医院的内涵建设是医疗质量与安全的保证
医疗质量是医院建设的核心,是医院生存发展的生命线,提高医疗质量,保障医疗安全,是社会对医院的基本要求,是医院自身建设的需要,也是医院各项工作的立足点和出发点。近年来,本院以患者为中心,以提高医疗质量为重点,换思路,谋策略,出举措,抓落实,各项工作不断取得新突破,受到上级部门和领导的多次肯定和表彰。
标签：医院管理;内涵建设;医疗质量
为了适应我国加入WTO的新形势,加强五七医疗中心医院管理,提高医疗质量与安全。我国已启动第二周期医院评审工作,其核心是医院的质量与安全。真正认识到医院的内涵建设是医疗质量与医疗安全的保证。沧州市五七医疗中心,是运河区卫生局直接领导下的中西医全科医疗单位,积极响应卫生局的号召,认真落实医院内涵建设。现将经验体会报道如下:
1 医疗技术质量是医院内涵建设的核心
医院内涵蕴涵于医院的本质之中,以医院文化为依托,以提高医疗技术质量为目标,挖掘潜力,不断创新,是医院综合实力和竞争力的具体体现,医院内涵建设是一项长期系统的工程,涉及层次深、范围广,在保障医院医疗质量与安全,促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。
医疗质量表现为医疗服务的科学性、安全性、可靠性和经济性,是医院的生命力,为医院内涵建设的核心,五七医疗中心规模小,医护人员少,医疗项目多,但始终将医疗质量管理贯穿于各项医疗活动之中,将质量管理作为医院永恒的主题[1],特别是质量监控,狠抓“三严”,即过硬的基本知识、基础理论、基本技能;严谨的作风、严谨的态度、严密的组织,以严格的质量标准及质量评价体系、通过三级查房、会诊制度、学术交流、危急重症、死亡患者讨论以及教学检查和岗位技能考核等实施管理,使医疗质量不断提高,促进本院内涵发展。
2 加强内涵建设应立足于科学创新
构建科学创新机制是医院内涵建设的根本保证,唯有创新医院才能走出一条有特色的可持续发展的道路,笔者认为创新有二:一是科技创新。需具备一定的创新思想与创新能力,充分调动科研积极性,挖掘科研潜力,加强科研课题的研究及医院重点学科的建设,注重医疗技术开发,科技成果转化及高新技术和先进设备为载体形成有影响力的技术特色优势。二是倡导创新意识,建立新的管理方式,以树立顺应时代要求的创新观念,激发人的积极性、创造性,充分发挥技术专长,人尽其才,才尽其用,把人才培养和学科建设作为医院发展的重中之重,形成有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。
在加强医疗质量管理中,笔者通过控制性制约医疗质量的不安全因素,实施科
什么是医疗质量？ 对于医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于医疗质量的定义也有所不同。目前，没有一个统一的对于“医疗质量”以及“医疗质量管理”严格的定义。“美国外科学院”(American College of Surgeon) 于1913年建立对于医院进行标准化管理的委员会。当时委员会的主席，也就是我们上期为您介绍的科德曼医生(Codman)把医院的质量定义为“病人的最终结果“(查看原文，请在官方微信中回复“71”)。科德曼医生建立起一套系统，通过详细的对患者的每一个诊断和治疗进行记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后状况是否有所改善。 科德曼医生当时创立的“医疗质量”系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、及诊断结果，以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。 除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一： 1. 缺乏知识和技能，代码：E-s 2. 缺乏手术时的判断能力，代码：E-j
3. 缺乏照护和应有的设备，代码：E-c 4. 缺乏诊断技能，代码：E-d 5. 不能治愈的疾病，代码：P-d 6. 患者拒绝治疗，代码：P-r 大约100年前的科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功;然后去寻查，如果治疗不成功，不成功的原因是什么?并用这种态度和寻查出的结果来避免未来相似的失败。” 虽然距离科德曼医生说这几句话将近100年的时间，但这句话在今天仍然可以作为医疗质量管理的前沿理念和方法，及： (1)用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量 (2)以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据 (3)用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因 科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。目前，虽然不同的机构对于“医疗质量”的定义有所不同，但是，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
