广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
无无无无无无
无
泸州市农村饮水安全工程质量评定表 1、饮水安全工程项目划分表（00） 2、饮水安全工程外观质量评定表（01） 3、饮水安全工程基础（隐藏）工程验收报告单（02） 4、饮水安全工程单位质量评定表（03） 5、饮水安全工程土方开挖单元工程质量评定表 6、饮水安全工程石方开挖单元工程质量评定表 7、饮水安全工程软基开挖单元工程质量评定表 8、饮水安全工程坡面清理及开挖单元工程质量评定表 9、饮水安全工程填土单元工程质量评定表 10、饮水安全工程现浇铪管道单元工程质量评定表 11、饮水安全管道支座、支墩单元工程质量评定表 12、饮水安全工程混凝土单元工程质量评定表 13、饮水安全工程砼基础面或施工缝处理工序质量评定表 14、饮水安全工程混凝土浇筑工序质量评定表 15、饮水安全工程排架（桁架）混凝土浇筑工序质量评定表16、饮水安全工程混凝土现浇梁浇筑工序质量评定表 17、饮水安全工程砌石单元工程质量评定表 18、饮水安全工程浆砌石层面处理工序质量评定表
19、饮水安全工程浆砌石勾缝工序质量评定表 20、饮水安全工程浆砌石基础砌筑工序质量评定表 21、饮水安全工程浆砌石表面加工工序质量评定表 22、饮水安全工程房屋地面工程质量评定表 23、饮水安全工程房屋门窗质量评定表 24、饮水安全工程房屋砌砖质量评定表 25、饮水安全工程房屋屋面工程质量评定表 26、饮水安全工程房屋室内外饰工程质量评定表 27、饮水安全工程土建结构净水设备单元工程质量评定表 28、饮水安全工程一体化净水器安装单元工程质量评定表 29、饮水安全工程塑料管道安装单元工程质量评定表 30、饮水安全工程铸铁上水管安装单元工程质量评定表 31、饮水安全工程水泵、电机及附属设备安装单元工程质量评定表 32、饮水安全工程闸阀、管件安装单元工程质量评定表 33、饮水安全工程砼拌和质量评定表 34、饮水安全工程砼拌和物质量评定表 35、饮水安全工程砼试块质量评定表 36、饮水安全工程水泥砂浆质量评定表 37、饮水安全工程钢筋工序质量评定表
兖州煤业股份有限公司东滩煤矿 安全生产技术综合评价汇报材料 （2015年8月19日） 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，各位领导、各位专家莅临东滩煤矿开展安全生产技术综合评价工作，这是对我们的极大关心和支持。在此，我代表矿党政及全矿干部职工，对各位领导、各位专家的到来表示热烈欢迎和衷心感谢！现就我矿安全生产技术综合评价工作情况汇报如下： 一、矿井基本情况 兖州煤业股份有限公司东滩煤矿位于山东省邹城市境内，经济类型为股份有限公司,隶属于兖州煤业股份有限公司，井田地处邹城、兖州、曲阜三市接壤地区，行政区划属邹城市中心店管辖。矿井于1979年12月开工建设，1989年12月23日正式投产，原设计生产能力400万吨/年，2006年核定矿井生产能力750万吨/年，2014年原煤产量744.6712万吨。井田位于兖州煤田东部，南北长约12.5km，东西宽约4.8km，面积59.9606km2，开采深度+49.85～-1350m。可采煤层有2、3上、3、3下、3下1、3下2、6、15上、16上、17、18上2煤层共11层，平均总厚度13.57m，现开采2煤、3煤、3上煤、3下煤、3下1煤、3下2煤。 3（3上）煤层采用综采放顶煤一次采全高的回采工艺，2、3下煤层厚度小，采用普通综合机械化采煤工艺。3煤层以走向长壁、
区内后退、顶板垮落法管理为主的采煤方法。 二、组织机构、人员配备及制度建设 （一）组织机构设置 目前共有45个机构。科室17个,其中安全生产专业科室7个，生产技术科、机电环保科、通防科、地质测量科、调度室、综机服务中心、安监处；其他科室10个，综合办公室、党委工作科、纪委（监察科）、工会（群众工作科）、组织科（人力资源科）、财务科、经营管理科、内部市场办公室、计划科、压煤搬迁办公室；采掘区队7个，综采一区、综采二区、综掘一区、综掘二区、掘进一区、掘进二区、巷修工区；井下辅助区队8个，生产准备工区、运搬工区、皮带工区、机电安装工区、通防工区（救护队）、信息中心、运转工区、供电工区；地面生产单位6个，选煤厂、修缮中心、生产服务中心、机修厂、水电暖中心、煤质发运科；后勤服务部门7个，后勤服务中心、物业管理中心、离退休职工管理中心、武装保卫科、职工培训中心、职工医院、事业发展中心。 （二）人员配备情况 在册员工8238人，共有安全生产管理人员615人（含外派五轮山人员），其中矿领导11人，中层管理人员198人，业务主管31人，一般管理人员369人，井下生产人员3461人。 （三）制度建设情况 矿井于2014年6月底完成机构人员调整，2014年9月根据
