重庆玖龙纸业1号汽轮机发生飞车严重事故报告一、机组配置情况介绍
玖龙纸业（重庆）有限公司是玖龙纸业（控股）有限公司于2008年投资新建的第三大造纸基地，玖龙纸业配备自备电厂，规划建设8台6万机组总装机容量48万千瓦的自备热电站，目前已建成了3台320吨的锅炉和3台6万的机组。单机容量60MW，上海汽轮机厂制造，CFB锅炉，DCS控制系统是福克斯波罗公司制造。
根据玖龙纸业自备电厂的机型和供热方式来分析，该公司已经建成的3台机组，机型可能有抽凝机组、背压机组（或者抽背机组）组成的供热系统，且各机组的热负荷均并入供热母管或者分气缸。
二、事故情况：
2013年6月17日重庆玖龙纸业自备热电厂1号汽轮机发生飞车严重事故。机组容量60MW，上海汽轮机厂制造，CFB锅炉，DCS系统是福克斯波罗公司制造。3号先甩负荷，然后是2号甩负荷。厂用电全停，锅炉超压，1号机转速先降到2500r/min，后升至3700r/min，保护未动作。汽机转子断成3节，有一节将汽机主厂房顶打穿飞出至输煤栈桥，飞得最外的有100多米远，汽机、发电机完全报废。
三、事故原因分析：（注：从网络上收集的，因为该事故发生后，该厂信息封锁较严，目前还没有官方原因分析报告，正在联系重庆周边人员进一步了解相关信息，如有最新信息，当及时更新）
从故障初期描述“机组甩负荷后转速呈下降至2500r/min”的情况来看，个人认为：调速汽门、主汽门在机组甩负荷的过程中转速必然升高，
然后汽轮机的超速保护肯定动作过，并且关闭了主汽门和调速汽门，调速汽门、主汽门关闭后转速下降。
那么为什么1号机转速先降到2500r/min，后升至3700r/min直至飞车事故发生呢？个人认为：飞车事故机组甩负荷后，其抽汽逆止门或者保护速关门因机械故障、也或者抽汽逆止门液压控制回路故障、又或者热工控制回路故障等因素造成抽汽逆止门或者保护速关门无法关闭，致使供热管道内大量的蒸汽倒回至汽轮机，造成超速飞车事故。
因此，从表象上来看，好像是汽轮机保护未动作造成的，实则是抽汽逆止门或者速关门故障造成的飞车事故，因为在这种情况下，汽轮机的保护动与不动作结果都一样，那就是汽轮机发生飞车无疑。
四、建议吸取的教训及对策：
1、机组每次启动前按照规程要求，重要的保护一定要进行实际传动，例如：MFT，ETS，超速等，确保机组在发生极端工况时，保护能及时动作；
2、机组重要的阀门在机组启动、停止前，也应进行传动（如抽汽逆止门、真空破坏门等），测试主汽门、调门、逆止门等阀门关闭时间应符合规程及制造厂家相关规定，并定期进行阀门ATT活动性试验，保证机组发生跳机和甩负荷时，能关闭并关严，防止卡涩；
3、机组重要的阀门在机组停止时，应进行惰走时间测试，启动前，应进行打闸摩擦检查；
4、机组超速保护回路设计要合理，必须具有硬回路功能。
2019年火灾事故调查报告 【火灾事故调查报告1 】 一、事故概况 201x年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 201x年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口; 于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，
他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。” (二)火灾扩大的原因
汽机事故预想
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１汽轮机超速 １.1主要危害 严重时导致叶轮、叶片及围带松动变形脱落、轴承损坏、动静摩擦甚至断轴。 1.2现象 1）机组突然甩负荷到零,转速超过3０00ｒpm并继续上升，可能超过危急保安器动作转速。 ２)DEH电超速、OＰＣ超速、ＴSＩ电超速、机械超速保护动作、报警发出。 ３)机组发出异常声音、振动变化。 1.３原因 1）DEH系统控制失常。 2)发电机甩负荷到零，汽轮机调速系统工作不正常。 3）进行超速保护试验时转速失控。 4)汽轮机脱扣后，主汽门、调速汽门、高压缸排汽逆止门及抽汽逆止门、供热快关阀等卡涩或关不到位。 5）汽轮机主汽门、调速汽门严密性不合格。 1．4处理 １)汽机转速超过3330rpｍ而保护未动作应立即手动紧急停机,并确认主机高、中压主汽门,高、中压调门,各抽汽逆止门、供热快关阀应迅速关闭。 2）破坏凝汽器真空，锅炉泄压。汽机跳闸后，检查主机主汽门、调门和抽汽逆止门应关闭严密。若未关严,应设法关严若发现转速继续升高，应采取果断隔离及泄压措施。 4）当超速保安系统各环节部套设备，未发现任何明显损坏现象,且停机过程中未发现机组异常情况时，则在超速跳闸保护系统调整合格（包括危急遮断器调整）,且主汽门、调门、抽汽逆止门等关闭试验合格后，方可重新启动机组。