3.3.2.1病理科目前开展项目能够满足临床工作需要3.3.2.1.1、建立病理检查服务项目目录
利川市物价局2006年元月
能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断等项目
1、病理组织常规石蜡切片诊断
临床病理学最基础的部分就是病理组织常规石蜡切片诊断，通过对活体组织的形态学及组织学的观察，为临床诊断提供诊断及治疗依据。目前我科的年检量达3千多例，已能基本满足临床的需要。
常规病理学检查及工作流程
普通活检组织常规病理学检查规范及工作流程
【病理活检标本的签收】
1、病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
（1）同时接受同一患者的申请单和标本。
（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
（3）认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
（4）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及
电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。
2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3、下列情况的申请单和标本不予接收。
（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。
（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。
（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志。
（4）申请单内填写的字迹潦草不清。
（5）申请单中漏填重要项目。
（6）、标本严重自溶、腐败、干涸等。
（7）、标本过小,不能或难以制做切片。
(8)、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回,不予存放。
4、临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液(4%中性甲醛,即10%中性福尔马林)的容器内,固定液至少为标本体积的5倍。对于需要做特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本,应按相关的技术要求进行固定或预处理。
5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
6、病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制定。
【活体组织取材】
1.标本收集后，首先进行编号登记；
2.标本取材前，应先校对送检标本瓶上的标签号码、患者姓名以及标本性质、瓶数与送检单所描述的是否相符，然后才开始取材；
3.检查标本，观察其大小形态、色泽、硬度及肉眼病理改变并进行描述。检查病变部位应按诊断的实际要求取材，组织块厚度不超过0.3cm，大小在22×22mm范围内，放入用铅笔写好号码的组织脱水盒内，每合原则上放一块（小块组织例外），如放入两块以上者，应在组织脱水盒上号码后注明A、B、C……字样，以便区分；
4.芝麻或帽针头大的组织，必须用擦镜纸包裹，色泽灰白色者应加染伊红，以免在制作过程中失落；
5.标本必须全埋者，在送检单上注明全埋字样。皮肤，囊壁或管状组织必须全埋者亦在送检单上注明全埋字样；
6.骨及钙化组织应行脱钙处理，取材时要用骨锯忌用凿子，组织块厚度通常不超过0.5cm，并向技术室当班者交待清楚；
7.取材完毕，肉眼标本应按顺序排列归档、保留两周，如需要继续保存者，通知技术室保存；
8.凡重切重埋或加特殊染色项目的标本，应书面通知技术室当班者；
9.取材完毕，工具在稀来苏溶液中消毒30min，取出用肥皂水洗，然后以自来冲洗、擦干，必要时抹上防锈油，以便下次使用。
【常见肿瘤和器官的取材常规】
肿瘤
1、观察
注意肿瘤的部位，形态、大小、颜色以及与周围组织关系，有无完整或不完整的包膜，测量肿瘤的体积，包括长度、阔度、高度（厘米），实质性肿瘤量直径，浅表部的肿瘤应注意其与皮肤的关系，是否凸出皮面，与皮肤有无粘连，四周有无正常的皮肤组织。
2、扪诊
注意肿瘤的质地（硬实、中等、软）各处的坚实度是否一致，有无与周围组织粘连的情况。
3、切面
方法：切面应暴露肿瘤的最大面积，以便较全面观察肿瘤内部，巨型肿瘤应多作平行切面；
观察：注意肿瘤切面的形状，大小和颜色，在结构上是否均匀一致，有无出血坏死，有无包膜，有无浸润；
包埋组织块的选择：根据肿瘤的大小决定包埋组织的块数，原则上选择：
（1）肿瘤中央；
（2）肿瘤边缘与瘤外组织相连部份，包括瘤外组织；
（3）肉眼所见的不同性状的各部份；
（4）所有淋巴结作包埋。
食道癌
1.肿瘤中央；
2.肿瘤边缘；
3.食道旁淋巴结组织；
4.手术标本切缘。
胃癌
1.溃疡型者取材包括溃疡中央及溃疡边缘并直达浆膜；
2.大小网膜淋巴结；
3.正常胃壁；
4.手术标本切缘。
结肠癌
1.取肿瘤中央；
2.肿瘤边缘；
3.周围淋巴结；
4.标本外科切缘。
宫颈原位癌
1.宫颈按12点钟位置切12切；
2.全宫切除者取宫壁组织1块（从宫内膜至浆膜）。
子宫体癌
1.肿瘤中心直达宫壁浆膜，因组织块太大可在肌层分成2块；
2.肿瘤边缘包括正常宫内膜相连接的部分；
3.宫颈组织1块；
4.有双侧附件者，均取组织进行检查；
5.区域淋巴结（根治术清扫）若临床分瓶送检者均应取
材包埋，宫旁组织、阴道穹窿需取材检查。
乳腺癌
1.肿物中心；
2.肿物基底部；
3.与皮肤相连的部分；
4.乳头部；
5.乳腺深部淋巴结；
6.腋窝淋巴结（乳腺深部淋巴结一般不多，应全部取材，腋窝淋巴结可有选择地取材）。
