知），主要诊疗活动执行内容与表单中勾选不符，护理常规医嘱与表单要求不符，护理级别、饮食医嘱勾选不明确，住院第1天饮食医嘱未勾选，医生未签名，辅助检查医嘱与表单中勾选不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
3、杨美菊153332，主要诊疗活动执行内容与表单中勾选不符，护理常规医嘱与表单要求不符，住院第1天护理级别未勾选，辅助检验医嘱与表单中勾选不符，护理级别、饮食医嘱勾选不明确，缺临床路径表单第3页，按照医疗质量考评细则扣1分。
外一科:
申全生154561，路径表单执行内容勾选不完整，药剂、医疗卫教、护理卫教均未勾选，麻醉药未勾选，按照医疗质量考评细则扣1分。
外二科：
王占松154440，除麻醉药及医生签名外，其余执行内容均未勾选填写，按照医疗质量考评细则扣1分。
外四科：
1、赵百仓153783，路径表单护理及卫教、变异情况、临床评估及出院日执行内容均未勾选，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、陈天祥154352，路径表单勾选不完整，护理及卫教、活动、变异均未勾选，麻醉药勾选与实际不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
妇科：
1、赵爱枝153779，表单中执行内容勾选不完整，出院日执行内容未勾选，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、胡四枝154548，表单中执行内容勾选不完整，按照医疗质量考评细则扣1分。
产一科:
1、代会娜153562，表单中护士签名不完整，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、谷漫婷153552，表单勾选不完整（变异），按照医疗质量考评细则扣1分。
3、王洪霞153568、李盼盼153509，临床路径病例出现变异，变异理由未在日常病程记录中显示原因，按照医疗质量考评细则扣1分。
4、聂白丽154623，表单执行医嘱勾选与医嘱不符（血常规及用药情况），按照医疗质量考评细则扣1分。
产二科:
1、张杏元154096，表单执行内容（护理级别）勾选不完整，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、付婷婷153530，表单执行内容（营养、活动、护理及卫教）勾选不完整，按照医疗质量考评细则扣1分。
耳鼻喉科：
1、刘巧154028，无路径表单，按照医疗质量考评细则扣2分。
2、孔三盟154906，无路径表单，按照医疗质量考评细则扣2分。
麻醉科：
1、申全生154561，路径表单麻醉药未勾选，按照医疗质量考评细则扣1分。
2、陈天祥154352，麻醉药勾选与实际不符，按照医疗质量考评细则扣1分。
3、赵爱枝153779、胡四枝154548、聂白丽154623，麻醉药未勾选，按照医疗质量考评
细则扣1分。
望各科室对以上临床路径病历质量中存在的问题积极改进。
医政科 2015年2月28日
一、DRGs简介
图 1 各国 DRGs 研究进展 图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。 （三） DRGs 分组框架 DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。具体可见图 2 所示。 图 2 DRGs 分组框架 根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。 表 1 25 个诊断分类组
图 3 DRGs 的形成 图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。那么DRGs有哪些分组原则呢？
4. MCC （主要并发症 / 合并症） 对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。 表 2 DRGs 分组情况 表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。 （六）应用效果 国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。 1. 效果一 能够控制医疗费用的增长。 DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。另一方面补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本从而节约卫生资源。 美国实施 DRGs 老年医疗保险住院总费用的增长速度从 1983 年的 18.5% ，降到 1990 年的 5.7%。手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降到 1992 年的 6.6% ，平均住院天数从 1980 年的 10.4 天降到 1990 年的 8.7 天， 1995 年已缩短到 6.7 天。 2. 效果二 提高医院的管理水平。 DRGs 定额预付制的实施给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展，涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的手段。 3. 效果三 增加患者满意度。 DRGs 对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，医院服务效率与服务质量的提
