乳腺癌手术方式的回顾与选择
来安县人民医院外科副主任医师盛晓梅
外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，尤其对0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治疗方法，仍首选手术治疗。手术范围由最早期的局部切除发展到19世纪末的Halsted根治术；50年代的扩大根治术；60年代的改良根治术；自80年代以后的保乳手术。美国1982年保乳手术仅占7.2%，现在超过50%。而且还在继续增加。日本和香港也达40%和30%[1]。但国内大都采用根治及改良根治术，只部分医院在开展保留乳房的手术。本文旨在对几种常用的乳腺癌手术方式进行简单总结与比较。
一、乳腺癌根治术[2]：自Halsted创立至今已100多年，一直是外科界广泛采用的术式，也是乳腺癌根治术中首先被确立的一种术式。它的创立，在乳腺癌治疗史上具有深远意义，因为它使乳腺癌切除术后局部复发率由以往的60%以上减少至10%以下，故至今仍为治疗乳腺癌的主要术式之一。主要适用于Ⅱ期晚期及Ⅲ期病例。这一术式手术范围包括：（1）原发灶及区域淋巴结的整块切除，（2）切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤，（3）切除胸大、小肌，（4）腋淋巴结作彻底的清除。李树玲等报道根治术666例，按国际分期统计其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的五年生存率分别为80%、69%、47%，效果较好。
但根治术也有一定禁忌症，1978年全国乳腺癌临床与基础理论座谈会曾提出过绝对禁忌症：①炎症样乳腺癌；②皮肤水肿，范围超过乳房面积的1/3；③乳房皮肤卫星结节；④癌瘤侵犯胸壁；⑤患侧上肢水肿；⑥胸骨旁肿物，示内乳淋巴结转移；⑦远处转移，包括锁骨上淋巴结转移等。相对禁忌症：①癌瘤破溃；②皮肤水肿，范围不超过乳房面积的1/3；③癌瘤与胸大肌固定；④肿大的腋淋巴结直径超过2.5厘米；⑤腋淋巴结互相粘连或与皮肤、深部组织粘连。兼有上述五条中任何二条或二条以上时，也视为根治术的禁忌。
二、扩大根治术[3][4]：20世纪50年代，人们认为乳腺癌是局部疾病，其扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结，以后再出现血道扩散。而内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站引流淋巴结。为了清楚内乳淋巴结，故在根治术的基础上又出现了一种新术式----即扩大根治术。该术式自创立以来历时近70年，对提高乳腺癌的疗效起了一定作用，主要是为了清除内乳淋巴结，尤适用Ⅱ、Ⅲ期，肿瘤位于乳房内侧或中央的病例，扩大根治术确实祈祷了不可忽视的作用。就是目前在我国大多数医院对部分Ⅲa期乳腺癌仍采用该术式。
三、简化根治术：顾名思义是在手术步骤上稍加简化的根治术，也有人称改良根治术，仿根治术。基本方法是：全乳房及胸大肌筋膜切除加腋淋巴结清除----即Auchincloss手术。也有人将胸小肌一并切除----即Patey Dyson手术。最先由Moore(1867)提出，早年作为根治性切
除术治疗乳腺癌。当时没有引起人们的注意。因为当年支配Halsted 创立根治术所依据的“淋巴穿透”学说----癌组织沿淋巴管生长、蔓延----仍对人们有很大的约束力。随着时间的推移，研究者发现：手术范围即使很大，对于经血道或淋巴道—血道发生的转移也起不了什么作用。根治术的含义在人们心理起了变化，所以当PAtey等1948年报道了40例简化根治术，反响很大。这一毁容较少的手术开始为人们接受。简化根治术多用于Ⅰ、Ⅱ期病例。佟金学[5]等报道140例改良根治术，强调对胸肌淋巴结的彻底清除。140例中保留胸大小肌118例；只保留胸大肌22例。Payne等[2]报道简化根治220例，5年生存率淋巴结阴性者84.6%，阳性32.8%。
近来，也有人对改良根治术又进行改进。如杨爱国[6]报道289例改良根治术，对其中151例行Auchincloss手术时对腋窝清扫的显露进行改进。方法是：于相当于第二肋骨上缘水平劈开胸大肌自然沟，内至胸肋关节，外至胸大肌腱部长8cm左右，上下拉开胸大肌，保护胸内、外侧神经及其穿枝，于胸小肌近缘突附着处切断胸小肌并向下翻转至第二肋骨上缘水平，就能满意显露锁骨下静脉及胸小肌后腋静脉周围淋巴结组织，清扫后把胸小肌放回原处缝合断端和胸大肌间沟。通过这中方法的改进后可提高腋窝清扫的彻底性，并能减少胸大肌萎缩。
四、全乳房切除术[2][7]：全乳房切除合并胸大肌筋膜整块切除。由von V olkmann(1875)首先提出。但早年不加选择的应用，使其术后十
年生存率远逊于根治术，而局部复发率则高于根治术四倍多。后来，有人提出该术式只适用于治疗小叶原位癌，或作为保乳手术后复发病例补救手术。近乎使100%原位癌病人达到治愈。但也有人将该术式用于Ⅰ、Ⅱ期病例效果较满意。Murray等（1976）报道2268例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行全乳房切除，术后半数病例给予放疗，余则追踪观察。两组5年生存率均为78%。Ashikawi介绍其175例全乳房切除治疗非浸润性乳腺癌，随访11年，无一例复发。
五、保留乳腺手术[1][8]：通过对乳腺癌生物特征的不断深入了解，加之诊断技术的提高，早期病例发现增多，同时也由于放疗和化疗等手段的不断提高，使病灶局部切除以期保留乳房成为可能。但应很好地掌握手术指征，以免有些原能治愈的病人失去治愈的机会。主要适用于0、Ⅰ期及部分Ⅱa期病例，病灶直径小于4cm，当然也应就乳房与肿瘤大小的比例而定。局部切除具体方法为：放射状切口沿肿块周围肉眼正常的乳腺组织做局部切除。注意应包括肿瘤外1mm以上的正常组织，至少在切除标本的边缘应当无肿瘤细胞。有一项保乳加放疗（CS+RT）的研究结果显示：切缘距肿瘤1mm时，5年的局部复发率为2%；切缘在显微镜下阴性者为3%；切缘小区局灶阳性与切缘肯定阳性的分别为9%、28%。
保乳手术的绝对禁忌症：多中心乳腺癌即有两个或多个肿瘤在不同象限，钼靶片提示弥散分布的恶性钙化，即往有乳腺放疗史，早、中期怀孕。相对禁忌症：肿瘤大，可以经术前化疗使肿瘤缩小后手术；
乳晕下的肿瘤可行中央象限切除加乳头再造；乳房大术后放疗可能会位置变动；胶原病术后放疗往往会引起狼疮或硬化；腋淋巴结阳性保乳术后局部复发率可能较高。
保乳手术后乳房必须作放疗。一般两侧切线野照射5000cGy，原手术部位再照射1000cGy，同时再照射锁骨上及内乳区淋巴结。总之是以根治性的放射代替了手术切除的范围。Fisher等曾比较手术后不作放疗的局部复发率为28.9%，而放疗者为7%。由于放疗的方法及条件的完善，目前7%以上的病例治疗后可以获得较完美的外型。当然放疗亦有一定的并发症，如放射性肺炎等。
国内因保乳手术开展较少，未见大宗病例报道。李刚[9]等将79例早期乳癌随机分两个组治疗。一组（25例）予保乳，一组（54例）行改良根治术。随访时间为24-72个月，随访率100%。5年生存率：保乳组91%（23/25）；改良根治组96%（52/54），两者的差异无显著意义，但前者美容效果好于后者。王亚兵[10]等报道61例保乳手术，60例有2-7年随访记录，其中5例术后切缘阳性者追加治疗，3例术后局部复发。乳房整形满意者占70%。
