社区居家养老服务中心个案管理个案服务指引
个案管理个案服务流程说明
个案管理是社会工作者为一群或某一案主统整协助活动的一个过程。过程中各个不同机构的工作人员相互沟通协调，以团队合作的方式为案主提供所需服务，并以扩大服务成效为主要目的。当提供案主所需的服务必须经由不同专业人员、福利机构、卫生保健单位或人力资源来达成时，个案管理即可发挥其协调与监督的功能。
本项目的个案管理个案编号设为CM**（*为数字编号）
1、接案或转入、约见案主收集资料与评估
由于个案管理可以作为一种服务模式，贯穿服务的始终，因此与服务对象接触、建立档案、进行首次探访或作相关评估，以及协助申请居家养老服务等，均可作为个案管理个案的接案部分的内容。本项目的个案管理个案，以申请居家养老服务（包括政府资助、自费）的服务对象为主要来源。 转介服务同意书 转介（入）表
基本信息收集表、探访表、照顾需求等级评估/评估量表（BADL 、MMSE 、SSRS 等） 照顾需求等级评估报告/居家养老服务对象评估报告、居家养老服务对象服务计划、服务协议 服务对象接受服务情况登记表 接受服务确认表、其他服务记录表 结案 失联 不适宜跟进 不接受服务 转介服务同意书 转介（出）表 超出服务范围 转介 （流程同辅导个案） 终止服务同意书 结案报告 执行原计划或调整后的计划 阶段性检视（季度）
阶段性检视报告、评估表及评估报告（同上）、调整后/维持原先的居家养老服务对象服务计划 回访 问题反复或
出现新需求
接案 转入 约见案主 收集资料及评估 重新开案 形成评估报告 制定服务计划 签订服务协议 执行服务计划 个案回访表
除转介类表格归档入个案管理个案外，该部分的资料归入个人档案资料中。对服务对象的评估以照顾需求等级评估为主，若案主未能参与该评估或自费对象选择不参与，则社工可用BADL、MMSE、SSRS等量表为其评估。
2、形成评估报告、制定服务计划、签订服务协议
若案主参与了照顾需求等级评估，则可直接将该评估报告作为档案资料的一部分；若用BADL、MMSE、SSRS等量表进行评估，则形成居家养老服务对象评估报告。依据评估报告来制定居家养老服务对象服务计划，最后签订服务协议。
评估报告归档入案主的档案中，服务计划与服务协议归档入个案管理个案。
3、执行服务计划
在服务计划的执行中，助老员的服务记录、案主对接受服务的确认表，以及作为各项服务汇总表的服务对象接受服务情况登记表，均归档入个案管理个案。
该部分有两个注意事项：
一是服务对象接受服务情况登记表，该表是呈现个案管理的重要表格，以汇总的形式简要记录从接案到结案所提供给案主的全部服务，包括对案主开展的探访、评估、服务申请协助、送餐、居家养老服务、咨询、小组、常规服务、社区活动以及辅导个案等。每条服务记录应附相应索引，以便查找到相关资料，如案主参加了某场社区活动，则该条服务记录应附此社区活动的编号，探访与评估的服务记录则备注相关资料可在案主的档案中查阅。
二是在个案管理个案的服务过程中，若案主遇到了特别事件需要社工协助处理或辅导，则所开设的辅导个案服务属于该个案管理个案中的一部分，由于开案时已签订服务协议，因此不需另外签署个案服务同意书，其他如个案服务计划表、个案活动记录表、个案结案报告等照常记录。本着尊重案主隐私的原则，该部分的服务记录以辅导个案的形式独立归档，编号以CM**-C**的形式表示从属关系。若个案管理个案中的辅导个案部分进行了结案之后，又出现了反复或新情况需要重新开案，则重复上述环节，并独立归档，C**的编号则根据上一个编号+1即可。
在一个个案管理个案中，无论开启了多少个辅导个案，均只计一个个案管理个案指标。
4、阶段性检视
每季度应进行一次阶段性检视，并形成阶段性检视报告。此外，视情况进行相应评估，照顾需求等级评估以及BADL、MMSE、SSRS为一年一评，其他评估如基本情况、居家安全等，则根据每一次的评估结果来定。检视与评估之后，视情况制定新服务计划或维持原计划。阶段性检视报告与服务计划归档入个案管理个案，评估量表及评估报告归档入案主的个人档案中。
5、结案回访、重新开案与转介
一般情况下，案主只要还在接受居家养老服务，该个案管理个案便会持续下去。若案主主动提出终止服务，或出现失联、去世、迁出辖区及其他不适宜继续服务的情况，则进行结案。终止服务同意书（如适用）以及结案报告归档入个案管理个案。
结案后视情况进行回访，在案主需要重新申请居家养老服务时再重新开案，编号另起。转介流程同辅导个案。服务记录均归档入个案管理个案。
附：个案管理个案归档指引
环节所需表格归档处
接案转入
—
个案管理个案转介服务同意书、转介（入）表
约见案主
收集资料与评估基本信息收集表、探访表、照顾需求等级评估/评估量
表（BADL、MMSE、SSRS、基本情况、居家安全等）
个人档案
形成评估报告照顾需求等级评估报告/居家养老服务对象评估报告个人档案
制定服务计划签订服务协议居家养老服务对象服务计划
居家养老服务协议
个案管理个案
执行服务计划
服务对象接受服务情况登记表、
接受服务确认表、其他服务记录表
个案管理个案个案管理个案中
的辅导个案
个案服务计划表、个案活动记录表、个案结案报告等辅导个案
阶段性检视
阶段性检视报告、
调整后的居家养老服务对象服务计划（或原计划）
个案管理个案照顾需求等级评估/评估量表（BADL、MMSE、SSRS、
基本情况、居家安全等）、居家养老服务对象评估报告
个人档案
结案回访终止服务同意书（如适用）、结案报告、个案回访表
个案管理个案转介转介服务同意书、转介（出）表
重新开案参见“约见案主收集资料与评估”个人档案
个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： 性别： 出生年月： 居住地址：邮编： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人： 电话：