肝癌
1.肿物中心；
2.肿物边缘；
3.远处肝组织1块，（淋巴结一般由外科分别标明部位分瓶盛装送检，应全部取材包埋）。
甲状腺肿瘤
1.肿物中心；
2.包膜及包膜外的正常甲状腺组织（甲状腺肿瘤必须注明有无包膜及包膜是否完整，若为一般腺瘤，可在包膜两侧包括肿物与肿物外围正常甲状腺组织共取1块即可）。肿物有囊性变者可再取囊壁1块，若为癌者要在疑有包膜侵润部位多取组织块；
3.有淋巴结应全数取材包埋。
骨肿瘤
1.肿瘤实质部分带骨和不带骨的组织尽量分别取材包埋（肿瘤实质部分尽可能取2块以上组织）；
2.肿瘤边缘部分（包括骨质）；
3.肿瘤外围组织。
脑肿瘤
原则上就包括肿瘤本身，肿瘤和肿瘤处相连组织。
肾肿瘤
1.肿瘤在肾盂部位者应取肿瘤中心及肿瘤与肾实质相连部位组织包埋；
2.有输尿管相关者应注意输尿管内膜情况并切取组织一块，以切取病变的狭窄或扩张为原则，并注意；
（1）中心部分；
（2）向肾包膜及与包膜外相邻组织部位；
（3）与肾盂相连部位；
（4）有出血坏死者应切一块包括无出血坏死及出血坏死部位；
（5）肾外组织；
（6）输尿管；
（7）有淋巴结者应全数取材。
胃溃疡
1.测量胃的长度及宽度；
2.沿胃大弯剪开；
3.标示溃疡部位，测量溃疡的直径；
4.若未见溃疡则应注意幽门偏外科切口粘膜下层有无粘连，肌层有无增厚及有无疤痕形成，原则上应切取这些有改变的部位；
5.溃疡有无穿孔，溃疡的取材应通过溃疡中心，并直达浆膜层。
子宫肌瘤
1.肌瘤中心；
2.肌瘤边缘（小者取1块即可，其中包括肿瘤中心及边缘与正常子宫肌相连部位）；
3.子宫内膜和宫壁；
4.宫颈；
5.如为多发性子宫肌瘤应记录数目及最大肿物与最小肿物的直径，取材应取2块肿物为原则；
6.若肿物切面编织状条纹结构模糊或消失，质地变软或呈鱼肉样外观者，则该肿物应多处取材。
输卵管
1.输卵管积水
（1）测量输卵管长度及膨大积水部之直径；
（2）作纵行切开，注意检查囊肿是否与输卵管相通，并作好记录；
（3）囊壁部取2块，近端输卵管横断面取1块。
2.输卵管妊娠
（1）测量输卵管长度及膨部直径；
（2）检查有无破裂出血，管壁侧有无血块附着；
（3）沿纵轴剪开；
（4）包埋组织选择，应选取血块中包含有灰红色绒毛样组织，另外在血块与管壁相连部有选择地切取1块，胎盘绒毛常在血块中才能找到，故应注意检查血块的情况，在怀疑有绒毛处多取几块。
卵巢囊肿
1.临床提示卵巢朱古力囊肿者，应注意囊肿内是否含咖啡色液体，囊肿外侧卵巢表面是否粗糙，囊肿的大小均应作好记录。选取囊壁组织2块，1块向卵巢表面，1块向卵巢深部；
2.囊肿内含皮脂毛发及牙齿等，常规记录囊肿直径及囊内内容物性质。包埋组织块的选择原则凡囊内实性部位应取1~2块，牙齿和骨一般不取，但应作好记录；
3.囊肿为多房性，囊内含假粘液块状物或稀粘液样内容物者，常规作好囊肿大小及囊外形状，内容物的记录。其中包括囊壁厚薄度的记录，尤其注意有无实性部分、实性部分的色泽、硬度、有无出血坏死。取材原则：
（1）实性部位有选择地取2块以上；
（2）最厚囊壁部位取2块；
（3）最薄囊壁部位取1块；
4.囊肿为单房性的，囊内含清黄色液体并见囊壁有乳头形成者，应注意囊肿表面是否也有乳头生长，作好记录。卵巢浆液性乳头状囊腺瘤有时仅有单个极细的小乳头，应仔细检查，并在乳头形成和无乳
头形成的囊肿壁取材共2块；乳头形成较广泛而且体积较大较实者，应切开观察切面有选择地切取2块以上，同时注意有无砂粒体，必要时先行脱钙处理。
卵巢实性肿瘤
同肿瘤取材。
阑尾
1.记录阑尾长度、直径及外表的状态，注意有无穿孔、恶臭；
2.在病变较明显或穿孔部位取材，一般作横切面取1～2块；
3.慢性阑尾炎在距阑尾末端1.5公分附近及有病变处取材。
【脱水】
脱水机的使用和维护
1.检查升降机械部分是否正常；校正各试剂罐的位置，使标本篮升降时正好落入罐内；检查恒温电源插头是否对号插入插座；有恒温水箱者，检查箱内水位；
2.按选定的脱水方案调整好时间控制装置，用表盘控制者，按方案剪好缺口，并装于机上；用旋钮控制时间者，按方案拔各调节旋钮到指定位置；
3.向试剂罐内注入各脱水剂等试剂。使用过程中试剂挥发较多，应注意及时添加；
4.合上电源开关，加热蜡罐和恒温水箱，使达预期温度；
5.将标本篮挂升降伞的挂钩上，放入第一个脱水剂中，按机器设计的启动顺序，使机器开始工作；
6.有延时装置者，于需重延时工作时，按延时装置使用要求使用；
7.当完成最后一道程序后，应及时取出标本包埋，并随时关闭机器；
8.使用注意事项及维护：
（1）机器应放于清洁、通风、平稳处；
（2）应经常注意机器运转是否正常，时间控制及温度控制是否准确，恒温水箱水位是否足够；
（3）应经常做好清洁除尘工作，并向机械部分加润滑油此时应注意切断电源，以保安全。
石蜡包埋
1.包埋时先将融蜡倾入模型，然后以钝头热镊夹取组织块，使病灶或指定面向下（包埋分层次的组织在蜡中安放平正。注意防止混杂组织碎屑；
2.组织埋入蜡块中以后，即将该组织的号码小条埋入蜡块一侧；
3.蜡稍凝后，即移入冷水中加速凝固；
4.蜡块的大小，以在组织周围包有1-2mm之蜡为宜。蜡块做成正方形或长方形，以便切片。
石蜡切片法
1.将切片刀装在持刀座上，刀刃与蜡块表面呈50夹角。调整后勿任意变动；
2.将蜡块固定于持蜡器上，并调整蜡块与刀至适当位置；
3.移动刀座或持蜡器，使蜡块与刀刃接触，旋紧刀座；
4.以右手匀速旋转机轮，到组织已全部切出，或所需的部分已切出。微小组织应注意勿修切过多。调节厚薄器到4～6um，继续切片，除特殊要求者，一般勿切过厚；
5.以小镊取完整无划痕、厚薄均匀的切片，将其放入温水中，使展平无折，每一蜡块多切数个切面，选择较好的切片裱于载玻片上。需要多个不同水平切面时，应多选切片。水浴温度以低于蜡熔点10~12℃上下为宜；
6.裱片时使切片玻片之间无气泡，切片的位置应端正，裱成后随即在玻片上写上号码；
7.将切片放在烘片板或温箱中烘干；
8.有特殊要求者应按要求切片。
【苏木紫-伊红染色法】
伊红液配制