六、淋巴结清扫与哨兵淋巴结（sentinel lymph node , SLN）
[11][12][13][14]：上述5种术式都提及腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。以往认为这是外科治愈乳腺癌不可缺少的一部分。但近年研究表明：乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散，它是一种全身性疾病。区域淋巴结在肿瘤发展过程无防御功能癌细胞可绕过淋巴结或直接进入
血道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是绝对因素。因此，淋巴结清除主要作用之一是提供预后指标，比其治疗作用要大得多。
1993年Krag等在乳腺周围注射放射性同位素，并用γ射线检测的方法证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在。1994年Giuliano等报道了染料法对乳癌的前哨淋巴结检出的有用性。经过多年对哨兵淋巴结的研究及方法改进，目前多采用注射染料和同位素法作哨兵淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy , SLNB)。两种方法发现SLN的概率分别为66%~98%和82%~98%，假阴性率为0~4.5%。如邬一军等[15]报道24例术中注射美蓝，其SLN定位成功率为91.7%（22/24），假阴性率为4.5%（1/22）。通过SLNB可能预测腋淋巴结是否有转移的准确性已达95~98%。若SLN阴性，可以避免腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。
近一个世纪以来，乳腺癌手术方式经历了多种变化。同时对乳腺癌的认识也有很大的变化，加之放疗及化疗的综合应用，强调了全身性的综合治疗。总之，每种手术方式都有其适应证及利弊。我们决不能千篇一律地强调应用某一种方案。为了便于医师征求病人意见，美国还制定了“保乳指南”[16]，其主要内容是：1）保乳术后每年同侧乳房有1%的复发率，并随时间推移而减少。2）选择全乳房切除与局部切除加放疗的生存率相同，但后者有2%~5%的轻微并发症，如自发性肋骨骨折，乳房有些歪斜，伤口愈合慢等，左侧病灶偶尔还有一过性心包炎。3）腋窝淋巴结清扫可同期或延期进行，不影响生存
率。4）腋窝淋巴结清扫后不再加做腋窝放疗，除非肉眼有残留或阳性淋巴结太多，腋窝淋巴结清扫后加做腋窝放疗并上臂水肿的概率较高。5）保乳手术必须切缘阴性，肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁忌症，有上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证切缘阴性。6）局部晚期乳腺癌最好作全乳切除，强化放疗与化疗，一定要保乳时，即使切缘阴性，局部复发率也高达30%~50%，而且长期治愈率也不超过30%，浸润性导管内癌保乳手术也有较高的复发率，但加放疗也能获得长期切缘阴性。
今天，乳腺癌患者可以和外科大夫坐在一起，讨论治疗方案，从各个不同方案中选择最合适的一个。
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四述评四 乳腺癌的精准诊疗:临床发展新趋势 姜军 DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-0807．2014．02．001作者单位:400038重庆,第三军医大学西南医院乳腺外科 通信作者:姜军,Email:jcbd@https://www.doczj.com/doc/f318925272.html, 一一近10余年来,乳腺癌临床诊治研究快速发展,其重要进展是在临床诊治上提出了一个新的理论 最小有效治疗 ,形成了二个重要趋势,即遵循指南和个体化治疗三一方面,越来越多高级别循证医学证据发表,使乳腺癌的临床指南具有良好的实用性和指导性三乳腺癌的临床诊治不再是依据医师的 临床经验 ,而是根据循证医学证据制定的 临床指南 ,大大减少了盲目和不合理的治疗三另一方面,医师诊断乳腺癌时,患者间存在年龄不同二身体状况不同二肿瘤的临床分期不同二组织学类型不同二分子分型不同以及伴随疾病不同等情况三因此,乳腺癌的临床治疗不能像 熟练工人生产合格产品 一样,千篇一律采用一种治疗方法,而是需要根据患者的具体情况,采用科学的有针对性的综合治疗方案,以改善患者的治疗效果,从而发展了重要的 个体化治疗 理念三 仔细分析现有的治疗方法,评价某一项治疗效果大致可分为以下几种:有害治疗二不确定治疗二最佳治疗(目前)二有效治疗二过度治疗等三针对一个具体患者实现最佳治疗效果的是最小有效治疗三而 最小有效治疗 是理论,如何将其用于临床实践,如何协调其与 个体化治疗 和 遵循指南 之间的关系,需要有一个桥梁或方法体系将三者有机联系起来三笔者提出这个方法体系就是 精准诊疗 ,并初步建立了精准诊疗的理论二内容和技术方法三本文介绍 精准诊疗 的概念,其与 最小有效治疗 二 遵循指南 和 个体化治疗 之间的关系以及目前临床应用的范围三1 最小有效治疗 是精准诊疗的理论基础 进入21世纪后,乳腺癌的临床治疗理论出现了明显变化三在2003年美国圣安东尼奥召开的第26届国际乳腺癌研讨会上,意大利著名肿瘤 外科专家Veronisi U 在W.L.McGuire 纪念演讲时指出:乳腺癌的治疗策略已经从 实施最大的耐受性根治治疗 转变为 最小的有效治疗(minimum effective therapy ,MET ) 三这是最重要和最具影响的乳腺癌治疗理念的变化三经过10年的临床实践证明, 最小有效治疗 理论是正确的,并已经对临床学科研究和实践产生重大影响三 既往对包括乳腺癌在内的恶性肿瘤采用 最大可耐受诊疗 ,代表了肿瘤临床发展的一个历史阶段三 最大可耐受诊疗 是基于以下几个方面原因:(1)恶性肿瘤对患者健康和生命的严重威胁;(2)医师对疾病本质认识不足,忽略了不同患者间的差异;(3)临床科学发展的局限,如诊断技术准确性不高,而采用 大包围检查 方式进行诊断,以减少漏诊和误诊;(4)治疗效果欠佳,医师和患者都希望尽可能采用所有治疗方法来挽救乳腺癌患者的生命三因此, 最大可耐受治疗 曾经被普遍采用,主要是根据医师的习惯二经验和患者的耐受程度实施,总体上相对粗犷二比较随意,治疗效果难以相互比较三在临床实践中正在逐渐放弃 最大可耐受治疗 的理念和方法三 而 最小有效治疗 是要求在肿瘤治疗有效的前提下:避免对患者有害的诊疗,减少过度和效果不确定的盲目诊疗;使治疗过程中不良反应相对较少;乳房形态得到尽可能的保护和重建,取得最佳心理和身体的康复,使患者的生活质量更好;缩短住院时间并达到最佳的经济效益比三因此,要实现 最小有效治疗 ,所采取的各项措施都必须精准二明确,需要按照循证医学研究结果,并结合患者的具体情况三 从 最大可耐受治疗 到 最小有效治疗 ,不但是治疗方式的变化,而且是肿瘤临床治疗理念的转变,是重要的理论创新三但是,理论不能直接用于临床实践三当一种创新理论提出后,需要大量的实践研究和技术创新去验证二支持二体现和拓展三同时,必将催生出核心理念和系列关键技术三