一、个案管理基本信息部分 患者编号： 填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分 1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。 2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字：
三、个案管理效果季度评估年度
重性精神疾病个案管理记录手册 填表说明 1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估， 其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。 2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。 3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录” 的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。 4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。在随 访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。 个案管理基本信息部分的填表说明 5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二 级。 个案管理随访部分填表说明 6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。 ◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。 中：生活自理差。 差：生活不能自理，影响自己和他人。 ◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动 中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。 差：几乎不承担家务劳动。 ◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度， 努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。 中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。 差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没 有主动性，对未来不考虑。 此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。 ◆学习能力：不仅指在校学生的学习能力。 好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境 中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重 要消息和新闻。 中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。 差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周 围和时事。 ◆社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。 中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可 能参加的。 差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。 个案管理计划部分填表说明 7.目前就医方式可多选。 8.康复地点可多选。 9.个案管理明细计划单的制订和填写
社区居家养老服务的问题及对策建议 □山东社科院人口学研究所调研组与机构养老相比，社区居家养老是最基本、最重要的养老模式，同时也是我国养老服务业发展的最大短板。推进社区居家养老服务健康发展，是“十三五”期间我国养老服务发展的重中之重，对于满足老年人多样化的需求，提升社会养老能力和水平具有重要意义。2017年，山东社会科学院人口学研究所对山东省东、中、西部的48个社区及1200名60周岁以上老年人进行了社区居家养老服务专项问卷调查，调研组认为，当前社区居家养老服务在取得一定成效的同时，仍存在一些问题，并提出了相关对策建议。存在的主要问题（一）社区居家养老服务存在供需错位。老年群体作为异质性群体，存在多元化的养老服务需求。目前，老年人对体育娱乐、上门看病、文化学习和助餐等服务的需求和利用率较高，需求比分别 为%、%、%和%。随着年龄增加，老年人对上门看病和助餐服务的需求不断增加，而对体育娱乐和学习活动方面的需求不断减少；男性对于上门看病服务需求最高（%），而女性则对体育娱乐活动的需求最高（%）。但是，社区居家养老服务在供给数量、质量或结构上较为趋同，多以提供日常生活服务为主，缺少专业化的医疗保健和精神文化服务。（二）社区居家养老服务的医养资源结合不够。随着老年人身体机能的下降、患病几率的增加，他们对自身健康更为关注，对医疗和日常保健的需求也更为迫切，但目前医养结合不足导致老年人的需求不能得到满足，其主要表现有：一是对
