手术室护理质量检查标准（1）检查日期：检查者：得分：
项目／环节检查项目分
值
扣分标准得分
项目／环节护理管理16分人员配置依法执业，持证上岗，手术台护比大于l：2.5 2分
数量资质不合
要求扣1分/项规章制度
有完善的规章制度，核心制度包含：人员进出管理制度
(参观制度等)；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管
理制度：包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人
和手术部位的核对、手术体位安全等；标本管理制度；
手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度；
接台手术管理制度；手术登记记录制度；手术分级管理
制度。其他工作制度包括：质量评价和考核制度；差错
事故登记报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安
全防护制度；仪器管理制度；培训制度；会议制度；业
务学习制度
5分
核心制度每漏
一项扣0.5分
其他工作制度
每漏一项扣
0.2分
岗位职责
有完善的各类各级人员岗位职责：手术室护士长、主管
护师、护师、护士、洗手护士、巡回护士工作职责
2分
无护士岗位职
责不得分，抽
查在岗护士执
行情况，一处
执行不到位扣
1～2分
突发事件
应急处理
预案
有停水停电、地震、浸水、紧急手术绿色通道、急用手
术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理
预案
2分
无预案不得
分；缺一项扣
0.5分；
质量持续
改进
有专职或兼职的质量监督员；定期对质量问题进行分
析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续
改进
3分
无质控管理小
组及措施的相
关资料记录扣
1分/项
仪器设备
管理
专人保管，定点放置，用后放回原处
检查有登记，严格交接班
仪器表面无灰尘、无损坏、定期检修
2分
仪器未处于备
用状态扣1分；
无检查登记本
扣1分；仪器
表面有灰尘扣
1分
手术室护理质量检查标准（2）
项目／环节检查项目分值扣分标准得分
术前访视详细了解病人情况，进行评估，特殊病人及大手术病
人提出术中可能出现的特殊的护理问题，制定护理计
划
2分
一项不合要求扣1
分
术前接病人lO 分术前接病人lO 分接前
查对
手术病人信息卡与手术通知单核对无误后携信息卡
去接病人
2分
包括手术间、病区、
床号、姓名、性别、
年龄，少一项扣0.2
分
病室
查对
持信息卡与病历核对病人基本信息，与病区护士携病
历至病人床前，与床头卡及腕带核对病人姓名、床号；
询问病人的姓名及手术部位，检查术前准备情况及清
点所携带物品，协助病人更换病人服装
3分
包括病区、床号、
姓名、性别；未核
对扣1分；是否有
术前用药；取下假
牙、发卡、手表、
耳环等贵重物品；
带齐术中所需物
品。未带齐全扣1
分；末与病人或家
属核对扣1分
搬运
安全
确保安全后助病人上平车，危重病人有医师陪同护
送，并及时与巡回护士交班以保证病人安全
2分
未扶稳平车扣1分；
危重病人无陪同或
未交班扣1分途中注意保暖。保持车身平稳，避免碰撞1分
未按病人需求给予
保暖扣0.5分；平
车运行过程中未做
到手扶推床扣0.5
分
病人
入室
入室后戴手术室专用帽1分不合要求扣1分
值班护士核对病人各项信息及手术部位标识，将病人
推至指定手术间，助病人移至手术床上，盖好棉被，
行心理疏导，交待注意事项，平车放于手术间外指定
地点
2分
未核对扣1分；未
助病人安全过床并
交待注意事项扣
0.5分；未进行简要
心理疏导并给予保
暧扣0.5分
项目／环节检查项目分值扣分标准得分
术前准备20分环境
准备
做好晨间物表的清洁消毒工作，术前30分开
启层流或做好手术间消毒，调节好手术间的
温度22—25℃
2分一项未做扣1分
护士
准备
着洗手衣裤、认真修剪指甲、帽子不露头发、
口罩不露口鼻，进行无菌操作前洗手
5分
洗手衣裤不合要求扣1分、
未修剪指甲扣1分、帽子露
头发扣1分、口罩露口鼻1
分，未洗手扣1分
病人
准备
做好入室时、麻醉前、手术切皮前的核查，
按手术核查表逐项查对并确认填写
2分
少一环节扣1分，填写不正
规扣1分
巡回护士做好病人心理疏导工作确保麻醉前
病人安全及陪护
2分
心理护理未做扣1分病人无
人看护扣1分
按静脉输液流程建立静脉通道3分
未认真查对扣1分，未严格
执行无菌操作扣1分，一次
穿刺不成功扣O.5分，未调
滴速扣1分，签字不认真及
未写时间扣0.5分
术前
用药
遵医嘱在术前30分规范使用抗生素，严格查
对药名、剂量、皮试情况。用后及时签名
2分
未及时执行扣0.5分，未严
格查对扣0.5分顾，未签名
扣1分
物品
准备
检查仪器及手术器械是否处于良好备用状
态；检查无菌物品是否符合要求
6分
仪器性能未检查扣1分，无
菌物品未检查或不在有效期
内扣1分／件，物品准备少
一件扣1分(扣完为止)
麻醉
准备
协助麻醉师麻醉，守在病人身旁。按医嘱进
行或协助导尿
2分
麻醉时未在病人身边扣1
分，未及时导尿或协助导尿
扣1分
体位
准备
按体位摆放原则协助医生摆好手术体位，确
保病人体位安全
5分
病人眼睛、肢体、骨隆突部
位皮肤未妥善保护各扣1
分；约束带固定不当扣1分；
体位摆放未达手术要求扣1
分
项目/
环节
检查项目分值扣分标准得分
术中配合20 分密切观察病情，保证术中输液通畅，体位安全，及
时填写术中巡视单
2分一项不合要求扣1分
保证电刀等仪器规范安全使用2分仪器使用不当扣l一2分
注重术中保暖，保护病人隐私，不无故暴露病人2分一项不合要求扣1分
严格手术间的管理，控制参观人数，每个手术间参
观人数不超过2-4人，保持手术间整洁
2分
参观人数超标扣1分；手术
间物表、地面不洁扣1分
按无菌原则正规铺无菌台，环境、打包手法、无菌
台终末质量符合要求
5分
打包时违反无菌操作扣1分
／次；环境不合要求扣1分；
终末质量不合要求扣3分
协助洗手护士和医生穿手术衣，协助手术医生铺手
术巾，注意无菌区域保护，严格无菌技术。
3分
违反一项无菌操作扣2分，
(扣完为止)，手术人员违反
无菌操作不制止扣1分／次
巡回护士密切注意手术进展情况，及时提供所需物
品
3分
对手术进展不了解扣1分；
物品提供不及时扣5分／次
(扣完为止)
洗手护士台上配合熟练默契，遵守无菌、无瘤原则，
保持器械整齐有序
5分
配合不熟练扣2分；术中物
品摆放杂乱，扣1分；未遵
循无菌、无瘤原则区分器械
分别扣2分
输血前，与麻醉医师认真核对．签名2分
核对项目不全扣0．5分／
项，签名不规范扣1分
术前、关闭体腔、术毕与洗手巡回护士共同清点物
品
4分未按规定清点扣2-4分
