3 多发伤（脾破裂）
检查人员：主考官、医疗、护理、院感、总务、设备、检验、放射、行政（家属）各一人，共9人角色扮演：模拟人一个
体格检查
BP 130/86mmHg，P 96次/分，R 24次/分，T 36.8℃
神志清，对答切题，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无明显发绀，痛苦貌，口鼻外耳道无明显出血，颈软，无压痛，胸廓无明显畸形，未见反常呼吸，胸廓挤压征（+），两肺呼吸音清，未闻及明显罗音，心律齐，腹平软，左上腹压痛，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音3次/分，骨盆挤压分离试验阴性，会阴部未见瘀斑，肛门指诊无异常。脊柱无压痛，四肢多处皮肤擦伤，无畸形，无明显活动障碍，四肢肌力Ⅴ级。
检查报告
血常规
白细胞9*109/L，中性粒细胞百分百86%，血红蛋白132g/L，红细胞压积0.48，血小板283*109/L
血型：A，Rh（+）
凝血谱
PT 14.4秒；APTT 26秒；FBG 205mg/dl；D二聚体1023 ng/ml
急诊生化
钾 3.85mmol/L；钠133mmol/L；氯101mmol/L；钙7.42 mmol/L；
葡萄糖194mg/dl；尿素氮22mg/dl；肌酐 1.35 mg/dl
血气分析
血液酸碱度7.42；二氧化碳分压 43.6 mmHg；氧分压 74mmHg；
全血剩余碱2.7 mmol/L；碳酸氢根浓度27.5 mmol/L；
阴离子间隙 13.9 mmol/L；血氧饱和度95%
心肌酶谱
肌酸激酶1800u/L；肌酸激酶-MB 122 u/L；谷草转氨酶194 u/L；
乳酸脱氢酶1280u/L；肌钙蛋白-I 0.05 ng/ml
第二次血常规
白细胞8.1*109/L，中性粒细胞百分百88%，血红蛋白65g/L，
红细胞压积0.22，血小板93*109/L。
脾破裂的护理措施有哪些 脾破裂是非常严重的，关于脾破裂的护理措施是比较多的，那么脾破裂的护理措施有哪些呢？接下来，本文就为大家介绍脾破裂的护理措施，仅供大家参考。想要了解脾破裂的护理措施有哪些的朋友不妨接着往下看哦！下面请大家看具体的介绍。 脾破裂的护理措施有哪些？脾破裂的护理措施如下： 1、要立即大量给氧，病人由于大量失血，血容量降低，组织器官缺氧，采用大量给氧4～6 l/ min ，必要时面罩加压给氧，保持呼吸道通畅。 2、迅速建立多静脉通路。建立2～3 条静脉通路，采用16～18 号静脉留置针，上肢或静脉为佳，同时可做中心静脉压测定，以便了解补液情况，如血管穿刺困难应及时静脉切开，保证输液、输血畅通和静脉给药，手术输液过程中，护士应配合麻醉要求，随时调整液体滴速，对ⅲ度失血病人采用半小时快速补液法，恢复血压，同时要注意用碱性药物以碱化尿液，防止肾功能衰竭的发生。
3、作好腹腔内积血的回收利用。由于自体血回输安全、方便、节省时间，节约血源，还可减少异体血时的并发症等优点，对单纯性破裂未合并空腔脏器如胃、肠、膀胱等损伤，且受伤时间在12 h 以内，血未污染者，均进行自体血回输。 4、输入库血的护理。脾破裂大出血病人出血量多，须在短时间内输入大剂量库血，可使病人降低，尤其小儿机体代偿功能差，当食道温度下降至20 ℃以下时，可发生房颤，甚至心跳骤停。而且直接输入库血，可使输入肢体温度下降，血管收缩，致使输血速度减慢，针头处出现凝集现象等。因此，可采取加温库血输入，避免其不良反应。 5、注意安置手术体位。可采取头低足高位，将下肢抬高15°～20°，病人肢体固定要松紧适宜，加强保暖。 6、作好术中观察记录。手术过程中应严密观察病人意识及生命体征、皮色、肢体温度、瞳孔，尿量及尿颜色变化，做好记
病例一、 某男、35岁，河边钓鱼时不慎滑入河中，十分钟后救起，发现心跳呼吸已停，现场一卫生员进行心脏按压，5分钟后120急救人员赶到现场，立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护、建立静脉通道等急救处理后30分钟心跳恢复有自主呼吸送ICU进一步治疗。 讨论： 1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即采取哪些措施？ 2、气管插管的途径有哪两种？气管插管的深度是多少？ 3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些？ 答案： 1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草，有义齿者取下义齿， 以防坠入气道。将舌头拉出，牙关紧闭者应设法撬开，松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法，也可用抱腹法做倒水处理。 2、气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为：①经口气管插管：导管 尖端至门齿的距离，通常成人为22cm±2cm；②经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27cm±2cm。 3、常用的药物：①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿托品；②抗心率失常剂，如胺碘酮、 利多卡因和硫酸镁；③碳酸氢钠。 给药途径：①外周静脉途径;②骨髓腔途径；③气管导管途径；④中心静脉途径。 病例二、 患者、女性，35岁，因与家人不和，自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院，入院后呕吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查体：T 36.5℃,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，两肺听诊有湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 讨论： 1、有机磷农药中毒的救治方法是什么？ 2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化？ 答案： 1、（1）终止或减少有机磷农药侵入人体：①将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境，脱掉沾 有毒物的衣物，用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等；②经消化道中毒者用温水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，溅入眼内的毒物也可用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。 （2）促进毒物排泄：输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。 （3）应用解读剂：选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪碱。在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90～110次∕分，瞳孔扩大但对光反应存在，此时表明已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类抗胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。 （4）全身支持治疗：①加强护理，注意保暖，密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化；②对中毒病人应保持呼吸道通畅，防止发生吸入性肺炎或压疮等；③给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；④预防和治疗脑水肿，予以脱水剂；⑤早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭，警惕和治疗多气管功能衰竭。
1 急危重疾病现场诊疗考题及参考答案 试题1：急性心肌梗死 主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。 病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。 查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。 答案 初步诊断：急性心肌梗塞。 鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施： 1、卧床休息、吸氧； 2、急诊心电图检查和监护肌钙蛋白； 3、止痛：吗啡、硝酸甘油； 4、肠溶阿司匹林、氯比格雷； 5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）； 6、介入治疗（再灌注疗法）； 7、手术治疗（再灌注疗法）； 8、其他药物治疗：控制心律失常利多卡因胺碘酮控制心衰多巴