手术日期：××年××月××日开始时间：××结束时间××全程时间：×× 术前诊断：右乳房肿块 术中诊断：右乳房恶性肿瘤 手术名称：右乳腺癌改良根治术 手术者：××Ⅱ助：××护士：×× 麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉医师：×× 手术经过： 体位：平卧位消毒：强力碘伏切口：右侧胸部梭形横切口25cm 引流材料：橡胶引流管数目：两根放置部位：右胸壁及胸骨旁各一根 送检标本名称：右侧乳腺及腋窝淋巴组织 术中用药（麻醉药品除外）：——输血：—— 1.患者取平卧位，围绕肿块边缘，碘伏消毒术野皮肤，局部麻醉后，逐层切开皮肤、皮下组织，先于右乳将肿块完全切除，送快速病理，冰冻切片报告示：右乳房恶性肿瘤。诊断明确，与病家沟通后，确定行右乳癌改良根治术。遂改为硬膜外麻醉。 2.麻醉起效后，患者仰卧位，右上肢外展。常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做横梭形切口，切口长径约25厘米。切开皮肤，在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留少量皮下脂肪，上至锁骨下、下达腹直肌第一腱划，内至胸骨中线，外至背阔肌前缘。切除右乳腺及周围脂肪组织，包括胸大肌筋膜，自内下方向上掀至腋窝,拉开胸大肌，保留胸小肌。清扫大小肌间间Rotter淋巴结，未见明显肿大淋巴结。打开胸锁筋膜，显露腋窝血管。自腋静脉下缘水平解剖，处理结扎垂直腋动静脉的小血管及淋巴管，清扫腋窝脂肪淋巴结组织，解剖显露胸长、胸背神经，予以保护，将右乳连同腋窝脂肪、淋巴组织一并切除。冲洗创腔，结扎出血小血管及电凝止血。右腋窝及右胸骨旁分别放置一枚橡胶管，引出皮外接负压引流。清点纱布器械无误，缝线间断缝合切口。检查切口无明显张力，皮瓣血运良好。术毕腋窝大纱布垫加压，予以胸带包扎。 3.手术过程顺利，术中失血少，麻醉效果满意，病人生命体征平稳。术后
中国乳腺癌现状（综述） 本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状，于 2014 年 6 月 15 日由 Fan Lei 等发表在 Lancet Oncol 上。 在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过 160 万人诊断为癌症，120 万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2% 和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加，主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述，我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施，着重从流行病学和社会经济学方面强调差异，并发现不同人群治疗机会的差距。我们将描述中国与高收入国家的人口学差异，以及人口学在国内各个地理行政区域和经济区域中的差异。中国与高收入国家的差异包括：乳腺癌发病年龄更早；独特的独生子女政策；乳腺癌筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多；资源不足；民众缺乏乳腺癌的知识。最后，我们将推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结局的关键措施。 1. 前言 中国人口数位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中国还是全世界最大的中低收入国家（来自世界银行数据）。由于近些年城镇化每年以 2.3% 的速率快速推进，中国已有 47% 人口住在城市，随之而来的疾病负担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病（包括癌症，特别是乳腺癌）。除了众所周知的社会经济差异，中国还存在大量的区域差异，这些差异造成欠发达地区财政吃紧，基础设施薄弱，医疗服务人员短缺。
图1. 每 1000 人占有的医疗技术人员（数据来自 2011 年中国卫生统计年鉴） 虽然目前中国乳腺癌发病率低，但是从 90 年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至 2008 年，中国总计169452 例新发侵润性乳腺癌，44908 例死于乳腺癌，分别占到全世界的 12.2% 和 9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（2008 年共 计 332000 例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（2008 年共计 182000例，总人口三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到 2021 年，中国乳腺癌患者将高达 250 万，发病率将从不到 60 例 /10 万女性（年龄在 55 岁到 69 岁之间）增加到超 过 100 例 /10 万女性。 在中国，平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为 1216 美元，在 172 个国家中排名 第 103 位。
探讨保乳手术在乳腺癌治疗中的应用效果 发表时间：2016-04-12T11:32:08.410Z 来源：《健康世界》2015年26期供稿作者：万长志 [导读] 黑龙江省北安市第一人民医院保乳手术治疗适用于早期乳腺癌，部分肿瘤直径≤3.0cm的Ⅱ期乳腺癌，获得较为满意的临床治疗效果。 黑龙江省北安市第一人民医院 164000 摘要：目的研究分析研究保乳手术在乳腺癌治疗中的临床治疗效果。方法选择在2006年～2011年入住我院接受治疗的40例行保乳手术的乳腺癌患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。患者均符合手术指征，手术方式为局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行放疗以及全身化疗，激素受体（ER、PR）阳性者加用内分泌治疗。结果所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价满意率为97.5%。结论保乳手术治疗适用于早期乳腺癌，部分肿瘤直径≤3.0cm的Ⅱ期乳腺癌，获得较为满意的临床治疗效果。 关键词：早期乳腺癌；外科手术；保乳治疗 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，它的发生和发展严重影响女性的身心健康，近年来发病数量也逐渐增多，迫切需要个性化、合理化、微创化的治疗方法。外科手术治疗是主要的治疗方案，随着诊断技术及人们保健意识的提高，乳腺癌外科治疗发生了新的变革。欧美国家成功将保乳手术治疗推广，成为适合保乳患者的首选治疗方法，受到患者的认可和欢迎。我国也正在推广保乳手术治疗，我院在2006年～2011年对40例乳腺癌患者行保乳治疗，达到很好临床治疗效果。 