硬膜外麻醉(epidural anaesthesia)
专业名称
硬膜外间隙阻滞麻醉
即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。
根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。
适应征与禁忌征
适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。
禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。
穿刺技术
1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。
2、严格消毒。
3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间
隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。
4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。
5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。
常用药物
用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。
硬膜外阻滞的管理
（一）影响阻滞平面的因素
1. 药物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。
2. 导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞
几个脊神经根。
3. 病人的情况婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。
（二）术中管理
硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。
硬膜外阻滞的并发症
1、局麻药全身中毒反应
2、误入蛛网膜下腔
3、误入硬膜下间隙
4、导管折断
5、异常广泛阻滞
6、硬膜穿破和头痛
7、神经损伤
【关键字】稳定 采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉 力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据 股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS 系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果一定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益一定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。
麻醉病人的护理试题及答案 (总分：64.00，做题时间：90分钟) 一、 A1型题(总题数：20，分数：40.00) 1.全身麻醉病人清醒前最危险的意外及并发症是 （分数：2.00） A.呕吐物窒息√ B.体温过低 C.坠床 D.引流管脱落 E.意外损伤 解析： 2.为防止全麻时呕吐和术后腹胀，手术前禁食、禁饮的时间分别是（分数：2.00） A.4h禁食，2h禁水 B.6h禁食，4h禁水 C.8h禁食，6h禁水 D.10h禁食，4h禁水 E.12h禁食，4—6h禁水√ 解析： 3.手术麻醉的目的是 （分数：2.00） A.保持呼吸道通畅 B.保持循环稳定 C.预防术后感染 D.使肌肉松弛，消除疼痛，保证术中安全√ E.预防术后并发症 解析： 4.全麻的基本要求，不正确的是 （分数：2.00） A.意识丧失