手术室护理质量检查标准（5）
项目/
环节
检查项目分值扣分标准得分
术后护理20分认真填写手术护理记录单，将所使用无菌物品包
外胶带粘贴于其背面
3分
记录模糊或不符合病例书写
规范扣1分，未粘贴扣2分标本按流程处理：台上妥善保管，台下认真登记，
合理保存，及时送检
3分一项不合要求扣1分
协助医师包扎伤口．协助搬运患者，将患者身上
血迹擦净，注意保暖
2分一项不合要求扣2分
完成手术后核查并认真填写手术安全核查表2分
未核查扣1分，未填写扣3
分
器械、物品的清洗整理过程符合要求(特殊感染
手术的器械物品应先泡后洗再消毒)
3分
清洗流程错误扣1分，清洗
欠干净扣3分
携带患者x光片、病历等物品护送患者至门口交
换平车，安全返回病房或麻醉恢复室
2分不合要求扣2分
整理手术间，清水擦拭物体表面，有血体液污染
处用500mg/L含氯消毒液擦拭；补充手术间用物；
监督卫生员清洁手术间，手术间进行规格化整理
3分一项不合要求扣1分
术后
回访
2分
对大手术病人术后专人回访，有记录2分无回访扣2分
终末质量10分关心患者，确保患者安全、舒适4分不合要求扣4分严格执行无菌操作原则3分不合要求扣3分
医护配合默契，巡回在岗，及时向手术人员提供
必需品
3分不合要求扣3分未发生坠床、烫伤、压疮、物品清点不清事件10分发生一例扣10分
手术室护理质控标准 一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。 二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清 洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。 三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。 四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注 送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续， 不丢失。 五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、 使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特 殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒， 不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒
项目质量标准分 值 评分办法 扣分 原因 得 分 1. 工作人员着装符合手术室消毒隔离标准。10 一人一项不符合要求扣 3 分。 2. 参观手术人员需保持离手术台距 离>30cm，每个手术间参观人数最多不得超 5 一项不符合要求扣 3 分。 一、 过4 人。 人员 3. 患有急性上呼吸道感染、皮肤化脓性感染 2 不符合要求不得分。 管理 的人员不得进入手术室。 30分 4. 外科刷手符合规范要求，术中各项操作符 10 一人一项不符合要求扣 5 分。 合消毒隔离要求。 5. 手术病人必须更换清洁病号服、带手术帽 方能进入手术间。 3 一人一项不符合要求扣 1 分， 1. 手术室布局合理，分区明确，物品、人员 出入符合要求，无洁污交叉。 8 不符合要求不得分。 2. 手术室每日湿式打扫 2 次，周末大扫除 1 次，每次手术后及时清洁手术间。抹布、扫 帚、地拖、地拖桶分区使用。4 手术结束未做好终末处理不得 分，其它一项不符合要求扣 1 分。 3. 每个手术间放置 1 张手术台，接台手术间隔必须超过手术间空气自净时间。感染手术 应在感染手术间进行，并做好相应的消毒隔离措施，术后按要求处理手术间及物品。5 感染手术后未按要求处理手术 间及物品不得分，其它一项不符 合要求扣 2 分。 4. 洁净手术区工作状态必须保持正压通气， 二、 回风口过滤网每周清洁消毒 1 次，高效过滤 5 不符合要求不得分。 环境 器按要求定期更换。 管理 35分5. 急诊手术区按要求进行空气消毒，有记 录；冰箱每周清洁保养一次，无私人物品。 3 一项不符合要求扣 1 分。 6. 按规范要求完成微生物监测（空气、物表、使用中消毒液、工作人员手、无菌物品）。4 缺一项扣 1 分，不达标及无整改 措施不得分。 7. 垃圾分类放置，按规定处理。医用垃圾回收本有登记及签名。4 锐器未放入专用锐器盒不得分， 其它一项不符合要求扣 1 分。 8. 手术后布单放于指定地点，并与工作服分 开放置、清点。 2 一项不符合要求扣 1 分。
手术室护理质量考核评价标准 被检查护士：检查日期：检查者：总分：项目考核标准标准分扣分原因得分 仪表及在岗情况10分进入手术室按要求着装，仪表规范 2 洗手、巡回护士个人准备符合要求 2 洗手、巡回护士在岗、在位，行为规范 2 手术间洗手护士、巡回护士与护士长排班表相 符 2 护士外出时穿外出工作服、鞋 2 消毒隔离制度执行30分三区划分合理，环境整洁 2 手术室每日进行空气消毒并记录 3 污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置 3 手术间、无菌室无失效物品、药品 5 使用中的无菌持物钳干罐保存，4小时后更换。 打开的无菌物品保存不超过24小时 3 传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末 处理 4 连台手术之间，做好手术床单元清洁、消毒工 作并作好记录 2 手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理 2 接送病人平车保持清洁、干燥、使用后及时更 换一次性医用垫巾 2 严格遵守一次性医疗用品的管理规定 2 根据院感管理要求进行各种监测并符合标准 2 专科质量15分严格执行手术安全核查制度和无菌操作原则 2 做好术前术后访视并做好记录 2 保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染 器械、敷料处理恰当 5 洗手护士与巡回护士严格执行物品清点制度 2 主动配合手术，医生满意 2 手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹， 并在引流管上注明名称和时间 2 基础护理20分环境整洁、安静，护士做到“四轻” 2 备用手术间管理符合规范 3 无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清 楚，无过期物品 5 无菌包的包装符合要求，无菌物品器具必须放 置在专用柜内，先进先出，保持有效 4 贵重仪器、设备的使用及保养并做好记录 2