伊红1g，蒸馏水5ml。溶解后滴冰醋酸于期中，有沉淀生成，至成浆糊状再加入水数毫升，并继续滴冰醋酸，直至沉不再增加，过滤，弃滤液留沉淀物，待其干燥后，溶于95%乙醇200ml即成。
石蜡切片染色法
1.二甲苯去蜡（经二次）5~10min；
2.无水乙醇、95%乙醇、80%乙醇、70%乙醇各1~2min，然后蒸馏水洗3min（换数次）；
3.苏木紫液染色约5min（视染液种类和着色情况增减）；
4.水洗；1%酸性乙醇（盐酸1ml、70%乙醇99ml），或1%盐酸分化。
显策微镜下控制；
5.流水浸洗至少15min，至细胞核呈蓝色，也可短时水洗后，浸于40℃温水使核变蓝。显微镜观察，若核染色过深或不足，应再分化或重染；
6.伊红液染1~2min后，95%乙醇二次，无水乙醇二次，每次约1~2min；
7.苯酚二甲苯（1:4）1分钟；
8.二甲苯二次,每次1分钟；
9.用中性树胶或DPX以盖片封片，贴标签。
【镜观检查】
1. 镜观检查前应该对切片号码，标本种类；仔细阅读病史和眼观检查记录。
2. 要将切片全部检查到，以免漏诊。若曾做过与此次有关的病理检查，应与旧片做对比。观察完毕后要提出切片质量的意见。
3. 诊断时密切结合临床，必要时与经治医师联系。当镜下所见与临床诊断有重大出入时，更要慎重，并须检查制片过程有无错误。
4. 活体组织的急诊检查时，应以最快速度做出确实诊断，诊断有困难时，不勉强下结论，应多做切片观察，并与临床医师联系，提供检查情况，以便考虑进一步处理。
5. 病变描写要真实、客观、有条理，简明扼要地说明诊断依据。诊断应经负责医师复核签署，方可发出报告。
6. 疑难病例应展开讨论，必要时邀请有关单位会诊。
2、针吸细胞病理检查
针吸细胞学即穿刺细胞学，由于创面小，取材方便、灵活，安全可靠，定位也较准确，无需贵重设备，不需麻药，经济实用等诸多优点，能做到早期诊断早期治疗，因此此技术方法在我科应用的较为普及。主要有胸水、腹水、心包液、尿液、痰等脱落细胞以及淋巴结、乳腺、涎腺、甲状腺、皮肤、软组织、等针吸细胞病理学的检查，为肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗提供了不可替代的作用。
针吸细胞病理学检查规范及流程
1.器械准备
（1）5ml一次性塑料注射器。
（2）~9号针头。
（3）消毒用的2.5%腆酒、75%乙醇、棉签或棉球。
2 穿剌部位选择
（1）肿块暴露较好,操作较方便。
（2）邻近无重要神经、血管及脏器
（3）淋巴结或肿块较大、较硬、无液化、坏死或继发感染,如怀疑结核,应穿刺陈旧肿大淋巴结,如怀疑转移癌肿,应穿刺新生肿物。（4）尽量穿刺原发病灶的淋巴结或肿块。
（5）多部位淋巴结肿大,首选锁骨上、颈部淋巴结,其次依次为腋下淋巴结、腹股沟淋巴结。
（6）穿刺点应避免体表血管、炎症及溃疡等部位。
3 穿刺步骤
(1)穿刺方法
病人取适当位置(一般为坐位或卧位),充分暴露淋巴结或肿块。
常规碘酒、乙醇局部消毒。
以左手拇指及示指固定淋巴结、肿块及其邻近皮肤,右手持针以与体表垂直或成450的角度,由皮肤进针,再进入淋巴结或肿块内。操作时,应沿淋巴结或肿块长轴方向进针。进针深度以刺入淋巴结或肿块假想半径的1/3~2/3为宜。
左手固定针头及空针,右手将注射器针芯向后牵拉至造成0.5~1ml的负压,然后前后左右多方向多部位穿刺取材。待抽吸物充满注射器乳头时,将针芯放置原位,即可拔针。
然后将针头拔下,再将针管充压4~5ml,将针头按上,将抽取物涂在玻璃片上。
干后根据不同要求染色,如做细胞学检查做全显染色,(瑞氏-姬姆萨混合染色);如做抗酸菌检查,做抗酸菌染色;如做组织化学,按不同要求进行组织化学染色。
做特殊染色检查,如CD系列、基因、凋亡、DNA倍体分析等检查,需将标本放0.5ml生理盐水中待测。
(2)注意事项
在穿刺过程中,如注射器已具负压,但无吸取物出现,可将负压加大(针芯再向后拉),并以右手维持空针负压,左手固定淋巴结和肿块,将针沿纵轴方向轻轻反复在肿块内进退数次,至获得吸取物为止。
如穿刺物过于粘稠或固态物,在拔针之前可将注射针头在负压下在皮下停留数秒钟,取出血液少许,以使吸取物稀释,并使所需检查的细胞能均匀、弥散地分布于标本中,便于涂片检查。
穿刺深部组织或质地较脆的重要器官时,不宜反复抽取,以防止出血及其他合并症发生。
如一次穿刺不成功,或穿刺吸取物细胞成分过少,不能确诊时,可从原针眼进针,改变进针方向,再次抽吸,或变换部位重检查。
淋巴结或肿块过大时,中心部位往往易发生出血、坏死、液化,为此穿刺针应以刺人边缘硬质部位取材为佳。
如发生休克或晕针时,不必慌张,针刺人中或将患者放在床上低头位数分钟即可恢复。
穿刺抽取液应以尽可能快的速度推注或滴入玻璃片上,用推片法制成涂片,染色检查。如抽取物有组织碎片,可同时送病理检查。
3、液基薄层细胞学检查（TCT）
液基薄层细胞学检查（TCT）。此项技术是近几年才新兴发展起来的，也属于细胞病理学范畴。主要是对妇科宫颈脱落细胞以及非妇科标本如细针抽吸标本、呼吸道及胃肠道的粘液性标本、各种体液（胸腹水）等等进行肿瘤筛查，起到一个早期诊断的作用。目前，妇科宫颈组织标本的肿瘤筛查应用的较为普及，在很大程度上免除了原始的宫颈活检检查，大大减少了病人的痛苦。
液基薄层仪操作规范
1、准备工作：
备份保存液，固定液，溶解液，润滑油。
2、操作步骤：
（1）打开电源开关，仪器自动复位和自检,或再按“复位”键复位。（2）按顺序将保存液杯放入标本位，将过滤器装在过滤器盖 (预先湿润) 上卡入旋转位，将载玻片插在玻片架上，将玻片杯放入
玻片杯位。上述四项步骤差一项或未到位时，按“运行”键后
仪器会自动出现红色提示。
（3）在屏幕上选择标本项目，按“运行”键，该键变为黑色，仪器便自动工作。如按“运行”键后仪器提示需要复位，则需按“复
位”键，待仪器再次复位后再按“运行”键，仪器即会自动工
作。
（4）仪器运行完成后，制好的玻片被自动抛入玻片杯内，“运行”
键变为白色。取出玻片放入玻片架内，轻轻放入固定液内固定
