外伤性脾破裂保脾手术20例方法分析
目的：探讨外伤性脾破裂保脾手术适应证和手术方法。方法：回顾性总结分析20例外伤性脾破裂术中保脾方法，脾缝合10例，部分脾切除8例，腹腔内部脾碎块移植术2例。结果：所有患者手术均成功，术后无出血现象，也未发生急性感染，顺利恢复并康复出院，出院后跟踪随访半年～1年未出现肠粘连等情况。结论：只要遵循保脾手术的基本原则，依据伤情选择合理术式，外伤性脾破裂的保脾手术就会安全有效，且可避免严重并发症的发生。
标签：外伤性脾破裂；保脾手术
中图分类号R657.6 文献标识码 B 文章编号1674-6805（2012）31-0107-02
外伤性脾破裂是外科常见的急、危、重症之一，脾切除一直被人们认为是脾破裂的主要治疗方法。随着人们对脾脏功能的重新认识，脾脏的免疫功能，特别是抗感染、抗肿瘤功能越来越被重视，保脾手术逐渐兴起和推广。本文对笔者所在医院20例外伤性脾破裂患者的临床资料进行分析，研究报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组外伤性脾破裂共20例，其中男12例，女8例，年龄14～42岁，平均（25.23±1.26）岁。致病原因：8例坠落伤，6例交通事故，3例砸伤，3例撞击伤。外伤到入院时间1～24 h。
1.2 临床表现
20例患者中低血压9例，10例出现腹膜穿刺，2例休克。
1.3 检查
20例患者经过B超检查，9例患者通过CT检查发现脾破裂。
1.4 治疗方法
20例外伤性脾破裂术中保脾方法：脾缝合10例，部分脾切除8例，腹腔内部脾碎块移植术2例。对于出现休克的患者采用抗休克紧急抢救。对于有着不同并发症的患者采取针对性治疗。
2 结果
所有患者手术均成功，术后无出血现象，未发生急性感染，顺利恢复并康复出院，出院后跟踪随访半年～1年没有出现肠粘连等情况。
3 讨论
3.1 诊断
（1）通过了解患者的胸、背、腹的外伤史，结合B超、CT、诊断性穿刺等检查，外伤性脾破裂有着90%的准确率；（2）通过B超、X线和CT的检查可以准确诊断病情，而且能够准确定位，为治疗提供指导性意见，还可以试试动态观察；（3）采用Gall、Scheel进行分级：Ⅰ级为脾被膜破裂、脾被膜轻度损伤，裂伤的长度5 cm，深度>1 cm，但是脾血管和脾门受损；Ⅲ级为脾破裂、脾门和脏器部分断离，脾血管受损；Ⅳ级为脾脏大范围破裂，脾蒂和脾主干血管受损[1]。
3.2 治疗原则
（1）保命优先，保脾其次；（2）年龄越小，越要采取脾保留术；（3）患者病情不同，脾损伤程度不同，应当选择与其损伤级别相对应的最佳手术；（4）多方法、多术式联合治疗更加实际；（5）保留或被移植的脾脏组织最少也应当超过
外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？
病案分析 某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm 大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。 处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 病案分析 1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。 答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。 试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据（3）抢救治疗原则。 答案要点：（1）诊断复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸 闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克 （2）诊断依据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。 脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。 左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。 失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷； （3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】 1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。
组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论： 1、有哪些病变? 2、右足发黑坏死的原因是什么? 3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么? 参考答案： 1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏） ②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。 ③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽)。左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血）。 2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、（1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张（2）缺血性萎缩 4、脑出血。 组织细胞的适应与损伤（二）-病例分析 病例摘要： 男性，67岁，既往有高血压病病史25年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。 分析题： 请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？
病例分析 包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分） 病种 75种： 1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎） 3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、 肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤） 4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转） 6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病） 8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿） 9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）