并网前必须进行危急遮断器注油试验,并网后,还须进行危急遮断器升速动作试验,试验合格后，方允许重新并网带负荷。 5）重新启动过程中应对汽轮机振动、内部声音、轴承温度、轴向位移、推力轴承温度等进行重点检查与监视,发现异常应停止启动。 ６)由于汽轮机主汽门、调速汽门严密性不合格引起超速，应经处理且严密性合格后才允许启动。 1．5防范措施 1)启动前认真检查高、中压主汽门、调速汽门开关动作灵活，调节系统存在调节部套卡涩、调整失灵或其他工作不正常时,严禁启动。 2)机组启动前的试验应按规定严格执行。 ３) 机组主辅设备的保护装置必须正常投入,汽轮机安全监控系统各参数显示正确，否则禁止启动,运行中严禁随意退出保护。 4）主汽门、调速汽门严密性试验不合格，严禁进行超速试验。 5）严格按规程要求进行调节保安系统的定期试验并做好完整的试验记录，运行中任一汽轮机超速保护故障不能消除时应停机消除。 6)应定期进行危急保安器充油试验、各停机保护的在线试验和主汽门、调速汽门及各抽汽逆止门的活动试验。 7）在机组正常启动或停机的过程中,汽轮机旁路系统的投入应严格执行规程要求。 8）停机过程中发现主汽门或调速汽门卡涩,应将负荷减至0MW，锅炉熄火,汽轮机打闸，发电机解列。 9)加强汽、水、油品质监督,品质符合规定。 10）转速监测控制系统工作应正常。
重庆玖龙纸业1号汽轮机飞车事故及分析 一、事故描述:2013年6月17日重庆玖龙纸业自备热电厂1号汽轮机发生飞车严重事故。机组容量60MW，上海汽轮机厂制造，CFB锅炉，DCS 系统是福克斯波罗公司制造。3号先甩负荷，然后是2号甩负荷,厂用电全停，锅炉超压，1号机转速先降到2500r/min，后升至3700r/min，保护未动作。汽机转子断成3节，有一节将汽机主厂房顶打穿飞出至输煤栈桥，飞得最外的有100多米远，汽机、发电机完全报废。 现场图片
二、事故原因分析: 1、调门或主汽门卡涩，或抽汽供热管道的止回阀未关闭,没有起到保护作用。 2、ETS保护和机械超速同时失灵。 3、对机组重大事故的危险性认识不到位，运行人员处理重大问题发蒙，平常开展培训学习少。 4、设备检修与验收不到位，运行上各种试验或维护也不够重视。 这起事故警示我们：重视生产不能忽略安全。 三、汽轮机超速的危害: 1.对汽轮机转子具有破坏性 汽轮机在运行中,叶片所受的离心力与转速的平方成正比,虽然转速上升不大,但转子所承受的离心力就成几何倍的增长,使汽轮机转子承受超过设计值的离心力而产生破坏,所以超速现象对汽轮机来说是极为危险的。 2.引起汽轮机的振动 一方面,由质量不平衡引起的汽轮机振动和质量不平衡部分所受的离心力有直接的关系,转子在旋转时所受的不平衡离心力和旋转速度的平方成正比,使得汽轮机随转速的上升振动也上升,另一方面汽轮机超速会导致汽轮机到临界转速进而引起振动,转子在设计制造过程中,会有一个自身的自震频率,也就是冲转过临界转速时所对应的频率,通常汽轮机的工作转速都不在临界转速范围内,当汽轮机转速超过工作转速,达到转子自身频率的两倍,这时机组的振动将大大增加。
玖龙纸业8大基地2014年的具体情况 1、乐山基地：PM39高强瓦楞纸线1月投产 该年产能30万吨的生产线幅宽5600mm，货源主要销往川渝、湖北、陕西、云贵等地。玖龙浆纸(乐山)有限公司设立于 2007 年 12 月，是玖龙集团的竹浆纸一体化企业，位于中国四川乐山市。除了新投产的这条高瓦线外，公司还生产特种纸，年产能5万吨。 2、东莞基地： ①玖龙纸业总部落户东莞松山湖 2月28日，玖龙纸业控股有限公司总部确定落户东莞松山湖。玖龙纸业在松山湖设立玖龙纸业(东莞)有限公司和玖龙纸业(中国)财务有限公司，占地约100亩，项目投资总额超过6亿元。总部主要从事造纸用原辅料、机器设备和煤炭等的采购，产品销售以及技术研发等业务。 ②东莞玖龙拟获100万政府奖励 10月，2014年东莞市政府质量奖和鼓励奖企业拟获奖名单出炉，麻涌玖龙纸业有限公司等3家企业拟获2014年东莞市政府质量奖。根据2009年颁布的《东莞市政府质量奖评审管理办法》，东莞市将对获得该市政府质量奖的每家企业一次性奖励100万元。 3、越南基地：新增50万吨产能计划搁置 7月底，受越南骚乱事件影响，玖龙纸业越南新增产能50万吨的计划搁置。张茵表示，预计原定2016年实现1,400万吨的总产能目标或将延迟。但她强调不会在越南撤资，原有的10万吨产能将继续营运。 4、永新基地： ①被国家能源局2次点名批评 8月初，国家能源局正式发布《电力企业大气污染防治驻点河北专项监管报告》。在报告中，国家能源局点名批评了河北省十几家企业存在的问题，其中，河北永新纸业被点名2次，原因是存在两个突出问题：锅炉二氧化硫排放浓度值经常在500 mg/m3以上;统计上报数据中发电量与利用小时数不匹配。 ②永新纸业获技术资金103万 11月6日，河北省工信厅、省财政厅联合下发通知《关于下达2014年省级工业企业技术改造专项资金项目投资计划的通知》。