10分钟以上后取出染色。又可重复操作步骤进行下一个标本处
理。
2、注意事项：
（1）制片前分类出那些标本可直接制片，那些标本需作前期处理。
（2）该机运行参数设置好后，有密码锁定，不要随意改动运行参数。
（3）画面的“复位”按钮用于复位反回或应急处理，当操作过程中发现过滤器抽液过少时，可按此键复位反回，将标本前期处
理后再重新操作。
（4）工作完成后，若无标本处理，需关断电源开关。
（5）仪器及过滤器盖应定期清洁处理。
（6）定期清倒废液桶内废液。
4、冰冻切片（术中活体组织快速制片）病理诊断
冰冻切片是应用于手术中病理诊断的一种方法。历时较短，在30分钟内将病理诊断报告给手术台上的临床医生，对其手术方式及手术治疗有重大帮助及指导意义，尤其是对肿瘤良恶性的定性判断。由于此技术具有快速、准确、可靠的优点而得到广泛的应用，它是外科医生在手术中很快了解病变性质已决定下一步手术范围，降低了再次手术的比率，减轻医患双方的负担，减少不必要的纠纷。为临床提供了很大的方便。
冷冻切片技术及诊断工作规范
一、冷冻切片检查的任务
临床上一些疾病在术前无法通过活检确定病变质，而只能通过在术中切取病变组织进行冷冻快速制片后确定病变性质后方能确定治疗方案。术中的冷冻切片检查，本质上是一项特殊的临床病理急会诊工作，要求病理医生在很短时间内向手术医师提供参考性诊断意见，由于冷冻切片诊断较之常规石蜡切片有相当的局限性，因此需严格掌握冷冻切片诊断的使用范围。
（一）冷冻切片在术中的作用
1.确定病灶的性质。首先要确定病灶是炎症还是肿瘤，病灶性质的确定和有无转移是手术方案制定的依据。
2.确定切缘状况。此类冷冻切片诊断主要用于确定手术范围，有的肿瘤位于要害器官，其切除范围需根据切缘状况来确定，例如声带鳞癌的切缘状况对手术采用局部切除还是全喉切除具有决定性的指导作作。因组织切缘范围较广，冷冻切片难以广泛取材，故此类冷冻标本应由手术者确立可疑切缘部位，请病理科重点检查。
3.判断组织来源。如隐睾等。
（二）下列情况之一者，一般不宜进行冷冻切片病理会诊。
1.常规活检或穿刺活检容易获得病理标本并能明确定病变性质的病灶，如内窥镜（肠镜、胃镜、支气管镜等）咬取的组织标本、多发性皮肤病变标本。
2.涉及截肢或某些严重影响功能的广泛切除的根治性标本
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
病理科自我工作总结 病理科在这次三甲复评中，给予了肯定的地方是：制度完善，有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录，病理诊断按照相应的规范，有复查制度，接下来是XX带来的病理科自我工作总结，希望对你有所帮助~ 病理科自我工作总结1 病理科在这次三甲复评中，给予了肯定的地方是：制度完善，有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录，病理诊断按照相应的规范，有复查制度，科内会诊制度，诊断报告准时，规范，文字准确，字迹清楚，在诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，有病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程，定期召开临床病理讨论会。 但病理科存在以下一些问题： 1，病理科面积太小，房间配备不够，布局不合理，不符合生物安全要求，三甲医院病理科不应小于300平方米，应设有标本取材室，常规病理技术室，病理诊断室，病理档案室，标本存放室，有毒易燃物存放室，细胞制片室，免疫组化室。应设有取材台及染色通风柜。 2，人员配置不够，病理医生按每100张病床1人配备，并配有技术人员，与医师的比例为1；1。缺少中高级病理医师。
3开展的项目无法满足医院工作需要，目前只能开展常规组织活检，无法开展快速组织病理，免疫组化，特殊染色，更无法开展超微病理及分子病理。 4.病理诊断例数少，小于XX例每年。 5.临床医生在病理申请单上填写的临床资料太过于简单。 6.与**区内其他病理科交流太少。 病理诊断为金标准，病理科的病理诊断工作涉及医院各个临床科室，是医院医疗工作中不可制缺少的重要组成部分。由于种种原因，病理科不能像其他科室一样直接创造经济效益，但病理科的作用是其他科室无法取代，为了医院和病理科的发展，希望医院能加强对病理科的重视和加大对病理科的投入。 现阶段，给病理科配备8间房及5个医生是不现实的。发展病理科，有以下建议：分配一个医生来这科，他在病理科工作6个月后，就去进修一年，等他回来，过一年左右，等他能够单干时，我再去进修，学习快速组织病理，免疫组化，特殊染色，期间增加一个技术人员，让他进修免疫组化，特殊染色，快速组织病理的等相关技术，等我回来后，应该可以慢慢开展免疫组化，特殊染色，快速组织病理等项目，如果能直接聘请一个中高级病理医生就更好，另外，希望医院能够提高病理科工作人员待遇，以提高工作积极性。
卫生部三甲医院评审标 准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准 （2011年版）》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实
际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有