10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病） 12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病） 13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒） 病例分析 1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。 2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。 一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。 循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分： （1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。 （4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。
脾破裂病人的护理案例分析 男性，XXX，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起骑摩托不慎摔倒，致左季肋部跌伤，当时疼痛剧烈，即到镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，R21次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。腹部B超提示：腹腔内积液，（考虑出血的可能）胸部CT提示：肋骨骨折，上腹部CT提示：腹腔内出血（脾破裂的可能）；急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血；2.肋骨骨折；收入院。 T37.6℃→因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。 P110次/分→脉率偏高，因为出血所以心动过速。 WBC 90×109/L→白细胞计数增多。 Hb 82g/L→血红蛋白减少，提示有内出血。 脾破裂导致： 有效循环血量锐减→①→微循环障碍1→肺功能障碍、肾功能障碍 →②组织缺氧→【H+】→1）酸中毒 →2）微循环障碍2→1.肺功能障碍、肾功能障碍 →2.脑功能障碍 →3.凝血功能障碍 随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心，呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。 不完全破裂一旦转为完全性破裂。急性症状将迅速出现。病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。可引起弥漫性腹痛。但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见。特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌。可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛。且常于深呼吸时加重。称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状。临床表现:如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。
脾破裂临床路径 一、脾破裂临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0） 行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术（ICD-9-CM-3： 41.43/41.5/41.95）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社出版）等。 1.有外伤史，也可无明确外伤史。 2.左上腹疼痛，可伴有内出血表现（脾被膜下或中央型破裂，内出血表现可不明显）。 3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。 4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗可能有阳性发现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社出版）等。 经保守治疗无效行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术。 （四）标准住院日为8-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备：Ⅲ、Ⅳ级脾破裂即刻手术，术前准备最长2天 1.急诊必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及交叉配合试验、备血（据出血量定备血量）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部B超和/或腹部CT； （4）胸片、心电图（休克时可行床边心电图，必要时待血流动力学稳定后行胸片检查）。 （5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 2.根据病情可选择的检查项目：血、尿淀粉酶，头颅CT、胸部CT等。
1病例摘要： 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物 数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急 诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻, 为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6 C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部 压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻, 直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC1X 109/L,Hb 140g/L ;血淀粉酶96u（对照32u）。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） （二）诊断依据 1?突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2?十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断（5分） 1?胆囊炎，胆囊结石急性发作 2?急性胰腺炎 3?急性胃肠炎 4?急性阑尾炎1分 三、进一步检查（4分） 1?立位腹部平片2分 2.B超检查1分 3?重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则（3分） 1?禁食，胃肠减压，作好术前准备 2?开腹手术：穿孔修补术 2男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐, 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5 C ,皮肤无黄染, 干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6 >109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