玖龙旗下河北永新纸业有限公司的PM6改扩建及脱硫脱硝改造项目获得省级工业企业技术改造专项资金103万元。 5、沈阳基地：PM37牛皮箱板纸线9月投产 9月，玖龙纸业位于沈阳的37号机正式投产。该项目原计划于今年6月底投产，后因故推迟，直到8月底试产，9月份正式投产。该纸机产品为牛皮箱板纸，设计年产能为35万吨。玖龙纸业投资15亿美元在沈阳新民新建包装纸基地项目，计划分三期投资，建设期6年。沈阳玖龙纸业的PM37牛皮箱板纸线即为其一期工程。 6、天津基地：5套造纸设备轮流停产，当日限产45% 为应对重污染天气，10月天津市对重点排污企业实行限产，以确保二氧化硫、烟粉尘、氮氧化物排放量削减20%。10月23日，天津玖龙暂停2台造纸机，限产45%，公司5套造纸设备实行轮流停产检修。污染物监测显示，二氧化硫、烟尘等污染物排放率都只有标准值一半左右。 7、太仓基地：太仓玖龙20#、21#两台纸机“停产”
1.目的 建立人力资源管理系统，明确对各岗位人员录用、培训和考核的控制要求，以确保给各岗位委派合适的人员。 2.范围 () 适用于与质量、环境、职业健康安全管理体系有关的人员。 3.定义（无） 4.职责 4.1总经理负责批准年度培训计划，批准《岗位工作人员任职要求》。 4.2人事部负责编制各部门负责人员《岗位工作人员任职要求》，并采取必要的措施以满足要求； 负责人员招聘。 4.3人事部负责公司培训计划的制订及监督实施；上岗基础教育及质量、环境、职业健康安全 基本知识培训；负责组织对培训效果进行评估。 4.4各部门负责编制本部门员工的岗位工作任职要求。 4.5各部门负责本部门员工的质量、环境、职业健康安全教育培训及岗位技能培训。 5.作业程序 5.1人力资源配置及人员能力 5.1.1从事影响产品质量、可能造成重大环境污染和职业健康安全事故的工作的所有人员应 是胜任的，对能力的判断应从教育、培训、技能和经验等方面考虑。 5.1.2 人事部编制各部门经理（负责人）的《岗位工作人员任职要求》交总经理（或常务副 总）批准。入职要求应明确具备与工作内容相关的职称、学历、技能和工作经历。 1
5.1.3各部门经理负责编制本部门员工的《岗位工作人员任职要求》，交管理者代表审批。 入职要求应明确员工的职称、学历、技能及工作经历。 5.1.4《岗位工作人员任职要求》经审批后，作为人事部选择、招聘、安排人员的主要根据。 5.1.5 人事部配合各部门负责人为各岗位配备与之相适应的人员。人员的招聘、录用和解雇 见《人员招聘、录用和解雇管理规定》。 5.2培训和意识 5.2.1人事部应根据对从事影响质量、可能造成重大环境污染和职业健康安全事故的活动的 人员的能力需求，分别对新员工、在岗员工、转岗员工、各类专业人员、特殊工种人 员、各管理层、内审员等进行培训或采取其他措施以满足要求。 5.2.2新员工培训 （1）包括公司简介架构、公司纪律、福利及公司经营方针、体系方针和目标、质量意识、职业健康安全与环保意识、相关法律法规、 ISO9000/ISO14000/OHSAS18000标准基础知识等的培训。在进入公司的一个 月内，由人事部组织进行。 （2）部门基础教育：学习本部门工作手册的主要内容及安全注意事项，由所在部门负责人组织进行。 （3）岗前技能培训：学习所在岗位的程序文件、作业指导书，所用设备性能、操作步骤，安全事项及紧急情况应变措施等，由所在岗位技术负责人组织进行，并进行 书面和操作考核，合格者方可上岗（在岗位一个月内）。 5.2.3在岗人员培训依年度培训计划进行。 5.2.4特殊工作人员培训 （1）影响产品质量、可能造成重大环境污染或职业健康安全事故的重要岗位人员，如 2
汽轮机超速事故应急处置方案 1总则 1.1目的 为及时、有效地处理汽轮发电机组超速事故，避免或减少因发电机组超速带来的人员伤亡、重大经济损失和社会影响，特制订本预案。 1.2编制依据 本预案依据《电力企业现场处置方案编制导则》、 《XXXXXXXXXXXX公司公司人身事故应急预案》、 XXXXXXXXXXXX公司《汽轮机运行规程》等以及电厂的实际情况而制定。 1.3适用范围 本预案适用于XXXXXXXXXXXX公司汽轮发电机组超速事故应急处置。 2事故特征 2.1危险性分析和事件等级 2.1.1危险性分析 因调速系统有缺陷、超速保护系统故障、运行中操作不当等原因，造成发电机组超速保护动作或拒动作，致使发电机组被迫停止运行，机组严重超速时，则可能使叶片脱落、轴承损坏、大轴折断，甚至整个机组报废从而对汽轮机等发电设备构成严重威胁甚至造成损坏、现场人员伤亡。 2.1.2事件等级 2.1.2.1三级状态：运行中汽轮机发生超速，超速保护发出超速报警信号，转速未达超速保护动作定值。 2.1.2.2二级状态：运行中汽轮机发生超速，汽轮机超速保护发出报警信号，超速保护动作，发电机组跳闸。 2.1.2.3一级状态：运行中汽轮机发生超速，汽轮机超速保护拒动作，通过危急打闸强迫机组停止运行，但是可能造成汽轮机组损坏，发生汽轮机动静摩擦、烧瓦、大轴弯曲、汽轮机飞车，或者造成人员伤亡等重特大事故。 2.2事件可能发生的地点和时间段 2.2.1 1#、2#、3#机组 2.2.2发电机组超速事故主要发生在机组启停机操作、调速系统试验、机组故障甩负荷三个特定阶段。