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径 一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 西医诊断：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）中医诊断：第一诊断为胸痹 （二）诊断依据。 根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南 1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。 3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.临床症状稳定在1个月以上。 5.中医症候诊断：胸痛、胸闷。 ①寒疑心脉： 症候：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短， 形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。 ②气滞心胸： 症候：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容 易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 ③痰浊闭阻： 症候：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。 ④瘀血痹阻： 症候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心， 或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。 ⑤心气不足： 症候：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲 懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。 ⑥心阴亏损： 症候：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
临床路径全员培训记录 时间：2012-5-20 地点：妇产科医生办公室 参加人员： 主要内容：我科进入临床路径病种的诊疗工作的具体内容 发言人： 我科临床路径病种入选的为“月经多病（功能性子宫出血）”，在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项，按照中医药管理局临床路径的评估方案，对临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床路径实施诊查、治疗、护理，密切关注患者病情变化、治疗和护理效果，患者病情变化时要及时采取针对性措施，保证临床路径的顺利实施。设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗，科主任、护士长为责任人，将临床路径表单、临床路径患者告知单、患者满意度调查表归入病历中，在病历首页左上角用铅笔标注“临床路径入组病历”，要求入组临床路径病历认真填写以上内容，并对病历进行登记。 病种的具体要求： 1、适用对象：第一诊断为月经多病（功能性子宫出血） 2、询询问病史及体格检查、完成病历书写、开化验单、上级医师查房与治疗前评估、根据血象及凝血功能决定是否成分输血、确定治疗方案和日期、向家属告知、输血知情同意书。
3、上级医师查房、完成入院检查，住院医师完成上级医师查房记录等病历书写。 4、主任医师查房、根据病情制定治疗方案、患者家属签署知情同意书。 5、确定有无并发症情况，明确是否出院、完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等。
