2013年1季度护理质量综合检查分析记录表检查时间段：1-3月
检查日期：3月8日-3月20日
参和检查人员:全院护士长及护理部工作人员、科室护士长、部分科室质控员
检查形式：护士长夜查房、护理部节假日、薄弱时段查房、专项检查、季度护理质量检查。
检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、护士长工作质量、急救药品管理、消毒隔离制
度、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、优质
护理服务、病区管理、护理技术操作、特殊护理单元
管理、住院患者满意度调查、患者安全等内容。
综合分析：
一、存在问题
1．开展优质护理的部分科室护士长工作计划缺优质护理方面内容。
2．护士分层培训计划不全，还未进行护士分层级使用和培训。
3．排班模式不能体系责任制护理。
4．责任制护理落实不到位。
5．安全警示标志使用不规范。
6．护理安全管理规定执行不到位。
二、原因分析
1.护士长拟定计划时未把今年医院的重点工作内容给予考虑。
2.对优质护理服务认识不到位，人力资源不足。
3.由于护理人力不足，护士长排班未能体现弹性原则，导致中午、夜班值班护士少，存在安全隐患。
4.对患者安全管理意识差、未能理解安全警示标志使用的真正目的、意义
三、整改措施
1．4月份全部护士长积极参加医院组织的整体护理模式内容培训。
2．检查不合格的科室，护士长根据工作会议内容重新修订完善科室的护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划。
3．护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度，列为下一季度的检查内容。
4．向院领导提出申请，向社会招聘见习、合同护士；改善科室工作量大、责任制护理落实不到位的现象。
5.护理部近期内制定护士分层级管理和使用方案，科室在根据专科进行细化。
护理部
2013年4月15日
目录
大理市的人民医院护理质量督查持续改进记录表
（1）2013年1季度房护士长夜查、薄弱时段考核..................... （2）2013年1季度护士长工作质量考核............................. （3）2013年1季度病区管理质量考核............................... （4）2013年1季度消毒隔离质量考核............................... （5）2013年1季度基础护理、危重患者护理质量考核................. （6）2013年1季度护理文件书写质量考核........................... （7）2013年1季度急救药品、物品完好率考核....................... （8）2013年1季度护理技能操作考核............................... （9）2013年1季度优质护理质量考核............................... （10）2013年1季度护理服务满意度考核............................. （11）2013年1季度临床科室药品质量考核........................... （12）2013年1季度特殊护理单元质量考核...........................
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容2013年1季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实
督查时间1-3月每周2次夜间查房、每月2
次中午、节假日、查房
督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科
室部分质控员
存在问题1．四项核心制度执行：中午、晚间部分制度执行不到位。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。
2．中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。
3．部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7分钟之久。高风险患者床头无安全警示标示。
4．护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不按规定装。
5．危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。6．护理安全管理规定中午、夜间执行不到位。
7．参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流和形式。
原因分析1．晨间护理不到位，护理人员重视不够，和家属沟通不到位，未取得家属的配合。2．护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。
3．部分科室排班未体现整体护理及弹性原则。
4．护士缺乏防风险意识，对护理文书书写不理解，护士长督查力度不够。
整改措施1．严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。
2．护士长加强对重点人员的监控，加强教育，提高其工作责任心。
3.对每次督查存在问题空项的督查人员按照护士长考核奖惩规定执行并督促在一周内再次进行督查。
