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详解导管射频消融技术 (总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控
制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。
初识房颤导管射频消融术 心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。 一、什么是房颤导管射频消融术 导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。 二、诞生与发展 房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。 三、原理
研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。
非瓣膜病房颤的新型口服抗凝药物治疗进展 陈晓梦 房颤是临床上最常见的心律失常，ATRIA[1]研究表明55岁以下人群中房颤患病率大约为1%，80岁以上可达9%。目前临床病例中，房颤多由非瓣膜病引起，本文中房颤亦限定为非瓣膜性房颤。 脑卒中作为房颤最严重的并发症一直是房颤治疗和预后问题的焦点。房颤发生使脑卒中发生的危险性提高了4-5倍，且在脑卒中病人中至少20%源于房颤。 [2] 一直以来，维生素K拮抗剂华法林被认为是房颤抗凝治疗的首选，使用华法林治疗可以降低脑卒中发病风险的60%[3]。但其应用存在一定限制，达到有效治疗效应国际标准化比值INR2.0-3.0所需时间长，药效受到食物或其他药物相互影响，应用时需长期监测INR值且要根据INR调整相应剂量，致使具有华法林适应症的患者只有不到60% 服用华法林治疗。[4]近十年，针对华法林在应用方面的缺陷，新型抗凝治疗药物不断研发，FDA已批准达比加群dabigatran，利伐沙班rivaroxaban, 阿哌沙班apixaban的临床应用。本文综述三种应用于临床的新型抗凝药物的药物动力学特性，药物在迄今III期临床试验的有效性、安全性以及具体的临床应用，为房颤抗凝治疗药物提供更多的选择。 一、药物效应动力学和药物代谢动力学 1.凝血酶抑制剂：能直接阻断凝血酶，凝血酶可以催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，并通过激活F XIII，使纤维蛋白单体相互交联进而形成纤维蛋白。同时凝血酶还可以正反馈于凝血过程中的FⅤ、FⅧ、FⅪ等凝血因子以促进这些凝血因子活化，也可激活血小板暴露其磷脂表面，进一步促进血栓形成。 达比加群或者达比加群酯（达比加群前体）可逆性地作用于结合血小板和未结合血小板的凝血酶，其生物利用度大约6.5%，血浆蛋白结合率约35%，达峰时间约2小时，半衰期约14小时。[5]肝脏代谢，80%药物是以原型从肾脏排泄，大约20%从粪便排泄，药物血浆浓度和肾脏功能直接相关，严重肾脏功能衰竭是达比加群的禁忌。P-糖蛋白的诱导剂（利福平、卡巴西平、苯妥英）降低其血液浓度而抑制剂（胺碘酮、维拉帕米、唑类的抗真菌药物）起到增加作用。[6] 2.X因子抑制剂：可竞争抑制X因子，也可以阻断由FXa, FⅤa, Ca+和血小板磷脂表面所共同构成的凝血酶原酶复合物，而凝血酶原酶复合物是内、外源性凝血的一个交汇点，可激活凝血酶，从而促进血栓形成。 利伐沙班是一种可逆的选择性X因子抑制剂，其达峰时间约为2-4小时，生物利用度与给药剂量和机体空腹状态有关，此外，其半衰期在青年人为5-9小时，老年人的半衰期大约在11-13小时。利伐沙班血浆蛋白结合率高达90%，因此不能通过透析将药物清除。[7]多可通过肝脏细胞色素CP450代谢，其也是P-糖蛋白的一种底物，细胞色素CP450（主要是CYP3A4）和P-糖蛋白的抑制剂以及诱导剂均会影响利伐沙班的血药浓度。药物多从肾脏以原型排泄。因此，应该避免在中重度肝功异常和严重肾衰的病人中使用此药。 阿哌沙班也是选择性X因子可逆性竞争抑制剂。其生物利用度约50%，药物达峰时间1-4小时，半衰期约为8-13小时，血浆蛋白结合率约为90%，以此也不能通过透析达到清除药物目的。大约25%的药物通过尿液排泄，而多于50%的药物可以通过粪便排出体外。[8]和利伐沙班相似，阿哌沙班主要通过肝脏细胞
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 图说房颤导管射频消融术 图说房颤导管射频消融术马长生医生 2019-11-27 21:54:56 房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。 通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸张）。 图 1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。 可以看到 4 条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。 同时可见下腔静脉开口于右心房。 图 2.心脏反面观，即把上图翻过来看。 可见左心房、4 条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图 3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。 有左心房、左心室、右心房及右心室 4间屋子。 二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。 同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。 左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。 左心房有来自于肺的 4 条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的 1 / 3