B.完全抑制应激反应√ C.镇痛完全 D.肌肉松弛 E.呼吸、循环等生理指标相对稳定 解析： 5.能预防局麻药中毒的术前用药是 （分数：2.00） A.氯丙嗪 B.异丙嗪 C.阿托品 D.哌替啶 E.苯巴比妥钠√ 解析： 6.吸入麻醉与静脉麻醉相比，其优点有 （分数：2.00） A.诱导迅速 B.操作方便 C.药物安全无爆炸性 D.对呼吸道无刺激 E.容易调节麻醉深度√ 解析：解析：吸入麻醉是将挥发性麻醉剂或气体麻醉剂经呼吸道吸人肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，达到中枢神经系统，产生非麻醉效应的一种方法。吸入麻醉的优点为可产生安全、有效的无知觉状态，并可使肌肉松弛、感觉消失。由于麻醉药经肺通气进入体内和排出体外，故麻醉深度的调节较其他麻醉方法更为容易。 7.不可采用硬膜外麻醉的手术部位是 （分数：2.00） A.头部√ B.上肢 C.腹部 D.背部 E.四肢
硬膜外穿破后的麻醉及处理体会 硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法，而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症，一旦硬膜被穿破，最好换其他的麻醉方法，如全麻，穿刺点在L2以下，手术区在下腹部，下肢或肛门会阴区可审慎地实施脊麻。现将2007---2010年我科部分穿破后改全麻4例和连续腰麻3例做一比较，总结报道如下。 1 临床资料 1.1连续腰麻3例，男1例，女2例。年龄32—50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重58—70kg。手术名称：阴道前后壁修补术1例、卵巢囊肿摘除术1例、右侧斜疝1例。手术时间55—140分钟。3例中有1例是直接穿破硬膜，2例在置管后发现导管误入蛛网膜下腔。麻醉用药：导管误入蛛网膜下腔的病例给予5%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因1.5—2ml缓慢注药（约30s）后随时调测麻醉平面至固定T8以下。另一例直接穿破者给予0.2%丁卡因+1.6%利多卡因用量3-5ml,同前调测麻醉平面至固定。 1.2硬膜外穿破后改全麻4例，男女各2例，年龄30—57岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重52-75kg，手术名称：胆囊摘除术2例、粘连性肠梗阻剖腹探查术1例、子宫次全切术1例，依次给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插管后接麻醉机，调定好各呼吸参数，异氟醚维持麻醉至术毕拔管。 2处理 所有病例术中均严密监测BP、HR、ECG、SPO2，除去全麻病例，余全部持续低流量面罩吸氧，氧流量2L/min,当收缩压低于12Kpa,静脉推注麻黄碱10-15mg，必要时重复给药，术中去枕平卧位，连续腰麻者根据阻滞平面及时调体位，术中每次加药为1ml,一定要注意注药速度及时间间隔，在最后一次给药后30分钟后才可搬动病人或返回病房，4例改全麻的病例早期用复方氯化钠注射液20ml做硬膜外填充，以减轻术后头痛的发生，术后由麻醉师亲自送回病房，嘱去枕平卧位或头低位。头痛的处理：术后3-5天每日补液量3500-4000ml,辅助颅痛定、安定、谷维素等药物口服。3例连续腰麻的患者术后头痛均较明显，且时间＞7天，2例妇科病人术后3天无法抬头，嘱其头低位，用冰袋敷头，腹带紧绷腹部增加肌张力，咖啡因及苯甲酸钠500mg溶于1000ml等渗液中快速静滴（因其有滞水及抑制血管痉挛作用，故能减轻连续脊麻后的头痛）。4例做硬膜外填充治疗的病例，2例术后3天内无发生头痛，另2例再抬头时发生轻微头痛。 3体会 3.1 技术因素是导致硬膜外穿破的主要因素。部分麻醉人员自持操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误，部分因用具不适用，穿刺针斜面过长，导管质地过硬（是造成不易发觉的穿破）而造成的穿破，但也有