1资料与方法 1.1一般资料 2006年1月～2011年12月，我院行保乳手术治疗乳腺癌40例，均为女性，年龄24～68岁，平均年龄44.9岁。其中≤40岁14例，41～50岁15例，51～60岁7例，>60岁4例。全组均为原发乳腺癌，呈单发，直径均在3.0cm以下，乳房皮肤无橘皮样变，无散在钙化点，乳头无浸润性下限。术前行彩超和X线钼靶检查，肿块边缘清晰，肿块位于左乳28例，右乳12例。分布在外上象限15例，外下象限12例，内上象限8例，内下象限5例。按2002年美国肿瘤联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期标准分期，临床Ⅰ期21例，Ⅱa期13例，Ⅱb期6例。病理诊断23例为浸润性导管癌，8例为浸润性腺癌，6例为浸润性小叶癌，3例为髓样癌，13例患者转移至腋窝淋巴结（ER和PR阳性各5例），28例ER、PR均为阳性，9例均为阴性，各有3例ER、PR阳性。 1.2方法患者行肿瘤局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫术。常规麻醉，消毒铺巾，梭形切口位于乳头与肿块中心连线为轴，距肿瘤边缘≥ 2.0cm处，垂直切开皮肤、皮下组织、乳腺腺体，直至切至胸大肌筋膜，不作皮下潜行游离，一并剥离基底部和胸大肌筋膜，整块移除标本。标本上下、内外以及中心基底部用线做好标记，术中送快速冰冻病理检查，保证切缘阴性[1]。对切缘阳性者，改作象限切除术，确保切缘阴性。按根治术常规要求将腋窝淋巴组织清除，肿瘤切除后瘤床放置钛夹为术后放疗定位，手术完毕常规处理。 1.3 术后综合治疗术后常规进行化疗、放疗治疗。 依据患者，采用适宜的化疗方案。可供选择的化疗方案有环磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，或者环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶的CAF方案，用紫杉醇、阿霉素替换环磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等。化疗于术后2w开始，先完成2个疗程，放疗在术后6～8w开始，未出现腋窝淋巴结转移者，照射区域为乳腺/胸壁，应用内切野和外切野；已经转移至腋窝巴结者，在上述照射区域的基础上，加锁骨上淋巴结区和腋窝淋巴结区，肿瘤病变位于内侧者，照射区域扩展到胸廓内淋巴结区。按疗程完成化疗后，继续完成放疗之剩余疗程。 内分泌治疗均应用他莫昔芬（三苯氧胺）。 1.4 美容效果评定对保乳综合治疗结束满1年以上的根据国家"十五"科技攻关项目"早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究"中乳腺外形评定标准[2]进行乳腺外形评估，具体标准如下：良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外观与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。一般：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外观基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距<3cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。良好和一般均为满意。 2结果 2.1手术结果所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。腋窝淋巴结清扫数目为6～27个，平均17个。 2.2随访结果本组40例患者经2-99个月随访，中位31个月。术后满5年14例中健康生存12例，死亡2例，生存率达85.7%。术后3～5年的18例中，健康生存16例，局部复发带瘤生存1例，死亡1例。生存率达94.4%。术后未到3年8例，生存率达100%，其中1例术后7个月后局部复发，补行改良根治术。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价良好31例，一般8例，差1例，满意率为97.5%。对患者自我感受进行问卷调查，患者对于保乳手术治疗效果满意，乳房恢复良好，美容效果佳。效果差的1例认为保乳手术对于后期适当时机再做整形美容手术有利。 保乳手术的切缘问题没有世界范围内统一的标准。文献及经验显示：切缘宽度>5mm、行扩大区段切除术，肿瘤的局部复发率低；中国抗癌协会的指南推荐>1cm；乳腺导管内癌由于可能存在的广泛的导管内成分及界限的难确定性，切缘宽度应<1cm或更多；切缘阳性，即切缘存在肿瘤细胞或导管内癌成分，无论是术中或术后的判定结果，均应施行再次手术；如果切缘为非典型增生，则在后期会转化成浸润的癌组织，因此，治疗中不能只依赖放化疗。总之，在保证根治的基础上完成保乳手术。 3 讨论 本研究结果表明，保乳手术已经成为一种成熟的治疗模式，在早期乳腺癌的治疗中为首选术式。国内的保乳治疗技术也在不断发展中，适应证不断扩大，越来越多的患者在乳腺癌治疗中选择保乳治疗。目前的治疗应综合考虑医院的技术力量和设备，以切除肿瘤并兼顾美容效果为原则，在实施过程中，根据患者自身特点和肿瘤分期，制定个性化综合治疗方案，以达到最佳疗效。 目前欧洲国家保乳手术的治疗数量逐步增加，在全部乳腺癌手术中占有很大的比例，但在中国仅有少数大医院开展[3]。其原因是：医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识；患者担心保乳手术腋窝淋巴结清扫范围小，极有复发的可能，并且担心保乳后的美容效
乳腺癌保乳手术治疗进展研究 发表时间：2019-03-29T11:56:00.877Z 来源：《大众医学》2018年12期作者：罗高德 [导读] [摘要]探究乳腺癌保乳手术治疗进展，总结近年来保乳手术在乳腺癌治疗中的应用情况，分析其优势。 兴宾区人民医院外一科罗高德 [摘要] 探究乳腺癌保乳手术治疗进展，总结近年来保乳手术在乳腺癌治疗中的应用情况，分析其优势。保乳手术在手术范围上更具优势，并可减少对患者的身心损害，乳腺癌患者采用保乳手术治疗，可提高生活质量、疗效显著。 [关键词] 乳腺癌；保乳手术；生活质量 乳腺癌为常见恶性肿瘤，其发病率呈上升、年轻化趋势，相关研究显示，乳腺癌年均增长比例约5%，且与西方国家相比，我国发病中位年龄提早10年，严重威胁女性身心健康[1-2]。外科手术为临床治疗乳腺癌重要手段。随着医学技术的进展、对乳腺癌认识的加深，治疗模式已有重大转变，从既往单纯手术治疗转为综合治疗（多学科），同时，乳腺癌手术呈缩小趋势，以求肿瘤根治的前提下，使乳房生理功能、美学效果尽量保留[3]。临床研究证实，早期乳腺癌保乳术联合放、化疗的综合治疗与根治术在肿瘤控制率、生存率等方面无明显差异，保乳手术在早期乳腺癌治疗的应用中越来越广泛[4]。本研究对乳腺癌保乳手术治疗进展综述如下。 1保乳手术的开展 乳腺癌根治术虽有较高局部控制率，但临床研究发现，多数患者（包括部分无淋巴结转移）仍可发生远处转移，导致病死[5]。随着对乳腺癌生物学特性研究的深入，临床发现，乳腺癌为全身性疾病，早期即可发生远处转移（隐匿性），与局部手术范围无关；淋巴结仅可反映疾病分期，无屏障作用；不同手术方式对生存率无明显影响，使乳腺癌的预防、诊治受到了深深的影响，且为缩小手术范围提供了理论依据[6-7]。