附录 A （资料性附录） 单元工程施工质量验收评定表 A.1 一般单元工程施工质量验收评定应填写表A.1。适用于本文件的第7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7. 6、7. 7、7. 8、7. 9、7.10、7.11、7.12、7.13节。 表A.1 单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位施工日期 项次检验项目质量要求检查记录合格数合格率 主控项目 1 2 3 4 … 一般项目 1 2 3 4 … 施工单位自评意见 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合要求。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合要求。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、项目法人等单位的代表签字，具体要求应符合SL 176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
A.2 压力钢管安装单元工程的安装质量验收评定应填写表A.2、表A.3。适用于本文件的第7.14节。 表A.2 压力钢管安装单元工程质量验收评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称安装单位 单元工程名称、部位评定日期 项次项目 主控项目/个一般项目/个 合格数其中优良数合格数其中优良数 小计 安装单位自评意见各项报验资料符合规定。检验项目全部合格。检验项目优良率为 %，其中主控项目优良率为%。单元工程安装质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 监理单位复核意见各项报验资料符合规定。检验项目全部合格。检验项目优良率为 %，其中主控项目优良率为%。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 注1：主控项目和一般项目中的合格数指达到合格及其以上质量标准的项目个数。 注2：优良项目占全部项目百分率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。
附件A 施工质量评定表及填表说明 《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。 《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用 填表基本规定 1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术
规》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规及相关规定的基础上进行。 2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。 3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm ×297mm）。验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。手签一份（原件）单独装订。单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。 5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。施工单位的检查或检验资料和监理单位的现场检测资料应使用黑色水笔手写，字迹清晰工整。 6．应使用正式公布的简化汉字，不得使用繁体字。应横排填写具体容，可以根据版面的实际需要进行适当处理。 7．数据使用阿拉伯数字，使用法定计量单位及其符号。数据与数据之间用逗号（，）隔开，小数点要用圆点（.）。经计算得出的合格率用百分数表示，小数点后保留1位，如果为整数，则小数点后以0表示。日期用数字表达，年份不得简写。 8．修改错误时使用杠改，再在右上方填写正确的文字或数字L不应涂抹或使用改正液、橡皮擦、刀片刮等不标准方法。 9．表格的单位工程、分部工程、单元工程名称，按项目划分确定
安全饮水工程质量评定表
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xxx市2012年农村饮水安全工程 单元工程质量评定表目录 序号单元工程质量评定表格名称备注 1 土方挖填单元工程质量评定表（村内） 2 土方问题单元工程质量评定表（村外） 3 大口井单元工程质量评定表 4 机井房单元工程质量评定表 5 PVC 管道单元工程质量评定表（村内） 6 PVC 管道单元工程质量评定表（村外） 7 阀门井单元工程质量评定表 8 扬水站单元工程质量评定表 9 清水池单元工程质量评定表（混凝土） 10 清水池单元工程质量评定表（砖砌筑） 11 12 13 14 15 16