手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组长：祁国群 副组长：王广云刘小芳 组员：各手术配合组组长 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 四：手术室质控标准： 见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各种护理规章制度
各种护理规章制度 护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表) 护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准 护士长例会记录本 护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录护理安全 护理人员变动名单 医院职工内部调动审批意见表 院内护理人员调动记录护理人员参观登记 文件目录
护理工作大事记 业务管理档案 疾病护理常规目录 疾病护理常规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会 护士委员会会议记录 护理质量控制管理体系模拟图 护理质量控制反馈单 护士长竞聘流程 临床护士长考核评分标准 护士长竞聘选票 护士长岗位竞聘申报表 护理（临床）业务查房质量评分标准 护理业务查房记录
手术室护理质量考核标 准86730
护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分） 二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责， 负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）
三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分） 四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）
2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结 精品文档
精品文档
表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析 精品文档
二、检查存在问题 精品文档
三、原因分析： 1、护士的培训效果未落实。 2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。 3、工作流程会做，表达不详细。 4、手术室优质护理工作未全面开展。 5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。 四、整改措施 1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。 2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。 3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。 4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。 5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处理流程。 6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。 7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。 8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。 9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。 10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。 11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。 售后服务方案(赠送) 精品文档
第六章手术室护理质量管理与持续改进 第一节手术室护理质量管理的概述 手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。 一、手术室护理质量管理概念 手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。 二、持续质量改进的概念 持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。 三、手术室护理质量管理的原则 （一）管理人性化
手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。 （二）管理标准化、 护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。 （三）事实数据化 现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。 （四）预防常态化 手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。
第四章 手术室专科护理质量评价指标 一、 手术标本合格率 1、 指标名称：手术标本合格率 2、 指标定义：单位时间内送检手术标本合格的例数占同期送检手术标本的总 例数的比例。 3、 指标类型：过程指标 4、 对象选择：单位时间内所有需要送检的标本 5、 指标意义：手术标本合格率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护 理管理质量的水平。监测该指标，可使护理管理者了解手术标本送检情况，通过分析手术标本送检缺陷，采取有效护理干预措施，最大限度减少手术标本送检缺陷，确保手术标本正确合格，患者安全。 6、 相关概念： 手术标本: 是指凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等，时医生对病人疾病下一步诊断治疗和判断病情预后的重要依据。（本核查针对的病历标本是指有医学诊断意义、需送病理检验的手术标本） 7、 单位时间：根据单位自身情况可以采用天或周。 8、 基本公式： 手术标本合格率= 数 单位时间送检标本的总格数 单位时间内送检标本合×100% 分子：单位时间内送检手术标本合格的例数 分母：取同期送检手术标本的总例数 9、指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平 10、手术标本安全核查表