临床试验表明，1500例乳腺癌患者（Ⅰ、Ⅱ期）分别行乳房切除待淋巴结肿大再清扫、乳房切除加腋放疗、乳房切除加腋淋巴结清扫术治疗，10年生存率为54%、59%、58%，无明显差异[8]。Veronesi等[9]研究表明，分别对早期乳腺癌患者行乳房象限切除加全乳放射（352例）、根治术（349例），随访20年，死亡率分别为26.1%、24.3%，远期生存率无明显差异。中国早期乳腺癌保乳治疗起步较晚，一项切除乳房、保乳治疗的大样本前瞻性对照研究表明，切除乳房治疗死亡率0.1%、远处转移率1.4%、复发率0.5%，保乳治疗死亡率 0.1%、远处转移率1.3%、复发率1.0%，组间对比，无明显差异（P＞0.05）[10]。上述研究均为保乳手术治疗早期乳腺癌提供了有力佐证。 2保乳手术的适应证、禁忌证 “早期乳腺癌规范化保乳综合治疗临床研究”界定保乳手术标准为：不存在远处转移、腋窝淋巴结肿大，肿瘤直径≤3cm[11]。西方国家由于乳房偏大、保乳要求更迫切等原因，对肿瘤直径≤5cm的患者进行保乳手术。准确把握保乳手术的适应证、禁忌证为确保疗效的前提。（1）单一肿瘤：早期保乳手术复发率低于中晚期。（2）单一孤立瘤灶：乳腺癌生物学表现为多中心性生长，手术切缘阴性者，无法排除周围乳腺中残留癌灶的可能。（3）乳房中等大小：术后可保持较为完美的乳房外观。（4）腋淋巴阴性：同侧腋窝存在阳性转移结节者，远处转移发生率较高。（5）肿瘤切缘镜检阴性：此类患者存在一定复发率。（6）肿瘤、乳晕距离：距离＜2 cm，术后乳房外形欠佳。（7）患者保乳愿望强烈，接受术后放疗、长期随访。肿瘤大小、肿瘤位置、是否存在乳头溢液等为相对相对禁忌证。乳腺癌治疗指南指出，阳性病理切缘、病变广泛、乳腺放疗与胸壁放疗史、钼靶摄片可见癌性或弥漫可疑的微钙化灶等均为绝对禁忌证[12]。 3手术方式 保乳手术原则：完整切除肿瘤的前提下，尽量使正常乳腺组织保留，以避免组织切除过少而导致术后复发率高及组织切除过多而导致术后美观效果不理想[13]。（1）肿瘤切除术：仅切除肿瘤周围少量组织；（2）肿瘤扩大切除术：切除较多肿瘤周围组织（1～2cm）；（3）象限切除术：对肿瘤所在象限进行放射状切除（胸肌筋膜、部分皮肤）。国内多采用局部扩大切除术，国外多采用象限切除术，临床应根据肿瘤分期、位置及患者年龄等情况，选择合适的手术方式。 4技术问题 保乳手术存在以下技术问题：（1）切口设计。切口设计基本要求为解剖方便、显露好及术后美容效果好。要求距肿瘤边缘＞1cm，划分乳房为上、下部分（以乳头为中心），上方肿瘤行弧形切口、下方行放射状切口（均以乳头为中心），腋窝行斜切口（5～6cm、与腋褶线平行）。根据肿瘤浸润情况（超声、X线）确定是否对表面皮肤进行切除，在保证皮肤切缘无癌残留的前提下，尽量保留皮肤[14]。（2）切缘、瘤缘距离。切缘、瘤缘距离与复发具有密切关系，通常认为保证切缘病检阴性的前提下，距离2cm即可。（3）病理检查。及时对切除标本各切缘进行准确标记，以确保病理检查时，取材准确，并分别对各个切缘进行检查，为切缘阴性提供保障。（4）残腔处理、瘤床定位。肿瘤切除后，最后对腺体、皮下组织进行并拢缝合，以将残腔消除，使近期乳房形体效果更为理想，但无法对病灶区放射野进行准确定位，且难以明确瘤床位置、切口瘢痕关系。而瘤床放置金属标记（残腔四周放置银夹）可有效解决上述不足。（5）前哨淋巴结活检（SLNB）。乳腺癌患者行SLNB，可明确前哨淋巴结是否存在转移，进而决定是否行腋窝淋巴结清扫，避免淋巴结清扫引起的并发症，并一定程度提高美容效果。 5辅助治疗 术后辅助治疗包括放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等。（1）放疗。保乳术后放疗可有效提高患者生存率，控制局部复发率。有研究表明，乳腺癌保乳术后行放疗治疗，随访14～50个月，无复发病例，且近期美容效果满意度高达93.02%[15]。（2）化疗。化疗为乳腺癌治疗重要手段，术前新辅助化疗可降低乳腺癌分期，提高保乳手术可行性，术后化疗可提高患者生存率，改善生存质量。（3）内分泌治疗。临床研究表明，乳腺癌治疗与雌激素受体（ER）具有密切关系，ER越高，内分泌治疗效果越好。有研究表明，辅助他莫昔芬治疗失败的绝经后乳腺癌患者，应首选芳香化酶抑制剂（AI）治疗[16]。同时有研究显示，AI、mTOR抑制剂联合应用于乳腺癌患者，具有显著临床优势[17]。（4）生物治疗。原癌基因Her2过度表达的乳腺癌患者采用曲妥珠单抗治疗，可取得一定治疗效果。目前，单抗治疗、基因治疗、肿瘤干细胞为乳腺癌生物治疗的主要研究方向。 6形体美容效果 形体美容效果为评估保乳手术成功的重要标准。美容效果与乳房大小、肿瘤位置、肿瘤大小等多种因素有关。选择治疗方案时应综合考虑疗效、生活质量，提高治疗效果。
乳腺癌的手术方式选择 发表时间：2017-08-03T15:00:43.107Z 来源：《心理医生》2017年13期作者：黃开伦 [导读] 支持她们勇敢战胜癌症，乐观配合手术及后期恢复。尽最大努力提升癌症患者对手术的满意度，使她们对未来生活充满信心。（南川宏仁医院普外科重庆 408400） 【摘要】目的：探讨乳腺癌患者选择适宜手术方式的方法。方法：对我院乳腺外科女性乳腺癌患者进行问卷调查，分析其影响因素。 结果：采用不同治疗方法的患者，在术后恢复时间、肿瘤复发率和死亡率上无统计学差异。结论：乳腺癌患者因病情需要和身体素质的不同采取相应的手术方式是获益的。 【关键词】乳腺癌；手术方式；选择 【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0095-03 临床数据显示，乳腺癌已经成为女性癌症发病率的榜首。目前，最适宜的诊疗方式仍旧是手术。手术方式主要有：乳腺癌根治术、乳 腺癌扩大根治术、保乳手术和微创手术等。而患有该疾病的老年人的个体情况不甚相似，为她们制定的诊疗方案也就必须有针对性的因人而异。综上，如何为老年患者安排合理的手术方式成为重中之重。 1.资料与方法 1.1 一般资料 我们采取了便利的方式，把我院已经入院并排期进行手术的230位乳腺癌患者选取为采样目标，纳入标准：术前穿刺活检病理确诊为乳 腺癌；肿瘤单发，直径<3cm，与乳头距离超过2cm；准备进行手术治疗；愿意参与本研究。排除标准：慢性疾病感染者；肝肺肾等器官功能损伤者；精神疾病者。 1.2 研究工具 采用一般资料调查表，调查量表由我院专家自行根据研究的目的设计，主要内容包括：患者年龄大小、生育现状与婚否、医保情况、 文化水平与收入、患者手术方式选择以及家属手术方式选择的意向等。 1.3 研究方法 调查方式为面对面调查，调查形式为发放调查表，发放人员为受过专业训练的的调查员。资料收集时间为患者确定手术前1d。调查表 一律采取尊重知情权和一切自主自愿的原则，被调查的患者填写问卷全凭自主意识，问卷在获得调查者准许的前提下进行，在答题过程中，采用统一指导用语，患者提出问题，调查员的答案遵循一律保持相同的原则。问卷答完后立即收回，并对回答的完整性进行核对，对于自主填写问卷有问题的患者，可由研究者代为完成，所有问卷要求在规定的10分钟内必须完成。 1.4 统计学方法 采用SAS9.2统计软件，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 患者一般资料 本次调查共发放问卷230份，排除错填等无效问卷，最后剩余有效问卷209例，有效率为90.87%。