古希腊哲学大师亚里士多德说：人有两种，一种即“吃饭是为了活着”,一种是“活着是为了吃饭”.一个人之所以伟大，首先是因为他有超于常人的心。“志当存高远”,“风物长宜放眼量”,这些古语皆鼓舞人们要树立雄无数个自己，万千种模样，万千愫情怀。有的和你心手相牵，有的和你对抗，有的给你雪中送炭，有的给你烦忧…… 与其说人的一生是同命运抗争，与性格妥协，不如说是与自己抗争，与自己妥协。 人最终要寻找的，就是最爱的那个自己。只是这个自己，有人终其一生也未找到；有人只揭开了冰山的一角，有人有幸会晤一次，却已用尽一生。人生最难抵达的其实就是自己。 我不敢恭维我所有的自己都是美好的，因为总有个对抗的声音：“你还没有这样的底气。” 很惭愧，坦白说，自己就是这个样子：卑微过，像一棵草，像一只蚁，甚至像一粒土块，但拒绝猥琐！懦弱过，像掉落下来的果实，被人掸掉的灰尘，但拒绝屈膝，宁可以卵击石，以渺小决战强大。 自私过，比如遇到喜欢的人或物，也想不择手段，据为己有。 贪婪过，比如面对名利、金钱、豪宅名车，风花雪月，也会心旌摇摇，浮想联翩。 倔强过，比如面对误解、轻蔑，有泪也待到无人处再流，有委屈也不诉说，不申辩，直到做好，给自己证明，给自己看！ 温柔过，当爱如春风袭来，当情如花朵芳醇，黄昏月下，你侬我侬。 强大过，内刚外柔，和风雨搏击，和坎坷宣战，不失初心，不忘梦想，虽败犹荣。 这样的自己一个个站到镜中来，千面万孔。有的隐着，有的浮着，有的张扬，有的压抑，有的狂狷，有的沉寂，有的暴躁，有的温良…… 庸俗的自己，逐流的自己，又兼点若仙的自己，美的自己，丑的自己，千篇一律的自己，独一无二的自己。 我们总想寻一座庙宇，来安放尘世的疲惫，寻一种宗教，来稀释灵魂里的荒凉。到头来，却发现，苦苦向往的湖光山色，原来一直在自己的心里，我就是自己的庙宇，我就是自己的信仰。 渺小如己，伟大如己！ 王是自己，囚是自己。庙堂是自己，陋室是自己。上帝是自己，庶民是自己。 别人身上或多或少都投射着一个自己，易被影响又不为所动的自己。万物的折痕里都会逢到一个缩小版的自己，恍如隔世相逢，因此，会痴爱某一物，也会痛恨某一物的自己。万事的细节里都会找到自己的影子，或喜或忧的自己。 自己，无处不在。它和大海一样广阔，和天空一样无垠。有时似尘埃泛滥拥挤，有时又似山谷空洞留白。但它却从不曾逃出拳拳之心，忠诚于心的自己。
临床路径模式在医院病案管理中的应用 临床路径在病案管理中不断发展与壮大得到越来越多的关注，与发达国家医疗卫生机构相比较，我国临床路径在管理模式中的运用还不是很成熟，但随着交流的频繁与社会选择的需要与必要性，临床路径在我国医疗机构病案管理的道路会越来越宽敞。文章先描述临床路径的要素，然后分析我国病案管理中临床路径中存在的问题有：意识淡薄、临床路径病种资料准确性欠缺，针对存在的问题提出相应的对策。 标签：临床路径；病案管理；模式 临床路径是针对患有某一固有疾病的一组病人，临床医务工作的人员在时限要求范围内通过流程顺序对患者的疾病做出最适宜的医疗照顾方案以及医疗服务程序。临床路径做为质量效益型医疗管理模式中非常重要的一种类型，其目的是为了改进质量管理，有效控制医疗资源的过度消费，帮助患者尽早远离病痛，将医疗资源的消耗降至最低[1]。临床路径通过规范临床医疗治疗与护理的行为，提高医疗效率，让患者平均住院天数有效减少，减轻患者病痛，节约医疗卫生资源，适应了社会的需要[2]。卫生部已经颁布了112种疾病的临床路径，在2009年又展开了100种疾病的临床路径的制订，作为医院病案管理模式中的一项重要内容，临床路径迎来了机遇，同时也面对着许多挑战。 1 临床路径的构成要素 科学的程序化要求中，临床路径的构成要素有八个，分别是：目的与目标、范围与项目、岗位职责、临床路径的每日流程、临床路径的实施控制、变异分析、医疗信息归集。病案管理模式旨在为某个病种的患者提供高效、优质、费用低的医疗卫生服务，通过制订制、实施临床路径方案，满足平均住院人数、平均住院费用、医疗质量特性综合满足率的需求与预定的目标。临床路径的范围涉及从入院到出院的整个过程，一些疾病需要对出院病人的随访或者门诊预约服务也包括在内。临床路径的项目有病例评估、医嘱类诊疗护理项目、医嘱类医疗服务项目、医患沟通、健康教育、变异监测记录。 临床路径的岗位职是让医护人员尽职尽责的进行医疗行为，是管理者对被管理者进行管理的一种工作模式，严格要求医护人员掌握的职业操守的一种规范，包括主治医师及医师职责、主任医生职责、个案答理者职责、护士职责、住院医师职责等。临床路径要求每天一个流程表单，内容不仅包括医嘱类诊疗护理项目，也包括非医嘱类诊疗护理项目，以及每个项目的服务规范、技术标准、操作规程、执行要求、执行结果等记录。 临床路径实施控制是针对每一个病种或者病例的表单实施过程的控制，包括三级医生查房逐级检控、会诊过程、病案讨论、手术诊疗过程、护理过程、临床药学控制控制等。变异分析的内容包括：患者个体差异、患者病理改变、患者年龄与体质变异、病情变异、医疗决策变异、院内感染变异、医疗行为与规范不一
病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