加强医院内涵建设提高质量管理水平质量是生命，质量是医院管理的核心，关系到医院的发展和存亡。近两年来我院在院党委的领导下，实行全员、全过程、全方位的质量管理，取得了良好的社会效益、技术效益和经济效益。 1 加强质量教育，提高全员素质 医疗质量的优劣，取决于人的素质，我院重视人的思想教育，采取各种措施，营造良好氛围，使医疗质量贯穿到我们每个工作角落，落实到每个人。近几年来医疗系统不良的医德医风、职业道德在社会上造成了许多恶劣影响。我们针对此问题，找出我院的薄弱环节，对全院人员加强医德医风教育，强化职业道德，树立病人就是“上帝”的意识，以全国开展的“百姓放心医院，优质高效服务”活动为契机，针对不同人员采取不同方法。如:对地方招收的大学生和新分到医院的年轻医师进行教育，来院的第一课就是“如何做一个合格的医务人员”，坚持做学问先做人的原则，针对科主任、护士长采取办中层领导学习班的方法，针对他们都是业务干部，在行政管理上的缺陷，加强引导，理清思路，教给他们管理方法。针对高年资、高技术、高学历人员，注意防止一味追求技术而忽视政治思想的倾向，把教育的重点放在如何把技术提高到为人民服务的高度来认识。同时我院还开展了“医疗质量月”，“假如我是一个病人”等活动，人人都是质量参与者，同时也是检查者和被检查者，全院上下叫响“我为医院添光彩，我为医院争效益”的口号，使大家深刻认识到，医疗质量就是医院的生命。通过学习、教育，提高了全院人员的认识，自觉地用制度规范言行，提高了医院的医疗质量，对违反医疗行为的，一经发现，严肃处理，从而杜绝了医疗纠纷的发生。 2 加强质量管理，提高技术水平
质量第一，人才是关键。一个医院没有高尖技术人才，没有精湛的技术，就谈不上高质量为病人服务，医疗技术是医院质量的保证和支柱。在加强质量教育的同时，重视质量管理。一是规范医疗技术。我们依据医疗各项规章制度，结合我院的特点，制定了相应的管理规定，用这些制度规范每个医务人员的行为。同时定期、不定期地进行检查考核、讲评，在制度面前人人平等，它象一把尺子一样衡量着每个人，同时教育全院人员认识到医疗常规、制度是前人从实践中总结的经验，是预防医疗纠纷的法宝，从而提高了大家的自觉性，为提高医疗质量起到了保证作用。二是提高创新能力。创新是保证医院的生命力和竞争力。一个医院如果不创新就没有发展，没有发展就没有市场。认识到这一重要性，在全院各科室掀起了良好的学习氛围。年轻医师以学习“三基”为重点业务，高年资医师以科研为主，同时全院多层次、多学科进行专题讲座，科室要求每周2,3次结合本专业讲课。全院安排系统性专题讲座，聘请外院专家教授来院授课。我们先后举办了外语学习班、急救学习班、管理学习班、基础理论学习班等。同时鼓励全院人员参加省、市及全国、全军各项学术会议，鼓励考研，加强继续教育，成立组织，设立基金，集体攻关，引进高尖技术人才来我院工作，使我院的技术水平有了很大的提高，全院的医学论文从数量到质量，成倍增长，科研成果有了新的突破，医院的专科建设长足发展，我院的PRK、肾移植、介入治疗、显微外科、椎间盘镜、腹腔 镜在我市医疗市场占有一席之地，心脏中心、血液净化中心正在筹建，经济效益成倍增长。 3 转变服务理念，提高服务质量 全面医疗质量就是医院整体医疗服务，它包含着医疗基础质量、医疗环节质量和终末质量。坚持医疗工作整体化、系统化，这是社会发展向医疗服务提出的更高要求。要体现医院整体的优质服务，必须做到全员参加，全面提高，全过程优质服务，把病人的满意作为衡量工作的出发点和落脚点。一是实施首问负责制，门诊导
病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
病案书写质量评估机制 一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则: (一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 (二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。 (三)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。 三、操作程序: (一)医疗记录设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的 总分值。
如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。 1 90分以上为甲级病历; 89~75分为乙级病历; 75分以下为丙级病历。 四、各项说明: (一)单项否决: 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。实际情况中,病历中可能出现类似单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及,评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现。 第二条血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中,不得有误。
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
医疗质量医疗安全工作 总结 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
医疗质量医疗安全工作总结医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下： 1、切实改善医疗服务 加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。 加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