出现一项*标注条目视为标本不合格，其他项目达80%视为标本合格
二、 手术安全核查执行率 1、指标名称：手术安全核查执行率 2、指标定义：单位时间内执行核查病人数占同期需核查病人总数的比例。 3、指标类型：过程指标 4、对象选择：单位时间内所有手术病人 5、指标意义：手术安全核查执行率反映了患者医疗护理安全状况。监测该指标，可使管理者了解手术核查情况，通过分析手术患者安全执行情况，以确保正确的患者、正确的部位、正确的手术方式。 6、 相关概念： 手术安全核查：是手术患者在麻醉开始前、手术开始（切皮）前、患者离室前由手术医生或麻醉医生主持，手术室护士共同参与对患者身份、手术部位等内容进行核查的工作，时世界卫生组织在病人安全行动：“安全手术，拯救生命”，并推出手术安全核对制度。 7、单位时间：根据单位自身情况采用某一时段 8、 基本公式： 手术安全核查执行率 =同期需核查病人总数 查病人数 单位时间内执行正确核×100% 分子：单位时间内执行正确核查人数，正确核查需以下13个核查项目内容均包括，一项未执行视为未执行 分母：同期需核查病人总数 9、指标改善：确保执行率100% 10、 手术安全核查执行情况检查表
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理管理知识，健全的制度和严格的无菌技术管理，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。怎样才能高质量高水平地把好管理关，主要是抓好以下几 个方面管理。1 无菌技术管理 无菌技术管理是手术室工作质量管理的重点，也是手术室感染管理中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室环境（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 手术室工作环境质量控制管理：要求控感护士每月必须 1.1完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染1 / 6 伤寒、癌肿、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、器械、
结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸 泡后再处理，手术间门、窗、桌、床踏凳等，手术室空气培，定期对各种消毒（灭菌）养细菌总数不得超过200cpu/m3后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 手术物品消毒灭菌的管理：对已消毒灭菌的物品，每 1.2周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用 1.3 最简单有效的方法减少交叉感染的机会。无菌操作技术的管理：手术室工作人员的每一举动，1.4即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的 失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。 2 / 6 器械保管及维护情况2定人专管，精密仪器定位、一般器械由专人保管，定期保养，采用登记本，由使用者签名，消耗性敷料定人负责，及时制作补充。 术前准备及术中配合3安排工作经验丰富的同志配合 器械班做好术前准备工作，建立各类手术器械准备用物本以
手术室护理质量管理 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。 1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 1.1手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器
械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 1.2手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 1.3手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 1.4无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。
手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 护理主要检查点： 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理） （6）手术物品清点有制度，查看落实情况
手术室护理质量管理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。 怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、
桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过 200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。 2器械保管及维护情况 一般器械由专人保管，定期保养，精密仪器定位、定人专管，采用登记本，由使用者签名，消耗性敷料定人负责，及时制作补充。
手术室护理质量分析
2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结 精心整理，用心做精品2
精心整理，用心做精品3
表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析 精心整理，用心做精品4
二、检查存在问题 精心整理，用心做精品5