药事管理学名词解释 1药事是指与药品研制、生产、流通、使用、价格、广告、信息、监督等活动有关的事项。 2药事管理系指药事行政，即药事的治理、管理和执行事务。药事管理包括药事公共行政和药事私部门行政。 3 公共部门又称公共组织，泛指不以营利为目的，服务大众，提高公共利益为宗旨的组织。从狭义上来看，乃是行使行政权，达成公共目的的组织。 4 药事公共行政是国家政府的行政机关，运用管理学、政治学、经济学、法学等多学科理论和方法，依据国家的政策、法律，运用法定权力，为实现国家制定的医药卫生工作的社会目标，对药事进行有效治理的管理活动。 5私部门是对公共部门相对而言，而不完全指所有制。 6药事私部门管理：即药事单位的管理，主要包括医药生产、经营企业管理、医疗机构药房管理等。 7药事管理是药学的二级学科，它的研究和教育集中于应用社会学、行为科学、行政管理和法学，研究药学实践中完成专业服务的环境性质与影响。” 8药品：指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能与主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等 9现代药一般是指19世纪以来发展起来的化学药品、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗、血液制品等 10传统药一般是指历史上流传下来的药物，主要是动、植物和矿物药，又称天然药物 11处方药是指凭执业医师和执业助理医师处方方可购买、调配和使用的药品。 12非处方药是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。根据药品的安全性，非处方药分为甲、乙两类。 13新药是指未曾在中国境内上市销售的药品。已上市药品改变剂型、改变给药途径的，按照新药管理。 14首次在中国销售的药品是指“国内或国外药品生产企业第一次在中国销售的药品，包括不同药品生产企业生产的相同品种。” 15医疗机构制剂是指“医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。”医疗机构制剂不得上市销售。
质量与安全管理监测项目 出院病历7日归档率 平均住院日 住院患者三日确诊率 各种辅助检查申请单合格率 住院患者危重比 三、四级手术率 病案首页主要诊断填写正确率病床使用率 临床治愈好转率 住院危重患者抢救成功率 入出院诊断符合率 门诊与出院诊断符合率 临床主要诊断与病理诊断符合率手术前后诊断符合率 临床路径入组率 临床路径入组完成率 住院超30天患者病情分析率 择期手术患者术前平均住院日手术安全核查率 清洁手术切口甲级愈合率 非计划再次手术发生率 麻醉死亡率 门诊病历书写合格率 甲级病案率 医疗核心制度落实率 急诊留观时间＜72h患者比例危急值登记处置正确率 手术离体组织病检率
常规病理诊断报告准确率 术中快速病理诊断准确率 “二基二严”考核（A 80分）合格率医疗 急诊抢救室患者死亡率（%） 非计划二次气管插管率（%） 中心静脉穿刺严重并发症发生率（%） 非预期24h重返重症医学科率（%） 非预期48h重返重症医学科率（%） ICU重症患者死亡率（%） ICU非计划气管插管拔管率（%） APACHE评分＞15分患者比例（有监护室科 室） 门诊处方书写合格率 住院处方书与合格率 特殊药品管理符合率 抗菌药物使用强度 口诊患者抗困药物使用率 急诊患者抗困药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 I类切口（手术时间v 2h）预防性抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率 药品收入占医疗总收入比例（药占比） 医院抗菌药物品种 各类知情同意书签署率 急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处
报告时间 急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告 时间 平诊生化、免疫常规项目出报告时间 微生物常规项目出报告时间 检验报告合格率 标本合格率 POCT项目比对率 输血前检测率 输血申请单审核率 大量用血报批审核率 输血适应证合格率 常规X线检查阳性率 CT、MRI、B超检查阳性率 整体护理合格率 分级护理合格率 特殊病区护理质量合格率 病区护理管理质量合格率 急救药械管理合格率 护理文书书写合格率 护理核心佃度落实率 病房消母隔图质里合格率 “三基三严”考核（理论＞75分、操作＞90分）合格率一一护理 院内跌倒/坠床发生例数 院内压疮发生发生例数
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录 第一部分 病理科基本工作制度 第二部分 病理科质量控制细则 第三部分 病理科安全管理规范 附录 第一部分 病理科基本工作制度 目录 一、病理科总体工作制度 二、病理科人员配置及岗位职责 三、病理科培训、考核、授权制度 四、病理科诊断室工作制度 五、病理科技术室工作制度 六、病理标本送检要求及不合格标本处理 七、术中快速冰冻病理诊断工作制度 八、病理科取材室工作制度 九、病理科组织检查工作制度 十、病理科消毒隔离制度 十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度 十二、病理诊断复查、报告签发制度 十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度
十四、病理科会诊制度 十五、病理科与临床沟通制度 十六、病理科细胞室工作制度 十七、病理科免疫组化室工作制度 十八、病理科特殊染色室工作制度 二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度 二一、病理科档案室管理工作制度 二二、病理档案的借阅与查阅制度 二三、病理科病理切片借阅制度 二四、病理科工作人员业务学习、进修制度 二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度 二六、病理科住院医师规范化培训细则 一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