酚丁胺及其他β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等； 9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。 试题2：心律失常（心室颤动） 主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。 病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。 辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。答案： 初步诊断：心室颤动。 鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。 主要诊疗措施： 1、识别判断：10秒钟内完成； 2、开放气道和建立静脉通道； 3、人工呼吸； 4、胸外按压； 5、除颤和复律； 6、气管插管后用气囊或呼吸机通气； 7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～
脾破裂的护理常规 一疾病的概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。 二临床表现 脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血琩和血速度密切相关，出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急。创伤性脾破裂的诊断主要依赖; ①损伤病史 ②临床有内出血的表现; ③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。 三治疗原则 保守治疗和手术治疗。当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用：脾修补术，部分脾切除术，全脾切除术。 四护理评估 评估患者的意识状态、病情、配合程度心理、社会、家庭、文化环境精神等。五护理要点及措施 1、协助患者做好术前检查 2、做好术前指导 备皮，洗澡，更衣，抗生皮试等。 术前禁食水，取下假牙，贵重物品交予家属。 嘱患者保持情绪稳定，过度焦虑者，遵医嘱使用镇静剂。 3、观察生命体征变化 (1)严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度(SaO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。 (2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。 (3)保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。 (4)密切观察病人尿量变化：怀疑脾破裂病员应常规留置导尿管，观察单位
【病例分析】 ⒈患者，女，22岁，农民。主诉：被家人发现口服农药150ml并昏迷不醒一小时。患者于一小时前自服农药150ml(具体种类不详)，约半小时前开始出现恶心、呕吐、呼吸困难，出汗，大小便失禁，并逐渐进入昏迷，立即送医院就诊。查体：体温不升,呼吸7-8次/分，较表浅，脉搏61次/分，BP96/60mmHg。神志不清，皮肤、黏膜潮湿，口唇紫绀，双侧瞳孔针尖大小，口鼻白色粘稠分泌物较多，呼出气体中带有大蒜味，面部可见肌束震颤；双肺呼吸音低，闻及大量哮鸣音及痰鸣音，肺底闻及中小水泡音；心率61次/分，心音低钝，无杂音。腹软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双下肢巴氏征阳性。该病人可能诊断及诊断依据是什么？主要与哪些疾病相鉴别？紧急处理原则有那些？ 【答案】 ⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 ⒉.一老年男性，既往有冠心病20年，与人争吵后，突然倾倒、不省人事，口唇青紫，可能诊断是什么？现场将如何进行抢救？ 【答案】 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⒊患者，男，52岁，农民。既往高血压病史6年。在家与人争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。家人立即拨打120要求急救并转送送医院急诊。我院医生到达后简单查体：见病人呼吸困难，脉搏110次/分，BP166/109mmHg。神志清，大汗淋漓，面及口唇紫绀，双侧瞳孔等大，，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂 该病人可能诊断及诊断依据是什么？现场应采取哪些紧急处理措施？转运途中应注意哪些？ 【答案】 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难，脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力，消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位，双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧，从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⒋患者，男，16岁，学生。主诉：不慎落入鱼塘中溺水半小时。患者于半小时前不慎落入鱼塘中溺水，被救出时意识丧失，面色紫绀，呼吸微弱口吐白沫，急送我院急诊。查体：意识丧失，面色紫绀，周身发凉，呼吸0次/分，口、鼻大量分泌物,心跳45次/分，BP50/0mmhg,四肢肌张力低，双下肢巴氏征（+）。 该病人的诊断是什么？所采取的紧急处理措施有那些？ 【答案】 ⑴淹溺（淡水淹溺），呼吸心跳骤停。 ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时给与输血治疗⑦注意预防和控制感染⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可 能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒 蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降 低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等 脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因 为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈 碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特 征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶 易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询 问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症 状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中 毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清 洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。 若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对 证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病 人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识 丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感 觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸 停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断 心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心 跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻 人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次 数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰 竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争 吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难， 脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左 下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主 动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力， 消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位， 双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对 于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。 尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧， 从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好 者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果 更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2 毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水 泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过 120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取 坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确 保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察 神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环 以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⑴淹溺（淡水淹溺） ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂 草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与 人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③ 及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水 肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时 抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时 给与输血治疗⑦注意预防和控制感染 【病例分析】 ⒈患者，女，22岁，农民。主诉：被家人发现口服 农药150ml并昏迷不醒一小时。患者于一小时前自 服农药150ml(具体种类不详)，约半小时前开始出 现恶心、呕吐、呼吸困难，出汗，大小便失禁，并 逐渐进入昏迷，立即送医院就诊。查体：体温不升, 呼吸7-8次/分，较表浅，脉搏61次/分， BP96/60mmHg。神志不清，皮肤、黏膜潮湿，口唇 紫绀，双侧瞳孔针尖大小，口鼻白色粘稠分泌物较 多，呼出气体中带有大蒜味，面部可见肌束震颤； 双肺呼吸音低，闻及大量哮鸣音及痰鸣音，肺底闻 及中小水泡音；心率61次/分，心音低钝，无杂音。 腹软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双下肢巴氏征阳性。 该病人可能诊断及诊断依据是什么？主要与哪些 疾病相鉴别？紧急处理原则有那些？ 【答案】 ⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可 能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒 蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降 低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等 脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因 为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈 碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特 征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶 易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询 问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症 状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中 毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清 洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。 若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对 证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 ⒉.一老年男性，既往有冠心病20年，与人争吵后， 突然倾倒、不省人事，口唇青紫，可能诊断是什么？ 现场将如何进行抢救？ 【答案】 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病 人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识 丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感 觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸 停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断 心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心 跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻 人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次 数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⒊患者，男，52岁，农民。既往高血压病史6年。 在家与人争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。 家人立即拨打120要求急救并转送送医院急诊。我 院医生到达后简单查体：见病人呼吸困难，脉搏110 次/分，BP166/109mmHg。神志清，大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双侧瞳孔等大，，双肺闻及中小水泡音 及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规 整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂 该病人可能诊断及诊断依据是什么？现场应采取 哪些紧急处理措施？转运途中应注意哪些？ 【答案】 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰 竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争 吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难， 脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左 下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主 动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力， 消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位， 双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对 于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。 尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧， 从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好 者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果 更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2 毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水 泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过 120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取 坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确 保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察 神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环 以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⒋患者，男，16岁，学生。主诉：不慎落入鱼塘中 溺水半小时。患者于半小时前不慎落入鱼塘中溺 水，被救出时意识丧失，面色紫绀，呼吸微弱口吐 白沫，急送我院急诊。查体：意识丧失，面色紫绀， 周身发凉，呼吸0次/分，口、鼻大量分泌物,心跳 45次/分，BP50/0mmhg,四肢肌张力低，双下肢巴氏 征（+）。 该病人的诊断是什么？所采取的紧急处理措施有 那些？ 【答案】 ⑴淹溺（淡水淹溺），呼吸心跳骤停。 ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂 草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与 人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③ 及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水 肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时 抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时 给与输血治疗⑦注意预防和控制感染 ⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可 能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒 蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降 低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等 脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因 为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈 碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特 征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶 易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询 问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症 状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中 毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清 洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。 若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对 证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病 人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识 丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感 觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸 停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断 心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心 跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻 人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次 数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰 竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争 吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难， 脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左 下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主 动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力， 消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位， 双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对 于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。 尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧， 从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好 者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果 更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2 毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水 泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过 120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取 坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确 保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察 神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环 以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⑴淹溺（淡水淹溺） ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂 草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与 人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③ 及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水 肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时 抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时 给与输血治疗⑦注意预防和控制感染
