脓毒症相关实验室检查
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 ----指南解读
重庆医科大学第一附属院感染病科 教育部感染病重点学科 传染病寄生虫病研究所
黄文祥
常见感染病死亡率
? 鼠疫：８%； ? 霍乱：1%; ? 甲型H1N1流感：1.24% ? SARS：7～10%; ? 人猪链球菌病：18.6%； ? 脓毒症：30% ? 禽流感：50～70%（66%）; ? 埃博拉病毒出血热：70% ? 肝衰竭：﹥70%
提纲
? 什么是脓毒血症？ ? 脓毒血症诊断相关检查进展 ? 脓毒血症治疗相关检查
一、脓毒症/败血症定义
Major Events in Sepsis Research in the 21st Century?
rhAPC, human genome
21st century 2001 2007
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6000 BC
AD 541 1269 1346 1680 1796 2000
传统感染病学定义
? 菌血症（Bacteremia ）：炎症病灶的细菌经血管或淋巴管侵入血流，从
血流中可查到细菌，但无全身感染中毒症状 。
? 毒血症（Toxaemia）：是指大量毒素进入血液循环而出现症状,病原
菌一般仍停留在局部感染处，并不侵入血液循环。
? 败血症（Septicemia ）：是指病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁
殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。
? Sepsis syndrome： 脓毒综合症 ? 脓毒血症（Pyemia）：由化脓菌引起的败血症进一步发展，细菌随血
流到达全身，在肺、肾、肝、脑等处发生多发性脓肿。
? 感染性休克（Septic shock ）：败血症+休克 ? 血流感染（Blood Stream Infections, BSIs ）：包括菌血症和败血症
Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock-2012
?SSC治疗指南，2004年第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic https://www.doczj.com/doc/f36324265.html,M,2004,32(3):858-873
?2008年(第二版)，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic https://www.doczj.com/doc/f36324265.html,M,2008,36(1):296-327.
?2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南 予以了再次更新，26个国际学术组织（原先是16个），65 名国际专家；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的 内容，开发和采用正式的解决程序。
Definition - SIRS
z 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。该概 念首先于1985 年由Coris提出, 1991年8月美国ACCP/ SCCM 提出了SIRS 的诊断标准。
z 具备了以下各项中的2项或2项以上, SIRS 即可成立:
① 体温> 38℃或< 36℃; ② 心率> 90次/min; ③ 呼吸频率> 20 次/min 或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<4.27kPa
(32mmHg); ④ 外周血白细胞计数> 12×109/L 或< 4×109/L 或未成熟粒细胞>10%。
高度的敏感性和极低的特异性
Relationship between SIRS and MODS
损伤诱发机体的SIRS，机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去 了对这些细胞因子的正常控制，形成一个自身放大的连锁反应，使更多 的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致多器官功 能障碍综合征（MODS）。
Definitions (ACCP/SCCM)
? Sepsis: （感染综合征？脓毒症？脓毒（血）症？？ ）
“怀疑”或“明确”感染 + > 2 SIRS 标准.
? Severe Sepsis（全身重症感染综合征 ？重症脓毒症？ ） ? Sepsis + > 1 器官衰竭. ? MODS. ? Septic Shock： Sepsis + 休克.
Relationship Between Sepsis and SIRS
BACTEREMIA
TRAUMA
INFECTION SSEEPPSSIISS SIRS
Severe Sepsis
BURNS
PANCREATITIS
导管相关性血流感染
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.CDC
? The definitions are designed for the purposes of infection surveillance; not diagnosis. They are not designed to identify all infections but are designed to flag problem areas requiring further detailed investigation.
? Comparison of infection rates between institutions is not recommended. They should be used for the purposes of implementing appropriate interventions to improve the quality of care; not for external benchmarking.
? These definitions exclude neonates and neonatal intensive care units. Surveillance of neonatal sepsis should be carried out using a stand-alone
neonatal infection surveillance program.
《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政
发〔2010〕187号
导管相关血流感染的定义
? 导管相关血流感染（简称CRBSI）：
? 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时
内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管 外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外 周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
脓毒症的发展
感染/外伤 SIRS Sepsis Severe Sepsis
脓毒血症/败血症
严重脓毒血症
SIRS+感染
脓毒血症，并伴有至少1个以
脓毒症是一种进行性的疾病! Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征
上器官出现功能障碍
－心血管系统
（满足以下2个或以上条件）
体温 > 38℃ or < 36 ℃
－肾脏 －呼吸系统 －肝脏
脓毒性休克
心率 > 90/min
－中枢神经系统 严重脓毒血症,纵
呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 <32 Torr, 4.3kPa)
CNS
Respiratory
Cardiovasc 使给予了体液复苏 ular 仍出现低血压
Kidney
白细胞计数 > 12,000 or < 4,000/mm3
Liver
细胞
or > 10% 未成熟中性白
Hematologi cal
Chest 1992; 101: 1644-55
脓毒血症的危害
Epidemiology : Mortality rate（US）
A Growing Healthcare Challenge
Sepsis Cases Total US Population/1,000
Today
>750,000 例严重败 血症/年*
*Angus DC. Crit Care Med. 2001 .
Future
1,800,000 1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000,000
800,000 600,000 400,000 200,000
Severe Sepsis Cases US Population
2001
2025
Year
600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000
2050
流行病学:感染部位
病原学
常见致病菌
医院外脓毒症
G+细菌
医院内脓毒症
肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)
金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)
金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus ) 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 肠球菌(enterococcus)
G-细菌(常见)
大肠杆菌 假单孢菌 克雷伯杆菌
其他肠杆菌科细菌
不动杆菌
厌氧菌: 脆弱类杆菌 消化链球菌
真菌
白色念珠菌(Candida albicans)
曲菌(Aspergillus) 毛霉菌(Mucoraceae)
病原菌变迁
病原学
青霉素使用前: G+ > G50年代：青霉素应用,金葡菌替代了链球菌 G+↓, G-↑ 70-80年代初中期：耐金葡菌酶新型青霉素及一代头孢应用，G-杆菌
为主要病原菌 80年代后期：3代头孢菌素氟喹诺酮类应用，G- ↓ G+↑,
抗菌药物滥用,耐药菌株(MRSA)败血症 ↑ 条件致病菌(表皮葡萄球菌 克雷伯杆菌 不动杆菌) ↑ 真菌败血症↑(免疫抑制剂 肿瘤化疗药物和广谱抗生素的广泛使用) L型败血症出现
脓毒症相关实验室检查
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 ----指南解读
重庆医科大学第一附属院感染病科 教育部感染病重点学科 传染病寄生虫病研究所
黄文祥
常见感染病死亡率
? 鼠疫：８%； ? 霍乱：1%; ? 甲型H1N1流感：1.24% ? SARS：7～10%; ? 人猪链球菌病：18.6%； ? 脓毒症：30% ? 禽流感：50～70%（66%）; ? 埃博拉病毒出血热：70% ? 肝衰竭：﹥70%
提
? 什么是脓毒血症？
纲
? 脓毒血症诊断相关检查进展
? 脓毒血症治疗相关检查
一、脓毒症/败血症定义
Major Events in Sepsis Research in the 21st Century?
rhAPC, human genome
21st century
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脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 A.早期复苏 1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。 2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。 3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。 B.脓毒症筛查以及质量提高 C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。 D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的 E.感染源的控制 F.液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。 2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。 G.血管活性药物的使用 1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。 2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型