工程质量、安全（周）检查记录表
工程名称：检查日期：年月日
附件3 2016年节后复工安全质量检查表 受检工程基本情况表（表一）工程所在省（市、县）： 单位工程名称 建筑面积平方米建筑层数 结构类型形象进度 质量责任主体和有关机构 单位单位名称单位资质项目负责 人姓名 法人代表授权及 质量终身制承诺 书签订情况 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 施工图审查 机构 质量检测机构 备注 检查组成员签字：检查日期：
施工现场工程参建责任主体行为检查表（表二） 序 号 检查项目检查内容评价 建设单位1 组织、督促施工、监理单位开展节后复工隐患 自查自纠情况 按规定组织、督促 未按规定组织、督促 □符合 □不符合2 办理质量安全监督手续情况检查监督注册登记表 □符合 □不符合3 施工图设计文件审查情况检查施工图设计文件审查资料 □符合 □不符合4 办理施工许可（开工报告）情况检查施工许可证（开工报告） □符合 □不符合5 按规定委托监理情况检查监理合同 □符合 □不符合6 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 按规定组织 未按规定组织 □符合 □不符合7 原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件 重新报审情况 按要求重新报审 未重新报审 □符合 □不符合8 质量常见问题专项治理开展情况 任务书下达，方案、措施及检查公示， 已出现问题处理，主体、分户及竣工 验收对裂缝、渗漏等质量常见问题的 控制等 □符合 □不符合 施工单位9 节后复工隐患自查自纠和申请复工核查情况 按规定开展自查自纠 未按规定开展自查自纠 □符合 □不符合10 项目经理等关键岗位人员到岗履责情况 按规定到岗履责 未按规定到岗履责 □符合 □不符合11 施工组织设计或施工方案审批及执行情况 按规定审批并执行 未按规定审批或执行 □符合 □不符合11 质量常见问题专项治理方案编制及执行情况 按规定审批并执行 未按规定审批或执行 □符合 □不符合13 工艺工序及质量常见问题防治样板间（墙、块） 制度及施工技术可视化交底执行情况 按规定设置样板间（墙、块）并依此 进行可视化交底 未按规定设置样板间（墙、块）或未 依此进行可视化交底 □符合 □不符合14 质量问题和质量事故处理情况 处理及时，整改措施有效 未按规定处理 □符合 □不符合15 对工程裂缝、渗漏等质量常见问题防控措施检 查验收情况 按规定检查验收并督促整改落实 未按规定检查验收并督促整改落实 □符合 □不符合
形象进度主体天气状况晴 检查日期 ****年**月**日检查性质项目部周检查参加检查人员项目经理：项目安全员、各工长及各班 组长 带队检查人： 检查内容依据JGJ59—11标准及相关标准对施工现场安全生产状况进行全面检查 序号 存在隐患情况可能导致 的后果/ 事故 隐患处理措施（“三定”） 隐患 代号 隐患内容责任单位（班组/个人）隐患消除措施要求整改完成时间 1 4 1#楼东单元10层灭火器少一个火灾综合办及时增补缺失的灭火器 2 6 1#楼15层悬挑钢梁部分木楔缺失钢梁不稳***架子班组增补缺失的木楔 3 4 1#楼单元15层到16层楼梯防护未跟上 及15层挑架硬隔离有缺失 人员跌落***架子班组 跟进楼梯防护，保证硬隔离完 整 4 4 1#楼外架上木工放置小物件，及方钢等 材料斜靠在外架上 物体打击 架体变形 ***木工班组 清理小物件，外架上严禁放置 材料；严禁材料斜靠外架 5 6 1#楼外架上有零星棉被及塑料薄膜火灾***泥工班组清理外架上棉被、薄膜并放在可靠地点 周安全生产联合检查记录表 项目名称 隐患代号：1管理：包括制度、人员配置、持证上岗、方案、交底教育等；2机械设备；3临时用电；4安全设施；5个人防护用品；6其他 1
周安全生产联合大检查隐患照片 序号隐患图片隐患说明 1 添加图片 1#楼东单元10层 灭火器少一个 2 添加图片 1#楼15层悬挑钢 梁部分木楔缺失 3 添加图片 1#楼单元15层到 16层楼梯防护未 跟上及15层挑架 硬隔离有缺失 灭火器少一个 木楔缺失 硬隔离缺失
序号隐患图片隐患说明 4 添加图片 1#楼外架上木工 放置小物件，及方 钢等材料斜靠在 外架上 木工材料