走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。 主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。 如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间内单向流通不能返回。 图 4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了 4 条肺静脉中的 1 条），也是导管消融的部位。 图 5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。 食管紧邻心脏后方（左心房在人体内的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管内心脏水平就能清楚显示心房内的微小结构，有无血栓一目了然。 图 6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。 图 7.由穿刺处送入导管。 图 8.导管进入股静脉，继而沿着下腔静脉直达右心房（下腔静脉与右心房的关系参看图 1~3）（心脏在人体内的大小及位置仅为示意）。 图 9.导管在房间隔进行穿刺（穿个很小的洞），由右心房进入左心房。
50例房颤患者射频消融术围手术期护理体会 发表时间：2014-05-08T10:48:51.467Z 来源：《医药前沿》2014年第5期供稿作者：马小菊蔡蕾黄水英 [导读] 心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常，在普通人群中发病率约为0.4％。 马小菊蔡蕾黄水英 （中山大学附属第三医院广东广州 510630） 【摘要】目的探讨房颤患者CARTO指导下射频消融术术前、术中及术后围手术期的护理方法。方法回顾性总结我院2011年1 月-2013年12月50例在我科住院接受CARTO指导下射频消融术治疗的房颤患者的临床资料，总结房颤患者成功案例围手术期护理体会。结果 50例患者术后护理措施到位，并发症得以早期发现并及时处理，均无严重后果出现，患者均安全出院。结论加强房颤射频消融术前指导，术后严密观察并发症，关注患者心理健康，对病人的预后至关重要。 【关键词】心房颤动射频消融围手术期护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）05-0268-02 心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常，在普通人群中发病率约为0.4％，发病率随着年龄增长而增加，可引起心力衰竭、脑卒中等严重并发症。射频消融是通过心导管将射频电流(一种高频电磁波)引人心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶，具有微创、有效、时间短、反应轻等优点[1]。经导管射频消融是近年来房颤治疗上的重大突破，首次消融成功率一般为70％～80％，目前已成为房颤的主要治疗方法。笔者介绍CATRO三维标测引导下房颤射频消融术的围手术期护理体会。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院2011年1月-2013年12月在我科住院接受CARTO指导下射频消融术治疗的房颤患者50例，其中男32例，女18例，平均56.5±3岁，50例患者中10例单纯性房颤，合并高血压5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，糖尿病5例。 1.2 疗效判定：手术三个月后不用抗心律失常药，无房颤发生为成功；术后不用抗心律失常药，虽有房颤发生但发作次数明显减少或可被术前无效的抗心律失常药较好控制为有效；术后三个月，仍有房颤频繁发作，与术前比较无明显改善为失败。［2］ 2 结果 射频消融术后，经过3个月随访资料显示：35例根治，10例二次手术后有效，5例无效。术中2例出现心动过缓性低血压反应，经处理停止操作后恢复；2例穿刺局部血肿，经积极抗凝治疗后痊愈；无尿潴留及心包填塞等其他并发症，术后平均住院7 d。 3 术前护理 3.1 心理护理 向患者及家属介绍导管射频消融疗的基本知识，交待术中的配合和术后的注意事项，介绍成功病例消除患者紧张恐惧心理，术前一晚嘱患者使用阿普唑仑镇静，有良好的睡眠以应对第二天手术。 3.2 术前准备 1.完善检查：完善常规检查（血常规和尿常规）、肝功能、INR、血常规、心电图等， 2.