2.3可能造成的危害 发生设备损坏或者造成人员伤亡事故。 2.4事前可能出现的征兆 2.4.1启机前没有做超速试验。 3 组织机构及职责 3.1成立应急救援指挥部 总指挥：常务副总经理 副总指挥：生产副总经理、行政副总经理、总工程师、电厂总监、建设成本副总监 成员：安技部部长、运行部部长、检修部部长、供热部部长、综合部部长、人力资源部部长、物资部部长、工程部部长、预算部部长、财务部部长、市场开发部部长、客服中心部长、质量监查部部长、研发中心副总工程师、国新项目部部长。 应急日常管理办公室设在安技部。 3.2事故应急领导小组的职责 3.2.1负责汽轮发电机组超速事故应急预案的制定、修订； 3.2.2组建应急专业队伍，组织实施和演练； 3.2.3检查督促做好防止汽轮发电机组超速事故的预防措施和应急行动的各项准备工作；3.2.4指挥开展事故应急处理、救援和生产恢复等各项工作； 3.2.5负责向上级领导及有关部门报告事故情况和事故处理进展情况； 3.2.6发布和解除应急命令、信号； 3.2.7必要时向有关单位发出救援请求； 3.2.8组织事故调查，认真分析事故发生的原因，总结应急工作的事故教训，并形成总结报告上报上级有关部门。 4应急处置 4.1现场应急处置程序 4.1.1机组超速事故发生后，事故现场的作业人员，应及时将现场情况报告部门负责人及向应急日常管理办公室（安技部）报告。部门负责人及应急日常管理办公室（安技部）应及时报告应急救援指挥部的正、副总指挥。事故现场的其他作业人员也可直接报告应急救援指挥部的正、副总指挥，同时将情况报告安技部及部门负责人。 4.1.2该方案由应急救援总指挥宣布启动。总指挥或副总指挥接到报告后，根据具体情况，确定是否启动本预案。 4.1.3应急处置组成员接到通知后，立即赶赴现场进行应急处理。 4.1.4机组超速事件进一步扩大时启动《电力设备事故应急预案》。
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
国能固镇生物发电有限公司 汽轮机专业事故 处理预想及处理方案 批准 审核 编写：宋民 生产部 二零一零年十二月十号
国能固镇生物发电有限公司 汽轮机专业事故预想及处理方案 一、油系统着火 油系统在运行时有漏油现象，漏油接触热体，透平油燃点约在240℃，当其接触表面温度高于240℃的热体时，就有可能引起火灾；应加强监视，及时处理，并汇报值长，漏出的油应及时擦干净，如无法处理而可能引起着火时，应紧急报告值长，采取果断措施。 1.汽轮机在运行时发现油系统着火时，应根据不同起火点，使用泡沫灭火器，或二氧化碳灭火器，或1211灭火器进行灭火，高温部件不宜使用二氧化碳或1211灭火器。如火势不能立即扑灭，危及安全运行，应按第一类故障紧急停机。 2.注意不使火势蔓延（如电缆失火），必要时应将设备周围附以沾湿的雨布，照顾机组的转动部分，用一切方法保护机组不受损坏。 3.油系统着火应紧急停机，应按下列步骤 1）按照紧急故障停机的操作进行停机。 2）解除电动油泵联锁开关。 3）启动直流电动油泵，维持油压在低限值。 4）采取灭火措施并向上级汇报。 根据下列情况，开足事故放油门。 1）火势危急油箱。 2) 机头及机头平台起火。 3）回油管中着火。 4）注：油系统着火应通知消防队。 4.失火时，汽机主值必须做到 1不得擅自离开岗位。 2加强监视运行中的机组。 3准备按照值长命令进行停机操作。 5.汽机运行值班人员应该知道在各种情况下的灭火方法。
1）未浸机油，汽油和其它油类的抹布及木制材料燃烧时可以用水、泡沫灭火和砂子灭火。 2）浸有机油、汽油和其他油类的抹布及木制材料燃烧时，应用泡沫灭火器和砂子灭火。 3）油箱和其它容器中的油着火时，应用灭火剂扑灭，或将油从事故排油管排走。4）带电的电动机线圈和电缆失火时，应在切断电源后进行灭火，电动机着火时不得使用砂子灭火器，如果电动机冒烟时应迅速停用。 6.预防油系统着火的主要措施 1、车间及设备周围应保持整齐清洁，不存放易燃物品； 2、设备检修后，渗漏在地面上的油及油棉纱等应及时处理干净，渗油严重的保温层应及时更换； 3、靠近蒸汽管道或其他高温设备的高压油管法兰应装设铁皮罩盒。油系统附近的高温设备和管道应有完整坚固的保温，并外包铁皮，必要时还应装防火隔层，保温层表面温度不应高于50℃；管道上部有无油浸破布等易燃物； 4、当调节系统发生大幅度串动或机组油管发生严重振动时，应及时检查油系统，发现漏油应及时处理，并将漏油及时擦净。经常检查汽轮机前、中轴承箱处及压力表活接是否有漏油，轴封是否摩擦产生火花； 5、汽轮机高、中压自动主汽门及油箱法兰是否有漏油；机头下部和油管道法兰是否漏油； 6、油系统安装完毕或大修后，应进行超压实验； 7、事故排油门的标志要醒目，操作把手与油箱或与密集的油管区间应有一定的距离； 8、现场应配备足够数量的消防器材，并经常处于完好的备用状态； 9、电缆进入控制室处和开关柜处应采取严密的封堵措施； 10、调速、润滑油管道和主油箱附近蒸汽管道保温和防火铁皮是否完整，油系统附近动火，必须按规定办理相应等级的动火证，严禁无证动火； 11、由于漏油引起油系统外部着火时，先用干粉或1211灭火器进行灭火，并做好隔离工作，以防火势蔓延。汇报领导，根据火势情况及时联系消防队，进行灭火；