医养结合重视不足，%的老年人有1种及以上慢性病，主要是心脑血管疾病和运动系统疾病，但是只有%的老年人建立了社区健康档案；二是缺少专业人才，目前有九成以上的社区缺乏医疗健康服务人员，包括全科医生和专业护理员；三是基层医疗机构缺乏执行力度，只能为老年人开展定期体检、举办健康讲座等常规服务，上门看病、康复护理、心理咨询、应急救助等专业性较强的服务无法提供；四是老年人健康意识相对薄弱，社区健康管理滞后，缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。（三）社区居家养老服务的政策扶持力度不足。虽然近年来政府增加了扶持支持政策，但养老服务政策仍滞后于社会经济发展，主要表现为：一是老年人基本保障水平仍有待提升，目前山东省老年人主要收入来源为退休金（或养老金），平均水平为1863元，城市平均水平为2377元，农村平均水平仅为1343元，购买服务的能力相对不足；二是城乡和地区差异明显，农村地区发展明显滞后于城市地区，东部地区所享受的各项补贴要明显高于中西部地区；三是服务设施不足，虽然老年日间照料中心和农村幸福院的数量增速明显，但由于运行机制障碍和政府补贴不足导致作用发挥受限；四是信息平台建设滞后，目前只有%的社区拥有养老服务平台，难以实现老年人需求和养老服务资源的无缝对接。（四）社会力量参与社区居家养老服务不足。目前，社会组织参与社区居家养老服务发展仍存在一些体制和政策障碍：一是社会组织参与养老服务的政策有待完善；二是政府购买居家养老服务机制及配套法规不健全；三是社区居家养老服务监管薄弱。此外，社区志愿者和社会工作者与服务对象、服务机构以及
关于推进居家养老服务中心建设的 实施方案 为推进社区居家养老服务中心规范化建设和管理工作，不断满足日益增长的养老服务需求，结合社区实际，制定实施方案如下： 一、工作目标 2018年底前完成社区居家养老服务中心建设，为老年人提供生活照料、卫生保健、精神慰藉、文体娱乐等内容的居家养老服务，做到老年人满意，社会认可度高。 二、配套设施 （一）场所地址：待定 （二）硬件设施：大型开水机1台、电视机1台，棋牌桌椅4套、书架2组、老年人读物500册、健身设施1套、洗衣机1台、折叠床6张、办公桌椅2套、老年椅50把、电脑1台、打复印一体机1台、大3P空调1台、座机1部、茶水杯50台、办公耗材若干、急救箱及药品1套。 （三）软件培训：邀请专业人士对服务中心人员进行专业技术培训，带领服务中心人员开展服务工作至正常运行。 三、服务内容
（一）餐饮服务：公开送餐热线，长期与一家正规餐饮店保持合作管理，为有需求的老年人开展送餐服务。 （二）卫生保健服务：为老年人提供基本的健康保健咨询和服务，并定期组织义诊机构到社区开展眼科、高血压、糖尿病、心脏病等项目的健康体检。 （三）文体娱乐服务：配备饮水设备、电视、棋牌、老年人读物和健身设施，为老年人提供固定舒适的文体娱乐场所。 （四）家政服务：长期与老年理发店合作，每周二、四下午14点-18点，在社区开展理发服务；配备洗衣机、洗衣用品，为老年人提供洗衣服务。 （五）日间休息服务：配备6张以上的折叠椅，供老年人临时休息。 （六）老年人社会保障服务：为老年人提高医疗、养老政策宣传服务，协助老人办理医疗报销、养老金年检、80岁高龄津贴申请等服务。 四、运行管理 （一）人员配置：服务中心配备专职管理人员1人，原则上由社区“两委”干部轮岗，专职服务人员2名，原则上由居民小组长、党小组长及党员居民代表担任，服务中心工作人员须有健康证、服务期间统一着装，并发放一定补贴；因特殊情况产生的临时用工按照80元/人/天发放务工补助。
居家养老服务需求分析及服务内容 一、服务需求 1、可自理老人 此类老人身体相对健康，但因贫困、孤独等因素，需要精神文化交流、心理慰藉、健康建档与指导、健康体检、健康讲座及生活便利等方面的服务。 2、半自理老人 除上述老人的特点外，还因身体疾病、衰老等因素造成日常生活明显依赖他人，需要家政服务、心理慰藉、健康管理与指导、康复训练、营养膳食、专业护理等方面的服务。 3、完全不能自理老人 除上述老人特点外，因高龄、疾病等因素，日常生活完全依赖他人，需要个人护理、家政服务、慢病维护、家属培训、特殊护理、日托等方面的服务。 二、服务内容 （一）发展性服务 1、老人评估服务 服务目标：为专业服务的开展提供依据。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：评估老人情况，为老人建立健康档案。 2、咨询偶到服务 服务目标：为偶到老人答疑解难。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：由专业人员为有需要的老人提供养老信息咨询等服务。 3、社交康乐服务 （1）老人学堂 服务目标：发展老人兴趣。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：开展适合老人的兴趣学习小组，如书法、歌唱、摄影、手工编织、厨艺。 （2）老人义工服务 服务目标：鼓励活跃老人积极参与社区事务。 服务对象：60岁-80岁老人 实施内容：建立老人义工队伍，按照老人义工的特长开展不同义工活动。 （3）老人IT计划
服务目标：丰富老人生活，促进其适应社会环境变迁。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：为老人开展电脑、智能手机等新科技知识培训服务。 4、养生健康知识培训 服务目标：提升老人自我照顾能力。 服务对象：60岁-80岁老人 实施内容：开展养生健康培训，提升社会公众生活品质。 5、老人居家安全计划 服务目标：减少居家安全隐患。 服务对象：长洲街80岁以上老人 实施内容：开展居家安全主题社区科普讲座；甄选培训有意愿并且合适的社区活跃老人、老人家属及义工为社区高龄老人进行居家安全评估。 6、护老者支援计划 服务目标：提升护老者护老能力。 服务对象：80岁以上老人照顾者 实施内容：设立护老者资源阁，定期开展护老者护老能力培训等活动。 7、心理慰藉服务 服务目标：关注老人的心理健康。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：通过个案辅导，协助老人处理情绪压力、心理困扰、社交人际等方面的问题。