术区备皮，保持皮肤清洁，有助于防止感染。 3.饮食护理：除第一台手术需禁食外，其他避免饱食。 4.用药护理：1)术前3d停用抗心律失常的药。2)遵医嘱Q12皮下注射克赛，为射频消融做准备. 5.术晨测血压、脉搏和体温。术前病人排空大小便，必要时术前半小时使用镇定剂。5.静脉通路：术晨在患者左下肢留置安全型留置针，建立静脉通路。 4 术后护理 4.1 生命体征监测观察患者心率、心律、血压、呼吸及心电图变化。 4.2 伤口护理伤口加压包扎6-8小时，嘱患者平卧12h，穿刺侧肢体要求制动，必要时约束；严密观察足背动脉搏动、皮肤颜色、温度和感觉、伤口有无渗血等情况。 4.3 饮食护理术后嘱病人多饮水，以稀释血液，防止血栓形成、防止尿路感染，鼓励早排尿减少尿潴留的发生；及时饮食，防止低血糖发生。术后予清淡、易消化、高纤维素、富含营养饮食，避免便秘的发生。 4.4 心理护理使患者及家属了解术后注意事项,说明平卧、制动、绷带压迫以及心电监护的作用及必要性,多巡视病房,让患者体会到被关注的感觉,从而积极配合。 4.5 用药护理遵医嘱使用抗凝药物，注意观察有无出血倾向，如有无鼻腔及牙龈或皮下组织出血，有无血尿或黑便。 4.6 并发症的护理 4.6.1 心包填塞心包填塞是消融术中威胁生命的并发症［3］，胸闷和气促是心包填塞的首发症状，若患者出现出冷汗、烦躁、心率增快或减慢，应警惕心包填塞的发生，一旦发生心包填塞，立即经剑突下心包穿刺引流。 4.6.2 血栓栓塞最容易出现的是脑栓塞及肺栓塞，应观察患者的神志，有无胸痛及肢体的活动情况.肢体制动期间指导患者及家属进行局部按摩，24h后鼓励病人下床活动，以促进血液循环，预防血栓形成。［4］ 4.6.3 穿刺点血肿延长加压包扎时间，纠正了血肿增大。d.感染监测T,1次/6h,连测3天，伤口换药1次/d严格无菌操作,观察伤口有无红肿热痛，加强营养。 4.6.4 尿潴留术后及时督促患者排尿,给予热敷或腹部按摩等诱导排尿。 4.7 出院健康指导注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠，保持乐观稳定的情绪；遵医嘱使用阿司匹林，坚持使用一个月。房颤患者术后需服用抗心律失常药物和抗凝药物，如可达龙、华法林常规使用三个月，教会患者观察药效和不良反应，不可自行减量、停药，或擅自改用其他药物。服用华法林期间，定期门诊复查INR，控制在2-3之间。保护穿刺口，防感染，定期复查，出院1、3、6个月来专科复诊。 参考文献 [1] HAISSAGUERRE M，SANDERS P，HOCINI M．Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation：critical stnlctures for termination[J]．J Cardiovasc Electrophysiol，2005,16：1125一1137．
非瓣膜病心房颤动致脑栓塞100例临床分析 心脏非瓣膜性心房颤动（NV AF）引起的脑栓塞近年来发病率有上升趋势，其临床表现有特殊性，疗效也不尽人意，现将2005年6月～2013年6月治疗的100例住院患者报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料男76例，女24例；平均年龄51～78岁，平均65.6岁，所有患者均有心脏病伴持续性心房颤动病史，其中冠心病69例，高血压性心脏病22例，心肌病2例，甲亢性心脏病3例，肺心病4例。伴有慢性心功能不全者58例，糖尿病7例。 1.2临床表现动态下发病77例，静态下发病23例。意识障碍27例，头痛20例，头晕11例，呕吐21例，肢体瘫痪89例，偏身感觉障碍55例，失语20例，构间障碍33例，双眼凝视27例，癫痫发作5例，偏盲7例。 1.3实验室检查全部病例均行MRI及DWI检查，显示栓塞位于颈内动脉系统87例，椎基底动脉系统13例，以DWI计患者发病后病灶，多病灶脑梗死56例，单病灶脑梗死44例，大面积梗死33例。全部病例超声心动图证实均无瓣膜病，提示左房增大，左房运动减弱，血流缓慢声像58例，发现附壁血栓22例，室壁瘤2例。 1.4治疗及结果入院后，均给予脑血管扩张药、活血化瘀药、脑细胞保护剂、自由基清除剂、脱水剂及心肌营养剂及对症治疗。结果：痊愈28例，好转56例，4例进入植物状态，死亡12例，其中5例为多脏器功能衰竭致死，7例死于脑疝。 2 讨论 NV AF是冠心病、高血压、心衰及某些非器质性心脏病基础上的一种常见的心律失常，它的发病率随着年龄的增加而增加[1]。AF作为引起CE的独立危险因素，远较其它因素重要。Yamanouchi报道[2]，心源性脑栓塞中56%是由NV AF 引起。NA VF是老年脑栓塞最主要的病因，是老年脑卒中不可忽视的重要危险因素。 NA VF有以下临床特点：①老年人多见，常伴有心功能不全；②发病急，多数在动态下发病；③病情重，常伴有不同程度的意識障碍；④大多发生于颈内动脉系统，以大脑中动脉区梗死为多，左右大脑半球几乎相等，椎基底动脉系统相对较少；⑤大面积梗死多，更容易发生脑疝；临床上具有以上特点，结合既往心脏病位房颤病史，要考虑本病。 房颤导致心房内血栓形成的机制尚未完全明了，可能与局部因流瘀滞、内皮