《药事管理学》复习题之术语解释及简答题 一、术语解释： 1.药事管理：指药事行政，即药事的治理、管理和行政事务。药事管理包括药事公共行政和药事私部门行政。 2.处方药：是指凭执业医师和执业助理医师处方方课购买、调配和使用的药品。 3.非处方药：是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。 4.基本药物：就是那些能满足大部分人口基本卫生保健需求最必需安全有效的药物。 5.药师：是指受过高等药学教育或在医疗预防机构、药事机构和制药企业从事药品调剂、制备、检定和生产等工作并经主管部门审查合格的高级药学人员。 6.执业药师：是指经过全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》，并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。 7.药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。 8.辅料：是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂。 9.医疗机构制剂：是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。 10.药源性疾病：是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中，与用药有关的人体功能异常或组织损伤引起的临床症状。 11.质量管理：是指“在质量方面指挥和控制组织的协调活动。通常包括制定质量方针和质量目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。
12.生产工艺规程：是指规定为生产一定数量成品所需要起始原料和包装材料的数量，以及工艺、加工说明、注意事项、包括生产过程中控制的一个或一套文件。 13.首营企业：是指购进药品时，与本企业首次发生供需关系的药品生产或经营企业。 14.药品零售连锁企业：是指经营同类药品，使用同一商号的若干门店，在同一总部的管理下，采取统一采购配送、统一质量标准、采购同销售分离、实行规模化管理的组织形式。 15.已有国家标准药品申请：指生产国家药品监督管理局已经颁布正式标准的药品的注册。 16.国家药品标准：是国家为保证药品质量所制定的质量指标、检验方法、生产工艺等的技术要求，包括国家食品药品监督管理局颁布的《中国药典》、药品注册标准和其他药品标准。 药品注册标准是国家食品药品监督管理局批准给申请人特定药品的标准，生产该药品的药品生产企业必须执行该注册标准。 17.药品滥用：是指人们反复、大量地使用与医疗目的无关的，具有依赖性或潜在依赖性的药物，是一种有悖于社会常规的非医疗用药。 18.地道药材：是指传统中药材中具有特定的种质、特定的产区或特定的生产技术和加工方法所生产的中药材， 19.医疗机构药事管理：是指医疗机构内以服务病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。 20.规格：是指每支、每片或其他每一单位制剂中含有主药（或效价）的重量或含量或装量。 二、问答题 1.药事管理学科课程体系是由哪几类课程构成？并将你知道的课程分别列入各类。 答：药事管理学科包括：法学和伦理学类（法学、伦理学）、管理学类（药房管理、医药企业管理、药事组织、药品质量管理）、经济学类（药品市场营销学、药物经济学）、社
创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案 为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下： 一、指导思想 坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 三、组织机构 手术室护理管理工作小组 组长： 成员： 职责： （1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。 （2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。 （3）迎接正式评审和陪检工作。
四、实施步骤 （一）自查初评阶段（2018年2～3月） 1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。 （二）持续改进阶段（2018年4月～8月） 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。 （三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）
病理科的设置及基本条件4．17．1．1 病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平要求极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，首先须集中设置，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。（一）病理科的设置 1.不宜强求达不到一定软、硬件条件的医疗机构设立病理科。原则上年病理检查例数少于2000例（不包括细胞学）者不宜建立病理科； 2.未设立病理科的医院，其病理诊断任务应由当地卫生行政部门协调，送有资质的病理科承担；或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式解决，具体应由省级病理质控中心和当地卫生行政部门共同协调； 3.医疗机构若新成立病理科，应由省级病理质控中心根据当地病理科水平和发展的需要，对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给当地卫生行政部门，作为决策的依据； 4.