阅览室管理制度 一、阅览室是供社区老人学习和查找相关资料的重要场所，其管理单 位是本社区居家养老服务站。 二、阅览室实行统一管理，由社区居家养老服务站工作人员负责开门、 关门，打扫卫生，整理图书、报刊、资料等有关工作。 三、阅览室开放时间：每日上午9:00—16:00 四、凡进入本室活动的人员必须做到： 1、保持室内干净、整洁，杜绝吸烟、随地吐痰，吃零食、乱扔纸 屑和杂物等不文明现象。 2、爱护阅览室的书刊、资料，不得涂改、撕毁、偷窃。 3、爱护室内公物，不准随意搬动室内设备，对损坏公物的要照价赔 偿。 4、阅览室实行开架阅览，读者可以自行在书架上寻找所需图书、报 刊、资料，但阅览后必须放回原处。 5、对违反本管理制度者，阅览室管理人员有权暂停其阅览资格并予 以批评教育。
阅览室管理员消防安全责任制度 一、阅览室是居家养老服务机构的重点消防部位，工作人员要认真履 行职责，严格遵守操作规程，切实做好防火工作。 二、区域内配置适量的消防器材，要做到定位放置、定期检查，严格 保管，熟练操作。 三、阅览室禁止存放一切闲杂物品。 四、明显部位设置“严禁火种”的警示牌。 五、经常检查电气设备使用有无异常情况，如有异常及时报告，并及 时消除隐患。 六、阅览室禁止使用电炉或电热器具。 五、下班应将照明关闭，切断电源、水源方可下班；禁止电气设备无 人监控的情况下工作。
活动室管理制度 一、活动室由居家养老服务机构负责日常管理，其职责主要为按规定 时间开关门，保持室内清洁卫生，维护、维修设备。 二、活动室为社区老人提供活动的场所。 三、活动室的开放时间为： 四、凡来活动室参加活动者须自觉遵守活动室制度。 1、不超过规定时间，。 2、讲究文明礼貌，禁止大声喧哗，保持室内安静。 3、注意公共卫生，不得吸烟，不随地吐痰，不乱丢果皮纸屑。 4、活动人员请按照器材使用规则安全使用，爱护室内乒乓球桌、棋 牌桌等设施，如果人为损坏，照价赔偿。 5、活动后将物品归放原位，关闭门窗、电源。
社区居家养老服务中心个案管理个案服务指引 个案管理个案服务流程说明 个案管理是社会工作者为一群或某一案主统整协助活动的一个过程。过程中各个不同机构的工作人员相互沟通协调，以团队合作的方式为案主提供所需服务，并以扩大服务成效为主要目的。当提供案主所需的服务必须经由不同专业人员、福利机构、卫生保健单位或人力资源来达成时，个案管理即可发挥其协调与监督的功能。 本项目的个案管理个案编号设为CM**（*为数字编号） 1、接案或转入、约见案主收集资料与评估 由于个案管理可以作为一种服务模式，贯穿服务的始终，因此与服务对象接触、建立档案、进行首次探访或作相关评估，以及协助申请居家养老服务等，均可作为个案管理个案的接案部分的内容。本项目的个案管理个案，以申请居家养老服务（包括政府资助、自费）的服务对象为主要来源。
除转介类表格归档入个案管理个案外，该部分的资料归入个人档案资料中。对服务对象的评估以照顾需求等级评估为主，若案主未能参与该评估或自费对象选择不参与，则社工可用BADL、MMSE、SSRS等量表为其评估。 2、形成评估报告、制定服务计划、签订服务协议 若案主参与了照顾需求等级评估，则可直接将该评估报告作为档案资料的一部分；若用BADL、MMSE、SSRS等量表进行评估，则形成居家养老服务对象评估报告。依据评估报告来制定居家养老服务对象服务计划，最后签订服务协议。 评估报告归档入案主的档案中，服务计划与服务协议归档入个案管理个案。 3、执行服务计划 在服务计划的执行中，助老员的服务记录、案主对接受服务的确认表，以及作为各项服务汇总表的服务对象接受服务情况登记表，均归档入个案管理个案。 该部分有两个注意事项： 一是服务对象接受服务情况登记表，该表是呈现个案管理的重要表格，以汇总的形式简要记录从接案到结案所提供给案主的全部服务，包括对案主开展的探访、评估、服务申请协助、送餐、居家养老服务、咨询、小组、常规服务、社区活动以及辅导个案等。每条服务记录应附相应索引，以便查找到相关资料，如案主参加了某场社区活动，则该条服务记录应附此社区活动的编号，探访与评估的服务记录则备注相关资料可在案主的档案中查阅。 二是在个案管理个案的服务过程中，若案主遇到了特别事件需要社工协助处理或辅导，则所开设的辅导个案服务属于该个案管理个案中的一部分，由于开案时已签订服务协议，因此不需另外签署个案服务同意书，其他如个案服务计划表、个案活动记录表、个案结案报告等照常记录。本着尊重案主隐私的原则，该部分的服务记录以辅导个案的形式独立归档，编号以CM**-C**的形式表示从属关系。若个案管理个案中的辅导个案部分进行了结案之后，又出现了反复或新情况需要重新开案，则重复上述环节，并独立归档，C**的编号则根据上一个编号+1即可。 在一个个案管理个案中，无论开启了多少个辅导个案，均只计一个个案管理个案指标。 4、阶段性检视 每季度应进行一次阶段性检视，并形成阶段性检视报告。此外，视情况进行相应评估，照顾需求等级评估以及BADL、MMSE、SSRS为一年一评，其他评估如基本情况、居家安全等，则根据每一次的评估结果来定。检视与评估之后，视情况制定新服务计划或维持原计划。阶段性检视报告与服务计划归档入个案管理个案，评估量表及评估报告归档入案主的个人档案中。 5、结案回访、重新开案与转介 一般情况下，案主只要还在接受居家养老服务，该个案管理个案便会持续下去。若案主主动提出终止服务，或出现失联、去世、迁出辖区及其他不适宜继续服务的情况，则进行结案。终止服务同意书（如适用）以及结案报告归档入个案管理个案。 结案后视情况进行回访，在案主需要重新申请居家养老服务时再重新开案，编号另起。转介流程同辅导个案。服务记录均归档入个案管理个案。