三、原因分析： 1、护士的培训效果未落实。 2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。 3、工作流程会做，表达不详细。 4、手术室优质护理工作未全面开展。 5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。 四、整改措施 1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。 2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。 3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。 4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。 5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处理流程。 6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。 7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。 8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。 9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。 10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。 11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。 精心整理，用心做精品6
手术室护理质量管理与持续改进 第六章手术室护理质量管理与持续改进 第一节手术室护理质量管理的概述 手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在
保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。 一、手术室护理质量管理概念 手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。
二、持续质量改进的概念 持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。． 三、手术室护理质量管理的原则 （一）管理人性化 手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理
管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。（二）管理标准化、 护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。（三）事实数据化 现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。
2016年手术供应室 护理质量控制及安全小组工作方案 一、成立护理质量控制及安全小组： 组长：高春梅 副组长：钟海燕(质控护士） 组员：陈玲何怡月 二、护理质量控制及安全小组成员职责 1、护士长和质控护士要依法加强对手术医生及手术供应室 护理人员执业活动的监督管理，对科室质量督查。 2、督查内容以护理部质量管理标准、护理质量控制指标、 二乙标准为主。 3、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期 检查若干次，坚持查房制度。 4、每月召开护理质量及安全反馈会议，对存在问题进行 分析改进。 5、每月综合质量及安全检查结果与绩效工资挂钩及奖惩 情况，并进行质量教育。 6、质量及安全检查过程中，尊重客观事实，不得随意更改检查结果。 三、质量控制指标
1.护理措施落实率≥90%（合格分90分） 2.患者对护理服务满意率≥90%（合格分90分） 3.病区管理合格率≥90％（合格分90分） 4.急救药品、物品管理合格率100%（合格分100分） 5.护理文书书写合格率≥90％（合格分90分） 6.手术术前术后访视率≥90%（合格分90分） 7.手术无菌技术落实率100%（合格分100分） 8.消毒隔离合格率100% 9.手术安全核查合格率100% 10.一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11.护理不良事件主动报告率100% 12.护理差错事故压疮（难免压疮除外）零发生率 13.护理人员“三基考核合格率”100%（合格分为≥80分） 四、科内质量控制项目及责任人： 每周：1.护理知识提问1-2次（高春梅钟海燕） 2.第一周星期二重点检查消毒隔离（高春梅） 3.第二周星期二重点检查急救药械（钟海燕） 4.第三周星期二重点检查安全核查制度（高春梅钟海燕） 5.第四周对护理质量及院感作检查评价，并找出问题，讨论制定整改措施并记录。（高春梅钟海燕）
手术室护理质量检查标准（1）检查日期：检查者：得分： 项目／环节检查项目分 值 扣分标准得分 项目／环节护理管理16分人员配置依法执业，持证上岗，手术台护比大于l：2.5 2分 数量资质不合 要求扣1分/项规章制度 有完善的规章制度，核心制度包含：人员进出管理制度 (参观制度等)；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管 理制度：包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人 和手术部位的核对、手术体位安全等；标本管理制度； 手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度； 接台手术管理制度；手术登记记录制度；手术分级管理 制度。其他工作制度包括：质量评价和考核制度；差错 事故登记报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安 全防护制度；仪器管理制度；培训制度；会议制度；业 务学习制度 5分 核心制度每漏 一项扣0.5分 其他工作制度 每漏一项扣 0.2分 岗位职责 有完善的各类各级人员岗位职责：手术室护士长、主管 护师、护师、护士、洗手护士、巡回护士工作职责 2分 无护士岗位职 责不得分，抽 查在岗护士执 行情况，一处 执行不到位扣 1～2分 突发事件 应急处理 预案 有停水停电、地震、浸水、紧急手术绿色通道、急用手 术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理 预案 2分 无预案不得 分；缺一项扣 0.5分； 质量持续 改进 有专职或兼职的质量监督员；定期对质量问题进行分 析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续 改进 3分 无质控管理小 组及措施的相 关资料记录扣 1分/项 仪器设备 管理 专人保管，定点放置，用后放回原处 检查有登记，严格交接班 仪器表面无灰尘、无损坏、定期检修 2分 仪器未处于备 用状态扣1分； 无检查登记本 扣1分；仪器 表面有灰尘扣 1分