调查对象年龄20岁～83岁，来自不 同行业，其中文职、技术职业人员116例（55.50%）；207例（99.04%）已婚；206例（98.56%）已生育；130例（62.2%）初中以上学历；收入水平较低（低于3000元/月）137例（65.55%）。 2.2 单因素分析 在保乳手术和非保乳手术选择上，患者的年龄、文化程度、职业和收入等存在显著差异（P＜0.05）；生育情况和医保情况在保乳手术 和非保乳手术选择上无明显差异（P＞0.05）。 2.3 多因素分析 将是否选择保乳手术作为因变量，单因素分析中有统计学意义的4个变量为自变量进行Logistic回归分析，结果显示年龄分布以及经济 收入水平是影响患者选择保乳手术方式的相关因素。见表。 表 209 例乳腺癌患者术前是否愿意选择保乳术的Logistic回归分析 3.讨论 近年来，乳腺癌发病率逐年呈现上升之势，渐渐成为笼罩我国女性健康生活的阴影，甚至成为威胁女性生命安全的第一杀手。医学临 床研究在不断发展，在乳腺癌症的诊疗方面也随之获得了长足的进步。癌细胞众多特点中最显著的就是转移模式不固定，遵循这种特点，在早期对乳腺癌的诊疗方法多是选择放射结合保乳术。通过临床研究，多年来统计学数据显示，在无瘤生存率和生存期两项指标的对比中，保乳术和切除术是没有差别的。 对于那些符合保乳条件的患者来说，社会大环境、自身身体状况、个人对医学的认识程度以及心理素质等多方面都会影响她们去选择 何种手术方式。其他国家的治疗数据表明，西欧和美国保乳率可达到50%，新加坡为70%～80%。但是我国目前临床研究成果显示，在确保符合条件的患者中，保乳术的成功率不到20%，与欧美等发达国家相比，我国在乳腺癌症的治疗上面还有很长一段路要走。在判断以何种方式进行手术时，患者会受到来自心理上、生理上以及社会环境等原因的影响。鉴于此种原因，具备专业知识的医护人员在术前以及术后对癌症患者进行以健康教育为核心的宣讲教育。这个环节不能忽略，因为它不仅可以缓解癌症患者紧张情绪，使手术达到最佳效果，帮助疾病治愈；更是一种最直接的预防疾病和宣传健康保健知识的方法。 根据对乳腺癌患者的跟踪调查以及肿瘤病理学相关研究表明，不良的心理状态和情绪可能成为癌细胞转移和扩散的催化剂。在住院期
乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。 一、病因和易患因素 乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。 （一）雌激素 初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。 （二）妊娠 催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。 （三）乳腺良性病变 一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。 （四）家族史和遗传基因 有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增
乳腺癌外科手术方式的选择及进展 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，国内统计病发率为23/10万。大多发生在40-60岁绝经期前 后的妇女。其中以45-50 岁最为多见，男性乳腺癌少见，仅占乳癌1/100。乳腺癌均需手术治疗, 手术方式主要以乳腺癌根治术和乳腺癌改良根治术为主, 现就其手术选择谈几点体会。 1 早期乳癌的保乳手术 早期乳癌的概念[1]:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM 分期中Ⅰ、Ⅱ期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径<1cm的Ⅰ期乳癌,亦有发生亚临床 的微转移的可能。Ⅱ期病人中包括了有腋淋巴结转移。当肿瘤直径>2cm,全身的亚临床转移高达25%～30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的 乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径<0.5cm、病理证实淋巴结无转移的浸 润性癌。因而, Ⅰ、Ⅱ期病人中有部分严格讲并不属于早期,而一些肿块直径>2～3cm ,但始终 不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。 早期癌的保乳手术:近20年来,保乳手术在欧美各国盛行,已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。其原因: (1)对乳腺癌生物学特性的深入的认识。(2)NSABP～B～06研究,保乳手术与全乳切除 对比,10年总生存率与无瘤生存率无差异。(3)高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。Halsted最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌,60%以上有淋巴结转移,而美国80年代普 查已有85%为Ⅰ、Ⅱ期乳癌,腋淋巴结阳性率已降至40%,且有不少未触及肿块的原位癌[2]。(4)现代女性对保乳愿望强烈。(5)抗癌新药的出现,术前化疗,新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶,减少乳腺的切除量,增加保乳机会,并能减少或灭杀亚临床转移。 2改良根治术在乳腺癌外科治疗中的应用 Patey 在1932年已报道改良根治术。胸大肌筋膜相对无淋巴管,胸肌筋膜是一个天然的防御 屏障,因此手术时可将胸大肌筋膜切除,保留胸肌,同时清除腋淋巴结。Ⅰ式Auchindos 保留胸大小肌,Ⅱ式Patey切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。二者对腋窝淋 巴结清扫范围基本上可达到Halsted 根治术的相同效果。但Ⅱ式相对增加了手术创伤,从而增 加了诸如上肢肿胀、功能障碍等并发症。因此,有作者认为,对早期乳癌来说,腋淋巴结的转移 不多,即使有亦按自下而上的转移规律,Ⅰ式清扫范围已足够,除非术中发现腋窝淋巴结转移较重,为能彻底清扫上中群淋巴结时才采用Ⅱ式。 3Halsted 根治术 在我国目前的情况下,Ⅲ期乳腺癌或称局部进展期乳腺癌(LABC) 的诊断率有所下降,但仍占就 诊病人的10%～20%。对于此期病人,根治术仍然是必要的,同时应结合具体情况行放疗、化疗 和内分泌治疗。对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或 乳腺小而肿瘤大有侵犯胸肌可能时，Halsted 根治术仍是一个可采用的术式,因其切除了被侵 犯的整块组织,减少了局部癌块对病人生活质量的影响。而且作为乳腺外科医生能正规地施行Halsted根治术是一项基本功。掌握了Halsted,则对各种乳腺手术的术式更有把握。 4关于腋淋巴结清扫 不管何种手术方式,腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌如不行腋淋 巴结清扫,约有30%以上的病人遗留已发生转移的淋巴结。乳腺癌病人行腋淋巴结清扫的主要 目的:(1)预测预后。(2)指导辅助治疗。(3)清除有转移的淋巴结,发挥治疗作用。Fisher认为,腋 淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是:阴性者不清扫, 阳性者清扫。Veronosi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人行前哨淋巴结(sentinel lymph node) 活检的方法,发现该方法预测腋淋巴结有否转移的准确率达97%,认为通过对前哨淋巴结 的确定和活检,可以达到避免不必要的腋淋巴结清扫,减少手术并发症。美国Tafra教授在来华