一、凝结器真空下降的现象及处理 (1) 1.1凝结器真空下降的主要特征 (1) 1.2凝结器真空急剧下降的原因 (1) 1.5凝结器真空缓慢下降的处理 (1) 1.3凝结器真空急剧下降的处理 (1) 1.4凝结器真空缓慢下降的原因 (1) 二、主蒸汽温度下降 (2) 2.1主蒸汽温度下降的影响 (2) 2.2主蒸汽温度下降的处理 (3) 三、汽轮机轴向位移增大 (3) 3.1影响汽轮机轴向位移增大的原因 (3) 3.2轴向位移大的处理 (4) 四、汽轮机大轴弯曲事故 (4) 4.1事故现象 (4) 4.2事故处理 (4) 4.3预防措施 (5) 五、厂用电源中断事故现象及处理 (5) 5.1厂用电源中断事故现象 (5) 5.2厂用电源中断事故处理 (5) 六、水冲击事故 (5) 6.1水冲击事故前的象征 (6) 6.2发生水冲击事故的处理 (6) 6.3水冲击事故后，重新开机的基本要点 (6)
6.4水冲击事故后，如有下列情况，应严禁机组的重新启动 (6) 七、凝结泵自动跳闸处理 (6) 八、汽轮机发生超速损坏事故 (7) 8.1汽轮机发生超速事故的原因 (7) 8.2汽轮机发生超速事故的处理 (7) 九、汽轮机油系统事故 (7) 9.1汽轮机油系统事故产生的原因 (8) 9.2汽轮机油系统事故的现象 (8) 9.3汽轮机油系统事故的处理 (8) 十、汽轮机轴瓦损坏事故 (8) 10.1轴瓦损坏的原因 (9) 十一、叶片断落事故 (9) 11.1事故象征 (9) 11.2事故处理 (10) 十二、汽轮机事故处理原则和一般分析方法 (10) 十三、在汽轮机组启动过程中，造成凝结器真空缓慢下降的原因 (10) 13.1汽轮机轴封压力不正常 (10) 13.2凝结器热水井水位升高 (11) 13.3凝结器循环水量不足 (11) 13.4轴封加热器满水或无水 (12) 十四、在汽轮机组正常运行中，造成凝结器真空缓慢下降的原因 (12) 14.1轴封加热器排汽管积水严重 (12) 14.2凝结器汽侧抽气管积水 (12) 14.3凝结水位升高 (13)
火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析
1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文
电气专业事故预想参考答案 1、发电机温升过高 现象：发电机定子线圈、转子线圈或铁芯温度超过规定值；发电机进出口风温温差增大。 处理方法： （1）定子线圈和进风温度正常，而转子线圈温度异常升高，这是转子温度表失灵或三相电流不平衡超过允许值引起的，应检查转子温度表或减少三相负荷不平衡。 （2）转子线圈和进风温度正常，而定子线圈温度异常升高，这是定子温度表失灵或定子测温元件在运行中增大或开路引起的，应检查定子温度表或由检修处理。（3）定子温度和进口温度都增高，是由于冷却水系统发生故障，应通知汽机检查空气冷却器是否断水或水压过小、水温升高。 （4）进风温度正常，而出风温度升高，这是通风系统异常，应调整风道挡板，必要时停机处理。 （5）经上述处理温度仍无法降低时，应降低发电机无功及有功负荷，直至温度降低至许可范围之内。 2、发电机变为同步调相机运行 现象： （1）主汽门关闭并报警； （2）发电机有功功率表指示为负值； （3）发电机无功功率表指示升高； （4）定子电流表指示可能稍低； （5）定子电压表及励磁回路的仪表指示正常。 处理方法： （1）若汽机未发报警信号则不应将发电机解列，而应报告值长，请汽机运行人员挂上保安器，增加有功负荷，恢复发电机的正常运行。 （2）汽机人员如在额定转速下无法挂上危机保安器时，则应降低无功负荷，将发电机与系统解列，降低转速，待挂上危机保安器后，重新并列带负荷，恢复发电机的正常运行。