***居家养老服务中心章程 第一章总则 第一条. 为了使本管辖区的孤寡、特困、空巢和高龄老人能够老有所养、老有所医、老有所乐，根据上级有关政策 和法律的规定，特制订**居家养老服务中心章程。 第二条. 本单位的名称为**，地点为**。 第三条. 本单位的性质是：以非营利的服务机构,致力于依托社区公共服务场所,打造老年人家庭式服务机构。 第四条. 本单位的宗旨：遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚，尊老敬老、以诚相待、真情沟通、 服务周到。 第五条. 本单位接受**业务指导和监督管理。 第六条. 本章程中的各项条款与法律、法规、规章不符的，以法律、法规、规章的规定为准。 第二章举办者和业务范围 第七条. 举办者：** 第八条. 本单位业务范围：生活照料、康复护理、家政服务、文化娱乐、体育健身、精神慰藉、法律服务、助餐服务。 第三章组织管理机构 第九条. **机构设立理事会和监事会，其中理事会**担任； 监事会由**担任。
第十条. 本单位的最高权力机关**，其有行使下列事项的决定权： (一)制订和修改章程； (二)选举和罢免理事长、副理事长、秘书长、理事； (三)审议理事会的工作报告和财务报告； (四)决定终止事宜； (五)决定其他重大事宜。 第十一条. 本单位设定的理事会由理事长、副理事长、秘书长及理事等组成。 第十二条. 理事会的职权是： (一)执行**的决议； (二)向理事会报告工作和财务状况； (三)决定设立办事机构和实体机构； (四)决定副秘书长、各机构主要负责人的聘任； (五)活动策划、安排和执行； (六)内部机构的设置； (七)制定内部管理制度； 第十三条. 本单位的理事长、副理事长、秘书长必须具备以下条件： (一)坚持党的路线、方针、政策、政治素质好； (二)在本单位业务领域内有较大影响； (三)理事长、副理事长、秘书长最高任职年龄不超过
甘肃江子为民养老服务股份有限公司 护理员服务流程及标准 第一章、服务流程 工单生成→工单派出→服务开始→服务完成→完成扣费→回访（电话or入户）→总结问题、改进→提升服务质量 第二章、服务礼仪规范 一、上门之前的准备工作 （1）根据江子为民的服务指令内容，按照服务流程规定的时间内准备好全部工具、宣传资料以及清洁使用的抹布。 （2）再次确认客户的准确地址并记录客户详细的联系方式（固定电话或手机），防止地址不清，发生延误。 （3）整理好自己的衣着，保持良好形象。 （4）在服务流程规定的时间内到达客户家中。 二、上门服务 （1）应面带微笑、目光注视对方，采用标准话语，亲切、清晰地说：“您好，让我来帮您。” （2）进门先作自我介绍，语言要清晰表意要准确。推荐自我介绍话术：“我是甘肃江子为民的上门服务人员×××，此次上门来为您服务。请问您是×××老人吗？” （3）介绍的同时手持工作牌，有照片一面朝向对方，停顿2秒，让对方看清楚照片和姓名。
（4）进入老人家中时要注意卫生清洁，不能将外面的泥水及尘埃带入家中。进入老人家庭时应按规定穿戴一次性鞋套。 三、服务需求查验 （1）面对老人及亲属，不卑不亢面带微笑，采用标准话语关切地问：“请问您电话预约的服务项目是……”或“请问您需要的服务内容是……”（2）老人或家人在描述问题时，服务人员要积极聆听，可用点头、微笑或简单的肯定来表示我们专心的程度，但不能打断对方的描述。 （3）对方描述完以后，服务人员应将问题再重述一遍或将意思重组后转述一遍，进行确认，以保证所获得信息的准确。 （4）了解了老人的问题之后，小心仔细地检查，确认需要工作的内容。（5）如果在检验过程中需要搬动物品，甚至拆开台柜等，服务人员要先向老人及其亲属解释要进行的操作，征得对方同意后方可进行操作。 （6）确认问题产生原因并向老人解释故障成因及以后使用中的注意事项。解释时要专业、耐心，并采用通俗易懂的语言，避免一味使用专业术语，力图老人可以听得清楚、听得明白。 四、实施服务 1、操作之前 （1）具体操作前，要根据问题出现的状况及自身经验和客观条件判断排除故障。
精心整理 来源网络，仅 供个人学习参考 《社区居家养老服务》试卷 （满分100分考试时间90分钟） 命题：审核（教研室主任）：审核（系主任）： 一、名词解释（每题5分，共20分） 1．换乘动作： 2．ADL ： 3．居家养老： 4．伺候型照料护理： 二、单项选择（每题1分，共20分） 1.大约有50%的失能和半失能是由于（）现象引起的。 A.脑卒中B.跌倒C.痴呆D.人体老化 2．“前期高龄者”的界限为（）。 A.65-74岁B.60-65岁C.70-75岁D.65-70岁 3.居家老年人，夏季卧室的温度为（）。 A.18-20℃B.20-22℃C.22-25℃D.18-24℃ 4.为短期接待老年人托管服务的社区养老服务场所，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施的机构是（）。 A.老年公寓 B.敬老院 C.日间照料中心 D.老年社会福利院 5.居家老年人一般卧室的适宜湿度为（）。 A.60%-70%B.50%-65%C.55%-60%D.45%-60% 6.居家老年人长期卧床后最严重的问题是（）。 A.压疮B.坠积性肺炎C.泌尿系统感染D.肌肉萎缩 7.从床端坐位移动到椅子坐位时，椅子与床的摆放角度（）。 A.20?-30?B.30?-40?C.40?-45?D.40?-50? 8.根据人体力学原理人的体重最重的是（）。 A.头部 B.胸部 C.臀部 D.脚步 9.日常生活活动的英文缩写（）。 A.ADL B.ALDC.IADLD.AIDL 10.居家养老中照料护理形式不包括（）。 A.安全 B.扶助C.看护D.口头扶助 11.照料护理的主要目的是（）。 A.使老人自立 B.维持生命 C.提高生活品质 D.帮助老人 12.目前我国老年人养老的主要方式是（）。 A.自我独立 B.家庭养老 C.社会福利机构 D.社会保险养老 13.下列有关老化生物学理论的主要观点，错误的是（）。 A.生物老化影响所有有生命的生物体 B.生物老化不受非生物因素的影响 C.生物老化过程不同于病理过程 D.生物老化课增加个体对疾病易感性 14.康复服务的对象不包括（）。 A.残疾老人 B.由慢性疾病引起功能障碍的老人 C.自理老人 D.耳目失聪、活动受限的老人 15.世界第一长寿国是（）。 A.中国B.美国C.英国D.日本 16.我国真正实现“老有所医”主要依靠（） A.个人力量 B.家庭力量 C.国家力量 D.国家、集体、个人合理分担 17.老年人衣着布料首先（）。 A.毛料B.麻料C.尼龙D.棉织品 18.给老人喂食的正确方法是（）。 A.鼓励老人尽量自己用手拿取面包、小块食物吃 B.为了节约时间，让老人用手拿大块食物吃 C.喂食前不需要向老人解释喂食的目的 D.老人不能用手自己拿东西吃 19.我国老年人的年龄界限是（） A.60B.65C.55D.70 题号 一 二 三 四 五 六 七 总分 统分人 复核人 得分 评卷人 得 分 评卷人 得 系(部):班级：学号：姓名： 密封线