4、护士长根据科室自身情况，调整排版模式，体现弹性管理，加强重点时段人力配置。
追踪成效
评价1.护理安全规定基本执行到位。
2.后勤管理中心增加中午报洁人员，22点后由夜班护士进行。
3.一季度护理文书书写合格率97.4%。
主管部门监
管签字
日期： 2013 年 4 月 15 日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2013年1季度护士长工作质量考核
督查时间3月8—12日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员秦海平、刘永芬、陈莉
存在问题1．各位护士长由于工作较忙，只完成2013年护理工作计划。“三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。
2．科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标识。
3．每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。
4．护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。
5．健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓内容单一。
6．和患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。
7．患者安全管理中部分科室的床头信息栏内容和医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。
8．对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。
原因分析1．部分护士长工作缺乏条理性。
2．护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。
3．对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容和要求不符。
4．和患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。
整改意见1．加强对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。2．明确护士长工作职责和需要建立的记录内容。
3．明确病区护士长访视制度，要求护士长严格执行。
4．科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习并进行抽查。5．护理部加强科室护士长管理考核和奖惩。
追踪成效
评价1.4月份护理工作绩效考核督查2013年护理工作计划全部到位。
2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。
3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。
4.科室护士长工作内容和记录统一按照省护理学会要求执行。
主管部门监
管签字
日期：2013 年 4 月1 5 日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容2013年1季度病区管理质量考核
督查时间3月14日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题1.各科室配餐间均无防滑标识，存在安全隐患。
2.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。
3.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，部分科室病房卫生间有漏水现象，影响患者安全。
4.全院统一抽查《停水和突然停水的应急预案》，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。
5.每科抽查10名患者健康教育知晓情况：少部分患者不知道责任护士。
原因分析1.和后勤管理中心协调沟通不够；
2.科室监管不到位；
3.对护理人员培训教育力度不够；
整改意见1．针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统开放时间，以达到统一、规范；
2．建议进一步规范换药室物品柜标识；
3．内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议后勤科统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；
4．建议后勤科定期组织修理人员对全院卫生间水、电、门锁等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；
5．通过各种形式，如：理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力；
6．进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士和患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。
追踪成效评价1.已统一全院整体护理排班模式。
2.病区卫生间、配餐间标示未落实。
3.各科室已进行应急预案演练，在后续的夜间查房和护理部督查中能回答。