原则上三级甲等综合医院的常规病理组织学诊断应≥8000例（次）/年，三级乙等综合医院≥4000例（次）/年，二级医院应≥2000例（次）/年； 5.开设病理科的医疗机构，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记； 6.医院病理科应独立建制，一个医疗机构内只允许设置一个病理科。为适应医院临床学科的发展和需求，提倡病理科发展亚专科化，包括细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、妇科病理、眼科病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不得从事病理检查及诊断工作。 （二）病理科人员的数量 病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的有资质人员从事病理工作。病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和其他辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员。病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而确定。病理医师按照每100张床位1～2
法规第八章医疗用毒性药品管理办法[题目答案分离版] 字体：大中小 一、最佳选择题 1、对擅自生产、收购、经营毒性药品的单位或者个人，处罚部门应是 A.药品监督管理部门 B.县以上卫生行政部门 C.县以上公安部门 D.县以上工商管理部门 E.县以上卫生行政部门或司法机关 【正确答案】：E 【答案解析】：第十一条对违反本办法的规定擅自生产、收购、经营毒性药品的单位或个人，由县以上卫生行政部门没收其全部毒性药品，并处以警告或按非法所得的五至十倍罚款。情节严重、致人伤残或死亡，构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。 【该题针对“医疗用毒性药品管理办法”知识点进行考核】 2、药品零售企业供应和调配毒性药品 A.凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方，不得超过三日极量 B.凭工作证销售给个人，不得超过二日极量 C.凭医师处方，不得超过三日极量 D.凭医师处方可供应四日极量 E.凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方，不得超过二日极量 【正确答案】：E 【答案解析】：本题考查医疗单位供应和调配规定。 药店供应和调配毒性药品，凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方；每次处方剂量不得超过2日极量。 3、毒性药品处方调配时 A.没有处方情况下需要向患者说明注意事项 B.留取患者联系方式以便再次使用 C.处方7日内有效 D.处方一次有效，取药后调配部门保存2年备查 E.超剂量使用时患者应说明原因 【正确答案】：D 【答案解析】：第九条医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。国营药店供应和调配毒性药品，凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过二日极量。
调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。 4、《医疗用毒性药品管理办法》规定，生产毒性药品必须严格执行生产工艺操作规程，在本单位药品检验人员的监督下准确投料，并 A.建立完整的生产记录，保存10年备查 B.建立完整的生产记录，保存8年备查 C.建立完整的生产记录，保存6年备查 D.建立完整的生产记录，保存5年备查 E.建立完整的生产记录，保存3年备查 【正确答案】：D 【答案解析】：第八条生产毒性药品及其制剂.，必须严格执行生产工艺操作规程，在本单位药品检验人员的监督下准确投料，并建立完整的生产记录，保存五年备查。 在生产毒性药品过程中产生的废弃物，必须妥善处理，不得污染环境。 5、毒性药品是指 A.毒性强烈，有效剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品 B.毒性剧烈，有效剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品 C.毒性强烈，有效剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人死亡的药品 D.毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人死亡的药品 E.毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品 【正确答案】：E 【答案解析】：第二条医疗用毒性药品(以下简称毒性药品)，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。 毒性药品的管理品种，由卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定。 二、多项选择题 1、调配毒性处方时，必须 A.认真负责 B.计量准确 C.按医嘱注明要求 D.配方人员及具有药士以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出 E.配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出 【正确答案】：ABCE 【答案解析】：第九条医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。国营药店供应和调配毒性药品，凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过二日极量。 调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