xxx2012年农村饮水安全工程 土石方挖填单元工程质量评定表（村外） 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期年月日项次检测项目质量标准量测值 1 △深度≥100cm 2 宽度符合设计值 3 长度符合设计值 项次检查项目标准实测值 （单位：mm） 合格数 （点） 合格率 （%） 1 管道埋深度≥80cm 2 回填土符合设计要求 3 管道底部沙土铺设不少于10cm 4 穿越公路套管符合设计要求 检测结果共检测点，其中合格点，合格率 % 评定意见单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目符合质量标准。检测项目实 测点合格率% 施工单位 2012年月日 建设 （监理） 单位 年月日
xxx2012年农村饮水安全工程 土石方挖填单元工程质量评定表（村内） 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期年月日项次检测项目质量标准量测值 1 △深度≥90cm 2 宽度符合设计值 3 长度符合设计值 项次检查项目标准实测值 （单位：mm） 合格数 （点） 合格率 （%） 1 管道埋深度≥70cm 2 回填土符合设计要求 3 管道底部沙土铺设不少于10cm 检测结果共检测点，其中合格点，合格率 % 评定意见单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目符合质量标准。检测项目实 测点合格率% 施工单位 2012年月日 建设 （监理） 单位 年月日
安全生产责任制执行情况评定 安 1—12—8 被评议人职务安全员评议时间2005年9月25日内容安全责任目标考核内容标准分实得分参加项目制定有关制度、施,提出建设性意见 .109 参加对新进场和转岗工人的三级安全教育以及安全技术交底.109 参加对公司、项目的各种检查,检查验收资料与工程进度同步 .55保 ,检查班组活动记录 .55参与班组安全活动 证 项及时对施工用电、龙门架(井架 )、塔吊、外脚手架等设施,组织检 验 ,并定期组织自验收 . 目 60 分主持开展每月安全例会,并请领导参加 ,作好记录 .上报每月安全报表 .108 108 组织落实施工现场五牌一图、警示牌、安全标语、黑板报等安宣 全传活动 .109 一组织学习国家有关安全生产方针、政策和《建筑施工安全检查标 般准》以及规范规程 .54项 严格守本企业、项目的安全管理制度和安全生产责任制.54目 开展施工现场安全巡查 ,防止“四大伤害事故” .53 40 参加安全事故的调查处理 .54分 建立本企业、项目的工伤事故档案,发生事故及时上报 .54 制止违章、执行安全生产奖惩制度,建立奖罚台帐 .108 能带头执行安全法律、法规和公司安全生产管理制度,责任比较强 ,对安全员职责的事项要安全求能认真完成 ,由于全体成员的努力,到今无伤亡事故 . 总结 被考核人 :秦微利 考核 评语同意本人意见 安全领导小组组长: 签名 袁剑、申兆奎、李定元、秦微利、谭松涛、张建成 注 :考核评分法按建筑施工安全检查标准》JGJ59---99 的评分方法执行.
安全生产责任制执行情况评定表 安 1—12—7 被评议人 刘荣富 职 务 生产班组长 评议时间 2005年9月25日 内容 安全责任目标考核内容 标准分 实得分 保 组织本班 (组 )开展学习安全操作规程活动 . 15 12 证 每天利用班前 15— 20 分钟组织本班 (组 )人员开展班前安全活动 ,并 项 13 做好记录 . 15 目 ,并作好安全技术交底 . 15 10 60 认真做好工人岗位安全教育 分 组织本班 (组 )人员开展施工作业层的安全巡检 ,及时消除隐患 . 15 13 执行安全管理制度、各工种安全技术规程. 10 9 检查各班 (组 )人员保护用品的使用情况 ,处罚违章行为 . 10 8 一 般 认真落实安全技术交底制度 ,并履行签字手续 . 5 3 项 目 40 参加安全检查和安全例会 ,汇报本班 (组 ) 的安全生产情况 . 5 4 分 合理安排本班 ( 组 )人员的工作 ,加强交叉作业的安全防护 .对本班 4 (组 )人员在生产中的安全和健康负责. 5 制止“三违”现象发生 ,有权拒绝违章指挥 . 5 3 能认真执行过国家安全法律、法规和公司制定的安全制度，在生产过程中做到安全技术交 安全 底，做好班组安全活动，对违章操作者提出批评。 总结 被考核人 :刘荣富 考核 同意本人意见 评语 安全领导小组组长 : 签名 袁剑、申兆奎、李定元、秦微利、谭松涛、张建成 注 :考核评分法按建筑施工安全检查标准》 JGJ59---99 的评分方法执行 .