居家养老服务建设方案 一、居家养老服务网络中心建设背景和意义 当前，老年人口迅速增多，高龄比例加大，已经是全球普遍存在的现象，是世界性问题。具最新资料显示，截至2008年底，中国60岁以上老年人口已达1.59亿，占总人口的12％。数字表明：随着经济的快速发展，进入21世纪的中国已经进入了老龄化时代。今年是我国进入老龄化10周年，随着新中国的同龄人步入老年，我国将出现第一次老年人口增长高峰。 根据国家发改委、民政部《十一五社区服务体系发展规划》和十部委联合颁布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》指出“以信息服务网络整合建设为依托，推进社区服务信息化”。要求有条件城市和地区建立社区“一键通”呼叫系统，加快构建居家养老服务体系。JUST《居家养老服务网络中心解决方案》及系列产品是我公司在深刻理解国家政策和社区服务特点的基础上，针对民政部门构建居家养老服务体系、构建中国特色养老服务模式的需求，而开发的一套完整的信息化应用系统。工程的主要意义为以下几点： 1、这是政府重要的民生工程 2、是中国解决养老问题的重要手段 3、是构建居家养老服务体系的重要载体 二、需求分析 居家养老服务网络平台，主要是利用现代化的信息手段，为居家养老的人员和需要照顾的儿童以及一些特殊的人群，提供紧急的救助、健康管理、生活帮助、日常家庭服务和信息咨询等服务。工程可与三级（区、街道、居委会）居家养老服务平台紧密结合，将各种力量组织起来，形成网络化、日常化、专业化的服务队伍，创造全新的居家养老、家庭服务新模式。 1、居家养老服务其主要特点： ●一是服务的时间和地点不确定性； ●二是突发事件服务的紧急性；? ●三是生活服务的全面性。? ●?四是健康服务管理的先进性 2、工程特点 ●为政府主管部门或运营单位建立一套完整的居家养老服务管理及协调机制；? ●?为辖区内的老龄人群及服务机构建立准确详实的数据库及养老服务电子化档案； ●?以社区为依托，企事业单位和社区义工为支撑构建起强大的养老服务供应体系； ●?以老人数据库、呼叫中心及智能终端产品为基础，构建紧急救援、生活服务、主动关怀、健康管理，四大服务方式，丰富为老服务信息化手段。 ●?构建“公益化为前提、社会化为基础、市场化为补充”的信息化、智能化的虚拟敬老院运营模式，推动居家养老服务行业持续、健康、快速的发展。
个案服务记录表 表5-1 个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 1、基本资料 姓名性别年龄 籍贯婚姻状况联系电话 职业学历 联系地址 个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码：地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
上海市地方标准社区居家养老服务规范 来源：中国社会福利网时间：2010-08-31 11:49 上海市地方标准 社区居家养老服务规范 前言 随着上海人口老龄化、高龄化和家庭小型化的发展趋势，老年人生活照料方面的需求已经成为全社会最关心、最直接、最现实的问题之一。为了逐步满足专业化、多样化的养老服务需求，规范社区居家养老服务与管理，特制定本标准。 本标准由上海市民政局提出。 本标准主要起草单位：上海市民政局、上海市居家养老服务指导中心（筹）、上海市社会福利中心。 本标准主要起草人：章淑萍、张凡、朱海燕、李传福、薛春萌、姚爱伦、康琪。 本标准参与起草人：奚士英、史雅民、张大建、黄勇、赵伟丽、荣伟。 本标准的附录为资料性附录。 社区居家养老服务规范 1范围 本标准提出了社区居家养老服务的内容和要求，规定了社区居家养老服务的组织、从业人员、服务项目、服务流程以及服务改进等要求。
本标准适用于上海市行政区域内的社区居家养老服务社（社区助老服务社）、社区老年人日间服务中心、社区老年人助餐服务点等社区居家养老服务组织（机构）。 2术语和定义 下列术语和定义适用本标准。 2.1社区居家养老服务（Elderly Home Care in Community） 依托社区养老服务资源，为60周岁及以上有生活照料需求的居家老年人提供或协助提供生活护理、助餐、助浴、助洁、洗涤、助行、代办、康复辅助、相谈、助医等服务。 2.2社区居家养老服务社（社区助老服务社）（Elderly Home Care Agency in Community） 上门为居家老年人提供社区居家养老服务的机构。 2.3社区老年人日间服务中心（Elderly Day Care Center） 日间集中为居家老年人提供社区居家养老服务的机构。 2.4社区老年人助餐服务点（Elderly Dining Service Center in Community） 社区中为老年人提供膳食加工配制、外送、集中用餐等服务的场所。 3基本原则 3.1以人为本原则。整合社区养老服务资源，结合老年人特点，提供多样化的服务。