外伤性脾破裂患者的急救与护理 发表时间：2014-12-31T15:15:00.437Z 来源：《医药前沿》2014年第24期供稿作者：毛娇娣 [导读] 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，创伤后容易出血，脾破裂占腹腔实质性器官损伤20%-40%[1]。 毛娇娣 （江苏省常州市第七人民医院江苏常州 213011） 【摘要】目的：探讨外伤性脾破裂患者急救与护理方法。方法：回顾性总结分析我院33例外伤性脾破裂患者的急救措施与护理要点，包括术前的病情评估、入院后的急救措施、心理护理、术后的观察护理。结果：33例患者通过医护人员有效的急救及精心的护理均得到满意的治疗效果，所有病人均未因护理并发症而延迟出院。结论：及时有效的急救与正确的护理措施对外伤性脾破裂患者治疗是十分重要的，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。 【关键词】外伤性脾破裂急救护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）24-0285-01 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，创伤后容易出血，脾破裂占腹腔实质性器官损伤20%-40%[1]。脾损伤在临床上最主要的危险是腹腔内大出血，采取有效的急救措施十分重要。我院2011年01月-2013年6月收治外伤性脾破裂患者33例，并给予系统、完善的急救与护理，效果满意。现将我们的急救与护理体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料：本组33例患者中，男性28例，女性5例。年龄在16-55岁之间，平均年龄为36.7岁，以青壮年居多。交通车祸伤26例、高空坠落伤5例、刀刺伤1例，直接暴力伤1例。其中12例入院时有失血性休克表现，有合并伤10例。 1.2 治疗方法与结果：27例行脾切除手术治疗，6例经保守治疗，均临床治愈出院。 2 急救与护理 2.1 病情评估：患者入院时，立即安排入抢救室，首先处理危及生命的情况。严密观察生命体征的变化，同时观察意识、瞳孔、四肢温度、尿量等情况。发现病人表情淡漠，皮肤和口唇黏膜苍白，四肢湿冷，脉细弱，收缩压＜90mmHg，舒张压＜20mmHg，提示休克，立即报告医生处理。详细询问受伤史，检查受伤部位，询问腹痛的部位、性质、及伴随症状，检查有无移动性浊音及腹膜刺激征等情况。配合医生对患者进行检查，尽快做出初步判断。 2.2 采取正确的体位，建立有效的静脉通道，选用套管针穿刺，以保证快速输液、输血，及时补充血容量，有条件最好留置中心静脉插管，可随时监测中心静脉压。保持呼吸道通畅，及时补氧，以改善缺氧状况。严密观察病情并及时做好记录，动态观察腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围。注意保暖，如调整室在20℃左右，或给患者加盖被褥，禁忌任何形式的体表加温，避免患者受凉，有利于末梢循环的改善，增加组织灌流量。协助患者做好术前各项准备及相关检查，通知手术室做好手术准备，为抢救争取时间。 2.3 心理护理：导致脾破裂的原因多为意外伤害，患者毫无思想准备，在紧急情况下，不要忽视患者的心理护理，切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在。帮助病人建立安全感，耐心做好心理安抚工作。取得患者的信任，积极主动配合抢救治疗。 3 术后护理 3.1 术后未清醒患者去枕平卧，头偏向一侧，患者清醒后取半卧位，保持气道通畅，酌情给氧。协助并指导病人有效的咳嗽排痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。根据患者病情及时给予止痛措施。严密观察患者神志及生命体征变化，并做好相关记录，床边心电监护。术后应加强营养，少食多餐，多进流食。对于禁食的患者，每天口腔护理2次，保持口腔清洁；随时保持床单位清洁、干燥，定时翻身预防压疮；留置导尿管的患者做好会阴护理，防止感染；做好头发护理，给予床上洗头；在病情允许的情况下，鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连和下肢静脉血栓。做好病房卫生清洁和消毒隔离工作。保证室内空气洁净，防止院内交叉感染。在整个护理过程中，针对不同患者的情况，与患者进行交流，取得患者的信任，增强患者治疗疾病的信心。 3.2 并发症的观察与护理：术后最可能出现的并发症为腹腔内出血及血栓形成，凡出现不能解释的症状或腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木等，立即通知医生，以便及时采取相应措施或再次手术[2]，同时给予心理护理。感染术后协助患者翻身、拍背、排痰，予半卧位休息，鼓励早期下床活动，预防褥疮发生；遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。 4 讨论 脾破裂患者病情急、变化快，尤其是出血性休克患者。因此抢救时因做到及时、准确、细致，严密观察病情变化，有针对性和预见性的进行护理。术前密切观察病情，及早对症处理，术后对呼吸道及各种引流管的精心护理是急救成功的关键。 参考文献 [1] 李乐之，路潜.外科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社， 2012: 49. [2] 贾立群，龚光清，王桂芹．外伤性脾切除术并发症应用循证护理的方法与效果[J]．中国民康医学，2012，24(14) :1718． [3] 曹顺勇.脾切除术后血栓形成的原因、诊治及预防对策[J].中国医学创新， 2010，7(1): 83-84.
外伤性脾破裂的护理查房 护士长：今天我们查房的内容是讨论外伤性脾破裂的有关知识及护理。下面请责任护士作简要病例介绍。 责任护士：患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后疼痛2小时于XXXX年9月13日急诊入院。抬入病房。主诉：入院前2小时患者在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难，经当地医生处理后送入我院。查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血；B超提示：腹腔中量积液，碑破裂；血常规：WBC11.8*109/L，RBC4.43*1012/L。入院处理：积极作好术前准备，并于当日4pm在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约800ml，脾脏面及膈面下极均有较多凝血块，脾膈面有一约6cm*1.5cm横行裂口，另有约2.5cm*1.0cm横行裂口，脾脏面下极可见两处约1.0cm*3.0cm，1.0cm*2.5cm裂口，均有活动性出血，吸尽积血，常规游离并切除脾脏，脾窝置管左上腹引流分层关腹。 护士长：请A护士谈该病发病情况及其临床症状。
A护士：脾脏是一个很脆弱的实质性脏器，据其损伤的范围可分为：中央型破裂，被膜下破裂和真性破裂。前两种因被膜完整出血量受到限制，临床症状不明显最终形成血肿被吸收，但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可转为真性破裂，因此，我们要认真观察病情。但临床上85%都是真性脾破裂，临床症状主要从以腹腔内出血为主。患者表现为面色苍白，出冷汗，脉搏细数，血压下降，时有明显腹胀和移动性浊音，出血量大时可危及生命。 护士长：B护士谈谈相关检查情况。 B护士：1.临床化验：可见红细胞、血红蛋白、红细胞比容等数值下降，白细胞计数可略有增高。2.B超：可探测脾的外形的大小，脾实质内血肿的存在和演变。3.诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。 护士长：责任护士提出手术前后存在的主要护理诊断及护理措施。 责任护士：1.焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。护理措施：⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。 2.液体量不足（与外伤失液，失血有关）。护理措施：⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命
病例分析 1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。 答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。 1. 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 3. 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理
答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流 4. 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。 5. 男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。 1. 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。