临床路径与病案信息管理相互作用的研究进展 摘要】临床路径作为一种新的医护模式，具有与病案信息管理相互作用的关系。本文主要将主要介绍病案信息管理对临床路径实施的作用与临床路径对病案信息 管理的相关影响。采用完善的电子病案及信息系统，提高病案信息管理人员的业 务水平、服务意识，是促进临床路径有效实施及推广的有力措施。 【关键词】临床路径;病案信息;病案管理;电子病案 【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）10-0243-02 临床路径是在能确保医护质量的基础上，减少医护工作的成本，减少病人的 医疗费用。随着我国医疗制度改革的不断进行，临床路径开始越加受到社会各界 的重视。而随着临床路径工作模式的推广，病案信息管理定会的面临更高要求。 故是有需要讨论病案信息管理与临床路径间的相互作用。 1.病案信息管理对临床路径实施的作用 1.1 在临床路径实施前的作用 病案信息管理者需要进行临床路径病种的选择与表格设计等工作。病案管理 人员需要据对应的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本(ICD-10)编码分析近年病例数，从高费用、高容量、变异少病源充足和治疗效果等特点中探寻可控性，最后将总的资料上交给有关科室选择实施临床路径的病种。因病 案统计人员有较多为丰富的统计分析工作的经验，能够利用简单的表格能有效提 取数据。故病案统计人员需要收集并筛选临床路径患者的相关信息，同临床科室 为开展临床路径的病种设计科学的表格，以便分析临床路径的相关数据。临床路 径是一种医院新的管理模式，综合了各方面的知识，所以有必要在开展临床路径 前相关培训。病案室则负责培训医护人员，让相关医护人员掌握符合我国纳入标 准的112种疾病的ICD-10编码与手术编码。 1.2 在临床路径实施中的作用 实施临床路径便会有相应资料的产生，而这些资料便需要病案信息管理人员 控制和保管。且在临床路径的实施中，病案科要负责收集与审核临床路径患者的 各种信息。临床路径主要由临床路径标准住院流程及临床路径表组成，这两者的 内容大多都同病案的书写有着紧密的联系；病案是医疗行为的重要载体，以患者 为中心的任何医疗行为都要体现在病案中。故能够通过病案监督临床路径是否正 确实施，是否按照住院流程标准执行。患者出院后，病案信息管理人员需要收集 与分析临床路径的各种数据，以得出床路径进展情况，给临床决策与医院决策提 供重要依据。 2.临床路径对病案信息管理的影响 2.1 影响医院病案质量 马国胜在二零零三年研究了两千八百八十六份同期病案的终末质量，其发现 在实施临床路径管理模式之后，甲级病案率较普通病案高，而乙、丙级病案率则 较普通病案低；同时在临床路径管理模式下，出院患者病案在三天内归档的率与 病案的完整率都比对照组高。其也就证明了临床路径管理模式可以明显提升病案 管理的水平。医院在管理病案期间可以依据临床路径的工作内容等制定统一临床 路径管理治疗考核标准，从而加强对护理病案质量的管理的监控，以此提高医护 人员的水平，提高病案质量，避免医患纠纷。 2.2 影响病案标准
病案信息管理和临床路径相互作用的研究 发表时间：2017-04-18T15:36:49.490Z 来源：《医师在线》2017年2月上第3期作者：向波 [导读] 临床路径的实质，是一种具有实践性、顺序性的医护计划，有医生、忽视等医护人员按照既定的路线与方法进行临床操作。 皖南医学院第二附属医院241000 摘要：目的：主要研究病案信息管理与临床路径相互作用的相关问题。方法：我院于2015年1月将病案信息管理与临床路径结合方法应用到临床工作中，收集病案信息管理和临床路径结合后我院临床工作质量，并与实施前进行比较。结果：在实施病案信息管理与临床路径相互结合的管理模式后，我院临床工作质量有了明显提高，比较实施前后我院出现医疗信息差错情况，实施后明显优于实施前，组间数据差异相比具有统计学意义（P＜0.05）；比较实施前后相关患者的住院时间、住院花费情况，实施后优于实施前（P＜0.05）。结论：将病案信息管理和临床路径相结合的工作模式应用到临床上，有助于进一步提高医院临床工作质量，避免出现医疗信息数据差错问题，值得在临床上做就进一步推广。 关键词：病案信息管理；临床路径；相互作用 前言：临床路径的实质，是一种具有实践性、顺序性的医护计划，有医生、忽视等医护人员按照既定的路线与方法进行临床操作，其主要目的是进一步改善患者预后。随着临床路径被进一步推广，病案信息管理也发生一定的变化，并且也面临着更高的要求，了解病案信息管理与临床路径相互作用的关系、实现两者的顺利结合，已经成为相关人员关注的重点。为此，本文分析我院自2015年1月份实施病案信息管理与临床路径结合以来临床工作的相关资料，具体研究内容如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 我院自2015年1月实施病案信息管理和临床路径思想，所涉及科室覆盖全医院，本文选取该时间段内来我院就诊的1346例患者，包括男性患者833例，女性患者513例。同时回顾性分析我院实施病案信息管理和临床路径之前就诊的1524例患者临床资料，包括男性患者856例，女性患者668例。两组患者性别等一般资料数据差异无统计学意义，可以进行组间比较。 1.2方法 收集实施病案信息管理和临床路径前后相关患者的临床信息，并做好组间比较。 