虹桥社区居家养老服务站服务人员管理制度 一、接受服务站的统一管理、指导，及时为居家养老服务对象提供优质、高效的服务。 二、认真参加服务站举办的各类培训学习活动，不断提高服务素质和服务技能。 三、严格执行服务站制定的工作流程，不得提高价格和有意延长服务时间。 四、开展承诺服务，坚持12小时服务制度，做到随叫随到，有问题及时解决。 五、接到服务指令后，要认真填写《派工单》，完成服务后，要请住户签署意见及工作时间、付费数额，并将《派工单》送交服务站备案。 六、工作时间不得饮酒，规范作业，注意安全，杜绝安全隐患，严防意外事故发生。 七、热情礼貌的为客户服务，不管在任何情况不得与客户发生争执，严禁偷盗现象发生。
虹桥社区居家养老服务站安全制度 1、认真做好安全保卫工作，防止老人人身和室内财产遭到损失，维护服务站正常的工作和生活秩序。 2、坚持“以防为主，防消结合”的方针，做好安全防火工作，所内配备灭火器，定期进行安全检查，消除火灾隐患。 3、下班前，工作人员应对水、电、门窗等设施进行安全检查，有问题及时处理或报修。 4、做好人员往来的管理工作，严防陌生人进入本所，严禁无关人员进入厨房间、休息室等地。 5、经常提醒入托老人注意保管好私人钱物，以防丢失。 6、交接班时要做好交接班登记和交接手续，对不履行手续者如出现问题，当班者自负。 7、每天下班前向工作站汇报一次安全情况，对出现的问题和解决结果要记录在案。
虹桥社区居家养老服务站服务人员行为规范 1、工作时间一律着工装、佩胸卡，凭《派工单》上门服务，接到服务指令后，在规定时间内提前5分钟到达。 2、开门后主动出示《派工单》亮出胸卡并向老人问好。征得老人允许后先脱鞋穿鞋套进门。 3、家政人员出示服务菜单和价格表供老人选择本次服务内容，并向老人介绍本次服务时间。 4、维修员在查明故障原因后，应先向老人介绍各类配件价格和维修费，征得老人同意后方可操作。 5、服务时间内，服务员要做好自身安全防护措施。同时不给老人家庭留下安全隐患（关闭煤气阀、水龙头等等），并向老人传授日常安全知识。 6、服务结束后，要主动征求老人的意见，现场真实填写《派工单》的相关内容，并邀请老人在《派工单》上签名确认。 7、整理好自己的工具包，与老人道别；很高兴为您服务，再见！帮老人关好门。 8、完工后及时到服务站出据《派工单》备案。 9、服务人员禁止接受老人任何形式的馈赠。
国外居家养老的社会服务 老年人住在自己的住宅内安度晚年，称为居家养老。据了解，世界各国（也包括我国）的老人住在养老院养老的只占很小的比重，绝大多数是居家养老。因此，安排好居家养老的社会服务，使老年人生活得更为舒心、方便，是城市政府解决好老年人居住问题的一项重要任务。 到2007年底，我国60岁以上的老年人占总人口的11.3%%。针对我国已经进入老年社会的现实，许多城市政府正在把做好老年人居家养老的社会服务，作为完成好“老有所居”的任务之一而列入议事日程。为此，本文将国外居家养老社会服务资料进行整理，以供参考。 第一，医疗服务。西方国家一般推行社区医疗机构与城市医院相结合的办法。较为普遍推行的，一是建立“专门”医生制度，即在医院中指定一个专门为老人看病的医生。二是在老人的电话上安装专门的医疗报警按钮，或在墙壁上设几条医疗警绳，并与社区医疗机构或就近的医疗机构连通。三是对年老多病的老人实行定期上门探视制度。四是设立家庭病房，对于行动不便又不需住院的老人在家中治疗。五是老人发了急重病是否需要送医院治疗，由接警电话后上门的医生作决定。有的国家还实行军队协助运送病人到医院的办法。例如，病人所住小城市的医院无力医治时，由当地医院请附近的军队派直升飞机把病人送到距离较近的大城市大医院医治。 第二，生活服务。主要有：室内的清洁卫生、洗涤衣物、烹饪做饭、侍候生活不能自理的老人、代购蔬菜食品和其他物品等。通常由老人用电话向服务公司提出要求，由服务公司派人办理。由于网上购物逐步达到普遍而规范的程度，老人通过电话购买家具、电器、衣物等已很普遍。 第三，请绿化公司或社会服务机构提供定期或不定期的修剪草坪、维护或者种植花木以及雪后扫雪等服务。由于国外拥有独门独院和较大面积草坪住宅的居民较多，而老年人又无力修剪草坪和扫雪，这就成了一项重要而必需的服务。但在我国拥有这种房屋的居民数量很少。 第四，请维修公司或社会服务机构定期维修房屋、设备、设施，包括定期的大修和更换设备、设施。如果发生临时的房屋损坏或设备、设施故障，可用电话请求上门服务。拥有自有污水井的住宅还需请清洁公司或社会服务机构定期或不定期清洗污水井。（主要是独门独院居民所需的服务） 第五，老年食堂工程。有的国家专门在社区建老年人食堂，并称之为老年食堂工程。另外许多国家则由社区餐馆兼营老年食堂的业务。由于到食堂或餐馆吃饭，或者打电话向食堂或餐馆订菜并按时送到家的业务早已成为普通而正常业务，因而老年食堂工程的主要任务是每天向老人送三餐或不含早餐的两餐上门，以减轻老人的厨房劳动。 第六，对孤身老人每日进行电话确认其健康状况的服务。有的城市还通过议会决议把它定为一项带有强制性质的服务。这一服务多由服务公司而不是医疗机来承担，收取很少
广州市社区居家养老服务管理办法第一章总则 第一条为规范本市社区居家养老服务工作，根据国家、省、市关于加快发展养老服务业的规定和要求，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称社区居家养老服务，是以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为主要形式，充分利用各类社区资源，为居家老年人提供的社会化服务。 第三条在本市行政区域范围内开展的社区居家养老服务和管理活动，适用本办法。 第四条社区居家养老服务应遵循以下原则： （一）全覆盖，适度普惠与保障基本相统一； （二）多层次，普遍性与个性化服务相并重； （三）多支撑，服务供给与服务需求相匹配； （四）多主体，政府主导与社会参与相结合。 第五条市民政局负责统筹规划实施本市社区居家养老服务工作，建立全市统一的居家养老综合信息服务平台，对全市居家养老服务进行监督管理，受理对居家养老服务的投诉、建议，负责对相关评估结果进行复核，负责引导居家养老服务机构与基层医疗机构就近建立长期合作机制，促进养老事业和产业的对接与融合。市居家养老服务指导