主管部门监管
签字
日期： 2013 年 4 月1 5 日
督查内容2013年1季度消毒隔离质量考核
督查时间3月20日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部分质控
员
存在问题1．治疗室空气消毒机，科室没有使用管理记录；
2．移动式空气消毒机每天使用，各科记录形式、消毒时间基本不统一；3．中心吸氧接口端、负压吸引接口端未消毒；是否需要消毒。
4．急救车封条使用不规范。
5．外科片换药室的消毒储槽，原则是打开后只能使用24小时，但有些科医生打开时未注明打开时间，导致护士不知是什么时候打开的储槽；
原因分析1．控感办对空气消毒机管理未进行要求；
2．科室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部和感染办有未统一的地方。如：动态消毒机需多长时间进行检测，空气过滤网应如何处理，每次消毒所需时间等；
整改措施1．护理部和感染办统一空气消毒机监测时间为每季度一次；
2．统一病房、急救室的动态消毒机每天1次，每次60min；
3．急救车的封条由护理部统一制作下发，规范使用；
4．外科片换药室储槽根据使用频率， 24小时内都可能使用，消毒起止时间统一为20时至8时。
追踪成效
评价1.各科已按要求进行整改到位。
2.按感办未对空气消毒机过滤网处理作出指导。
主管部门监
管签字
日期： 2013 年 4 月15 日
督查内容2013年1季度基础护理、危重患者护理质量考核
督查时间3月21日、28-29日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部分质控
员
存在问题1、个别科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住院患者“六洁”。
2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。
3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。
4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责任者。
5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。
原因分析1、对住院患者基础护理重视不够，入院时基础护理不到位，对住院时间超过一周以上患者未进行检查、评估和再次护理。
2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位。
3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。
4、对住院患者床头信息调整不及时，和病情和护理级别更改不重视，执行不到位。
5、进行基础护理时，护士对患者的告知不重视。
整改措施1、科室护士长加强对基础护理质量的重视和日常督导检查。
2、加强对护工工作的督导检查，对出院患者床单元的清洁、物品清理和终末消毒落实到位。
3、注重病人护理级别更改好患者出院及时调整床头信息。
4、学习导管护理标准，严格执行标准，做到第一时间内完成导管护理的各项要求，不出现管道安全标示的使用缺陷。
5、提高护士的安全告知意识，重视在进行基础护理时的告知程序、内容。
追踪成效
评价
1、留置各种导管标示落实到位，手术中留置的由手术室负责。
主管部门监
管签字
日期： 2013 年 4 月 15 日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容2013年1季度护理文件书写质量考核
督查时间3月15日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部分
质控员
存在问题1.护理记录单记录内容单一，不能充分体现各专科特点，未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。部分科室皮肤情况未记录。
2.护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订，护理计划无针对性，如部分科室同病种护理计划完全一致。
3.交班报告中的“*”书写不正确，有涂抹现象，一部分科室交班报告内容只有主诉，一部分科室交班报告内容记录太过详细。交班报告中需红笔标记的内容书写不规范。
4.医嘱单：输血、皮试签名不规范，部分科室对皮试和输液签名还很模糊。（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。
5.三测单：部分科室绘制不达标。
原因分析1.部分科室对护理文书质量重视不够，特别是交班报告和评估单质量未引起重视，检查、督导不足；
2.文书书写要求方面培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺；
3.极少数护士对文书书写不以为然，存在主观重视不够方面的问题。
整改措施1.各科室加强对护理文书的培训、学习;
2.加大检查力度，特别是加强对新进人员的规范培训工作;
3.高年资护士和组长作好传、帮、带工作;
4.加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。
追踪成效
评价1.每周夜查房反馈及护理部督导时护理文书书写项目齐全，记录内容较前有改观，但仍需加强，输血有起止时间和中途观察。
主管部门监
管签字
日期：2013 年 4 月1 5 日
督查内容2012年1季度急救药品、物品完好率考核