四专家论坛四 中国乳腺癌外科治疗发展回顾 张嘉庆一王殊一谢菲 DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-0807．2014．02．002作者单位:100044北京大学人民医院乳腺中心通信作者:张嘉庆,Email:ccc1452@https://www.doczj.com/doc/f318925272.html, 一一20世纪50年代,笔者在‘Surgery Gynecology and Obstetrics “上读过一篇关于乳腺癌外科治疗一百年回顾的综述,印象颇为深刻,感触良多三从 20世纪50年代至今,又过了半个多世纪,这60余年正是中国乳腺癌治疗飞速发展的时期三新技术二新设备的研发使乳腺癌外科治疗向更理性二更人性化的方向发展,大量循证医学证据的出现不断推动着乳腺癌综合治疗理念的更新三 以史为鉴,可以知兴替 ,回顾新中国乳腺癌外科治疗的历史,有助于加深临床医师对乳腺癌诊治模式的认识,提高乳腺癌综合诊治水平三1一发病率与病期演变 从世界范围内而言,中国属于乳腺癌相对低发地区,但其依然是中国女性最多见的恶性肿瘤三根据美国监测二流行病学与最终结果(surveillance ,epidemiology ,and end results ,SEER )数据库资料,美国1975~2010年间乳腺癌年平均发病率为 125．48(100．64~141．47)/10万,年平均病死率为28．67(100．64~141．47)/10万[1]三中国乳腺癌发病和死亡情况登记统计体系尚未完善,现有数据尚不能涵盖全国三2004年发布的中国女性乳腺癌年龄标准化发病率为21．6/10万,居女性恶性肿瘤发病首位,病死率为5．7/10万,居女性癌症病死率第6位,而在20世纪70年代,乳腺癌在中国女性恶性肿瘤死亡构成中居第7位[2]三据2012年发表的全国32家肿瘤登记点(14个县级以上登记点,18个县级以下登记点)2003~2007年 数据,乳腺癌发病率更是高达41．64/10万,占女性全部新发恶性肿瘤的17．55%,其中发病率最高地区为上海,城乡发病率存在明显差异[3]三虽然该数据仅代表了中国部分地区的情况,并且可 能某一地区肿瘤登记工作开展较好与该地区乳腺癌发病率高有关,所以该数据并不能代表中国整体发病率,但可以从一个侧面反映出中国乳腺癌发病率的增长趋势和城乡差异三 根据SEER 2003~2009年数据,美国初诊乳腺癌中仅5%为Ⅳ期,61%的患者确诊时尚未出现腋窝淋巴结转移,这部分患者5年生存率可高达98．6%,而Ⅳ期乳腺癌患者的5年生存率仅为 24．3% [1] 三可见早期诊断是提高乳腺癌患者生 存的关键所在,而早期诊断率也是衡量一个国家或地区疾病预防与诊治体系健全和成熟与否的重要指标之一三新中国成立之初,中国乳腺疾病预防与筛查工作尚未开展,患者多为晚期三笔者在1985年回顾了北京大学人民医院1942~1981年 间收治的乳腺癌患者659例,其中Ⅰ二Ⅱ二Ⅲ二Ⅳ期患者分别占16．7%二44．0%二37．7%和1．5%;将患者按诊断时间分为4个10年组,发现1942~ 1951年组患者Ⅲ~Ⅳ期者占80%[4]三1977年及1978年召开的两次全国乳腺癌协作会议,促进了全国的乳腺癌防治工作的开展,随着各地相继开展乳腺癌普查工作,中国乳腺癌患者病期明显提前,北京大学人民医院1972~1981年诊治的患者中Ⅰ~Ⅱ期者已占78%,较30年前明显不同[4] 三 虽然只是较早的单中心数据,但中国乳腺癌患者 病期的演变从中可见一斑三2一外科治疗 2．1一根治术与扩大根治术 在20世纪50年代以前,乳腺癌的治疗以局部治疗尤其是手术为主三1894年Halsted 和Willy Meger 等[5]先后于同年介绍了乳腺癌根治术,即整块切除全部乳腺二胸大小肌和腋窝淋巴结,使乳腺癌手术后局部复发率从当时的80%降低到6%左右,5年生存率提高至30%,开创了乳腺癌外科治疗的新纪元,被誉为乳腺癌治疗的 经典术
乳腺癌外科手术方式的发展 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是严重危害妇女健康的主要恶性肿瘤，在西方国家，其发病率达80/10万，占妇女恶性肿瘤的首位［1］;我国近年来的统计资料显示其发病率也在逐年递增，同时还出现发病年龄年轻化的倾向，在我国很多地方，其发病率已上升至妇女恶性肿瘤的首位［2］。乳腺癌的外科治疗从一百多年前halsted开创乳腺癌的标准手术以来，逐渐得到细化和个体化，通过对乳腺癌生物学特性更深入认识，在保证生存的同时，更大程度地提高生活质量。 1 乳腺癌的外科治疗目的 为更好地了解目前乳腺癌外科手术方式的发展，有必要探讨一下乳腺癌的外科治疗目的。我们认为“以尽可能小的代价获得局部无瘤”就是乳腺癌外科治疗的目的。这里的代价包括:乳腺的功能、乳腺的完整与美观、腋窝淋巴结的免疫功能、上肢淋巴回流、经济等。无瘤就是手术切干净，这是任何肿瘤外科追求的目的。19世纪末，halsted的乳腺癌观点认为:乳腺癌主要是一个局部的疾病，先有淋巴结转移，以后再引起血道转移，淋巴道转移是肿瘤播散的标志，区域淋巴结切除对肿瘤的转移有治疗作用，手术操作的方法影响预后。在这一观点的指导下，外科在不惜代价地扩大手术范围，以求无瘤，出现了扩大根治术［3］、超扩大根治术，然而扩大手术范围并未获得更好效果。20世纪80年代以来fisher研究肿瘤血管时发现乳腺癌不一定完全经淋巴结途径有序播散，早期即有血行或骨髓的微小转移及与局部治疗无关的微小转移，乳腺癌是全身性疾病，局部治疗方式不决定预后。在这一观点的指导下，发现达到乳腺癌术后无瘤很困难，有赖于化疗、内分泌等的配合，外科手术只能做到局部无瘤。 2 外科手术方式的发展 2.1 19世纪末，halsted乳腺癌根治术的出现，彻底改观了乳腺癌治疗的面貌，其治疗术式包括:（1）原发灶及区域淋巴结的整块切除;（2）切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤;（3）切除胸大肌、胸小肌;（4）腋淋巴结做彻底清除。此术式主导乳癌外科治疗上百年。20世纪50年代，出现扩大根治术，随后出现超扩大根治术。目前，我院已放弃后两种术式，但如果胸大肌和胸小肌受侵犯，根治术仍有必要。 2.2 20世纪70年代，改良根治术在欧美成为主流术式手术。虽然缩小了手术范围，并未降低治疗效果;而且减少创伤，缩短伤口愈合时间，保持患肢功能，保持较好外形，为乳腺重建提供了更好的条件。