一、平卧6小时，以免术后发生头痛。根据病情给适当卧位。 二、病人如有恶心、呕吐应头测向一边，以免呕吐物吸入呼吸道。 三、禁食6小时，以后按医嘱给饮食。 四、如有头痛、头晕应观察原因，并按医嘱给止痛剂或镇痛剂。 五、术后6――8小时不能排尿者，可针刺中枢、关元、三阴交结合诱尿，必要时导尿。 腹部外科一般护理常规 术前准备： 一、执行外科手术前一般常规准备。 二、幽门梗阻者，术前禁食。输液纠正低蛋白血症及水电解质失衡。术前 3 日，每晚洗胃1次。 三、结肠、直肠、肛管手术者，术前3日改流质饭。并服肠道消炎药物如：新霉素、磺胺药等，服缓泻剂如：番泻叶。术前日晚、术晨清洁灌肠注意 出现低血糖反应，必须时给静脉推入50%葡萄糖60毫升。 四、急腹症病人在采取中西医结合、非手术治疗期间，应观察腹疼程度、 范围的变化及有无呕吐、肠型、腹胀等。观察期间禁止用止痛剂，并禁饮 食，已确诊者可给止痛剂。 五、术前安胃管。 术后护理： 一、执行外科手术后一般护理常规及麻醉后护理常规。 二、血压平稳6小时后，可采取半卧位。 三、禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起呕吐或腹
四、注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳痰及翻身，避免并发症的发生。 五、注意伤口愈合情况，营养不良低蛋白血症，老人、病重及禁食时间较久者，易影响伤口愈合。如发现有血性液体流出，多提出刀口裂开，应及时通知医生；或及时给予腹部加压包扎。 六、保持胃肠减压通畅，并记录引流量。 七、腹部手术后由于胃肠蠕动受到抑制及腹壁切口疼痛，限制了腹壁肌肉的运动，使直肠内气体不易排出，导致腹胀较重者可针刺、热敷、肛管排气，并保持胃肠减压通畅。 八、鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并发症的发生。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
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连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明 （0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。
连续硬膜外麻醉在剖宫产术中的方法效果 发表时间：2016-07-27T15:03:32.330Z 来源：《心理医生》2016年2期作者：常庆文 [导读] 连续硬膜外镇痛(CSEA)通过硬膜外腔连续输注稀释性局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。 常庆文 （黑龙江省肇东市妇幼保健院黑龙江肇东 151100） 【摘要】目的：探讨连续硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用及对胎儿的影响。方法：选取2014年1月～2015年6月收治的行剖宫产分娩产妇 30例临床连续硬膜外镇痛的麻醉方法资料进行分析。结果：30例剖宫产中，麻醉开始至始儿娩出时间在30～45min，麻醉效果优7例，良21例，差2例。结论：腰段硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效和最佳方法。合理使用硬膜外阻滞不仅可以消除产妇的疼痛，还可以得到产妇的主动配合，避免母儿抑制。 【关键词】连续硬膜外麻醉；剖宫产术；方法 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0082-01 连续硬膜外镇痛(CSEA)通过硬膜外腔连续输注稀释性局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。优点是较单纯应用局麻药增强了镇痛效果，局麻药总剂量和血药浓度降低，运动神经阻滞较轻，对血压影响较少，母婴耐受良好。适当的剂量进行硬膜外麻醉时，对胎儿的呼吸及长期的神经行为无明显影响。现对30例剖宫产手术中应用连续硬膜外镇痛的方法效果进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的剖宫产产妇30例，年龄24～38岁，平均年龄32岁。其中发胎膜早破3例，臀位3例，前置胎盘2例，头盆不对称4例，胎儿宫内窘迫3例。 1.2 方法 CSEA采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔穿刺针与25号笔尖式蛛网膜下腔穿刺针组成。一般选用L2～3间隙单点穿刺，也可选择L1～2硬膜外向头端置管后，再由L3～4行腰麻。需行术后硬膜外镇痛者，最好选择两点穿刺，以免有术后镇痛药逸入蛛网膜下腔之虑。