病历书写规范
第一章病历书写的基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审
查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：
(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。
(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17：30。
十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。
十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。
十四、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上
述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。
十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。
十六、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。
十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。
十八、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。
十九、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。
二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
二十一、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
二十二、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
一、门(急)诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病
历封面。
四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。
六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
(一)初诊病历记录书写内容及要求
1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史)。
2、内容：
(1)就诊日期：年、月、日。
(2)就诊科别。
(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
(5)体检：
①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。
②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
③辅助检查结果。
(6)诊断：诊断或初步诊断。
(7)处理意见：
①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
(8)签名：经治医师签全名。
(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
(二) 复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1、日期：年、月、日，急诊注明时分。
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
4、补充的实验室或其他特殊检查。
5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。
6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
(三)急诊病历书写要求：
1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。
2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。
第三章住院病历
第一节住院病历书写的内容和要求
一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章)
三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时
内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
四、入院记录的要求及内容：
(一)患者一般情况
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻状况：病史陈述者：
(二)主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：
记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5、发病以来的一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史：
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病
史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)其他病史：
1、个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。
2、婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄，末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。
3、家族史：
父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。
(六)体格检查：
按系统循序进行书写，内容包括：
l、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
2、一般情况：
发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态(正常或有异常姿势与步态等)，语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。
3、皮肤、粘膜：
色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹)，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落(部位)，必要时查皮肤划痕反应。
4、全身浅表淋巴结：
全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。
5、头部及其器官：
头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。
眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血)、巩膜(黄染、滤泡)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。
耳：耳廓(正常、畸形、耳周瘘管)，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。
口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。
咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。
喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。
6、颈部：
是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等)。
7、胸部：
(1)胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等)。
(2)肺部：
视诊：呼吸频率、节律(两侧是否对称)。
触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。
叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。
(3)心脏：
视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(
锁骨中线距前正中线cm。
听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。
(4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。
血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。
8、腹部：
(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。
(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。
①肝脏：大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、
表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。
②胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)，莫非氏征(murphg)。
③脾脏：可否触及大小(肋缘下——厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。
④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。
⑤膀胱：充盈者记其上界。
(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。
(4)听诊：肠鸣音次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。
9、外生殖器：
(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。
(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。
10、直肠肛门：
有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。
11、脊柱：
有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。
12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、腘窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。
13、神经系统：
重点查神经反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睾反射(cremasteric reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二头肌反射(biceps reflex)，肱三头肌反射(triceps reflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射(achilles jerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinski reflex征)，弹指反射(Hoffmann 征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。
(七)专科情况：
应根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查：
是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)诊断：
是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。
(十)签名：
入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师
病历书写制度及基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚
病历书写规范及管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务 人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 精选文档 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写规范与管 理制度
病历书写规范与管理制度 1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例： .1.26.4/20/am或5pm。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检
查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断不需要书写）。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 第二节住院病历
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
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病历书写基本规范与管理制度 1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
病历书写规范细则（ 2016 年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg"，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升（ml）"、”升（L）"，不能写"公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。 (实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等) 考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册 登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。 7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次; 病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少 5 天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2 次。 8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指, 缺右拇指用左拇指)。 10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11 、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病 案装订要求采用如下顺序: (1) 病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4) 住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8) 手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11) 麻醉记录单;(12)手术记录单;(13) 手术护理记录单;(14) 病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17) 特检和常规检验报告单;(18)临
新病历书写规范解读 新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的情况进行一些解读。 一．入院记录 入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是： ①与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。 ②既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传 染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一 个中缺。这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。 ③入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要 求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西 医不做要求。 ④再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或 体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现 病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情 况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院 即可。既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第
一次入院记录”。 ⑤入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可 由实习生书写（上级或带教老师签字）。中医病历如不按此， 视为“丙级”（不合格）病历。 二．首次病程记录：要由有执照的医师书写。 1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该 病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。 2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的 鉴别诊断。 ①对诊断依据。 a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依 次列出； b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列 出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高 血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。 c.在XX查因时，在列出症状特征等特点后，写考虑下列疾病（1、 2、3）对每一个考虑的诊断列出其支持点、不支持点，进一步 作何检查或治疗可确定或排除该诊断。 ②鉴别诊断，A、B型病例不需要鉴别诊断（中西医皆同）。 a.只针对第1诊断进行鉴别诊断。
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写
不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。 6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。 8．急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并
签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的