二O O 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号：鹤建安（200 ）第号 施工单位： 填报日期：
河南省建设厅监制 填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安 全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工” 重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场放火等。 3、各分项检查评比表均采用JGJ59—99标准，并作为附件 备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99平分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本 阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有 关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行
政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。 工程名称工程地址 电话建设单位负责人 电话负责人监理单位 电话施工单位负责人 电分包单负责 项目负责人证书及项目负责电 全考核证书安全负责安全考核证书电 项目监电工程造建筑面 负责层开工时计划竣工时施工单监理单 评价内标 自评工程报监1未办理报监手续 1 10 、未办理意外伤害保险1扣分标准及评分方20安全管29执JGJ5JGJ59-9执扣分标准及评分方203文明施 JGJ59-9204执施工用扣分标准及评分方 5基坑支15JGJ59-9执扣分标准及评分方JGJ59-96 执扣分标准及评分方施工机10 安全帽、安全带、安全网不符合 安全帽准每发现一处，分5 安全带7 不戴安全帽不正确佩戴安全帽的 安全一人，分合100
基建项目安全文明施工检查评价标准表式 （2014年版） 中国南方电网有限责任公司基建部组编
编委会 主任祁达才 副主任于俊岭李庆江 委员刘冬根袁太平谢文景邹晖付冠辉邹庆林清蔡希鹏杨俊海冯庆燎何光军 评审组 组长刘冬根 副组长袁太平 成员梁煜牟宁磨其宁包崇杰罗杨陈运阳王首魁 赵凌张忠桀陆俊张怀岗陈保刚黄世立李犇 张宝平马頔吴泷王文华黎勇跃林惊涛陈升林 赖凯琪刘子玲李维利龙江冯锐祥李光哲张力游 黄云乐许祺徐敏杨凯毕云武 编写工作组 组长刘冬根 副组长袁太平 成员梁煜康勇全张明伦陈保刚杜凯明赵凌王菁 牟宁杨永春杨杰刘文龙徐斌冼成亨张忠桀 温泉峰梁伟强李文超 主编单位中国南方电网有限责任公司基建部，广州、深圳供电局，调峰调频公司参编 单位广东、广西、云南、贵州、海南电网公司，超高压公司，广东、广西、云南、贵州、海南送变电工程公司，深圳市粤网电力建设发展有限公司、深圳市威彦达 电力工程监理有限公司、广州市电力工程有限公司。
使用说明 一、修编情况 为进一步加强公司基建项目现场安全文明施工管理，在《基建工程安全文明施工检查评价标准表式》（2011年版）运用经验的基础上，通过吸纳先进的管理思想，按照“4M1E”综合夯实的原则对表格进行优化，形成了《基建项目安全文明施工检查评价标准表式》（2014年版）。 二、表格组成本表式分通用、主网、配网、蓄能四个部分，涵盖人、机、料、法、 环，共56 三、现场运用基本原则 1、检查评价单位（机构）应自工程开工至竣工验收完成期间开展检查评价工作（配网可按标段为单位进行检查）。 2、各检查评价单位（机构）可根据项目现场实际情况，随机抽取检查表格对项目进行检查评价。 3、检查表的抽取基本原则：根据现场已开展的施工作业、投入的人力和施工机械（具）抽取相应表单进行检查评价。 四、检查评价办法 （一）检查周期业主每月至少开展一次检查评价，监理、施工承包商可根据现场施工情况不 定期进行自检。 （二）检查表格应用方法 1、检查人员对各检查评价表式中的已检项，在“□”打“√”，合格项为“1”，不合格项为“0”，并在“备注”栏内对不合格项进行简要说明。 2、检查人员应在各检查评价表式中的“整改要求”栏，对检查发现的安全隐患（问题）提出具体要
编号： 二0一五年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： ********************************** 安全报监编号： 施工单位： ********************************** 填报日期：年月日 河南省建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交流、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围档、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。 3、各分项目检查评分表均采用JGJ59—2011标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项目时，汇总表总得分按JGJ59—2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