目前我院以此术式为主，美国也仍有50%的病人采用改良根治术［4］。 2.3 20世纪80年代，出现早期乳癌保乳手术，并获得和根治术相同的效果［5］。近20年来，保乳手术在欧美各国盛行，已作为ⅰ、ⅱ期乳腺癌的首选方式。其原因:（1）对乳腺癌生物学特性的深入的认识;（2）nsabp-b-06研究，保乳手术与全乳切除对比，10年总生存率与无瘤生存率无差异;（3）高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。fisher最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌，60%以上有淋巴结转移，而美国80年代普查已有85%为ⅰ、ⅱ期乳癌，腋淋巴结阳性率已降至40%，且有不少未触及肿块的原位癌［6］;（4）现代女性对保乳愿望强烈;（5）抗癌新药的出现，术前化疗，新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶，减少乳腺的切除量，增加保乳机会，并能减少或灭杀亚临床转移。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/f318925272.html, 从电视剧看乳腺癌手术方式选择 作者：张董晓 来源：《大众健康》2016年第12期 凡事有一利必有一弊，保乳手术切除范围小了，乳腺外形比全切好看了，但局部复发率是增高的。 乳腺癌诊断明确后，手术是十分关键的治疗步骤之一。乳腺癌的手术方式有哪些？该如何选择？通过最近热播电视剧>中患了乳腺癌的男主角手术过程，大家可以对乳腺癌手术方式有简单的了解。 乳腺癌手术方式选择 乳腺癌的手术方式以是否做全乳切除，分为乳房切除术和乳腺癌保乳术两种手术方式。传统的手术方式是乳腺癌改良根治术，即需要完整切除乳腺腺体，而乳腺癌保乳术指的是仅切除肿瘤而保留乳腺的方式，也就是剧中男主角所说的部分切除的手术方式。 这种手术方式的变化是因为随着对乳腺癌的认识不断深入，医务工作者越来越发现乳腺癌是一个全身疾病而非局部疾病，从出现第一个癌细胞到肿瘤生长到1厘米通常需要1～3年时间，肿瘤已有了充分的转移时机。局部病灶只要切除干净即可，过于扩大的切除并没有太大意义，术后必要的化疗及内分泌治疗等全身治疗具有更大的价值。 在这种思想指导下，展开了一系列临床研究，发现只要肿物切除干净完全可以起到和乳腺全切相同的治疗效果，复发率和生存率并没有明显差异，如此一来，许多希望保留乳腺外形的患者更多的愿意选择部分切除而非全乳切除的方法。 全切还是保乳，并不仅仅是一个医学问题，也是社会人文学问题，临床上既有肿物较小完全符合保乳条件的患者拒绝保乳的病例，也有肿物很大保乳具有一定风险的患者保乳意愿强烈，要求先化疗再保乳的病例。对于个人的选择而言，没有最佳的方案，只有个人认为的最适合的方案。 即使选择了保乳手术，关于切口选择等也是有一定讲究的。剧中男主角就选择了环乳晕切口，这是目前比较常用的切口，比较隐蔽不容易留下疤痕。这点相信乳腺外科的医师都有体会，甚至于我本人手术过的患者找我复查的时候有时不仔细辨认也找不到切口。当然切口的选择还要根据肿物得位置、大小等综合确定。 术后根据腋窝淋巴结转移情况、肿瘤免疫组化情况等还会有进一步的化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。
乳腺癌术后的常见并发症 文章简介：乳腺癌手术治疗由于手术范围较广泛，创伤较大，所以手术后会可以出现多种并发症。 乳腺癌手术的常见并发症： 一、出血是术后常见的并发症之一，在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现。 乳腺癌病人手术后出血的原因常为： 1、术中止血不彻底遗留有活动性出血点。 2、术后由于应用持续负压引流体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱导致引流出血。 3、术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血。 二、积液指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚，造成皮瓣不能紧贴于创面，它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一。 常见的原因有： 1、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚; 2、创面内血液凝固形成凝血块不能引流出以后液化形成积液; 3、解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液一般发生在腋窝外侧; 4、用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多可能电刀对创面的愈合有一定的影响且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放造成积液;
5、此外，皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系 三、皮瓣坏死也是乳腺癌术后常见的并发症，由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗，乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均，会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供;或者皮瓣缝合时张力过大，术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死。有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死，皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白，逐步呈青紫色水肿，表面有小水泡3～7日后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤逐渐呈黑色硬痂状。 四、上肢水肿。乳腺癌根治术后，由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿，上肢水肿的发生率各家报道自5%～40%不等，近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降，不超过5%，造成上肢严重回流障碍的原因： 1、腋窝清扫范围不当，破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖，常同时将腋鞘一并删除，亦影响术后的淋巴回流。因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时，可不必将腋血管鞘拨除，实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时，常已非手术所能完全达到根治目的。 2、腋区有积液或感染，造成局部充血，纤维化，疤痕形成防碍了侧枝循环的建立。