日常安全检查记录表 被检部门时间年月日检查人员审核人 序 号 检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题 1生产设备1、机械设备是否完好现场检查 2、电气设备是否完好现场检查 3、特种设备及其附件是否完好现场检查 4、设备、管道密封良好无跑冒滴漏现象现场检查 5、其他设施设备是否完好现场检查 2岗位人员1、劳保用品是否正确穿戴现场检查 2、劳动纪律的遵守情况现场检查 3、安全操作规程的执行情况现场检查 3工艺指标1、工艺指标的执行情况现场检查 2、各项指标是否异常现场检查 4岗位防护设施1、扶梯、平台完好现场检查 2、设备防护罩放置规范合理现场检查 3、职业健康防护设施是否完好现场检查 4、各警示标志齐全、完好、卫生清洁现场检查 5其他设施
被检部门时间年月日检查人员审核人 序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的主要问题 1消防设施1、消防箱内水带良好打开窗户通风或强制通风 2、消防栓良好消防箱有水带，管道有水检查密封情况 3、无跑冒滴漏现象检查漏点情况 4、其它消防器材保管完好，取用方便现场检查 2灭火器材1、灭火器箱完好现场检查压力表及消防箱 2、灭火器外观良好，压力正常现场检查是否备用，保养良好 3应急救援预案1、事故应急救援预案是否有效现场检查 2、危险源的安全状况是否良好，无隐患存在现场检查 3、配备岗位必要的防护设施（手套、口罩，洗眼器等）及 应急救援防护用品，员工会使用防护用品 现场检查使用情况 4保卫1、做好节假日值班工作的指导，保证公司财产安全现场检查 2、节假日期间值班巡逻工作任务是否已布置人员核实 3、视频监控系统值守人员已安排人员核实 5生产1、安全设施是否完整有效现场检查 2、生产物资是否储备充分现场检查 3、节假日值班岗位安全意识是否松懈现场检查 4、备用设备是否到位现场检查 6其它
安全员周检查记录 编号：ATJL-4.4.6- 序号： 检查人员金骏检查地点上海远 洲酒店 日期 序号检查 项目 检查内容 检查结果 合格不合格描述 一、消防设备设施 1 灭火器位置配置是否合理，数量是否足够 2 灭火器是否有挪动 3 消防水源压力是否达规定要求，是否畅通 5 火警自动警报设备是否完好 6 楼道内、仓库内是否堆积杂物 7 消防通道是否畅通、紧急疏散通道是否畅通 8 安全疏散通道、疏散集结地点、应急照明和安全出口标志是否完好。 9 仓库内防爆灯是否完好，工作正常 10 仓库内用电设备的电线是否有电源线裸露情况 14 紧急照明设备是否工作正常 15 室内通风情形是否良好 16 室内插座是否有裸露损坏情况、各办公场所、厕所等公共场所有无脏乱差现象 1 安全责任人是否对库房进行检查定期检查，有无记录 2 是否有携带火种进入库房内行为 3 是否有随意乱扔烟头等危险行为 4 库房温湿度是否正常 5 安全责任人是否进行例行检查、是否有记录。卫生有无脏乱差现象 三、车辆安全、人员行为 1 驾驶员三证是否齐全、三量是否符合要求 2 四灯、喇叭、制动是否工作正常 3 后视镜、雨刷器、仪表是否完好工作正常 4 车辆安全设施是否齐全、车辆灭火器是否在有效期内、压力是否正常 5 驾驶员行车记录是否齐全、是否按时记录
6 各科室、中心派车单执行情况 四、锅炉安全、人员行为 1 锅炉压力、出水温度是否工作正常 2 锅炉运行情况是否按时记录 3 司炉工是否按时交接班、有无不在岗情况 4 锅炉用电是否符合要求、线路有无裸露 5 锅炉电机静电接地是否完好、卫生有无脏乱差现象 五、配电室安全、人员行为 1 配电室是否运行正常、有无记录 2 输入、输出功率是否正常 3 安全设施是否齐全完好、警视标语是否完好 4 配电室有无塌陷、雨漏情况 5 线路是否有老化现象 六、警卫值班安全、人员行为 1 是否按时值班、有无脱岗、漏岗现象，有无记录 2 出入车辆登记、来客登记是否齐全有无记录 3 电视监控是否工作正常、记录是否齐全 4 警报装置、自动门是否工作正常 5 警卫室卫生是否清洁有无脏乱差现象 七、值班值宿安全、人员行为 1 值班人员是否按时到岗 2 有无缺岗漏岗现象、值班记录是否按时签到记录 3 警报器是否工作正常 4 值班车辆是否按时值班 5 值班室有无脏乱差现象 八、档案室及人员行为 1 档案室温湿度是否正常。 2 责任人是否按时记录。 3 是否按时检查。 4 灭火器压力是否正常。
工程安全检查记录表(DOC 39页) 部门： xxx 时间： xxx 整理范文，仅供参考，可下载自行编辑
四、检查和改进 ××××××工程项目经理部