房颤射频消融术后遗症 在刚刚作完房颤射频消融后，少数患者短时间内可能会有后遗症的表现，这种后遗症会给我们的身体造成一定的影响，而且在平时需要特别注意，选择合适的方法调理和治疗，配合上合理的适应症，加快手术的康复，慢慢的调理就能避免后遗症的出现。 ★房颤射频消融术后遗症 开胸直视射频消融手术，可与其他心脏疾病手术同期进行，手术时间仅延长数十分钟，同时会切除或关闭左心耳(血栓发生最主要的部位)，从而降低病人脑卒中几率。微创射频消融手术，是在腔镜辅助下，通过双侧胸壁的小切口，直接对关键区域进行消融，以达到理想治愈的目的，平均术后住院时间仅3-5天。同时，也切除左心耳，将房颤所致脑卒中率降低至10%以下。我病区目前开展本项技术，大多数是在其他心脏手术的同时完成。所用设备有单极射频消融笔及双极射频消融钳。 ★疗效
开胸直视射频消融手术，不仅可以治疗阵发性和持续性房颤，也可以用于治疗内科导管消融术效果不确定的永久性房颤。据报道治疗永久性房颤的中、远期疗效可达到70%-80%以上。 微创射频消融手术针对的阵发性房颤患者，术后12个月的 治愈率可达到90%-95%以上，且术后并发症少，复发率低。 ★适应证 一般来说，频繁发作、难以忍受症状、药物治疗欠佳、且没有手术禁忌的患者，都可以进行治疗，尤其是需要进行开胸手术的房颤病人、慢性房颤患者及内科导管消融失败的患者。 ★术后康复 出院后根据情况继续服用强心、利尿、抗心律失常及抗凝药物，增减或停用药物一定要遵从医嘱。术后早期因为心房消融线附近炎性反应的影响，约有30%患者术后仍有短期的房颤，不必过度紧张，一般术后3个月炎性反应彻底消退后可自行恢复为窦性心律。长期房颤对心脏、肌肉造成的损伤则需要更长时间(大 约6个月)恢复。出院后定期复查，明确房颤是否转复为窦性心
住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的因素分析 发表时间：2016-09-12T14:14:57.617Z 来源：《医药前沿》2016年9月第26期作者：辛建文张兰吴功平[导读] 房颤是临床上最常见的心律失常，血栓栓塞是房颤患者的主要风险。 （陕西省宝鸡市眉县人民医院陕西宝鸡 722300）【摘要】目的：探讨与分析住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的因素。方法：2013年2月到2015年12月选择在我院住院诊治的非瓣膜病房颤患者160例，记录与观察不使用华法林治疗情况，同时调查患者的临床治疗并进行相关因素分析。结果：在160例患者中，不使用华法林治疗的患者有40例，比率为25.0%。多因素logistic回归分析结果显示年龄、合并冠心病与出血为住院非瓣膜病房颤患者不使用 华法林治疗的主要因素(P＜0.05)。结论：本地区住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林情况还比较常见，多与患者的年龄、合并冠心病与出血情况等有关，临床医师、药师应加强用药监护。【关键词】非瓣膜病房颤；华法林；多因素分析；年龄【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0197-02 房颤(AF)是临床上最常见的心律失常，临床上主要表现为心悸、眩晕，可使得心房频率快且不规则，从而使心房心室失去有效的收缩功能。非瓣膜病房颤是房颤的主要类型，也是引起卒中的最主要的原因，可使卒中风险增加5倍，从而导致患者容易致残与致死[1]。现代研究表明CHADS2评分越高，房颤患者卒中发生风险越高，从原则上来说所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗[2]。但是由于各种因素的影响，在临床上华法林的使用存在很多限制，比如治疗范围窄、出血不良反应严重、剂量调节困难、个体差异大等。本文具体分析了住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的因素，现报道如下。 1.资料与方法1.1 研究对象2013年2月到2015年12月选择在我院住院诊治的非瓣膜病房颤患者160例，纳入标准：符合非瓣膜病房颤的诊断标准(除外瓣膜病变，其他原因包括高血压、心肌缺血、心肌炎、心肌病、外科手术后疤痕等或无明显器质性心脏引起的心房颤动)；CHADS2评分≥2；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并恶性肿瘤；妊娠与哺乳期妇女；病例资料不全。其中男101例，女59例；年龄最小23～83岁，平均（65.35±5.24）岁；疾病类型：阵发性房颤患者34例，持续性房颤80例，永久性房颤46例；平均CHADS2评分为（3.13±1.34）分。 1.2 调查内容记录患者如下基线信息，包括性别、姓名、病案号、年龄、临床诊断、疾病类型、CHADS2评分、居住地区、住院时间、凝血酶原时间和国际标准化比值(INR值)、华法林用药剂量、华法林用药时间、出血、血栓、合并疾病、合并用药等。 1.3 统计学方法所有数据采用SPSS 14.0统计学软件处理，计数数据和计量资料分析采用卡方χ2检验或者t检验，将上述单变量分析中检出的P＜0.05的变量放入多因素Logistic回归分析。 2.结果 2.1 不使用华法林治疗情况在160例患者中，不使用华法林治疗的患者有40例，比率为25.0%；而能口服但不能按时监测者为81例，比率为50.6%；能按时监测且达标只有28例，比率为17.5%。 