硬膜外穿刺判断硬膜外针到达硬膜外腔后，取腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出后缓慢注入局麻药液。取出腰麻针，向头端置入硬膜外导管。蛛网膜下腔阻滞常用麻醉药为布比卡因5～10mg或丁卡因(地卡因)8～10mg，轻比重或重比重液均可。注入速度0.3～0.4ml/s。 1.3 麻醉效果评价标准 优：肌肉松，无疼痛，无牵拉反应。良：腹肌稍肾，无疼痛，轻微牵拉反应；差：腹肌肾疼痛，牵拉反应严重。 2.结果 30例剖宫产中，麻醉开始至始儿娩出时间在30～45min，舒张压（DBP）下降幅度＜1.33kPa 20例, 1.33～2.66kPa 6例，2.67～3.99kPa 4例。收缩压（SBP）下降幅度＜1.33kPa 6例,1.33～2.66kPa 9例，2.67～3.99kPa 8例，4.00～5.32kPa 4例，＞5.32kPa 3例。麻醉效果优7例，良21例，差2例。 3.讨论 剖宫产术是产科最常见的手术，其麻醉必须适应产妇在妊娠期呼吸、循环、胃肠、泌尿等系统所发生的特殊病理变化，以确保母亲安全、舒适和无痛，并对胎儿、新生儿抑制损伤最小。其次，还应为产科医师提供最佳手术条件，所以选择何种麻醉方法是很重要的。剖宫产术手术的麻醉选择取决于手术的原因、手术紧急程度、病人的愿望和麻醉医师的能力。腰段硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效和最佳方法[1]。合理使用硬膜外阻滞不仅可以消除产妇的疼痛，还可以得到产妇的主动配合，避免母儿抑制。在产程中由于产妇消除了焦虑和恐惧情绪，有利于产妇在分娩过程配合用力，减少助产率。适用于麻醉平面和血压较易控制，术后可行自控镇痛的产妇。连续硬膜外麻醉具有麻醉镇痛效果好，肌肉松弛满意，麻醉的可调性、适时性等优点。Fisher以硬膜外麻醉和全身麻醉对新生儿1分、5分Apgar评分结果进行比较，其间无差异。有些学者认为硬膜外麻醉比全身麻醉对新生儿的抑制要小得多，是国内剖宫产术首选的麻醉方法。我国从1957年开始将硬膜外麻醉用于剖宫产术，替代了以往先用局部麻醉后再滴乙醚的方法。对此，现已积累了丰富的经验[2]。目前，硬膜外麻醉已成为我国产科手术中常采用的麻醉方法。但如何防止低血压发生仍是值得重视的问题。有资料表明，硬膜外麻醉后有血压下降者达到32％～72％，用麻黄碱升压的有12％～23％，将利多卡因改为布比卡因后可减少血压下降的发生率。所以在保证麻醉效果的前提下，应将麻醉平面调节在最合适的范围，一旦出现血压下降、胎儿宫内缺氧，可立即将孕妇取左侧卧位，并快速输液给小剂量麻黄碱。 腹膜外剖宫产术要求对骶3～5神经根阻滞完善，因此可用骶麻(2％利多卡因或0.5％布比卡因10ml)+硬麻(胸12至腰1穿刺)或取胸8至腰1，骶3～5，用0.5％～0.75％布比卡因。除作用时间长、血压波动小外，同时有胎儿脐静脉血浓度和母体血浓度比值最小的优点。妊娠高血压综合征，必须强调的是先兆子痫病人血压虽高，但血容量不足，回心血量少，舒张压几乎与中心静脉压成反比，故扩容、扩血管应同时进行，才不致发生血压剧降及肺水肿[3]。扩容时最好应用CVP监护。扩血管可用柳胺苄心定，解痉药物仍以硫酸镁常用，而Mg2+浓度应维持在2～3/mmol/L，利尿剂尽量暂时不用。高危妊娠包括糖尿病、心脏病等。（1）对糖尿病孕妇，原则上血糖应控制在正常范围内(5～6/mmol/L)，剖宫产术时如发生低血压，应输入不含糖的复方乳酸钠葡萄糖注射液(乳酸钠林格注射液)防治；（2）对心脏病Ⅲ度房室传导阻滞，应置临时心脏起搏器。低血压是硬膜外麻醉最常见的并发症，常发生于以下情况：（1）术前血容量不足，心功能不全；（2）仰卧低血压综合征；（3）阻滞范围过广。左侧卧位和硬膜外分次给药是预防低血压最重要的手段。全脊髓麻醉是连续硬膜外麻醉中最危险的合并症，其原因为穿刺针误入蛛网膜下隙，发生率为1/10000，引发心搏骤停发生率为0.5/10000～5.0/10000。[参考文献] [1]李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津科学技术出版社，2001（1）：119. [2]金孝巨,郭文俊. 全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2000（8）：416.