中心负责本市社区居家养老服务的业务指导、区域统筹，以及居家养老综合信息服务平台日常运营维护、资助资金清算、政策宣传、人员培训等工作。 市、区财政局负责将社区居家养老服务经费纳入本级财政预算安排，并及时拨付。 市、区人力资源和社会保障局负责落实社区居家养老服务从业人员技能培训补贴政策，探索建立长期护理保险制度，统筹协调社会化管理退休人员的社区居家养老服务等工作。 市、区卫生计生委（局）负责指导医疗卫生机构提供便捷医疗服务，做好老年慢性病防治和康复护理，开放绿色诊疗通道，建立家庭医生签约服务优先覆盖老年人的工作机制等工作。 区民政局负责本区社区居家养老服务的统筹规划、组织实施、监督管理，指导区居家养老服务指导中心开展相关工作。受区民政局委托，区居家养老服务指导中心负责指导本区社区居家养老服务业务，开展老年人照顾需求等级评估和服务项目评估；负责制订设施建设、运营经费和服务补助标准及资金审核、拨付与结算；负责服务资助核实、政策宣传、人员培训、投诉处理等工作。 街道办事处（镇政府）负责本辖区社区居家养老服务的组织实施和监督管理；负责设立养老管理员（养老管理员应具备初级社会工作师及以上资质，与资助对象的配备比例不低于1：50），依托街道（镇）
居家养老中心管理规定 流程 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
邓高社区居家养老服务中心(站)管理制度 一、根据加强和创新城乡社区社会管理的工作要求，结合邓高社区的实际情况，制定居家养老服务工作方案，组织开展本社区的居家养老服务工作，做好有关居家养老服务的宣传与咨询。 二、对社区内有需求老年人调查摸底，并适时为居家养老服务对象建档。 三、招募护老助理员与关爱长者志愿者，组织对其培训并指导督查服务人员的工作情况，同时建立护老助理员与志愿者档案。 四、及时受理需求居家养老服务老人提出的申请，按照程序进行审批、入户服务。 五、公开服务项目和服务价格，根据服务对象需求，及时调整或更新服务项目，创造出具有特色的居家养老服务工作。 六、协调服务人员与服务对象的关系，抓好日常工作，根据服务对象反映的情况进行核实，有责任监督核查或调整服务人员。 七、定期对居家养老服务工作进行全方位评估，总结居家养老服务工作经验，进行考核及奖励。 八、整合社区资源，采取多种形式，广泛开展有偿、无偿相结合式的居家养老服务工作。 邓高社区居家养老服务中心(站)学习例会制度 一、组织工作人员学习党的方针政策和专业知识，提高自身素质，增加服务意识。 二、采取请进来，走出去的办法，学习借鉴先进中心站点的经验和做法，提高管理水平。 三、每周一组织召开服务中心工作人员例会，汇报上周工作，研究解决工作中遇到的问题，安排本周任务。
四、各站点每年召开一次总结表彰大会，表扬先进，鼓励后进，总结经验找不足，同时部署下一个年度居家养老工作任务。 五、所有站点每年联合召开一次工作交流会，互相学习，促进居家养老服务实现良性发展。 邓高社区居家养老服务中心(站)档案管理制度 一、做好社区有需求老年人的调查摸底工作，进行登记造册，每季度核实一次，并做好记录，便于动态管理。 二、建立健全居家养老服务机构（或个人）、义工、志愿者及服务对象的档案：包括服务对象、服务项目、服务标准、服务时间、服务地点、服务人员等。 三、做好居家养老服务热线电话记录工作。 四、定期回访服务对象，并做好相关信息记录。 五、做好托老服务各项工作的信息反馈及收集工作。
社区居家养老服务中存在的问题及对策探析 目录 (一)
摘要：中国不仅是世界上第一人口大国，同时也是老年人口数最多的国家，以家庭为主的传统养老模式已无法满足老年人的生活需求，而实行社区居家养老与中国的传统和国情国力比较符合，社区居家养老正成为我国城市养老模式的最佳选择。目前，全国各主要城市已经在多年的实践基础上初步建立起社区居家养老服务体系，但是在社区居家养老服务内容、设施、运行机制、资金、人员等方面还存在一系列问题，需要做出进一步的改进和完善。 关键词：老龄化；社区；居家养老服务 中国己经于1999年进入老龄化国家的行列，“十一五”期间，中国60岁及以上老年人口持续增长，到2010年将达到亿，约占总人口的%，其中，80岁以上高龄老年人将达到2132万，占老年口总数的%，[1]目前我国已经成为世界上老年人最多的国家。老龄化带来的养老服务问题日益突出，但是随着经济的发展和家庭结构的变迁，传统家庭养老面临一定困境，而我国机构养老设施又严重不足，远满足不了老年人的需求，所以采取什么样的养老模式，已成为解决我国老龄化问题的当务之急。我国人口老龄化是“未富先老”，即在经济不发达的情况下提前到来的，因此，从中国社会实际状况看，开展社区居家养老与中国传统国情国力比较符合，是符合我国城市老龄群体需求的新型养老模式。 一、社区居家养老是适合中国城市老年人的养老模式 (一)社区居家养老的概念 社区居家养老是以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区托付为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系。老年人养老的经济来源不再依靠家人和子女，而是政府发给退休金，生活照料和精神慰藉大部分也来自于社会和社区所提供的种种服务，这种模式既减轻儿女负担，又有利于老年人的身心健康。总的来说，社区居家养老是新型的适应老龄化社会的养老模式，是适合我国国情的社会化养老模式。 (二)中国社区居家养老现状 根据传统的“四世同堂”的观念，大多数老年人都喜欢过去的家庭养老。但是，依据现在的经济和社会状况，越来越多的子女对于过去的家庭养老模式已经负担不起，特别是家中老人患有重病的。所以我们急需要探求一种适合我国国情的养老模式。社区居家养老对我们来说是一件新生事物，是2001年6月我国民政部在全国广泛推行“社区老年福利服 [1]关于印发中国老龄事业发展“十一五”规划通知.全国老龄委发【2006】7号。