十七、病理管理与持续改进 4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 4．17．1．1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。 【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。 2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 独立开展尸体剖验。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科集中设置，统一管理。 4．17．1．2 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。 【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2．有独立的淋浴间和淋浴设备。 3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。 4．17．1．3 病理科有必需的专业技术设备。 【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温
药事管理学复习资料 第一章绪论 1、各质量管理规范的英文简写、中文名称及基本内涵。（P3）（1） GMP《药品生产质量管理规范》。基本内涵：硬件方面要有符合要求的环境、厂房、设备；软件方面要有可靠的生产工艺、严格的制度、完善的检验管理；在人员方面要求企业注重培养具有GMP素质的人。 （2）GAP《中药材生产质量管理规范》。基本内涵：从保证中药材质量出发，控制影响药材生产质量的各种因子，规范药材生产各环节及至全过程，以保证中药材的真实、安全、有效和质量稳定。 （3）GSP《药品经营质量管理规范》。基本内涵：从机构与人员、硬件、软件等方面对药品经营企业的质量管理工作进行了具体规定。 （4）GLP《药品非临床研究质量管理规范》。基本内涵：1）对组织机构和人员的要求2）对实验设施，仪器设备和实验材料的要求3）标准操作规程(SOP) 4）对研究工作实施过程的要求5）对档案及其管理工作的要求6）实验室资格认证及监督检查（5）GCP《药品临床试验质量管理规范》。基本内涵：药物临床试验质量管理规范是临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。 2、药事管理学科的性质和定义，学习药事管理学的意义 （1）性质和定义（P7）：药事管理学科是应用社会学、法学、经济学、管理学与行为科学等多学科的理论与方法，研究“药事”的管理活动及其规律的学科体系，是以药品质量监督管理为重点、解决公众用药问题为导向的应用学科，具有社会科学性质。 是药学的二级学科；是一个知识领域；具有社会科学性质； 是多学科理论和方法的综合应用； 研究药品研制、生产、经营、使用中非专业技术性方面； 研究环境因素和管理因素与使用药品防病治病、维护健康之间的关系。 （2）意义（P13）： 从我国现阶段的实际情况出发，学习和研究药事管理学的目的和意义是： ①改变药学生知识结构，增强适应职业的能力，提高综合 素质。
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
病理科关于病理网络系统要求 1、收发室配备一台登记工作站，用于病理标本检查接收、病理检查申请单登记 工作，可以通过住院号、门诊号或申请序号等从HIS系统中直接提取病人的基本信息。通过电子病历系统实现了病理电子申请条码化，登记工作站可以直接通过扫描条码来提取病理电子申请单信息。和收费系统连接 2、取材室配备一台双屏取材工作站，连接大体标本拍摄台，用于病理检查申请 单登记录入、拍摄大体标本照片、记录肉眼所见和取材明细、针对大体标本照片的标记和测量等工作，并可将取材明细打印成取材工作单，用于技术制片流程中的对照确认。配置实时录音系统以便核对或事后补记录。 3、技术室配备一台技术制片工作站，将包埋工作站软件、切片工作站软件和特 检工作站集中在这台工作站上，各自负责不同技术环节的流程管理： a)包埋工作站软件可显示所有已取材但尚未包埋的取材明细列表，供技术 员进行包埋确认。相关信息可用于技术员包埋工作量的统计 b)切片工作站软件可显示所有已包埋但尚未制成切片的病例列表，以及有 重切、深切要求的病例列表，供技术员进行制片确认。还可自动生成切 片条码标签列表，并批量打印切片条码标签。针对每个病例形成的切片 明细列表，可用于切片质量评价和切片质量统计工作。相关信息也可用 于技术员制片工作量的统计。 c)特检工作站用于接收医生开出的免疫组化和特殊染色医嘱并进行处理， 自动生成带标记物的切片条码标签并批量打印出来。相关信息可用于免 疫组化和特殊染色工作量的统计。 d)细胞DNA倍体分析接口 4、综合报告工作站（10套）含常规病理诊断报告、细胞病理、分子病理、肾穿 等特殊单元子系统工作站部分。分别用于病理医生各自日常病例管理、采集典型镜下图像、书写病理诊断结果、病例查询统计以及报告查看、修改与审核等工作。其中主任管理工作站可以进行取消审核、统计相关工作量、查询重要报告修改痕迹、进行诊断质控和技术质控的量化统计等管理性工作。 5、档案室配备一台归档工作站，可进行蜡块切片的入库归档管理和借还片管理。 6、连接医院HIS、LIS、PAX系统 7、病理科现有数据（2004年-）的录入或倒入、现有设备的接入、及转接口 8、硬件： 1)工作站电脑：13台。
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件