硬膜外麻醉后护理常规 一、平卧6小时，以免术后发生头痛。根据病情给适当卧位。 二、病人如有恶心、呕吐应头测向一边，以免呕吐物吸入呼吸道。 三、禁食6小时，以后按医嘱给饮食。 四、如有头痛、头晕应观察原因，并按医嘱给止痛剂或镇痛剂。 五、术后6——8小时不能排尿者，可针刺中枢、关元、三阴交结合诱尿，必要时导尿。腹部外科一般护理常规 术前准备： 一、执行外科手术前一般常规准备。 二、幽门梗阻者，术前禁食。输液纠正低蛋白血症及水电解质失衡。术前3日，每晚洗胃1次。 三、结肠、直肠、肛管手术者，术前3日改流质饭。并服肠道消炎药物如：新霉素、磺胺药等，服缓泻剂如：番泻叶。术前日晚、术晨清洁灌肠注意出现低血糖反应，必须时给静脉推入50%葡萄糖60毫升。 四、急腹症病人在采取中西医结合、非手术治疗期间，应观察腹疼程度、范围的变化及有无呕吐、肠型、腹胀等。观察期间禁止用止痛剂，并禁饮食，已确诊者可给止痛剂。 五、术前安胃管。 术后护理： 一、执行外科手术后一般护理常规及麻醉后护理常规。 二、血压平稳6小时后，可采取半卧位。 三、禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起呕吐或腹胀。 四、注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳痰及翻身，避免并发症的发生。 五、注意伤口愈合情况，营养不良低蛋白血症，老人、病重及禁食时间较久者，易影响伤口愈合。如发现有血性液体流出，多提出刀口裂开，应及时通知医生；或及时给予腹部加压包扎。 六、保持胃肠减压通畅，并记录引流量。 七、腹部手术后由于胃肠蠕动受到抑制及腹壁切口疼痛，限制了腹壁肌肉的运动，使直肠内气体不易排出，导致腹胀较重者可针刺、热敷、肛管排气，并保持胃肠减压通畅。 八、鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并发症的发生。
李茂兵 Maobing Li 浙江省建德市第一人民医院麻醉科，浙江311600 Department of Anesthesia , Jiande first Peoples Hospital , Zhejiang 311611 对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。 影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适 本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。 一、 开放静脉输液通道，作好急救准备 二、 体位 硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。 在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将体位调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。 三、 穿刺点的选择 以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。 四、 无菌术 硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。
硬膜外阻滞麻醉技术操作规范 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸
润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；
⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min） 利多卡应1-2 400 5-15 布比卡因0.25-0.75 150
连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明（0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。 5、消毒范围应是上至肩胛下角，下至尾锥（胸段上至后发际线，下至肋弓下缘），两侧至腋后线，消毒次数应大于3次。消毒后铺无菌孔巾。 6、消毒后用注射器接过滤器抽吸利多卡因和生理盐水，分别放置穿刺盘不同格内。