3、发电机过负荷 现象： （1）“过负荷”报警； （2）定子、转子电流超过允许值； 处理方法： （1）发电机过负荷时，可首先降低励磁电流，减少发电机的无功负荷，但应保持发电机不能进相运行； （2）若降低发电机的无功负荷不能消除过负荷，则应根据值长命令，降低发电机有功负荷； （3）在系统事故情况下，联络线低周保护应使发电机解列单机运行，若该保护拒动，当频率低于49Hz时，可手动解列，待系统正常后再并列。这时应报告值长，按发电机过负荷参数表运行，并加强对发电机出口风温、定子温度的监视，对发电机进行全面检查，应无异常。 4、发电机升不起电压 现象： 发电机转速正常，升压时发电机定子电压升不起来。 处理方法： （1）检查励磁开关是否合上、起励电源开关是否合上。 （2）检查励磁回路、转子回路接线是否正确，有无断线和接触不良之处。（3）检查启励回路有无断线和接触不良之处。 5、发电机非同期振荡 现象： 1、定子电流表的指示剧烈的变化，且范围较大； 2、发电机和母线上各电压表的指示剧烈的变化； 3、有功功率表指示剧烈的变化； 4、转子电流表、电压表在正常运行值附近变化； 5、频率表的指示忽上忽下，发电机发出有节奏鸣音，鸣音的变化和仪表的变化一致； 6、发电机若装有强行励磁装置，可能间歇动作；
奇美集团:人数超过1W..它旗下的产品包括零食,医疗.电子等,但是在佛山的主要生产电子 ·佛山分析仪有限公司·佛山市南海一三化学有限公司 ·佛山市伸势达特殊精密有限公司·三水嘉陵摩托车有限公司 ·青岛啤酒（三水）有限公司·奥丽侬内衣有限公司 ·广东凤铝铝业有限公司·佛山市南海新怡内衣有限公司 ·佛山市季华铝业公司·万怡电器 ·佛山照明·佛山富士离合器有限公司 ·钻石陶瓷·同心首饰 ·鹰牌陶瓷·冠珠陶瓷 ·新中源陶瓷·金舵陶瓷 ·东鹏陶瓷 公司名称联系人 美日华印刷有限公司 LINPEIXIA女士 深圳市其乐包装材料有限公司周强先生 深圳市力达纸品包装有限公司刘中源先生 深圳市润万达实业有限公司吴建妫女士 勤义纸品包装有限公司李云峰先生 深圳市福康纸品有限公司刘方先生 香港力高印刷器材分切机制造有限公司(深圳分公司) 陈有建先生 深圳市中冠胶粘制品有限公司韩影辉先生 深圳市林泰五金制品厂销售部陆荣丽女士 中山市佳兴电子有限公司陈明河先生 深圳市宝安区观澜福民诚达欣塑胶电子制品厂黄治珊先生 深圳市龙岗区盛华高周波机械设备厂刘震先生 深圳市福田区英霸电子经营部张金华先生 深圳市振业广告制品有限公司王国莲女士 深圳市天翔光电子科技有限公司何承高先生 深圳市龙岗区平湖广丰利塑胶制品厂车非超先生 深圳市永利达成电源设备有限公司石砚平女士 深圳市北极熊胶带有限公司郑长志先生 深圳市福田区宝雅佳礼品商行胡新有女士 深圳市亚光源工艺制品有限公司周灿龙先生 深圳市宝安区观澜福民煌都五金塑胶经营部蒋晓辉先生深圳市腾龙吟科技有限公司杨美龙先生 深圳市福田区赛格电子市场欣赛维经营部刘才香女士 深圳市南腾麟光电有限公司李美灵先生 深圳市宝安区松岗金鑫电脑办公设备经营部许大俊先生深圳市伟业鸿商贸有限公司田园女士 深圳前途美科技有限公司魏刚先生 深圳市永佳能科技有限公司张杰先生 深圳市晶辉诚科技有限公司丁立华先生 深圳市顺鹏电子有限公司佟娜女士 深圳市通明科技有限公司刘辉霖先生 深圳市星光光电有限公司张国珍先生 深圳市宝安区沙井旺杨电子商店杨闯关先生 深圳松大织带有限公司文建昌先生 深圳市冠华胶粘制品厂业务部王菁女士深圳市宁安电子科技有限公司刘路芳女士 深圳市立华模具五金制品厂钟新先生 深圳手护神机床设备有限公司陈松斌先生 深圳市凯泰自动化设备有限公司市场部王飞先生 深圳市博宇科技有限公司松岗分店胡银丽女士 深圳锐特视电子有限公司汪小姐女士 台湾馥鴻科技（實業）集团（国内市场部）韩永全先生环球生产集团有限公司市场部赖佳惠女士 深圳市海诺德科技有限公司邓卫华女士 易泰科技公司陈剑荣先生 深圳市信达天下安防科技有限公司王传程先生 深圳市华路安实业发展有限公司国内市场部毛卫国先生深圳市恒昌科技有限公司（市场部）冯亮先生 深圳巨搏悦电子有限公司梁小姐女士 深圳市新太科技有限公司采购部销售部颜先生先生 鄢红强（个体经营）鄢红强先生 深圳市飞凯博科技有限公司徐雄伟先生 深圳市艾德森光电科技有限公司汪生 升辉橡塑厂贺朝辉女士 易和电子有限公司张成捷先生 金星纸品实业有限公司林嘉璇女士 深圳市志利达包装材料有限公司陈春生先生 美琪纸品包装有限公司黄后权先生 深圳市宝安区沙井三友纸品包装材料行邹妹廷女士 深圳市星超工业器有限公司陈生先生 深圳市宝安区松岗和生纸品厂经营部何定洲先生 深圳宏信达纸制品有限公司涂伟欧先生 东陆印刷包装有限公司刘宾先生 深圳市可可贴文化用品制造有限公司市场部何先生先生强辉科技(深圳)有限公司洪永雄先生 深圳市微纳膜科技有限公司业务部廖小军先生 文青纸品有限公司赵先生先生 深圳市本色印刷有限公司胡清浩先生 威马刀业深圳有限公司周泉桐先生 光正商行郑光亮先生 深圳市新世联电子有限公司卢国文先生 深圳市奇盛达电子厂刮佩妮女士 深圳市三达利科技有限公司周华英女士 深圳市公明兴顺意五金制品厂陈创坤先生 深圳市铭恒科技有限公司黄永忠先生 深圳市纳鑫达通讯设备有限公司白振东先生 深圳市迅雷电子有限公司王少敏先生 深圳市宝安区沙井安华电子机械设备经营部朱才华先生深圳市鹏科电子厂陈结木先生 深圳同贺科技有限公司孔祥华先生 深圳市佳宏艺绝缘材料有限公司黄光坚先生 深圳市龙岗区布吉必晖电子经营部余国强先生 深圳市雄勃纸制品有限公司张会女士 深圳泰阿电子有限公司杨天敏先生 深圳市誉辉天成电子有限公司销售部陈珍利女士