2.2 不使用华法林治疗的因素分析我们将所有调查的数据纳入多因素logistic回归分析，以不使用华法林治疗作为应变量，进入水准为0.05，剔除水准为0.10，结果显示年龄、合并冠心病与出血为住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的主要因素(P＜0.05)。见表1。 3.讨论 房颤是临床上最常见的心律失常，血栓栓塞是房颤患者的主要风险，尤以脑卒中多见，其发生风险与基础心脏病的存在和性质有关。住院非瓣膜病房颤是房颤的主要类型，随着年龄的增长，住院非瓣膜病房颤的发生也是不断升高的。从发病机制上分析，房颤时，心率快且不规则，从而使心房心室失去有效的收缩功能，可在心房内形成附壁血栓，当血栓脱落后可导致各种系统性栓塞的发生甚至死亡[3]。多数住院非瓣膜病房颤患者需要接受华法林抗凝血治疗，CHADS2评分标准可非瓣膜病房颤患者的血栓风险进行评估，当非瓣膜房颤患者的CHADS评分≥2分即为血栓高危患者，应服用华法林进行抗凝血治疗。在实际临床工作中有许多因素阻碍华法林的应用，包括需要常规监测、大量的饮食限制、频繁剂量调整和对药物相互作用的顾虑等。本研究显示在160例患者中，不使用华法林治疗的患者有40例，比率为25.0%，表明不使用华法林治疗情况在临床上比较常见。本研究多因素logistic回归分析结果显示年龄、合并冠心病与出血为住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的主要因素(P＜0.05)。75岁以上老年房颤患者的华法林出血发生率和INR>3.0停药率会明显增加，限制了华法林的使用，这可能是由于随着年龄的增长，老年人血清白蛋白逐渐减少，游离华法林血药浓度逐渐升高，导致其易发生出血，为此高龄患者在服用华法林期间，药师应加强出血并发症的监护；而心内科医师对住院非瓣膜病房颤患者比较倾向少使用华法林抗凝治疗。总之，本地区住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林情况还比较常见，多与患者的年龄、合并冠心病与出血情况等有关，临床医师、药师应加强用药监护。【参考文献】
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版） 非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）； ④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。 新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸
收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。 对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。本共识根据大型临床研究所提供的证据和相关指南及专家意见针对临床实践中的具体问题，对NOAC在房颤患者中的应用提出建议。 一、新型口服抗凝药的药理学和药代动力学 1. 新型口服抗凝药的药理学特点 目前可用于临床的NOAC有2类：直接凝血酶抑制剂（DTI，如达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。DTI与凝血酶结合，阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白的功能而发挥抗凝作用。此外，DTI能阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗凝作用。DTI还能阻断凝血酶介导的血小板活化，抗纤溶作用和炎症过程。与肝素不同，DTI不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤
房颤导管射频消融术的风险导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显着优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短
时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进针，向上穿刺进入心包，将血液释放出来，缓解心包里的压力。射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数能自行愈合。穿刺引流积血干净后留置引流管数日即可拔除，患者也会