无痛分娩中连续硬膜外麻醉的临床效果观察 发表时间：2019-07-31T12:32:55.183Z 来源：《航空军医》2019年第06期作者：潘峰于佳卉[导读] 采用连续硬膜外麻醉对于无痛分娩有显著的效果，值得在临床上推广应用。 1浙江大学医学院附属妇产科医院 310000 2树兰（杭州）医院 310000 【摘要】目的：探讨分析连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用。方法：抽取在2015年1月至2018年12月间某院收治的80例足月孕妇作为研究对象，其中有40例孕妇采用无痛分娩中连续硬膜外自控泵入阻滞麻醉分娩镇痛，设为研究组，另40例孕妇未采用任何镇痛措施，设为对照组，比较两组患者的分娩情况。结果：研究组分娩活跃期和第二产程时间短于对照组，阴道分娩率高于对照组，差异均具有统计学意义（p<0.05）。结论：采用连续硬膜外麻醉对于无痛分娩有显著的效果，值得在临床上推广应用。【关键词】无痛分娩；连续硬膜外麻醉；应用观察 孕妇在分娩时会由于子宫收缩而受到剧烈疼痛，在分娩过程中胎头不断下降会使得孕妇的盆底有压迫感，从而加重了疼痛[1]。对于孕妇尤其是初产妇而言，这些疼痛会加剧她们内心的紧张、焦躁、担心的情绪，从而使得儿茶酚胺类物质显著分泌，这类物质会抑制收缩并且促进子宫动脉收缩，使得产程延长，胎儿在宫内滞留的时间过长，极有可能发生宫内窘迫，增加了剖宫产率[2]。随着医学技术的不断发展，分娩镇痛技术在临床上的运用越来越广泛，它的优势在于能够大大的减轻产妇生理和心理上痛苦，缩短产程，提高产妇和新生儿的安全性。某院就无痛分娩中连续硬膜外麻醉的应用进行观察，取得了令人满意的成果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 基本资料 抽取在2015年1月至2018年12月间某院收治的80例足月孕妇作为研究对象，其中有40例孕妇采用无痛分娩中连续硬膜外自控泵入阻滞麻醉分娩镇痛，设为研究组，另40例孕妇未采用任何镇痛措施，设为对照组。研究组孕妇中年龄为24～36岁，孕周为38～41周；对照组孕妇中年龄为23～37岁，孕周为37～41周。这两组对象在年龄、孕周上都没有明显的不同（p>0.05），具有可对照性。 1.2 方法 研究组采用无痛分娩中连续硬膜外自控泵入阻滞麻醉分娩镇痛，孕妇在第一产程时进入活跃期，宫口开大大约3cm时，可由麻醉师进行操作，在L3―4间隙处进针，穿刺成功之后，向头端放置3cm左右的硬膜外导管，在宫缩的间歇期注入0.2%的罗哌卡因和0.5%的芬太尼混合液共3ml，如果孕妇不出现任何异常情况，则可以在20～30min后再次注入大约7ml的混合液，之后要观察孕妇的实际分娩情况，可以每隔1.5h 给药一次，每次大约5ml。如果镇痛的效果不理想可以增加混合液用量[3]。当宫口全开进入第二产程时停止给药。至麻醉期间要对产妇进行血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、宫缩等情况的监测，若出现胎儿宫内窘迫则需要立即采取剖宫产结束分娩。对照组患者采用自然分娩方式，分娩期间不使用任何镇痛措施，但是同样要监测产妇血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、宫缩等情况。 2结果 研究组产妇活跃期时间为（1.81±1.32）h，第二产程时间为（0.53±0.51）h；对照组产妇活跃期时间为（2.75±1.82）h，第二产程时间为（0.93±0.67）h，差异具有统计学意义（p<0.05）。 研究组40例产妇中阴道分娩的有34例，占85%，剖宫产的有6例，占15%；对照组产妇中阴道分娩的有28例，占70%，剖宫产的有12例，占30%。差异具有统计学意义（p<0.05）。 研究组和对照组产妇在产后出血、胎儿宫内窘迫方面没有显著差异（p>0.05）。 3结论 某院对连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用展开研究讨论，研究结果显示采用分娩镇痛的产妇在分娩活跃期和第二产程时间短于对照组，阴道分娩率高于对照组，差异均具有统计学意义。分娩镇痛的作用在于阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可以减少儿茶酚胺、β―内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应，减少孕妇在分娩过程中消耗的能量，而且很大程度上也能够避免母婴出现代谢性酸中毒的现象，避免子宫胎盘内的血流量减少，改善胎儿的氧合情况[4]。从某院的研究结果可以看出，研究组产妇的活跃期和第二产程时间明显低于未使用任何镇痛措施的对照组，而且在阴道自然分娩率方面，研究组也是明显高于对照组。由此更加验证了采用分娩镇痛可以从不同方面对产妇分娩时的疼痛进行抑制，减轻产妇紧张、害怕、担心的负面情绪，对母婴的影响小，不影响宫缩和产妇运动。罗哌卡因是一种新型的酰胺类局麻药，具备低毒和感觉阻滞与运动分离的优势，对子宫胎盘内的血流没有影响作用。芬太尼属于阿片类的镇痛药物，与罗哌卡因协同作用，其镇痛效果更佳，并且减少了用量[5]。 综上所述，采用连续硬膜外麻醉对于无痛分娩有显著的效果，对母婴的影响小，值得在临床上推广应用。参考文献： [1] 王静. 罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩的临床分析[J]. 中外医疗，2018，2（28）：112―114. [2] 勒银龙. 硬膜外阻滞麻醉用于无痛分娩的临床观察[J]. 基层医学论坛，2017，14（3）：200―201. [3] 侯慧杰，李庆凯，王波. 