2、切实提高医疗服务质量 医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。 3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心 今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
医疗质量管理工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量、保证病历书写的内涵质量，故拟定医疗质量工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 强调职能科长、各科主任、护士长抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。 二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下： 1、病床使用率≥85% 2、平均住院日≤15天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、三基考核合格率＝100%（80/100分） 9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 10、甲级病案率≥90%，无丙级病历 11、医疗设备，仪器完好率≥90% 12、急救仪器，药物完好率＝100% 13、开展新技术、新项目不少于5项； 14、提高重大、高难度手术的比率。 15、医疗纠纷的发生率占住院人次比率≤1.0%，并无重大医疗事故发生； 16、完成二级医院的各项医疗工作任务。 三、全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，医务科对各临床科室科进行检查，做好总结反馈工作。 1、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，并符合二级医院的规范要求。督促各项医疗制度、诊疗常
规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。检查各科室的工作开展情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络 ①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。 ②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点 医务科每月组织病历质量检查组不定时对运行及终末病历的 抽查，制定本年度每月病历检查的重点。对存在问题随时进行分析、制定改进对策，最终达到提高病历质量的目的。 4、开展病历评奖活动 为进一步提高医疗病案质量，确实搞好安全防范工作，计划于6月份举行病历书写比赛，各科临床医师必须参加（副高及50岁以
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。
每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。
一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 医疗质量安全管理措施 (正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-8718-95 医疗质量安全管理措施(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 一是周密部署，落实责任。制定下发了《关于进一步做好医疗质量安全工作的通知》（xxx卫发[2010]254号），层层签订了责任状，将工作责任、管理措施、奖惩规定落到了实处。 二是建立健全了医疗质量管理体系，以等级评审、质量万里行、三好一满意、我的岗位无差错、病例点评等活动为抓手，在临床工作中做到了制度落实、流程规范、优质服务、医患沟通“四个到位”。 三是医疗质量监管到位。县局坚持月督导、季考核制度，定期不定期对医疗质量进行跟踪检查，发现问题及时整改，同时将考评结果纳入年终目标责任考核，使此项工作得到了常态化管理。 四是狠抓重点环节和部位的监管。不断加强门急诊管理，做好危重患者的抢救和转诊指导；规范了手
病案书写质量评估机制 一、目的：用于规病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 （三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病
历。90分以上为甲级病历； 89～75分为乙级病历； 75分以下为丙级病历。 四、各项说明： （一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 第二条血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。 第三条无入院记录 入院记录容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时由执业医师完成。