目录 安4-1 安全检查记录表 (3) 4-2 纠正和预防措施记录表 (7) 4-2-1 事故（月）报表（附重大伤亡事故处理结案资料）…………………………… （8） 4-3 内审资料 (10) 关于开展安全贯标内审的通知……………………………………………… （12） 施工现场安全生产内审计划表……………………………………………… （13） ×××公司内部安全生产保证体系审核记录……………………………… （14） 内审报告……………………………………………………………………… （33） ★内审人员名单………………………………………………………………… （0） 4-4 工程项目安全评估报告 (36)
填写说明： 1.安全检查记录内容可包括：项目部定期、专项、季节、节假日前后各种类型安全检查，均可采用安4-1表式记录； 2. 上级单位（政府、行业、企业）到工地检查情况必须登入安4-1表内； 3.检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后。 4. 工程施工中如发生重大伤亡事故应将事故处理的结案资料附在安4-2-1月报表后。 安全检查记录表 安4—1 检查类型：定期检查
安全检查记录表 安4—1 检查类型：临时用电 检查记录及结论： 经检查主要存在以下问题： 1、生活区宿舍内电线插座固定在铁床上； 2、碰焊机无漏电保护（接在200A空气断路器下）； 3、机修间一切割机未使用末级开关箱，直接从分配电箱处接出； 4、电焊机二次侧空载降压装置短接。 记录人：×××
江西通能咨询有限公司上饶地区建筑项目监理部 周安全检查记录表编号：GJ-AJ-0 工程名称被检查单位 检查日期检查人员 检查情况记录 序号检查项目检查内容检查结果备注 一安全帽1、未戴安全帽人 2、安全帽佩戴不规范人 3、安全帽本身不符合要求顶 二着装1、穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋、打赤脚进现场人 2、打赤膊、穿背心、短裤进现场人 三安全用电1、临时电源线未架空而直接拖地放置处 2、未做到一机一闸一漏个 3、闸刀、开关箱未采取防雨、防水措施个 4、非专业电工私搭乱接电线人次 四脚手架安全 管理 1、脚手架未经自检验收投入使用处 2、脚手架搭设不规范处 3、脚手架所用材料不符要求处 五安全维、护 警示标志 1、孔口未设置孔洞盖板个孔 2、施工现场未设置安全围栏或警示标志处 3、工地大门通往外部通道口误警示标志处 1、主要施工机械无操作规程及责任人标牌机 2、提升机无检测证书机
六施工机械3、机械转动部分无安全防护罩处 4、提升机无日常维护保养记录机 七文明施工1、挖出的土方未及时运出、平整处 2、现场出现较大面积的积水处 3、现场材料、工具摆放不整齐处 4、现场积水处 5、未做好成品保护处 八安全管理1、安全管理制度不全缺项 2、重大事故应急救援预案编制情况有无 3、专项安全技术方案编制及交底记录情况缺项 4、日常安全检查记录情况完整 缺失 不全 5、安全文明施工奖罚情况奖励人 次，处罚 人次。6、安全文明施工协议签订情况应签份 缺签份 被检查单位负责人（签字）日期 注：1、本表每周由安全监理工程师组织检查，并及时登记，报建设单位一份。 2、“检查结果”栏中，填写该项违反人（次、处、起)数外，并在其后“备注”栏中简要记录部位、机械名称等，以供有据可依和随后整改复查。 3、本表检查项目及内容将随工程进展随时调整。
工程质量安全检查表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
附件2 工程质量安全检查表 (一)建筑工程基本情况表工程所在地： 单位工程名称 工程地点 施工许可证号开工日期建筑面积平方米建筑层数 结构类型形象进度 质量责任主体和有关机构 单位单位名称单位资质 证书编号 项目负责 人姓名 项目负责人 执业资格 证书编号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 施工图审查机构 质量检测机构 备注 检查人（签字）：检查组组长（签字）：
工程质量安全检查表 （二）五方责任主体项目负责任人落实质量终身责任情况检查表工程名称：检查日期： 序号检查项目主要检查内容检查情况 1 授权书签署情况五方责任主体开工前应签署项目负责人授权书 2 竣工标牌设置情况竣工时应在工程显著位置设置竣工标牌 3 工程五方责任主体 信息归档情况 工程竣工资料中应收集项目负责人 信息资料并归档 4 施工项目经理履行 质量责任情况 开工前应签署质量终身责任承诺书 人员在岗组织施工 组织带班检查 及时正确签署质保资料 5 建设项目负责人履 行质量责任情况 开工前应签署质量终身责任承诺书 人员在岗组织建设 组织相关会议 组织相关检查验收 及时正确签署质保资料 6 勘察项目负责人履 行质量责任情况 开工前应签署质量终身责任承诺书 按规范要求出具勘察文件 参加相关检查验收 及时正确签署质保资料 7 设计项目负责人履 行质量责任情况 开工前应签署质量终身责任承诺书 按规范要求出具设计文件 参加相关检查验收 及时正确签署质保资料 8 总监理工程师履行 质量责任情况 开工前应签署质量终身责任承诺书 人员在岗组织监理工作 组织监理例会 组织相关检查验收 及时正确签署质保资料 9 整改要求：