督查时间3月14—15日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部分质
控员
存在问题1、少数科室存在急救车内物品过期。
2、科室急救车上锁，但钥匙未定点放置，抢救病人时到处找钥匙。
原因分析1、重视不够。
2、护士长管理不到位。
整改措施1、护士长加强对急救车的管理。
2、统一科室急救药品、物品的品种和数量。
3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车管理到位。
4、急救车上锁后电筒不能放入急救车内。
追踪成效评价临床科室急救药品、物品严格按护理部下发的目录执行到位，医技科室的各科根据需要配备并报药剂科备案。
主管部门监
管签字
日期：2013 年 4 月 15 日
督查内容2013年1季度护理技能操作考核
督查时间3月21-22日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部
分质控员
存在问题1、部分护士在操作中未严格执行“三查八对”，少数护士未查对床头卡。
2、评估不全，如：病情、心理、合作程度、环境。
3、告知不到位，如：操作目的、意义、注意事项、交待不全。
4、用物准备不全，如：快手消、治疗车、锐器盒。
5、部分科室治疗车、治疗盘不清洁，安尔碘瓶体有污迹。
6、仍有少部分护士排液在地上。
原因分析1、年轻护士的基础知识、临床经验较差，在临床中未意识到查对、沟通、告知的重要性。
2、责任心不强，管理不到位。
3、带教老师能力不足。
整改措施1、科室加强年轻护士的护理技能操作培训，提高护理技术操作能力和水平。
2、护士长加强监督检查管理到位，严格落实“三查八对”制度。
3、全面培训护士在临床工作中的主动服务、主动沟通能力，分析总结沟通方式、
4、技巧的掌握，注意事项的告知落实，减少护理安全隐患的发生。
5、进一步规范各科操作流程，用物准备常态化。
6、加强师资培训，提高带教能力。
7、加强责任心。
追踪成效
评价
各科室已对各级护士进行培训。
主管部门监
管签字
日期：2013 年 4 月 16 日
督查内容2013年1季度优质护理质量考核
督查时间3月21—22日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室
部分质控员
存在问题1、部分科室护理记录未体现专科特点，护理记录缺乏连续性和动态记录。
2、部分科室无详细、合理并基于护士的工作量、技术难度、操作规范、患者满意度等多方面细化的绩效考核方案。
4、部分患者及家属对用药的目的、注意事项、不良反应不了解，不知晓自己的护理服务项目。
5、部分科室缺专科应急预案及演练。
原因分析1．个别科室护士对危重患者的病情观察、记录不重视，护理措施落实不到位。2．部分科室护士在护理文件记录时，仅限于记录患者的生命体征，未重视病情的观察、评估，无连续性。
4．护士对患者用药的健康宣教不重视。
整改建议1．要求各科室加强对护理文件书写的学习、培训，引导护士工作中要注重对患者病情的观察、评估，治疗处置后要详细记录，做好交接班。
2.护理部对存在问题的科室加强工作指导，健全文本资料。
3.在绩效考核及激励措施方面：科室按照护理部统一制定全院性的指导方案，制定具体细则。
追踪成效
评价1.4月9-10日全院优质护理服务督查得分均大于85分。
2.极少数科室护士每天护理的患者数大于8名，护理部正在协调补充。
主管部门监
管签字
日期： 2013 年 4 月 15 日
督查内容2013年1季度护理服务满意度考核
督查时间3月21—22日督查科室全院临床科室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室
部分质控员
存在问题1.护士不能很好的为患者及家属提供疾病、饮食、药物及康复锻炼等健康宣教。
2.部分患者和家属对清洁工的服务不满意。
3.少部分病区未宣传禁烟。
4.部分病人反映输液时间太晚。
原因分析1.护士工作责任心、工作态度不到位；
2.和患者或家属沟通不到位；告知不全，部分护理人员基础较差，不能有效的为患者提供疾病相关知识。
3.患者或家属对医院的制度、流程不了解；
4.医院服务中整个环节有缝隙。
整改措施1.护士长加强护士专科知识、沟通技巧培训。
2.科室加强病区管理，对清洁工的问题及时和后勤管理部门沟通解决。
3.调整护士工作时间，满足临床工作需要。
追踪成效
评价
2季度住院患者对护理服务满意率大于98%
主管部门监
管签字
日期：2013 年 4 月 15 日
大理市第二人民医院护理质量持续改进督查记录表
督查内容2013年1季度临床科室药品质量考核
督查时间2013年3月27日督查科室全院临床科室
主持部门护理部、药剂科参和人员全院护士长、护理部人员、科室
部分质控员
存在问题1. 不同批次药品混放在一个药盒内。
2. 未按要求存储保养药品。
3. 病区药品柜内药品品种和数量积压过多，各科室的药品品种过多，管理混乱。
原因分析1. 病区药柜药品周转慢，量少，多次补充药品，造成同一药品多个有效期。
2. 护理人员药品保管意识模糊，科室不具备要求阴凉存储药品条件。
3. 有些药品使用剂量很小，同包装药品多人拼用或患者出院、更改医嘱护士未能及时退药。
整改措施1. 8月16日护理部和药剂科达成共识，科室急救车药品按云南省卫生厅的26种存储备用。
2. 各科根据科室的专科情况和需要自己确定品种及数量上报药剂科。
3. 科室严禁有过期药品存储。
4. 建立临床科室不再保管麻醉药品、第一类精神药品，需使用时临时开单、领用。
追踪成效评价1.各临床科室已将科室的一般备用药品品种和数量上报药剂科备案。