工程名称******************* ***************工程地址********************** 建设单位*******************负责人电话 监理单位*******************负责人******电话 施工单位*******************负责人******电话 分包单位/ 负责人/ 电话/ 项目负责人*****项目负责人证书及 安全考核证书号 *****电话 安全负责人*****安全考核证书号*****电话 项目监理负责 人 *****电话工程造价2167375.24 建筑面积990.18m2 结构砌体结构层数地上二层开工时间2015、7、16 计划竣工 时间 2016、5、22 安全评价内容 内容序号评价内容 标 准 扣分标准 施工单位 自评分 监理单位 评分 1 工程报监 情况 10 1、未办理报监手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 10 2 安全管理20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.7 3 文明施工20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.5 4 施工用电20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.5 5 基坑支护15 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法/ 6 施工机具10 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法9.8 7 安全帽 安全戴 安全网 5 1、安全帽、安全带、安全网不符合标 准每发现一处，扣1分。 2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的 有一人，扣1分 4.8 合计100 98
茂县建设工程安全文明施工 综合评价书 证书编号安监编号 工程名称 工程地点 施工单位（盖章）项目经理安全员 建设单位（盖章）监理单位（盖章） 茂县建设工程质量监督站
说明 一、按照《四川省建筑工程施工现场监督检查暂行办法》要 求，建设工程须执行安全生产综合评价。安全监督机构 在新建工程项目的施工准备阶段、基础施工阶段、主体 施工阶段、装饰装修阶段及竣工阶段对该工程实体进行 安全评价并签发《茂县建设工程安全文明施工综合评价 书》。建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全 业绩证明，也是资质管理、信誉评价、安全文明措施费 拨付的依据之一。 二、施工企业须在建设工程办理了质量监督手续后7日内 通知安全监督部门对该工程进行施工准备阶段评价（同 时参加安全监督部门举办的开工前安全培训班）。评价 前施工企业应对该阶段的工程安全生产情况进行自评。 在基础验槽时通知监督部门进行基础施工阶段评价。在 主体三层、顶层施工时进行主体施工阶段评价（高层建 筑每十层还应增加一次）。在装饰装修阶段及竣工阶段 通知监督部门进行相应安全评价。 三、安全生产评价得分70分以下为不合格；70—85为合格； 85以上为优良。不合格的施工企业不得进入下一施工 阶段施工应立即进行整改，符合安全生产条件方可施工四、本评价书一式二份，施工企业和监督部门各存一份
茂县建筑工程施工安全评价申请表 茂县建设工程质量安全监督站 由我公司承建的 工程项目已施工至阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请阶段评价。 申请单位（盖章） 项目经理（签字） 项目总监意见签名 送达人送达时间联系电话 签收人签收时间联系电话 说明：本表一式二份，施工单位和监督部门各存一份
安全生产责任制执行情况评定 安1—12—8 被评议人职务安全员评议时间2005年9月25日内容安全责任目标考核内容标准分实得分 保证项目60 分 参加项目制定有关制度、施,提出建设性意见. 10 9 参加对新进场和转岗工人的三级安全教育以及安全技术交底. 10 9 参加对公司、项目的各种检查,检查验收资料与工程进度同步. 5 5 参与班组安全活动,检查班组活动记录. 5 5 及时对施工用电、龙门架(井架)、塔吊、外脚手架等设施,组织检 验,并定期组织自验收. 10 8 主持开展每月安全例会,并请领导参加,作好记录.上报每月安全 报表. 10 8 组织落实施工现场五牌一图、警示牌、安全标语、黑板报等安宣 全传活动. 10 9 一般项目40 分 组织学习国家有关安全生产方针、政策和《建筑施工安全检查标 准》以及规范规程. 5 4 严格守本企业、项目的安全管理制度和安全生产责任制. 5 4 开展施工现场安全巡查,防止“四大伤害事故”. 5 3 参加安全事故的调查处理. 5 4 建立本企业、项目的工伤事故档案,发生事故及时上报. 5 4 制止违章、执行安全生产奖惩制度,建立奖罚台帐. 10 8 安全总结 能带头执行安全法律、法规和公司安全生产管理制度,责任比较强,对安全员职责的事项要求能认真完成,由于全体成员的努力,到今无伤亡事故. 被考核人:秦微利 考核 评语同意本人意见 安全领导小组组长: 签名 袁剑、申兆奎、李定元、秦微利、谭松涛、张建成 注:考核评分法按建筑施工安全检查标准》JGJ59---99的评分方法执行.