病例分析部分——外伤 概述 考纲要求：胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸），腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤），四肢长管状骨骨折和大关节脱位。 工具箱—急诊外科治疗原则 病因治疗 胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸） 诊断公式 肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）
血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影 气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失 闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱 张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 1.肋骨骨折临床表现及治疗 ①肋骨骨折好发部位：第 4～7 肋,长而薄,最易骨折；
②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。 2.肋骨骨折的治疗 单根单处肋骨骨止痛，固定，防止并发症 多根多处肋骨骨折固定胸壁小范围---包扎固定大范围—牵引固定错位比较大—内固定 开放性的肋骨骨折清创，预防感染 3.血胸的治疗 一般情况胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗 进行性血胸应及时行开胸探查手术 凝固性血胸尽早手术（伤后 2-3 天），清除血块 感染性血胸及时胸腔引流,排尽感染性积血积液 注意事项 ①肋骨骨折常常伴有气胸及血胸，很多考生答题不仔细，造成诊断不全，造成不必要的丢 分； ②考试频率多隔年考察。 男性，34 岁。胸痛、气促伴心悸半小时。 患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。 查体：T36℃，P130 次／分，R28 次／分，BP70／42 mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第 4、5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率 130 次／分，律齐，心音遥远，未闻
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克
1病例摘要： 男性， 30岁，腹痛 4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适， 4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次， 3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急 诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体： T37.6℃， P104次 /分， R24次 /分， BP90/60mmHg 。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查 未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部 压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及， Murphy 征 (-) ，移动性浊音 (-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11× 109/L,Hb 140g/L ；血淀粉酶 96u(对照 32u)。 时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。 评分要点： (总分 20分 ) 一、诊断及诊断依据(8分) (一 )诊断胃十二指肠溃疡穿孔 (弥漫性腹膜炎 )4分 (二 )诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2.十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断 (5分 ) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2分 2.急性胰腺炎1分 3.急性胃肠炎1分 4.急性阑尾炎1分 三、进一步检查 (4分 ) 1.立位腹部平片2分 2.B 超检查1分 3.重复血尿淀粉酶测定1分 四、治疗原则 (3分 ) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备1分 2.开腹手术：穿孔修补术2分 2 男性， 25岁，腹痛 2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐， 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三 年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg ，脉搏 132次 / 分，体温 37.5℃ ,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未 触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L ，白细胞 10.6 ×109/L ，尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。 时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。
中医外科病例分析题 （共 20 道题，总分 100 分） 学号____________ 姓名_______________ 科室_______________ 分数___________ 一、简答题（问答题）：针对相关问题作简明扼要的回答。(共20题,每题5.00分) 1、 患者男性，40岁，股骨头置换术后，左下肢肿胀10天，行走时肿痛加重、静卧后减轻，左侧髂窝及股三角处有疼痛和压痛，左侧股、胫周径较右侧粗1cm，皮肤呈青紫色。下肢静脉造影超声可见股静脉血栓形成。 问题： (1)给出初步诊断、诊断依据，鉴别诊断。 (2)除下肢血管超声以外，还可行哪些辅助检查可协助诊断? (3)若患者发病4小时，诊断为急性血栓形成，此时应如何治疗? （5.00分） 2、 女性病人，65岁，半年来不明原因排黏液脓血便，稀，不成形。每天4～6次，量不多。近2～3天来感到腹胀。体检：T 37．8℃，BP 95／58mmHg，P 92次／分，消瘦面容，腹部隆起，无腹肌紧张，压痛但无反跳痛，左下腹可扪及一固定的质硬包块，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，血白细胞10．5×109／L，腹部平片提示结肠胀气。试问此病人最可能患的是什么疾病?诊断依据是什么?进一步还需做哪些检查?治疗原则是什么? （5.00分）