2. 4月10日督查大多数科室已按新要求执行
主管部门
监管签字
日期： 2013 年 4 月 15 日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容2013年1季度特殊护理单元质量考核
督查时间3月14—15日督查科室急诊科、供应室、新生儿病室、手术室、介入室、胃镜室
主持部门护理部参和人员全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题1．儿科病房人床比不达标，分级护理落实不到位；新生儿室布局不合理。2．手术室、供应室各区拖把、抹布未严格区分；
3．供应室有一个储槽未按要求关闭排气孔；
4．部分科室护士核心制度回答不全，急诊科无菌区、清洁区、污染区无明显标识；
6．部分科室特殊药品用输液泵时无标识。
原因分析 1.存在的个性问题均是责任心不强、制度掌握不详细导致的。
2.存在的共性问题是不注重细节和缺乏严格监管导致。
整改措施1.加强责任心、制度学习及落实，注重细节管理，加强监管。
2.明确职责、细化任务。
3．建议后勤科明确工作职责和工作标准，并且注重细节的管理（例如在拖把把上注明所拖区域，无论什么时候换任何一个工人都知道它的用途）。
追踪成效
评价1.除新生儿病区外其他科室存在问题在护士长追踪和督查中已整改到
位。
2.后勤科对存在问题未进行整改。
3.新生儿病区人床比护理部已汇报分管领导，准备再招聘编外护士补充科室。
主管部门监
管签字
日期：2013 年 4 月 15 日
卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
供应室护理质量检查表 检查 考核标准 项目 护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整 洁、长发 护戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、 衣袖、裙摆不能露 出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为 举止要 士求、端庄、自然大方、面带微笑 2、能坚守岗位，无脱岗、漏岗 基 3、各种登记书写质量符合要求 本 4、院规院制执行到位，操作规程掌握熟练， 执行准确无误 素 5、严格执行下收、下送制度、物品交接清 点制度下送物品量准确 质 6、严格执行与科室间的沟通制度，并有整 改和效果评定 25 分7、确保各科无菌物品、器械的 消毒供应 1、执行下收下送制度时，在治疗室污物区 回收污染物品；清洁区接收无菌物品 感 2 工作人员进入无菌物品间着装规范、穿隔离衣 染3、医务人员手清洁、消毒符合要求 4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求；不锈钢 监类物品光亮无污物、无漏；硅胶类导管无异物、无粘连、 无破损；容器、包装布无污迹 5、分区明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂（无菌持 控物钳、无菌包的使用）存放符合要求；手术器械清洁、 无污物及锈迹、标识清楚、种类、数量相符包外有灭菌 执标志、日期、有效期、包装人、专人负责管理、室温控 制 25℃以下，空气、物品监测采样合格 行 6、记录全、符合标准 7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 情8、定期检查高压锅，消毒灭菌指标符合要 求，严格执行供应室消毒管理制度 况 9、压力蒸汽灭菌包符合要求（体积不超过 30× 10× 50cm），金属包重量不超过 7kg，敷料包不 超过 5kg。装 25分载量不超过容量 90%不小于 5%，物品包侧放、开启筛孔；干热灭菌包体积不超过（ 10cm× 10cm×20cm 装载量不超过烤箱高度 2/3）包外 标识规范 10、专人专车回收使用过的污物，特殊污物 娤于清洁包布或敷料袋，并做污染标志，经 灭菌后清洗 感11、回收的物品在固定的区域分类，用 500mg/L 含氯消 毒液浸泡30 分钟，再洗涤，消毒液每日更换， 浓度符 染合。浸泡物品方法正确。 1 2 、 物 品 灭 菌 包 装 材 料 采 用 全 棉 布 或 纸 塑 型 包 装 、 布 包 监 装 不 少 于 2 层 ， 新 棉 布 洗 涤 浆 后 使 用 ， 重 复 使 用 的 包 装 材 料 和 容 器 清 洗 后 使 用 控1 3 、 下 收 、下送车洁、污分开，每日清 洗消毒分区存放，三区清洁卫 生工具分开使用，标识清晰， 用后清洗，消 执毒 14、无菌物品放置离地20cm，离墙 行按灭菌先后顺序摆放，无包 装破损、过期、一次性无菌 物品拆除包装后进入无菌物 品存放间 25分 15、油剂、凡士林、粉剂干 热灭菌，油剂、粉剂厚度不 超过 0.635cm 凡士林纱布 厚度不超过 1.3cm
护理质控检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2017.01.19接待病人是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2017.01.19 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2017.01.19 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2017.01.19 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。 word版本整理分享