安全生产责任制执行情况评定表 安1—12—7 被评议人刘荣富职务生产班组长评议时间2005年9月25日内容安全责任目标考核内容标准分实得分 保证项目60 分 组织本班(组)开展学习安全操作规程活动. 15 12 每天利用班前15—20分钟组织本班(组)人员开展班前安全活动,并 做好记录. 15 13 认真做好工人岗位安全教育,并作好安全技术交底. 15 10 组织本班(组)人员开展施工作业层的安全巡检,及时消除隐患. 15 13 一般项目40 分 执行安全管理制度、各工种安全技术规程. 10 9 检查各班(组)人员保护用品的使用情况,处罚违章行为. 10 8 认真落实安全技术交底制度,并履行签字手续. 5 3 参加安全检查和安全例会,汇报本班(组) 的安全生产情况. 5 4 合理安排本班(组)人员的工作,加强交叉作业的安全防护.对本班 (组)人员在生产中的安全和健康负责. 5 4 制止“三违”现象发生,有权拒绝违章指挥. 5 3 安全总结 能认真执行过国家安全法律、法规和公司制定的安全制度，在生产过程中做到安全技术交底，做好班组安全活动，对违章操作者提出批评。 被考核人:刘荣富 考核 评语 同意本人意见 安全领导小组组长: 签名袁剑、申兆奎、李定元、秦微利、谭松涛、张建成
市农村饮水安全工程质量评定表 1、饮水安全工程项目划分表（00） 2、饮水安全工程外观质量评定表（01） 3、饮水安全工程基础（隐藏）工程验收报告单（02） 4、饮水安全工程单位质量评定表（03） 5、饮水安全工程土方开挖单元工程质量评定表 6、饮水安全工程石方开挖单元工程质量评定表 7、饮水安全工程软基开挖单元工程质量评定表 8、饮水安全工程坡面清理及开挖单元工程质量评定表 9、饮水安全工程填土单元工程质量评定表 10、饮水安全工程现浇铪管道单元工程质量评定表 11、饮水安全管道支座、支墩单元工程质量评定表 12、饮水安全工程混凝土单元工程质量评定表 13、饮水安全工程砼基础面或施工缝处理工序质量评定表 14、饮水安全工程混凝土浇筑工序质量评定表 15、饮水安全工程排架（桁架）混凝土浇筑工序质量评定表 16、饮水安全工程混凝土现浇梁浇筑工序质量评定表 17、饮水安全工程砌石单元工程质量评定表 18、饮水安全工程浆砌石层面处理工序质量评定表 19、饮水安全工程浆砌石勾缝工序质量评定表 20、饮水安全工程浆砌石基础砌筑工序质量评定表 21、饮水安全工程浆砌石表面加工工序质量评定表
22、饮水安全工程房屋地面工程质量评定表 23、饮水安全工程房屋门窗质量评定表 24、饮水安全工程房屋砌砖质量评定表 25、饮水安全工程房屋屋面工程质量评定表 26、饮水安全工程房屋室外饰工程质量评定表 27、饮水安全工程土建结构净水设备单元工程质量评定表 28、饮水安全工程一体化净水器安装单元工程质量评定表 29、饮水安全工程塑料管道安装单元工程质量评定表 30、饮水安全工程铸铁上水管安装单元工程质量评定表 31、饮水安全工程水泵、电机及附属设备安装单元工程质量评定表 32、饮水安全工程闸阀、管件安装单元工程质量评定表 33、饮水安全工程砼拌和质量评定表 34、饮水安全工程砼拌和物质量评定表 35、饮水安全工程砼试块质量评定表 36、饮水安全工程水泥砂浆质量评定表 37、饮水安全工程钢筋工序质量评定表 38、饮水安全工程砼模板工序质量评定表
附件1 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
附件2 河南省建设工程项目安全生产评价表 （结构、装饰施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、工程超过十层时，每十层加评一次。 7、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。
施工现场考评安全管理检查汇总表 企业名称工程名称 工程地址施工许可证编号 项目 经理 电话 检查单位负责 人 检查 时间 总计得分30分安全 生产 责任 制 4分 施工 组织 设计 及专 项施 工方 案 3分 安全 技术 交底 3分 定期 安全 检查 4分 安全 教育 3分 应急 救援 预案 3分 安全 管理 相关 文件 收集 整理 1分 项目 经理 月安 全讲 话 1分 班前 安全 活动 1分 法律 法规 和其 他要 求的 获取 及合 规性 评价 1分 持证 上岗 1分 工伤 事故 处理 1分 安全 标志 1分 劳动 防护 1分 安全 管理 工作 安 排、 总结 1分 分包 单位 1分 存在问题 整改情况 整改完成时间：年月日复查情况 复查人：年月日