1.3统计学处理 采用SPSS 20.0软件对本次研究的相关数据进行处理，以X2值、t值检验数据间的差异，当P＜0.05时，认为数据差异具有统计学意义。 2.结果 在实施病案信息管理和临床路径后，我院临床工作质量进一步提高，通过比较实施前后我院在临床工作中出现的医疗信息差错情况后发现，实施后仅出现3例信息错误案例，与实施前的64例相比，数据差异具有统计学意义（P＜0.05），相关资料如表1所示。 3.讨论 临床路径的主要目的是在医疗质量得到保证的情况下，试图寻找效益更高的医护模式，我国最早在1996年引入临床路径概念，随着现代医疗技术的进一步发展，临床路径概念得到了人们的普遍关注。在这种背景下，病案信息管理作为医院日常管理的重点内容，时刻受到临床路径思想的影响，临床路径也对病案信息管理提出了更高的要求。 3.1病案信息管理对临床路径实施的影响 在临床路径工作中，开展病案信息管理的中的重点，就是要做好临床路径病种的选择与报表设计等前期工作。在具体操作中，工作人员将按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的相关内容，对近几年发生的病例数进行回顾性分析，在综合考虑不同治疗方法费用、疗效的基础上，按照模式可循、并发症少等方面寻求相关方法的可控性，最终汇总资料后，交由相关科室选择临床路径病种。 临床路径的实施必然会产生相对应的资料，这些资料的保管、储存都是有病案信息管理部门完成。如果不能及时有效的采取管理办法，会导致管理效果达不到预期，影响临床路径的实施效果。同时，由于临床路径主要由临床路径标准、住院流程、临床路径表三方面组
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
河南省病历书写基本规范实施细则（试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
病历书写基本规范及管理制度 一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历的书写要求： 1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。 3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历的书写要求： 1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记
录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。 2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。 3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。 4、再次入院者应写再次入院记录。 5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的患者应每天记录一次，Ⅱ级护理的患者每周记录两次，Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。 6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。 7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。 8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。 11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码
组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患 儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。15 30
临床路径模式在医院病案管理中的应用 发表时间：2016-07-18T11:10:13.553Z 来源：《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期作者：郑桂华1 周旭文2 郑烈辉1 张业金2 黄曼芬2 [导读] 临床路径（Clinical Pathway，CP）模式是一种十分先进的医疗管理模式，其理念主要是不断的改进质量管理。 郑桂华1 周旭文2 郑烈辉1 张业金2 黄曼芬2 【摘要】临床路径模式顺应医疗卫生改革的趋势，逐步在病案管理中被广泛应用，我国临床路径管理模式刚刚起步，其工作的开展运用还不是十分成熟，这也给医院病案管理人员带来了很大的挑战。因此，改变先前的管理模式，更新病案管理人员的相关理念，学会并运用崭新的临床路径管理模式为医院病案管理服务是当前医院的一项重点。随着社会的需要和技术的不断革新，临床路径模式将不断提高医疗质量，规范临床病案管理，减少医疗资源的浪费，成为病案管理的不二之选。 