护理质控检查记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
护理质控检查记录 外科：护理记录书写 （1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上 （2）护理记录书写有空格情况 （3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历 （1）内容较完整 （2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写 （1）无住院时间 （2）无诊断 （3）护理措施不详细 （4）患者病情描述记录不详细 （5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写 （1）患者一般护理记录单入院无体征记录 （2）书写格式不规范 （3）无病情诊断 （4）给予的护理措施不明显
扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写 （1）住院患者无住院时间 （2）护理措施未体现描述 （3）无体温单诊断 （4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录 （5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上扣分情况：吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时 扣分情况：李想2分 院感方面存在问题 内1科：（1）酒精瓶日期已过期 （2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间 （3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗3分 内2科：（1）肝表配置液无责任人标志 （2）配药注射器暴漏在外，已开封 （3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 （4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9） 扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置 （2）试敏液无责任人及配置时间 （3）雾化治疗盘内注射器多，无标识
. 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考
护理质量检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2012.01.02接待病人 是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2012.01.05 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2012.01.09 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2012.01.12 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。
护理质量检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2012.01.15 查对制度是否在服药、注 射、输液前严格 执行“三查十 对”。 存在问题：“十对”中未能把十项 全做到，容易遗漏年龄、用法和 性别。 原因分析：护士工作不认真，“三 查十对”未背全。 加大力度背制 度，每天不定时 抽查，提高护士 的认真度。 较之前改进很 大，坚持下去， 继续努力。 查对制度执行顺 利。 2012.01.19 交接班制度值班人员必须坚 守工作岗位，履 行职责，保证完 成各项治疗、护 理工作。 存在问题：有时值班护士未能按 时完成对病人的护理及治疗工 作。 原因分析：病人多，护士少，未 能及时为病人进行治疗。 按照一级护理病 人的多少，合理 安排值班人员， 减少工作失误。 整改后效果很 好，基本没再出 现上述问题，继 续提高，保证工 作质量。 不定时抽查，没 有发现问题。 2012.01.25 病房环境是否能为病人提 供清洁、舒适、 温馨、便捷和私 密性良好的服务 环境，体现人文 关怀。 存在问题：有时候病房中出现男 女病人混住的情况，造成病人的 不便。 原因分析：病房少，病人男女比 例不能控制。 协助调配男女病 人病床的位置， 混住病人之间设 立屏风等遮挡 物，保护病人隐 私。 有效的保护了病 人的隐私。受到 一致好评。再接 再厉 患者隐私得到保 护，夸奖护士工 作到位。 2012.01.28 分级护理制度是否能做到每小 时巡视病人，观 察病人病情变 化。 存在问题：有时候未能每小时巡 视病人。 原因分析：护士工作量大，病人 多，不能及时巡视病人。 合理分配护士工 作，简化书写， 做到把护士还给 病人。 较之前改善明 显，但仍存在不 能及时巡视的问 题，加强管理， 不定时抽查。 能及时巡视病 房，做好各项护 理工作。