四、检查和改进 ××××××工程项目经理部
目录 安4-1 安全检查记录表 (3) 4-2 纠正和预防措施记录表 (7) 4-2-1 事故（月）报表（附重大伤亡事故处理结案资料） (8) 4-3 内审资料 (10) 关于开展安全贯标内审的通知 (12) 施工现场安全生产内审计划表 (13) ×××公司内部安全生产保证体系审核记录 (14) 内审报告 (33) ★内审人员名单 0 4-4 工程项目安全评估报告 (36) 填写说明： 1.安全检查记录内容可包括：项目部定期、专项、季节、节假日前后各种类型安全检查，均可采用安4-1表式记录； 2. 上级单位（政府、行业、企业）到工地检查情况必须登入安4-1表内； 3.检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后。 4. 工程施工中如发生重大伤亡事故应将事故处理的结案资料附在安4-2-1月报表后。
安4—1 检查类型：定期检查
安4—1 检查类型：临时用电 检查记录及结论： 经检查主要存在以下问题： 1、生活区宿舍内电线插座固定在铁床上； 2、碰焊机无漏电保护（接在200A空气断路器下）； 3、机修间一切割机未使用末级开关箱，直接从分配电箱处接出； 4、电焊机二次侧空载降压装置短接。 记录人：××× 复查意见： 1、宿舍内自行安装的电线插座全部清理完，并有教育记录，当天已改正。 2、漏电断路器已于第二天购买，并立即安装好。 3、切割机已做到“四个一”，当天即改。 4、电焊机二次侧空载降压装置已当天由电工接好，并做好对相关人员教育。 负责人：××× ××年×月×日
检查类型：
政府主管部门安全（环保）检查记录表 安4-1 监理单位：××××××监理公司项目管理：×××
表（三）-1 工程名称中联天御一期1～3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期12年1月6日检查记录：在检查中发现存在的问题如下： ①施工现场的材料、机具、施工用电进行检查，现场材料堆放整齐，各种材 料均设有标示牌且标示清晰。 ②机具均设有防雨防砸棚，机具旁均挂有操作规程牌，搅拌机附近排水措施 良好，钢筋机具及木工机具旁挂有灭火器。 ③边坡的支护需要加强。 检查评价： 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求，但局部需要继续整改。
表（三）-1 工程名称中联天御一期1～3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期11年12月9日检查记录：在检查中发现存在的问题如下： ①对资料的审核，资料与施工进度同步，填写规范。 ②施工用电检查，搅拌机开关箱内漏电保护器失灵，问题指出楼已立即整改， 其他方面均符合TN—S系统用电要求。 ③现场大量的使用材料，材料堆放有些混乱，应该规定的地方堆放整齐。 ④雨水多，2#楼西北边坡要做加固处理。 检查评价： 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求，但局部需要继续整改。
表（三）-1 工程名称中联天御一期1～3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期11年12月16日检查记录：在检查中发现存在的问题如下： ①施工现场进口处有设置工程概况牌、管理人员及监督电话牌、消防保卫牌、安全 生产牌、文明施工牌和施工现场平面图等九牌一图内容比较齐全。 ②施工现场施工作业区与非施工作业区（办公、生活区）有明显区域划分和隔离。 ③材料的堆放应规范有序。现场场地本身较小，堆放有些混乱。 ④集水坑四周须做临边防护，以免坠落。 ⑤边坡防护问题没有得到有效解决，要尽快处理。 检查评价： 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求，但局部需要继续整改。