2016 糖尿病足指南：外周动脉疾病和糖尿病足管理建议
2016-04-09 07:40来源：丁香园作者：黄珊珊
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为了改善糖尿病足病患者护理，并提供多学科的治疗方法。2016 年美国血管外科协会（SVS）联合美国足病医学协会和血管医学协会发布糖尿病足治疗指南。文章于2016 年2 月发表
在Journal of Vascular Surgery 杂志。本文对「外周动脉疾病（PAD）和糖尿病足（DFU）」
部分的内容进行总结。
建议1.1：年龄≥50 岁的糖尿病患者，建议其行踝臂指数（ABI）测量。
建议1.2：有DFU 病史、异常血管检查结果史、外周血管疾病介入治疗史、动脉粥样硬化
性心血管疾病（如冠状动脉、脑、肾）的糖尿病患者，建议每年对下肢和足部血管进行一次
检查，包括ABI 和足趾压。
建议2：DFU 患者采用ABI、踝和足动脉多普勒波形检测、足趾收缩压或经皮氧分压（TcPO2）等每年评估一次足部血流灌注情况。
糖尿病足是一种常见的、高代价的、复杂的糖尿病并发症，约四分之一的糖尿病患者会出现
足部溃疡。该病对患者的生活质量影响极大，同时会增加患者的死亡率及截肢风险，多达85% 的截肢患者患DFU。
DFU 的发生涉及多种因素，通常分为神经性、缺血性、神经缺血性。有数据明确表明，在
过去的20 年里，DFU 的病理生理机制已发生改变，缺血性和神经缺血性溃疡的比例增高。目前估计，至少65% 的DFU 患者存在缺血情况，几乎是1990 年数据的一倍。这一病
理生理机制的改变对患者的护理和预后均有重要影响，因为缺血性溃疡复发率高，截肢风险
翻倍，与神经性溃疡相比，患者预后不好，生活自理能力和独立行走能力均较差。
糖尿病和外周动脉疾病（PAD）之间的关系非常复杂。糖尿病是PAD 的一个主要危险因素，根据定义，糖尿病总体人群中，PAD 的发病率在10% 到40% 之间。糖尿病合并PAD 非常凶险，比多恶性肿瘤的5 年死亡率还要高，接近于50%，进一步，糖尿病合并PAD 的截肢患者2 年内死亡率即达50%。
显而易见，全面诊治合并糖尿病的PAD 患者至关重要。此外，在DFU 患者中，应注意
对PAD 进行诊断和分级，如果因PAD 导致患者溃疡延迟愈合甚至不愈合，应采用介入
或者开放手术方式进行治疗。DFU 合并PAD，诊断标准为踝臂指数(ABI)<0.8，亦会增加
患者的截肢风险，且缺血越严重，截肢风险越高。
在过去的20 年，糖尿病患者中PAD 的发病率显著增高。此外，相较于单纯神经性创伤，
缺血性与神经缺血性的比例明显增加。
美国糖尿病协会建议50 岁以上的糖尿病患者均应行踝臂指数(ABI) 检查。糖尿病足患者
应通过踝臂指数(ABI) 评估足底血流灌注情况，以及足趾压或经皮氧分压（TcPO2）。踝臂
指数(ABI)<0.8 会增加糖尿病足患者的截肢风险。血流灌注减少会增加截肢风险，尤其当ABI<0.4、足趾收缩压<30 mmHg。缺血的临界值需要确定，以便对减压和清创治疗无效的
糖尿病足患者进行及时的干预。
美国血管外科协会（SVS）通过系统回顾指出，通过一些检查可反映糖尿病足溃疡的预后情况，但绝大部分的证据仅指向TcPO2 和ABI。两项检查均能评估溃疡愈合和截肢的风险，
但TcPO2 较ABI 更能反映预后情况。由于动脉硬化，很大一部分糖尿病患者的ABI 测
量值偏高，此时，这类病人应行足趾动脉多普勒波形检测、足趾收缩压，这类替代血流灌注
评估方法或许更适用于糖尿病足患者。缺血频谱，包括脉冲量记录、皮肤灌注压、定量吲哚
菁绿血管造影等检测有助于量化缺血的范围。
建议3：合并PAD 的DFU 患者，建议通过外科搭桥或外周血管介入进行血运重建。
建议3（技术和实施意见）
1. 可根据美国血管外科学会（SVS）创伤、缺血、足部感染（WIfI）的分级系统，预测患者是否需要血运重建以及获益情况。
2. 需结合临床判断、对血流灌注的客观评估，以及伤口和感染的程度，选择适合血运重建的患者。
3. 对于肢体功能尚可，合并长段闭塞性病变且自体血管良好的患者，旁路术可能更好。
4. 对于伴有组织坏死的糖尿病患者，人工血管旁路术的效果较静脉旁路转流术差。
5. 是否选择介入治疗，取决于缺血的程度、动脉疾病的程度、伤口的范围、有无感染以及当前技术。
合并PAD 的DFU 患者首选外周血管介入还是外科搭桥治疗尚存在一些争议。最近一项基于证据的回顾性研究并没有得出二者孰优孰劣。目前总趋势倾向于首选外周血管介入治疗（EVT），但尚缺乏这方面的临床随机对照试验结果的支持。对于肢体功能尚可，且自体血管良好的患者，旁路术可能更好。
对于伴有组织坏死的糖尿病患者，人工血管旁路术的效果较静脉旁路转流术差。是否选择介入治疗，取决于缺血的程度、动脉疾病的程度、伤口的范围、有无感染以及当前医疗水平。DFU 患者截肢的风险与其感染的严重程度呈正相关，而且，在糖尿病和PAD 患者中，感染更难以控制。实际上，Eurodiale研究发现，PAD 合并感染导致糖尿病足溃疡不能愈合的风险增高了三倍。
因此，治疗这类患者的关键在于合适的时机采用合适的抗生素严格控制感染，彻底进行清创，一旦感染控制迅速进行血管重建。此外，溃疡感染引流后，如果足部溃疡对标准的伤口护理没有反应，应及时进行血管重建。