连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用观察30例[J]. 中国社区医师，医学专业，2018，8（2）：163―164. [4] 朱丽华，尚立新，曲东赖.等. 硬膜外镇痛麻醉72例临床观察[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2018，21（10）：637―638. [5] 江絮萍，叶泓. 连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用观察[J]. 山东医药，2018，53（8）：76―77. [7] 张雪群.妇产科护理感染问题的分析与对策［J］.中国医药指南，2017，11( 10) : 32- 33． [8] 习改梅，张平.妇产科医院感染危险因素分析与护理对策［J］.慢性病学杂志，2018，12( 1) : 80-81． [9] 吴萍.护理管理在控制妇产科感染中的效果分析［J］.医学美学美容，2018，7( 6) : 166．
硬膜外麻醉术后一定需要去枕平卧吗？ 临床上，凡硬膜外麻醉送返病房后常规嘱其去枕平卧6小时，这有没有必要？我们就此分析一下，让大家对此有所了解。术后头痛是腰麻的常见并发症，而术后去枕平卧6小时，目的是尽量避免可能发生的头痛。硬膜外麻醉也会产生这种并发症吗？对此，我们要了解一些基本知识。 硬膜外麻醉是将药物注入硬脊膜外间隙而产生麻醉效应的一 种方法。由于硬脊膜上达枕骨大孔，并在该处于枕骨大孔上骨膜融合，即硬膜外间隙在枕骨大孔处是闭合的，与颅内不直接相通。我们常规麻醉药物注入硬膜外间隙后不可能直接进入蛛网膜下腔，不影响脑脊液量及压力。从解剖及生理上分析，硬膜外麻醉术后不会发生头痛，头胀等并发症。 但是也许有人担心，觉得硬膜外麻醉术后病人血压会降低，怕睡枕头会影响血压。其实这种担心的根据是不足的。硬脊膜外麻醉，特别是一些高位硬膜外麻醉，可使内脏神经麻痹，腹腔内血管扩张，血液瘀滞，血压下降而有波动。如血容量不足，酸硷平衡紊乱或心功能差者则心输出量降低，血压下降较为明显。而这些变化在回病房时基本恢复正常或已处于代偿阶段，此时去枕与否不会影响血压、脉搏的改变。但如有血容量不足及其它原因而引起的低血压，不论去枕与否均可发生。
实际上，手术后恰当的卧位，不仅有利于治疗，也可减轻某些病人的症状。睡枕平卧是大多数人习惯的舒适卧姿。如无其他特殊要求，术后可给予睡枕。这既可减轻病人对疾病的恐惧心理，也消除了家属对此的紧张担心情绪。 《中国麻醉与疼痛》曾有一篇文章,就硬膜外麻醉术后去枕与否进行过对比研究，得出的结论是：去枕与否，对硬膜外麻醉术后血压，呼吸，脉搏及术后头痛头晕发生的影响，均无显著差异。徐世元教授也曾在丁香园网上答疑中说，“从麻醉专业角度来说，…硬膜外麻醉术后去枕平卧六小时?此做法没有必要，但护理常规如此要求则任其便。…腰硬联合?后去枕平卧六小时还是有必要的，可以最大程度的减少并发症。” 如需要硬膜外麻醉联合静脉镇静、镇痛药物强化等手术结束时，病人虽然意识清醒，但可能处于嗜睡状态，说明静脉药物还有一定量的残余。这时建议去枕平卧，以保证良好的通气，必要时还可吸氧；如病人返回病房后出现恶心呕吐，也建议病人去枕平卧，呕吐时尽量侧头位，有利呕吐物的流出，防止误吸。 总结，单纯就硬膜外麻醉的手术而言，如术后病人返回病房时情况稳定，没必要去枕平卧。但如果硬膜外麻醉时出现穿透硬脊膜的情况，则必须去枕平卧了，并最好坚持1-2天，并尽量补足液体，具体可咨询麻醉医生。各种麻醉方式应该补充多少基础量？另外如果病房有特别要求,则按病房自己护理常规处理。
丹东市麻醉学三基考试试题和答案解析 一、选择题 1．硬膜外麻醉病人行控制性降压时，病人对降压药的反应是 A．与全身麻醉相同 B．比全身麻醉反应迟钝 C．比全身麻醉反应敏感 D．有时比全身麻醉反应迟钝，有时比全身麻醉反应敏感 E．以上均错 2．肌松药的合理应用，下列哪项描述错误 A．肌松药是全麻的重要辅助用药 B．用于全麻诱导插管和术中肌松维持 C．可避免深麻醉带来的危害 D．肌松药单与氧化亚氮合用不宜进行腹腔内大手术 E．给肌松药后，拇内收肌松弛早于咽部肌肉 3．有关缩窄性心包炎病人的麻醉，下列哪种说法正确 A．术中病人应采取头低位 B．氯胺酮增快心率，增加心肌耗氧量，应慎用 C．此类病人术中失血较多，应注意输血 D．极危重病人应在清醒表面麻醉下插管较安全 E．应尽快剪开心包扩大显露面积 4．TSH值升高＞10mU/L，提示如下疾病但除外 A．原发性甲状腺功能减退 B．继发性甲状腺功能减退 C．慢性淋巴性甲状腺炎 D．缺碘性甲状腺肿 E．甲亢手术或核素治疗后 5．下述全麻假说哪项是正确的 A．膜流体化假说认为，全麻药使流动性降低，脂质膜变“硬”，通道不能变形开放B．相转换假说认为，全麻药使脂质膜从“液”相变为“固”相，影响通道开放C．侧向分离假说认为，全麻药使侧向分离界面接近蛋白质，通道无法并启 D．质子泵假说认为，全麻药使膜内质子外漏增加，膜功能受抑制 E．上述均不正确 6．陈旧性心肌梗死患者并发心绞痛，拟行腹股沟疵修补术，哪种麻醉方式不妥A．局麻 B．静脉麻醉 C．吸入麻醉 D．复合全麻 E．脊麻 7．肌沟法臂丛阻滞哪一项不正确 A．易于掌握 B．肥胖病人或不合作小儿较适用 C．上臂、肩部阻滞完全 D．高位阻滞不引起气胸