3、 女性，25岁。产后1个月，右侧乳房疼痛、红肿，伴寒战、发热6天。查体：体温38．6℃，右侧乳房外上象限有4cm×4cm肿块，触痛明显，拒按，局部皮肤红肿、有波动感，皮肤温度高于对侧，右侧腋窝有2枚质韧、触痛明显的淋巴结。血常规：白细胞21．4×109／L，中性粒细胞90％，淋巴细胞8%。试述诊断及其依据、治疗原则及述预防措施。 （5.00分） 4、 女性病人，65岁，半年来不明原因排黏液脓血便，稀，不成形。每天4～6次，量不多。近2～3天来感到腹胀。体检：T37．8℃，BP95／58mmHg，P92次／分，消瘦面容，腹部隆起，无腹肌紧张，压痛但无反跳痛，左下腹可扪及一固定的质硬包块，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，血白细胞10．5×109／L，腹部平片提示结肠胀气。试问此病人最可能患的是什么疾病?诊断依据是什么?进一步还需做哪些检查?治疗原则是什么? （5.00分）
【分析结果】 1．（1）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。 （4）该患者主要护理措施为： A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C．采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。 2．（1）是等渗性缺水，程度中等（说明理由）。（2）血液PH和HCO3-浓度提示有代谢性酸中毒。此外急性肠梗阻因呕吐丢失消化液有缺钾潜在因素。（3）首先输入5%葡萄糖盐水。（4）因酸中毒时细胞内钾外逸，故可掩盖血钾降低真相而呈现血钾在正常范围的假象。当以碱性液体纠正酸中毒时，钾离子进入细胞，立即可见血钾浓度降低。故该病人血钾浓度处于正常下限，只要尿量正常，应补充钾盐。3．（1）早期失血性休克（说明理由）。（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。 4．（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低，并伴有酸中毒，提示已发生急性肾功能衰竭，目前为少尿期。（2）护理诊断为：①体液过多；②有感染的危险；③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。 （3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按“有形失水+无形失水—内生水=补液总量”公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物，或减量；④必要时进行透析疗法。5．（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。6．（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松，减轻腹壁张力，使病人感到舒适；③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿。（3）①出血：有内出血及外出血；②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩张。7．（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）； ④有感染的危险（交叉感染）。（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。 8．（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的规律，使病人合作。24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次。（2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。
脾破裂护理病案分析 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
脾破裂病人的护理案例分析 男性，XXX，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起骑摩托不慎摔倒，致左季肋部跌伤，当时疼痛剧烈，即到镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，R21次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为着，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。腹部B超提示：腹腔内积液，（考虑出血的可能）胸部CT提示：肋骨骨折，上腹部CT提示：腹腔内出血（脾破裂的可能）；急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血；2.肋骨骨折；收入院。 T37.6℃→因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。P110次/分→脉率偏高，因为出血所以心动过速。 WBC 90×109/L→白细胞计数增多。 Hb 82g/L→血红蛋白减少，提示有内出血。 脾破裂导致： 有效循环血量锐减→①→微循环障碍1→肺功能障碍、肾功能障碍 →②组织缺氧→【H+】→1）酸中毒 →2）微循环障碍2→1.肺功能障碍、肾功能障碍
→2. 脑功能障碍 →3. 凝血功能障碍随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，一般不明显，多无，呕吐等现象，其他的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。 不完全破裂一旦转为完全性破裂。急性症状将迅速出现。病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。可引起弥漫性腹痛。但仍以左季肋部最为显着。反射性呕吐属常见。特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌。可引起左肩部(第4颈神经的分布 区域)的牵涉性痛。且常于深呼吸时加重。称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状。临床表现:如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。 体检：时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直。以左上腹部为最显着。左季 肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚。还可发现有移动性浊音;但因脾周 围常有凝血块存在。故患者左侧卧时右腰部可呈空音。右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音。称Ballance征。 该病人诊断： 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折
病理学病例分析 篇一：病理学经典病例分析 病理学经典病例分析 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 小叶性肺炎--病例分析 病史摘要 患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性
啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要 左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论 1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？ 3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现 参考答案： 1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎 3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶
XXX医院 护理病例讨论记录 病例讨论类别：□疑难病例√重大抢救□特殊、罕见病例 □死亡病例□重大、疑难及新开展手术□其它： 病例讨论范围：√本科室□全院 □多个科室（请注明科室） 主持人：XXX 讨论日期：年月日时间： 参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX （全院讨论另附人员签到表） XXX（护师）汇报病情：患者：XXX，女性，48岁，已婚，主因“胸痛伴左上腹痛2小时”入院，患者于入院前4小时骑自行车不慎被他人小车撞伤左侧躯体，伤后胸痛，左上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，门诊以“肋骨骨折”收住我科。入科查体：左上腹压痛，腹膨隆，移浊阳性，穿刺腹腔抽得鲜血。左侧胸部压痛。病程中患者神清，精神差，无尿液，体重无明显变化。体格检查：T:36.0℃P:78次/分R:20次/分Bp:148/114mmHg ，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，平车推入病房，被动体位，查体合作，问答切题。双侧眼睑青紫肿胀，以右侧为甚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。口、鼻腔内少量出血，左上腹压痛，腹膨隆，移浊阳性，穿刺腹腔抽得鲜血。左侧胸部压痛。腹肌紧张，移动性浊音阳性，腹腔ct检查提示脾脏破裂。初步诊断：“脾脏破裂，肋骨骨折”。于2016-07-20探查腹腔见脾脏上级破裂，长约4cm，术中行切除破裂脾脏。术后在ICU观察复苏，同日转入我科继续治疗。 该患者目前存在的护理问题 责任护士XXX （护师） 1、气体交换受损与胸部损伤、疼痛、置管有关 2、疼痛与胸部组织损伤，置管有关 3、自理能力缺陷与胸部损伤有关 4、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关 5、潜在并发症肺部或胸腔感染 6、焦虑与担心病情及愈后有关 问题2 针对上述护理问题应采取哪些措施措施 XXX护师：针对气体交换障碍采取的相关护理措施 1、体位：协助患者取半坐卧位利于呼吸。 2、协助患者翻身、拍背，指导病人做深呼吸运动，有效咳嗽 3、密切观察生命体征，两肺呼吸音，及有无气促、呼吸困难等症状。 4、定时开窗通风，保持病室空气清新，温湿度适宜。 5、低流量氧气吸入（2L/min），缓解患者缺氧症状 XXX护士：胸痛的护理措施 1、病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。 2、遵医嘱给予患者镇痛药。
内科 病人，女性，52岁，农民，两周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，未在意，近日来咳嗽加重，咳白色泡沫样痰，痰中带血，并有活动后气短、憋气、乏力，夜间睡眠不能平卧。查体：两肺底可闻及湿罗音，心率112次/分，心尖部第一心音减弱，并可闻及舒张期隆隆样杂音。X 线检查示左房增大。二十年前曾患风湿性关节炎，未正规治疗。医疗诊断为风心病，左心衰竭。请思考以下问题： （1）病人主要的护理诊断有哪些？ （2）该病人可能更出现哪些并发症？ （3）对该病人应采取哪些护理措施？ 刘某，男性，70岁，因冠心病、心力衰竭而入院。应用地高辛等药物治疗后，气急、水肿减轻，尿量增多，但2日来出现恶心、呕吐和心悸。查体：神志清，心率54次/分，心律不齐，有时呈二联律，两肺底偶闻及少量湿罗音，肝不大，下肢无水肿，心电图：室性期前收缩，二联律。病人认为自己病情很重，成了家庭的负担，情绪沮丧。请思考以下问题：（1）洋地黄中毒反应有哪些？应如何处理？ （2）病人可能有哪些护理诊断？依据是什么？ （3）如何护理该病人？ （4）如何指导病人自我监测病情？ 吴先生，50岁，发现高血压5年，平时血压可达180/105mmHg，与人口角后血压升至250/120mmHg，发生抽搐、呕吐、意识模糊等中枢神经功能障碍表现，脑CT未见明显异常。请思考以下问题： （1）该病人诊断为几级高血压？ （2）该病人现在最可能的诊断是什么？ （3）该病人存在哪些护理诊断？ （4）对该人应采取哪些护理措施？ 62岁男性患者，有吸烟史30余年，出现慢性咳嗽、咳痰已20多年，近5年来明显加剧，已常年不断，伴有喘息及呼吸困难，且以冬春季更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、咳嗽，黄脓痰，伴气急、发绀，今晨起出现神志模糊，躁动不安，故急送来院就诊。体检：体温39.2℃，脉率122次/分，呼吸30次/分，血压140/90mmHg；半卧位，意识模糊，口唇发绀；皮肤湿暖，桶状胸，有杵状指，叩诊双肺过清音，听诊有哮鸣音及湿罗音；心尖搏动不明显，心律尚齐，心尖部听到Ⅱ级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，质软；脾脏未触及。实验室检查：血红细胞计数5.5*1012/L，血红蛋白160g/L，白细胞计数13*109/L，其中中性粒细胞占 0.92；动脉血PaO 252 mmHg，PaCO 2 60 mmHg。请问： （1）该病例完整的医疗诊断是什么？ （2）列出护理诊断。 （3）如何合理用氧？为什么？ 患者，男性45岁，10年前无明显诱因出现柏油样便，伴头晕、乏力，无腹痛、呕吐、呕血等。当地胃镜示：胃窦炎，给予硫糖铝等药物治疗，大便颜色转黄。以后间歇发作过多次，曾用奥美拉唑、枸橼酸铋钾等治疗，时好时坏。每次发作均有上腹部胀痛，多数是在进餐后30分钟疼痛更甚，进餐后不能缓解。最近2个月来厌食，上腹痛时间较前长且重，有时半夜，有时餐前，并逐渐加重，体重明显下降。体检：体温37.8℃，脉率88次/分，呼吸20次/分，血压120/87mmHg；神志清，贫血貌，焦虑；腹软，剑突下有轻度压痛，肝脾未触及，下肢无水肿，实验室检查：血红细胞计数2.8*1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞计数4.7*109/L，其中中性粒细胞占0.62，淋巴细胞占0.31。尿常规阴性，大便潜血（++）。胃肠钡餐造影示幽门前区钡剂充盈缺损，蠕动波消失。请问：
第三章病例分析——腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤） 腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。 分类及临床表现 腹部闭合性损伤分为： 1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。 2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。 诊断要点 1.有无内脏器官损伤 诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。 腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 2.什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。 脾破裂