【关键词】临床路径管理；病案管理；应用效果 临床路径（Clinical Pathway，CP）模式是一种十分先进的医疗管理模式，其理念主要是不断的改进质量管理，有效的控制并减少医疗费用的无效支出，减少医疗资源的浪费，规范医院的临床治疗和护理，提高医疗效果，减少患者的病痛和经济负担，使患者更快的恢复健康。临床路径模式适应社会的相关需求[1-3]，作为一种效益质量管理模式被应用到医院管理工作中受到了医院管理人员的关注，为医院的医疗工作带来变革。 临床路径模式的基本理念 从上世界80年代开始，临床路径模式最早在美国的一些医院开始研究应用[4,5]，随着时间推移，医疗科技的进步，临床路径模式也几经变化，现逐渐在我国医院中应用开来。临床路径模式是医护人员对一些特殊的手术及诊断，实施一些有针对性的、计划性的及时间性的管理计划，这样可以减少医疗资源的不必要浪费，加快患者康复的速度，提升医疗效率，使得患者获得最佳的护理。临床路径模式体现了以人为本的护理理念，依照其既定的管理计划，培养和提高医护人员的临床护理品质，为医院病案管理带来方便和提升。 临床路径模式在医院病案管理中应用的要求 1.临床路径模式对病案实施的要求 临床路径模式强调诊疗过程的规范性和标准性，要求诊疗过程要有计划，避免了出现传统诊疗中的多变引起的不稳定因素。当对临床路径模式的病种进行选择的时候，主要有以下要求：（1）突出重点，一些代表专科水平的病种要加以重视；（2）病种选择应针对当下的主要多发病和常见病；（3）每一种病种的病例数要达到一定的要求。依照临床路径模式选择相关病例，针对患者的病情病况、住院天数等相关指标进行统计分析比较，选择组内患者各指标变化差异较小的病种进行探究，这样可以降低临床路径模式的实施难度，提高其成功率，为该模式的患者切实提供有效的服务[6-7]。针对医院一些医嘱类型的项目，实施临床路径模式的过程中应对整个的医疗过程进行评价，随机抽取相关病例并采用回顾性分析，依照循证医学的思路施行有标准的医嘱内容。 2.临床路径模式的评估对病案管理的要求 依照临床路径模式，病案的首页位置应当几种记录患者最原始、最重要的资料信息。通过这些信息可以了解患者的基本信息，为医学统计和治疗信息提供必要的数据来源。另外通过病案管理系统，可以对患者的诊疗信息统计分析和研究，汇总临床路径的开展情况。 3.临床路径模式中监控对病案的要求 临床路径的实施过程中各项流程的执行是否符合既定标准可以通过病案一一展现出来，病案信息能够对医疗过程及效果进行反应。在病案管理过程中，对病案的每个环节做好质量检查能够有效的对临床路径模式的整个流程和执行情况进行监督，通过病案的检查和统计可以检测和评价实施效果[8]，分析特殊病案发生变异的原因，为临床路径的改善提供依据。 临床路径模式在病案管理中实施中存在的主要问题 1.病案管理人员的综合素质较弱 临床路径实施过程中，病案管理人员普遍意识较为淡薄，在病案管理方便存在着发展不平衡的现象，病案管理人员缺乏工作积极性，对自身工作不够重视，综合素质、业务能力及思想水平等方面较为薄弱。第二，病案管理的团队结构没有科学性。医院的大部分病案管理人员多是从医生、护士等转变而来，缺乏病案管理的专业人士，这些人多数缺乏专业的知识，专业技能参差不齐，随着网络技术在病案管理中的应用，给这些病案管理人员带来了很大的困难。科学技术在不断飞速发展，医院的信息化也不断加快，现有的病案管理人员已很难满足医院信息化的基本需要，对于医学知识及医院管理知识兼备的人员现在非常少。 2.信息化应用起步难 病案管理工作在我国起步较晚，实施过程中受到各种因素的影响，当前医院信息化临床路径的发展并不十分顺利[9]。在病案管理中，由于没有统一的标准，病案管理受人为影响的因素较大，给病案的再次调用和长期保存带来了较大困难。当前，医院的病案资源不能够在临床诊疗中作为依据应用。病案记录仍以手工书写为主，且主要是文本格式，无法形成结构化的数据，不利于临床路径的发展。 病案管理缺乏统一的信息管理软件和病案规范。虽然现在已经有一些电子病案信息软件，但是各系统之间不兼容，无法形成统一的网络进行共享交流，很难形成全国性的统一系统，医疗信息资源重复且浪费。 适应临床路径实施的病案管理对策 1.提升病案管理人员的综合素质，更新病案管理人员的理念 普及现代医院的服务模式和建设职能，将其结构观念深入每个档案管理人员的心中，鼓励病案管理人员主动地学习相关知识。在工作过程中可以建立临床路径模式管理小组，使得病案管理人员积极参与其中，带头依照新路径进行工作。相关人员应当树立循证医学的理念，开展临床路径知识的教育培训，将临床路径知识与医院内的工作结合在一起[10]。病案管理人员的专业素质和编码水平越高，越能掌握好患者的病案信息变化情况，工作人员应当严谨、认真的学习，积极搜集有用的资料，保障临床路径模式的顺利实施。 2.统一疾病分类编码标准 统一疾病分类编码标准有助于保障临床路径病种资料的统一性。应设立相关病案管理的综合管理委员会[11]，协调统一各地区的病案信息标准，对国际上疾病最新信息及时传达和完善。使得地区范围内的病案编码的一致，临床路径病种的资料能够统一。