施工现场考评安全管理检查表 检查项目检查标准30分检查内容标 准 分 得 分 保证项目安全生 产责任 制 未建立环境、职业健康安全管理体系扣3 分 未辨识施工现场危险源的扣3分 未对不可接受风险采取控制措施的扣3分 未制定安全生产岗位责任制扣3分 未按规定配备专职安全员扣3分 经济承包中无安全生产指标扣2分 未制定各工种安全技术操作规程扣2分 未制定安全管理目标，安全责任目标未分 解、未考核扣1分 未成立安全生产领导小组的扣1分 无安全管理目标完成、管理方案实施情况 检查记录扣1分； 无资金计划和实施记录扣1分 安全生产责任制没有签字确认的扣1分 4 施工组 织设计 及专项 施工方 案 施工组织设计未经审批，其中无安全措施 扣3分；安全措施不全面、无针对性、未 落实扣1分； 专业性较强的项目，未单独编制专项安全 施工组织设计扣2分 3 安全技 术交底 无书面安全技术交底扣3分 交底针对性不强扣1分 无交底人和被交底人签字扣3分 3 定期安 全检查 经常性安全检查无记录扣3分 检查出的问题、事故隐患整改做不到定 人、定时间、定措施扣2分 对重大事故隐患整改通知书所列项目未 按期整改和复查扣2分 检查过程中出现的不符合项或安全隐患， 未建立台账的扣2分 无定期安全检查记录扣1分 无综合考评记录和总结的扣2分 无专项检查记录的扣2分 4
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 公司年度安全生产考核评分表 (新版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
公司年度安全生产考核评分表(新版) 第一部分：一票否决制考核 考核内容 考核方法 数据来源 来源部门 处理情况 1 发生一般及以上刑事案件 根据国家有关法律追究相关责任人的责任，将取消全年考评资格。 事故上报情况 各部门 2
发生一般及以上责任事故 根据事件的性质和造成影响的程度，由公司安全生产委员会裁定追究相关责任人的责任，同时取消全年考评资格。 事故上报情况 各部门 第二部分：定性考核（满分100分，占权重60%） 项目 考核内容 分值 考核方法 数据来源 加扣分情况 1、事故案件 1 发生一般以下刑事案件 本项满分60分，以扣减完为止
发生一次扣减50分事故上报情况 2 发生1-4级工伤事故发生一次扣减50分事故上报情况 3 发生5-7级工伤事故发生一次扣减20分事故上报情况 4 发生8-10级工伤事故发生一次扣减10分事故上报情况 5 交通事故
交通事故以交警管理部门责任认定书为依据，发生重大交通事故负同等责任以下（包括次要责任），每起扣减60分；发生一般交通事故负同等责任以下（包括次要责任），每起扣减20分。 事故上报情况 6 漏报、瞒报、迟报事故和案件 每起扣减20分 根据调查 2、隐患整改 1 针对上级部门检查中发现的事故隐患是否即时落实整改，不能即时整改是否做出具体的整改方案和落实防范措施。同时将隐患整改情况以公文形式上报上级部门。 本项满分10分，以扣减完为止。 未落实整改或无上报，每次扣减5分 上报情况和复查情况相结合
. 附件A 施工质量评定表及填表说明 《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。 《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用
填表基本规定 1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术. . 规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程 规范及相关规定的基础上进行。 2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真 实地填写《质评表》。 3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm× 297mm）。验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。手签一份（原件）单独装订。单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。 5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹 应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。施工单位的检查或检验资料和监理单位的现场检测资料应使用黑色水笔手写，字迹清晰工整。6．应使用国家正式公布的简化汉字，不得使用繁体字。应横排填写 具体内容，可以根据版面的实际需要进行适当处理。 7．数据使用阿拉伯数字，使用法定计量单位及其符号。数据与数据 之间用逗号（，）隔开，小数点要用圆点（.）。经计算得出的合格率 用百分数表示，小数点后保留1位，如果为整数，则小数点后以0表示。日期用数字表达，年份不得简写。