火灾事故的调查报告 一、前言 上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、
抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
1汽轮机超速 1.1主要危害 严重时导致叶轮、叶片及围带松动变形脱落、轴承损坏、动静摩擦甚至断轴。 1.2现象 1）机组突然甩负荷到零，转速超过3000rpm并继续上升，可能超过危急保安器动作转速。 2）DEH电超速、OPC超速、TSI电超速、机械超速保护动作、报警发出。 3）机组发出异常声音、振动变化。 1.3原因 1）DEH系统控制失常。 2）发电机甩负荷到零，汽轮机调速系统工作不正常。 3）进行超速保护试验时转速失控。 4）汽轮机脱扣后，主汽门、调速汽门、高压缸排汽逆止门及抽汽逆止门、供热快关阀等卡涩或关不到位。 5）汽轮机主汽门、调速汽门严密性不合格。 1.4处理 1）汽机转速超过3330rpm而保护未动作应立即手动紧急停机，并确认主机高、中压主汽门，高、中压调门，各抽汽逆止门、供热快关阀应迅速关闭。 2）破坏凝汽器真空，锅炉泄压。汽机跳闸后，检查主机主汽门、调门和抽汽逆止门应关闭严密。若未关严，应设法关严若发现转速继续升高，应采取果断隔离及泄压措施。 4）当超速保安系统各环节部套设备，未发现任何明显损坏现象，且停机过程中未发现机组异常情况时，则在超速跳闸保护系统调整合格（包括危急遮断器调整），且主汽门、调门、抽汽逆止门等关闭试验合格后，方可重新启动机组。并网前必须进行危急遮断器注油试验，并网后，还须进行危急遮断器升速动作试验，试验合格后，方允许重新并网带负荷。 5）重新启动过程中应对汽轮机振动、内部声音、轴承温度、轴向位移、推力轴承温度等进行重点检查与监视，发现异常应停止启动。 6）由于汽轮机主汽门、调速汽门严密性不合格引起超速，应经处理且严密性合格后才允许启动。 1.5防范措施 1）启动前认真检查高、中压主汽门、调速汽门开关动作灵活，调节系统存在调节部套卡涩、调整失灵或其他工作不正常时，严禁启动。 2）机组启动前的试验应按规定严格执行。 3）机组主辅设备的保护装置必须正常投入，汽轮机安全监控系统各参数显示正确，否则禁止启动，运行中严禁随意退出保护。 4）主汽门、调速汽门严密性试验不合格，严禁进行超速试验。 5）严格按规程要求进行调节保安系统的定期试验并做好完整的试验记录，运行中任一汽轮机超速保护故障不能消除时应停机消除。 6）应定期进行危急保安器充油试验、各停机保护的在线试验和主汽门、调速汽门及各抽汽逆止门的活动试验。 7）在机组正常启动或停机的过程中，汽轮机旁路系统的投入应严格执行规程要求。 8）停机过程中发现主汽门或调速汽门卡涩，应将负荷减至0MW，锅炉熄火，汽轮机打闸，发电机解列。 9）加强汽、水、油品质监督，品质符合规定。 10）转速监测控制系统工作应正常。
汽轮机飞车事故案例 1999年2月25日凌晨1时40分左右，中国石油乌鲁本齐石油化工总厂(以下简称乌石化)热电厂3号发电机一变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。 乌石化热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为哈尔滨有限责任公司生产的CC50—8.83／4.02／1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为哈尔滨电机厂生产的QF—60—2型发电机，总成设计为西北电力设计院，安装、调试由新疆电力安装公司承担，投产日期为1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。 一、事故经过 凌晨1时37分48秒，3号发电机一变压器组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r／min后下降。司机令副司机到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令另一副司机启动交流润滑油泵检查。车间主任赶到3号机机头，看到副司机在调整同步器。车间主任检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r／min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令副司机复位调压器，自己去复位同步器。副主任在看到3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作和“自动主汽门关闭”后，向司机询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护
总开关切至“退除”位置。随后副主任又赶到3号机机头，看到副司机正在退中压调压器，就令副司机去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。副司机在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的)。车间主任看到机组转速上升到3300r／min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。车间主作和另一副司机又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r／min时，车间主任下令撤离，此时的转速为4500r／min。 约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4：20将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。 二、事故性质及原因 经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下： (一)1.27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。 通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产，复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。
CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告 一、事故基本概况： 客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司 发生时间：2016年10月31日12时36分， 发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号事故类型：火灾 二、事故发生经过和事故调查情况 1、事故发生详细经过 通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员 在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾 2、事故调查情况 当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下： 通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下： （1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。 （2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自
现场取证）， （3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。 （4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作声 （5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。 另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。 三、事故调查结论： 本次火灾事故的主要原因: 1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机 床火势变大，灭火失败，引发损失。 2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭 火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。 本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承担次要责任。 四、事故防范和整改措施建议 1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。 2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。 3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。