护理质控检查记录 外科：护理记录书写 （1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况 （3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历 （1）内容较完整 （2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写 （1）无住院时间 （2）无诊断 （3）护理措施不详细 （4）患者病情描述记录不详细 （5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述 扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写 （1）患者一般护理记录单入院无体征记录 （2）书写格式不规范 （3）无病情诊断
（4）给予的护理措施不明显 扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写 （1）住院患者无住院时间 （2）护理措施未体现描述 （3）无体温单诊断 （4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录 （5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上 扣分情况：吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时 扣分情况：李想2分 院感方面存在问题 内1科：（1）酒精瓶日期已过期 （2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间 （3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗3分 内2科：（1）肝表配置液无责任人标志 （2）配药注射器暴漏在外，已开封 （3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 （4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）
扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置 （2）试敏液无责任人及配置时间 （3）雾化治疗盘内注射器多，无标识扣分情况:李爽3分 儿科门诊：（1）输液器未毁型 （2）试敏液无时间无药名及责任人扣分情况：李静宇2分 外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置（2）棉签缸、碘伏瓶无标识 扣分情况：张萱2分 骨科; (1)垃圾桶有污渍 （2）肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分 产2科：（1）输液器无毁型 （2）碘伏瓶、酒精瓶无标识 扣分情况：王莹2分 分娩室：（1）水箱门有污渍 （2）各种登记本记录及时，字迹欠工整扣分情况：李淑英1分
精心整理 75 80859095100105110病房管理 文件书写 医院感染 安全用药 抢救车管理 救护车管理 仪器设备 观察室质量管理 身份识别与沟通 护理管理 手卫生 护理行为规范 护理技术 97 95 95 89.4 85 99.5100 92.893.7 94.7 90.3 98 88 系列1 顺庆区人民医院急诊科 2015年6月份护理质量评价分析报告 一、本月通过护士长不定期质量检查、护士长夜查房、科室质控小组护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将评分总结分析如下： 二、从上 图得知抢 救车管理 得分最低，改善 前检查3次，影响仪器设备 得分的原因，具体原因统计如下 各项原因 出现次数 简易呼吸气囊面罩欠充盈 2次 护理人员低急救药品掌握较差 2次 氧枕欠充盈 1次 高危抢救药品肾上腺素无警示标准 1次 三、从柱状图得知，抢救车管理在本月中得分最低约85分，具体原因分析如下 管理人员因素 抢救车管理得分较低的 护理人员因素 工作懒散 相关知识掌握差 缺乏经验 检查不到位 交接不仔细 重视不足 未及时督查 未采取相应惩罚措施
其他因素PDCA对策实施 对策对策名称抢救车管理 要因 执行制度不严，管理人员管理松懈，质控员未及时督查， 护士检查不仔细，安全意识差，交接未及时检查，相关知 识掌握不全，机械执行医嘱，病区抢救车较多，清点耗时。 改善前： 抽查3次抢救车管理，一次不合格得，连续两月85分，采取了与护理人员立即沟通整改，在晨会上通报，但至今仍未改善，仍存在诸多安全隐患。 对策内容： 1、加强管理，立刻召开护士会议，通报抢救车管理检查存在的问题，共同进行原因分析及商议整改措施。 2、培训抢救车管理制度。 3、对质控小组召开会议，指出质控存在的不足，告知加强重点环节的质控 4.要求护士严格认真检查药品及各仪器，认真交接班，发现问题及时处理与报告，对违反规定者扣罚一定绩效。5，加强急救药品知识的。P 对策实施： 负责人：冯素萍 实施时间：2015年6月9日 1.6月9日召开科室护士会议，通报近期检查存在的问题。 2、6月9日已责令当班护士对抢救车进行全面检查，充盈面罩，贴上相关警示标志，使急救用品完好备用，要求自学急救药品使用的知识。 3.6月11日召开护士质控小组会议. 4.6月12日，护士长对抢救车进行检查。组织科室护士培训抢救车管理制度。 4.6月22日护士长进行抢救车管理检查. 5.6月25抽问急救药品的相关知识 6.6月26日护士长对抢救车进行检查。D实施地点：急诊科 安全意识淡 管理松懈 全部清点耗时 交接物品过多 病区抢救 车较多未严格执行抢救车管理 制度 护理人员对制度 理解有偏差 工作职责未全面掌 握 责任心不强 质控小组未及 时执行岗位职 交接班制度执 行较差 机械执行医 嘱缺乏思维 能力 制度因素 质量欠佳