医疗质量安全分析总结 201８年度我院根据年初医政医管目标责任安排部署医疗工作，严格按照国家卫计委2016年十号令《医疗质量管理办法》以及岐卫计发《201７》143号文件精神执行,加强医疗质量管理,确保医疗安全，防范医疗纠纷、事故的发生。以“改善医疗服务行动”、“群众满意卫生院创建”工作为抓手,提高医院服务能力和水平，构建和谐医患关系，维护社会稳定。 一、主要从以下几个方面开展工作: (一)加强法律法规学习,强化责任意识。 由医务科安排定期学习《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《十八项核心制度》等法律法规,熟知法律规范,强化医务人员的规范操作责任意识。 （二)加强质量管理,落实安全责任。 成立了院长为第一责任人、副院长为直接责任人、医务科长及护士长主管、相关医护人员为成员的医疗质量管理领导小组，制定医疗质量管理方案,负责日常督导考核管理工作。每月抽查病历进行病历质量、护理质量分析,召开医疗质量安全分析会议；对存在的问题进行通报,要求相关人员及时按要求整改,不断强化医疗质量管理工作。建立医疗事故防范预案、医疗不良事件报告制度,对发生的不良事件及医疗事故
苗头第一时间由医疗质量管理小组处理，杜绝了事态的发展。 (三)加强人员培训,提高诊疗水平。 由医务科制定年初培训学习计划,每月对全体医务人员进行三基三严知识培训,定期由相关科室主管人员进行业务知识培训;积极参加上级部门安排的学术讲座及培训;根据医院工作需求，由县中医院对口帮扶医师开展培训讲座。送相关医务人员在县级医院进行短训;通过集中培训与个人自学相结合的方式,不断提高医务人员的诊疗水平。 (四）规范诊疗行为,加强医疗文书书写。 严格落实十八项核心制度。落实“五合理”（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）管理制度;严把入院指征,实行首诊医生负责制，加强三级医师查房制度；实行危急值、危重病患报告制度；加强病历等医疗文书书写。通过半年医政医管检查、“病历书写、规范体格检查培训”、派医务人员到县医院借阅学习病历、院内培训、医疗质量点评等方式，不断加强医疗文书书写,提高病历内涵质量。强化查对制度,加强巡视制度，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 (五)加强医患沟通及病人管理,维护工作秩序。 要求医务人员掌握沟通方法和技巧，及时如实与患者或家属进行病情、诊疗计划、治疗期间相关事项的沟通,按要求签订知情同意书;做好医患配合工作。患者住院期间原则上不
《加强医疗质量管理确保医疗安全》 第一篇：加强医疗质量管理确保医疗安全加强医疗质量管理 确保医疗安全 xx年在以“提高医疗质量、确保医疗安全”为目标的工作方针是：以xx年卫生部提出的“医疗质量万里行”活动方案为指导，继续深入开展“以病人为中心的医疗百日安全活动”，以病人为中心、以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题词，规范医疗行为、优化程序、细化医疗全过程服务环节内涵质量与安全管理。落实责任、加强监督、发现问题、立即整改，确保医疗质量与安全。结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以负责任为宗旨，提升医疗服务水平，提高医疗质量，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 为我院“十二?五”（xx年）发展规划中提出的：“把xx医院建设成为管理一流、技术一流、服务一流、设备一流、环境一流的三级甲等综合医院为目标”，做好各项工作，巩固创建“三级乙等综合医院”取得的成果，为创建三级甲等综合医院打下坚实的基础。 一、“文化铸魂”，构建“医疗质量与安全核心价值观”。医院党总支、院行政，在充分讨论、分析我院目前现状的情况下，要保持我院实现持续跨越式发展，首要问题是构建“医院文化核心价值体系”，把构建“医院文化核心价值体系”作为第一要务。组织了全院职工进行“医院文化建设”大讨论，经过“三上三下”，提出了《医院理念
文化》十四条（见附件）；《各科室理念文化》五十六条（见附件）；医院以“文化铸魂”，为确保提高医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。 （一）医院在内网上开辟“我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的专栏讨论； （二）在医院内举办了我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的医院文化“讲演比赛”； 通过举办通过网上专栏讨论、讲演比赛，加深了全院职工对《医院理念文化》的理解、认识，为提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系打下了基础，卓有成效的推进了医疗质量与医疗安全工作的顺利进行。 二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。 为达到上述要求，我们采取了以下措施： （一）开展预约诊疗服务。 （二）优化医院门急诊环境和流程。简化就医手续，缩短群众等候时间。 （三）广泛开展便民门诊服务。实行错峰门诊、双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励支持医务人员到对口支援医院开展执业活动。 （四）推广优质护理服务，50%的病房实行优质护理服务。 （五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就诊费