彩色多普勒超声诊断Ⅱ型糖尿病下肢动脉病变的临床意义 发表时间：2017-05-31T15:54:14.447Z 来源：《心理医生》2017年7期作者：李宏艳 [导读] 总结彩色多普勒超声对Ⅱ型糖尿病下肢动脉病变的诊断应用价值。 （黑龙江省集贤县人民医院超声室黑龙江集贤 155900） 【摘要】目的：总结彩色多普勒超声对Ⅱ型糖尿病下肢动脉病变的诊断应用价值。方法：Ⅱ型糖尿病患者50例为观察组，同期健康体检者50例为对照组，比较两组下肢动脉彩色多普勒超声表现。结果：对照组下肢动脉管腔的IMT、硬化斑块、狭窄和闭塞的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组下肢动脉管腔狭窄、闭塞以累及腘动脉以下的远端动脉胫前、后动脉多见，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：彩色多普勒超声是诊断Ⅱ型糖尿病下肢动脉病变检查的有效手段，对于早期诊断、预防及治疗具有重要的临床应用价值。 【关键词】Ⅱ型糖尿病；下肢动脉病变；彩色多普勒超声诊断 【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）07-0108-02 Ⅱ型糖尿病患者常以慢性血糖增高为主要特征，常见于原发性糖尿病患者，存在遗传倾向。糖尿病并发症常累及周围血管，尤其是下肢动脉，大量的研究显示，糖尿病患者发生下肢血管病变的几率要明显比正常人更高，常常会导致下肢血管闭塞、截肢等。为此，加强糖尿病与下肢血管病变的研究就显得十分必要，超声具有无创、操作快捷、经济负担低等特点，已经成为Ⅱ型糖尿病患者下肢血管病变的首选检查[1]。本研究通过彩色多普勒超声对Ⅱ型糖尿病患者下肢病变进行诊断，从而为临床早治疗提供更为有价值、准确的信息。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院于2015年9月-2016年6月期间诊治的50例Ⅱ型糖尿病患者为对照组，其中男31例，女19例，年龄在41～78岁，年龄平均值为（58.4±9.1）岁，选取同时期的健康体检者50例为对照组，其中男30例，女20例，年龄在40～76岁，年龄平均值为（57.3±9.9），两组在一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 采用仪器为PHILIPS飞凡超声仪，高频线阵式探头，频率7.5～10MHZ，检查时患者取仰卧位、侧卧位，对股动脉、腘动脉及胫前后动脉及各分支血管分别进行检查。下肢呈外展外旋，由腹股沟内下方股总动脉开始，沿下肢走行自上而下缓慢滑动探头，逐一行纵行检查。二维超声首现检查动脉内膜光滑程度，内膜中层钙化及粥样硬化斑块。多普勒超声测量血管腔血流的充盈度，动脉内径（R）、异常血流信号，血流频谱、收缩期峰值流速（VMB）、反向血流等。 1.3 下肢动脉硬化的评定标准[2] ①下肢动脉中层钙化，ABI≥1.3；②无周围血管病变，0.9≤ABI＜1.3；③下肢动脉供血不足，ABI＜0.9。 1.4 观察指标 记录两组管腔内径、血流速度，计算两组下肢血管壁内膜中层厚度（IMT）、踝肱指数（ABI），其中，IMT在1.0mm及以上为IMT异常；同时，记录两组下肢动脉病变情况。 2.结果 对照组下肢动脉管腔的IMT、硬化斑块、狭窄和闭塞的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。观察组下肢动脉管腔狭窄、闭塞以累及腘动脉以下的远端动脉胫前、后动脉多见，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。 3.讨论 伴随我国生活水平的逐步提升，人们的饮食结构也发生了极大的改变，肥胖人群的增多致使Ⅱ型糖尿病患者患病人数不断提升，而且这种疾病极易引发其它并发症，比如高糖血症、周围血管病变等，这其中肢动脉血管病变较为普遍，导致患者下肢血管引发病变，出现血黏滞度不正常，继而影响血管弹性，导致血流速度减慢，患者血管深受损害。这种疾病的并发症非常严重，甚至会引起患者下肢瘫痪，危及生命，因而对Ⅱ型糖尿病患者进行早期的下肢动脉血管病变诊断是非常重要的，可以有效改善患者预后效果，提高生活质量。 以往对下肢动脉血管疾病的诊断主要依靠核磁共振或动脉造影等检查，虽然检查结果准确可靠，但创伤性较大且费用较高，患者的经济负担比较沉重，依从性不理想，使其无法及时尽早做出诊断而延误治疗最佳时期，最终导致下肢坏疽与截肢甚至死亡。Ⅱ型糖尿病患者动脉血管并发症发生率高，且病情发展较快，在糖尿病的早期即可出现，尤其下肢血管好发，以远端血管足背动脉为著，严重可形成足溃疡。彩色多普勒超声检查可多切面、多角度详细的观察动脉血管的走形、内径、内中膜增厚情况、动脉硬化斑块形成情况、有无血栓形成等，对血流动力学的改变可做出很好的评价，尤其对中度以上的动脉狭窄，可很好反应出动力学方面的改变，且无创伤性，测量所得数据准确可靠，具有很高的重复性，易被患者接受，及时发现病变对临床治疗来说具有较高的指导意义[3]。 本研究结果显示，对Ⅱ型糖尿病患者施以超声诊断可以反映出下肢动脉血管病变情况，无创伤性，费用较低，为诊断提供理论依据，有效控制患者形成并发症。综上所述，在Ⅱ型糖尿病患者下肢血管病变的诊断中采用彩色多普勒超声能够早期发现病变为临床提供有效的参考依据具有显著的应用价值。 【参考文献】 [1]张岩，瞿国萍，公长春，等.2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化的超声诊断价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36(36)：5464-5466.
糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价 武宝玉袁申元 糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD）又称周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，其发病率较非糖尿病者高20倍，8．00％的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD，并随年龄、病程的增加而增多，至20年后其发病率可达45．00％。有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加4～7倍。 1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点 糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块（脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞）与非糖尿病者相同，但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓［1］。糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同。非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉，如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉和少量的远端动脉，而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉［2］。糖尿病患者主动脉病变的发病率为13．00％，非糖尿病者为25．00％；而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90．00％，非糖尿病者仅为10.00％，故又称之为糖尿病“胫动脉病”［2，3］。糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化（medial arterial calcification）尤为突出，并与糖尿病大血管病变的分布特点（主要累及膝下）有关［4］。动脉钙化以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多［5］。Orchard等［5］报道，通过X线检查，踝部胫后动脉钙化的患病率为32．00％，胫前动脉为28．00％，跖部水平的动脉为47．00％。Smith等［6］对428例糖尿病患者足部进行X线检查，结果显示，糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率，并与下肢截肢有关。在无截肢史的病人中患病率为39．00％，而有对侧截肢史者达78．00％。Chantelau等［4］报道，42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中，有前足动脉（跖动脉）钙化者为22例（52．00％），而且男性为16／42例（52．00％），显著多于女性的6／42例（14．00％），并与病程相关。有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为68．00％，膝上者为32．00％，而无钙化者膝上与膝下分别为54．00％和46．00％。而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重，动脉钙化组发生闭塞性病变（部分或者全部）者为2．57％，而无钙化者为1．67％。 目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点，但发生钙化的原因尚不十分清楚，可能与以下因素有关：①神经病变。动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关，与糖尿病神经病变显著相关，故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢（特别是膝下、足部），因此糖尿病患者足部动脉钙化多见，下肢动脉血管病变严重。有神经性溃疡者下肢动脉钙化显著多于无溃疡者，提示动脉钙化与神经病变的程度相关［4，5］；②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关，故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多［4，5］；③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关［5］；④钙代谢异常、血脂代谢紊乱、吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚［5］。 目前认为糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗（insulin resistance）及非酶糖基化（no-enzymatic glycation）。胰岛素抵抗为一综合征，可出现于糖尿病发病前，包括高胰岛素血症、血脂代谢异常、肥胖、高血压等。其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱，即出现小的、致密的低密度脂蛋白（LDL）和降低的高密度脂蛋白（HDL）-胆固醇（CHO）及升高的甘油三脂（TG）水平。高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物（advaced glycation end products，AGE）对粥样硬化的发展起到重要作用。AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞，AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能，AGE与单核／巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素、生长因子和基质成份，促进粥样斑块形成。LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬，胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多，并使血管壁硬化。 糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性。其它危险因素还包括脂质代谢异常、高胰岛素血症、高血糖状态、糖尿病病程、高血压、肥胖和吸烟等［1］。然而经多变量分析（multivariate analysis）显示，收缩压（SBP）的增高、TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素；而总CHO水平、舒张压（DBP）和体重则与LEAD