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项 心房颤动（房颤）是一种十分常见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴有焦虑。 房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注作用，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞，易形成血栓，从而引发栓塞或卒中。所以房颤是一种需要积极治疗的疾病。 现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中。初发房颤一般先行药物治疗，治疗房颤的药物有： ?转复心律的药物（即抗心律失常药物） ?控制心室率的药物（主要是减慢快速的心室率） ?维持窦性心律的药物 ?预防血栓形成的药物（如华发林） 除此之外，还有其他非药物治疗方法治疗房颤，诸如房颤的导管射频消融治疗术（PVAI），适合这种方法治疗的房颤人群包括： ?发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者 ?药物治疗无效的房颤患者 ?不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者 ?身体情况较好，能够耐受导管射频消融术 什么是房颤的导管射频消融术（或称肺静脉前庭电隔离术） 研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根。肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频消融术，是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，形成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不能外传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术。在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也需要被隔离。 尽管药物较为普遍的应用，但是许多患者治疗效果并不满意。还有一些患者虽然药物治疗有效但不 能耐受药物的副作用。唯一能够既避免外科手术，又能够治愈房颤的安全有效的方法就是导管射频融 治疗。射频消融的导管是一种细长的导管，可以通过人的外周静脉进入心脏。通过消除引起房颤的 心脏内异常电活动而达到治疗的目的。这项治疗需要专业的电生理医师进行。这项治疗在专用的导管 室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，医生通过穿刺静脉插入导管直至心脏。
房颤导管射频消融术的风险 导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显著优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进
心房颤动射频消融术的护理 发表时间：2011-11-01T14:34:07.347Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：阮芳 [导读] 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命阮芳（广西医科大学心血管病研究所心内科一病区广西南宁 530021） 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0360-02 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命[1]。2000年，Pappone等[2]首创Carto系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功后,已经成为治疗房颤的主要方法之一。我科于2008年1月至2010年7月应用Carto三维标测系统为57例房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组57例,男42例,女15例;年龄21～80岁,平均年龄56.23±1 2.26岁;合并冠心病23例,合并高血压10例;阵发性房颤22例;持续性房颤12例,房颤病程0.5～2年;心超提示:左心房直径30～45mm;术前均予食道超声检查提示左房内无血栓。 1.2方法常规消毒,在2%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2根SL1 房间隔穿刺鞘,行左房-肺静脉造影,随后送入Lasso 标测电极导管和Carto冷盐水消融导管,在Carto 三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图,选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。 1.3结果房颤射频消融术后，患者的胸闷、心悸、气促现象明显减轻或消失，生活质量有了明显改善;复发的4例，经再次进行房颤射频消融术后治愈。 2 术前护理 2.1心理护理房颤虽然是心律失常中较常见的一种心律失常，它严重的影响了患者的生活质量，一旦发生心力衰竭、栓塞等严重的威胁着患者的生命，即使长期服用抗心律失常药物来维持窦性心律，但其效果不佳,而且抗心律失常药物副作用大,还会引起其他心律失常，所以选择射频消融术治疗房颤是有效的手段。由于患者及家属缺乏对射频消融手术治疗房颤的了解，术前均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理情绪。