项目安全生产综合评价报告本项目在整个施工过程中做到了以加强安全生产管理，提高建筑施工安全生产管理水平为目标的安全生产建设，坚持“安全第一，预防为主”的方针，落实安全生产责任制，做好安全技术交底，在安全管理创新、安全制度、安全检查、隐患整改、安全文化宣传教育等安全管理控制上，加大管理力度。 一、安全生产体系建立及运行情况 1、成立公司法人为总负责人、公司安全负责人、项目经理、 专职安全员、项目管理人员及各班班组长组成安全文明施 工管理小组，建立从上到下，从整体到每一个环节的安全 管理体系，制定安全管理制度和安全生产保证措施。 2、在施工过程中实行安全生产合同制，立下“军令状”，即公 司与项目部、项目部与班组长、班组长与操作人员等签订 安全责任书。明确约定各自的安全生产责任，并将安全生 产责任与效益、工资、奖金紧密挂钩，切实使每位工作人 员担负起安全生产的重大责任。 3、坚持检查评比，做到奖罚兑现。在建立考核标准和考核办 法的前提下，每月组织月度考核评比，每季度综合考核兑 现奖励。在考核过程中坚持公开、公正的原则，而且按照 奖励标准及时进行奖罚兑现，对工作成绩突出的安全管理 人员也让给予一定奖励。这样能有力地促进各施工班组抓 好安全文明施工的积极性。
4、实行程序管理，抓好分级控制。在安全基础管理中，注意 安全台账的规范化，安全管理资料要与施工进度同步；在 现场安全监控工作上，注意发挥安全员和各施工班组安检 人员的积极性，更好的体现公司的组织作用和主导作用； 对现场的危险源采取分级控制的办法，抓住问题的主要矛 盾和关健环节。 5、不断改进提高，实行闭环管理。提高施工管理水平，在实 践中总结经验。每次安全检查中发现的问题都要做到件件 有落实，事事有回音。通过《安全隐患整改通知单》和《安 全隐患整改回复单》使安全工作按照达标考核的要求达到 闭环管理。 6、设立安全文明施工专栏，以黑板报、宣传栏的形式宣传安 全生产、安全施工理念。 7、特设了安全文明施工专用账户，专款专用。此款取自于项 目安全生产费用的预算和企业项目部自身的安全费用投 入，用于购置工程安全设施，设备和安全防护用品，并用 于工程现场，以及开展安全生产宣传、教育培训、活动的 费用必要的安全防护措施，本企业安全设备、仪器日常维 修以及个人安全防护用品等费用。由公司财务部门和安全 管理部门共同监督执行。 二、施工过程中存在的主要安全问题及解决情况 1、本项目高达32层，高空坠物的防治尤其重要，故开展防高
单元工程施工质量报验单 （兴农[2011] 质报001号） 合同名称：西宁市城东区朱家庄村等九村农村饮水安全工程合同编号：2011 —ZB—092 致：青海众禹工程监理咨询有限公司 韵家口①25PE供水入户管（K15+36旷K14+OO0 单元工程（及编码）已按合同要 求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附件：韵家口①25PE供水入户管（K15+36C P K14+000单元工程质量评定表 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日
说明：本表一式_6_份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各2份。
管道隐蔽工程检查记录 开挖尺寸及管材符合设计及规范要求， 管道安装合格后进行了打压试验，达到试验指标后 利用开挖土进行分层回填夯实，以上项目检查合格。 建设 （监理） 单位 位置 正确 标咼、坡度、坡向 符合设计要求 基座、支架 ___________________________________________ ——-——— 接口、接头材料 具有出厂合格证 防腐措施 _ ___________ ；L 保温措施 灌水、试压结果 满足设计要求 管洞处理 无管洞 渗水量试验结果 无渗水 管基处理情况 合格 聚乙烯（PE ） 规格 I.OMpa 隐 蔽 内 容 说明或简图： 管沟开挖下宽0.7m K 上宽1.2m X 深 1.6m ，管材具有出厂合格证、自检合格证，管沟 工程名称 西宁市城东区朱家庄村 等九村农村饮水安全工程 建设单位 西宁市城东区农林牧水局 单位工程名称 韵家口村 施工单位 西宁市兴农水利有限公司 分部工程名称 ①25PE 供水入户管 单元工程名称 桩号：K15+36L K14+000 隐蔽部位 ①25PE 供水入户管 K15+36旷 K14+000 设计图号 管道材质 施 工 单 位