采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管，2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果肯定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益肯定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。 综上所述，股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折治疗中，很好地满足了对内固定器整体要求和对骨折断端相对位置的固定，减小了对股骨颈损伤，疗效肯定, 安全可行，适应证广，适合基层医院广泛推广应用。 【参考文献】 1 吴在德.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003：7. 2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京:人民军医出版社，2005：3. 3 (瑞士)鲁迪(Thomas P.Ruedi),(英国)墨菲(William M.Murphy),王满宜(译). 骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003:3. 4 郜晏星,孙克洪,沙明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志,2004,7(4)：436-437. 患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引,或皮牵引3～9d,重量5kg,同时完成相关的术前检查,治疗内科合并疾病。患者取仰卧位,采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于手术牵引床上先行骨折手法复位,C型臂透视骨折位置满意后,牵引床维持牵引。取外侧切口从大转子向下纵行长约6cm,仅暴露大转子外侧及转子下。选择合适长度钢板,以确保骨折远端能有3枚螺钉固定。将钢板安置于股骨大转子处,近端扣于大转子上,并使钢板远近两端与股骨相服帖,先以一枚短皮质骨螺钉通过滑动加压孔将钢板固定在股骨外侧,此后可以通过滑动加压孔小幅的上下移动钢板,先选3枚转子部主锁钉中远侧端一孔,安置锁定套筒,打入一枚引导针,正位透视使该引导针在股骨颈内紧贴股骨颈下缘皮质,侧位透视该螺钉位于正中,然后将近端两钉孔打入引导针,再次透视确认3枚导针均位于股骨颈区域内,此时需先逐一将3枚导针以锁定螺钉替换,再行安置远端其他螺钉,冲洗创口逐层缝合。
脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症 硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根（前根或后根）或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。 解剖生理与病理基础 脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含有神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均为灰质分三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下（纹状体和前缝核）传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的生果，前角受损即产生下运动神经元综合症，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质（局部动脉血栓形成），在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体感觉仍可通过侧柱传导（脊髓空洞症）。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合症。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压，皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合症，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸6～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 发病原因与表现 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。