内科病例分析 一、患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院 体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 二、患者女，62岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重，1天前出现神志恍惚，躁动不安。 查体：意识模糊，唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏，P2>A2，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。 血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa (50mmHg),PaCO2 =8.0kPa(60mmHg)。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 三、患者女，68岁，因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物，2小时后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，疼痛逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，伴腹胀，遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。 PE：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，巩膜无黄染，腹平软，剑下、左上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 四、男，43岁，因“腹胀、纳差、乏力半年，1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。 体检：血压80/50mmHg，重度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，心率120次/分，腹壁静脉可见，肝未触及，脾中度肿大，移动性浊音阴性。 化验：Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 病例分析答案 病例一 诊断：冠心病：广泛前壁心梗，心源性休克 诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变 鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层 诊疗计划： 1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量 2、监护和一般治疗：卧床休息、易消化食物，保持大小便通畅、给氧，心电、血压监护，静脉通路（低右、糖盐水、极化液等），阿司匹林。
脾破裂护理病案分析 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
脾破裂病人的护理案例分析 男性，XXX，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起骑摩托不慎摔倒，致左季肋部跌伤，当时疼痛剧烈，即到镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，R21次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为着，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。腹部B超提示：腹腔内积液，（考虑出血的可能）胸部CT提示：肋骨骨折，上腹部CT提示：腹腔内出血（脾破裂的可能）；急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血；2.肋骨骨折；收入院。 T37.6℃→因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。P110次/分→脉率偏高，因为出血所以心动过速。 WBC 90×109/L→白细胞计数增多。 Hb 82g/L→血红蛋白减少，提示有内出血。 脾破裂导致： 有效循环血量锐减→①→微循环障碍1→肺功能障碍、肾功能障碍 →②组织缺氧→【H+】→1）酸中毒 →2）微循环障碍2→1.肺功能障碍、肾功能障碍
→2. 脑功能障碍 →3. 凝血功能障碍随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，一般不明显，多无，呕吐等现象，其他的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。 不完全破裂一旦转为完全性破裂。急性症状将迅速出现。病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。可引起弥漫性腹痛。但仍以左季肋部最为显着。反射性呕吐属常见。特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌。可引起左肩部(第4颈神经的分布 区域)的牵涉性痛。且常于深呼吸时加重。称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状。临床表现:如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。 体检：时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直。以左上腹部为最显着。左季 肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚。还可发现有移动性浊音;但因脾周 围常有凝血块存在。故患者左侧卧时右腰部可呈空音。右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音。称Ballance征。 该病人诊断： 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折
脾破裂护理查房 一．病例汇报 患者，女，56岁因腹胀痛2月加重头部外伤后腹痛加重1天于2015.11.25平车入院，入院体温36.5 脉搏86次/分血压114/77mmHg，神情，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大，心肺（一）,腹平坦啊，未见胃肠型及蠕动波，无腹外疝，下腹部可见纵行手术疤痕2条，愈合良好。腹肌软，全腹压痛、无反跳痛，以左侧腹部为甚。肝脾肋下未及，未扪及肿块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。既往史：有子宫肌瘤手术切除及阑尾切除手术病史。辅助检查：2015.11.25，本院腹部立位片：不完全性肠梗阻可能。外院CT：腹腔积液。腹穿（一）.全腹部CT示：1、盆腹腔内积液、积血；脾脏上部密度改变，考虑脾脏挫裂伤。2、双侧胸膜增厚。3、考虑左输尿管上段小结石并右肾盂稍扩张。4、L5椎弓崩裂，椎体向前Ⅰ度滑脱。于2015年11月26日15时在全麻下行剖腹探查术，术后诊断：外伤性脾破裂。 二．护理诊断及措施 1. 生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关） 护理措施：术前：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细数等及时通知医生，给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。术后：密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。 2. 疼痛（与疾病及手术创伤有关）。 护理措施：术前：密切观察病人疼痛性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。在无休克时，病人取舒适卧位。不要随意搬动伤者，以免加重伤情。术后:密切观察病人疼痛性质、部位、程度，必要时给予止痛药。术后去枕平卧小时，抬高床头30°左右，以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。 3．液体不足（与外伤失夜，失血有关）。 护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。 4．焦虑：紧张（与知识缺乏有关） 护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的，讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后。术后知道正确进食，及活动，引流管的保护。 5.气体交换受损：与肺部损伤有关 护理措施：保持呼吸道通畅。术后给予低流量持吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压伤口，鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。 6.有感染的危险:与留置管道有关 护理措施：做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴的清洁。 更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损伤，指导吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防止逆行感染。 7.潜在引流无效 护理措施：各引流管的护理，保持引流通畅，观察和记录引流夜的量和颜色、性质，发现异