因此，根据评估情况和患者及家属的文化层次，实施心理行为干预可降低患者的焦虑和疼痛程度[3]，因此给予患者及家属进行沟通和心理指导, 详细介绍射频消融手术的大致过程，房颤治疗的新进展,介绍手术治疗成功的案例，鼓励患者,以缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪,增强对手术治疗的信心。 2.2术前准备协助病人做好血液检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五项等；做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓;皮肤准备,即穿刺部位备皮，左右颈胸部和双侧腹股沟;做青霉素皮试;左上肢置静脉留置针;手术治疗前禁食8h,按需给予静脉补液。 2.3术前用药监测为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤，影响手术判断，术前2周停用抗心律失常药；手术治疗前使用华法令抗凝治疗者,于治疗前3天改用低分子肝素5000U皮下注射，于手术前12h停用。在抗凝治疗期间严密监测INR，同时观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便等现象,根据INR及时调整华法林用量。 3 术后护理 3.1一般护理术后患者入CCU进行监护，密切观察患者神志、生命体征情况，每30分钟测量P、R、BP，直至平稳。持续心电监护,严密观察患者心率、心律变化，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。 3.2穿刺部位的护理术后绝对卧床休息24h,双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，肢体制动12h[4]，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[5]，发现异常，及时处理。 3.3饮食护理房颤射频消融术部位与食管接近,为防止出现心房-食管瘘并发症，术后第一天给予凉流质饮食，术后2周予凉软食，避免刺激性的食物；嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。 3.4用药指导据国内外临床资料显示: 房颤射频消融术术后血栓栓塞率0～7% ,多发生在术后24h内,甚至到术后2周均为血栓栓塞多发期。房颤射频消融术后当日开始口服华法林进行抗凝治疗,皮下注射低分子肝素3～5d后停用，术后患者均应服用华法林至少2个月,服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0。如果患者的心律成功维持窦性心律，则在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。 3.5并发症的观察及护理 3.5.1栓塞栓塞是房颤射频消融术的并发症之一,术后严密观察患者的神志、呼吸的变化，观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色变化,以及早发现栓塞的发生。术后24h ，患者生命征平稳后，鼓励患者下床活动,以促进血液循环,防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无一例发生栓塞。 3.5.2心脏压塞为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、心电图变化,发现患者出现烦躁不安、出冷汗、呼吸困难、意识模糊、静脉压升高、血压下降时应及时报告医生,及早处理。本组患者发生心包填塞2例，均经内科治疗好转。 4 小结 Carto 系统标测指导下环肺静脉口消融治疗已成为射频消融治疗房颤的主要方法之一。护理关键主要是术前做好患者及家属的心理护理,全面评估患者的身体状况,完善各项检查,充分做好术前准备;术后要加强穿刺部位的护理和各种并发症的观察和护理;强调饮食指导,药物指导，完善出院指导, 是手术治疗成功的重要保证,同时改善了患者的症状,提高了患者生活质量。 参考文献 [1]陈新,张澍,胡大一. 心房颤动:目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2001,5(2):70-81. [2]Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al.World-wide survey on t he Methods , efficacy , and safety of cat heter ablation for human at rialfibrillation[J]. Circulation ,2005 ,111:1100–1105. [3]刘翠荣,符雅明.心理干预对安装起搏器患者焦虑及疼痛的影响[J].护理学杂志,2005,20（7）：57-58. [4]董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略[J].心电学杂志,2008,27(1):37-40. [5]张代富,李莹,祁炜罡,等.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导[J].中国介入心脏病学杂志,2005,8(4):219-221.