成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一条为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。
第二条门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（见附件）：
第一类：
精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
第二类：
1、恶性肿瘤
2、慢性肾功能不全
3、肾病综合症
4、器官移植术后的抗排斥治疗
5、慢性白血病
6、再生障碍性贫血
7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病
8、系统性红斑狼疮
9、血友病（限学生儿童）
第三类：
1、慢性活动性肝炎、肝硬化
2、甲状腺功能亢进或低下
3、类风湿关节炎
4、高血压
5、肺结核
6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
7、糖尿病
8、帕金森氏症
9、脑血管意外后遗症
10、精神疾病：焦虑症、强迫症
第三条门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。
定医疗机构：医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。参保人员申请门诊特殊疾病，应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。
定病种：明确申请门诊特殊疾病的病种。参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。
第四条定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。
参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。
第五条门诊特殊疾病实行按医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级定点医疗机构由市医保局审核及医疗费结算；其余的定点医疗机构按属地原则，由所在区（市）县医疗保险经办机构审核及医疗费结算；未刷卡办理门诊特殊疾病的，个人到参保关系所在医疗保险经办机构办理审核及医疗费结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行门诊特殊疾病的审核及医疗费结算。
第六条城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算：
（一）一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；
（二）第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；
（三）一个自然年度内，第二类病种计算一次起付标准，第三类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。
未到审核期结束时间提前结算的，起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制。
第七条城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算：
（一）一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，定点社区卫生服务机构100元,定点乡镇卫生院50元；
（二）第一类病种不计起付标准；
（三）一个自然年度内，第二、三类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。
未到审核期结束时间提前结算的，起付标准按医疗机构级别另行计算，不受本条第(三)款规定的限制。
第八条符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算，其支付比例、支付标准和统筹基金年度最高支付限额分别按照《办法》和《暂行办法》的规定执行。起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算；年度最高支付限额按审核期结束时间计算。
结算跨年度门诊特殊疾病医疗费，基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时，以核准的审核期开始时的标准执行。
第九条刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金，预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。未刷卡办理的，单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算；个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。审核期结束时应及时办理结算。
第十条统筹基金支付的门诊特殊疾病医疗费用，由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。
第十一条定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时，须提供以下资料：
（一）清算申请单（须加盖定点医疗机构公章）；
（二）《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（四）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；
（五）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。
第十二条在本市范围内未刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员与医疗保险经办机构结算时，须提供以下资料：
（一）《门诊特殊疾病申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（二）《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；
（四）《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖单位公章）；
（五）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；
（六）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；
（七）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；
（八）患者和代办人身份证原件及复印件；
（九）社会保险卡或参保凭证；
（十）参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第十三条办理了异地安置手续的参保人员与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时，须提供以下资料：
（一）二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内的疾病诊断证明；
（二）《门诊特殊疾病申请表》；
（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；
（四）《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖单位公章）；
（五）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；
（六）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；
（七）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；
（八）安置地卫生、医疗保险（社会保险）经办机构出具的医疗机构等级及定点证明；
（九）患者和代办人身份证原件及复印件；
（十）社会保险卡或参保凭证；
（十一）参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第十四条审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。
第十五条参保人员就医时，定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定，严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方，处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。
第十六条参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。符合规定的外检费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。
第十七条参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的，审核期内，因定点医疗机构暂无所核准的药品，经定点医疗机构同意后，凭其医疗保险业务管理部门鉴章的处方到定点零售药店购药，所发生的药品费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。
第十八条审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。
第十九条以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付：
（一）不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用；
（二）不在所审核的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用；
(三)超出核准的诊疗项目和药品范围，以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用；
(四)审核期满后，超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。
第二十条医疗保险经办机构应对已享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的参保人员病情的相关情况进行核查，定点医疗机构和参保人员应予配合，并按要求提供相关资料，对不符合本办法规定的停止支付待遇。
第二十一条定点医疗机构和参保人员应如实申报门诊特殊疾病，定点医疗机构须严格查验申报人员的身份，合理用药、合理检查和治疗。对参保人员、定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为，按《办法》和《暂行办法》的相关规定进行处理。
第二十二条本办法从2009年1月1日起施行，成都市劳动和社会保障局《关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（成劳社办〔2005〕84号）同时废止。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
附件：《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》
附件：
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围
一、门诊特殊疾病基本原则
申办门诊特殊疾病，参保人员需提交相应的病史资料，只有符合认定标准的方可办理。门诊特殊疾病支付标准应符合以下原则：
（一）审核期内，使用中医疗法和物理治疗，基本医疗保险支付两种治疗的费用；
（二）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险支付一种药品的费用；使用同种通用名的药物，基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围；
（三）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。
二、门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围
门诊特殊疾病办理除需遵循以上原则外，具体认定标准和诊疗范围还应符合以下条件：
(一)恶性肿瘤
1、认定标准
（1）有关病史资料；
（2）病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；
（3）影象学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的阳性结果；
（4）恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。
具备上述第（1）条加第（2）条或第（3）条者，可认定。
2、诊疗范围
（1）肿瘤的放疗、化疗；
（2）必须的支持治疗；
（3）放化疗后副反应的治疗；
（4）放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。
（二）慢性肾功能不全
1、认定标准
（1）相关的病史资料；
（2）相关实验室检查符合慢性肾功能不全的临床诊断标准；
（3）临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。
2、诊疗范围
（1）透析治疗；
（2）慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗；
（3）除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗；
（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（三）肾病综合症
1、认定标准
（1）相关的病史资料；
（2）有如下临床表现：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡体表面积），②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），③水肿。
2、诊疗范围
（1）引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗；
（2）肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗；
（3）激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗；
（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（四）器官移植术后的抗排斥治疗
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）二级甲等以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。
2、诊疗范围
（1）抗排斥治疗药物；
（2）抗排斥治疗期间并发症的治疗；
（3）抗排斥治疗期间的相关检查；
（4）针对病因的治疗。
（五）慢性白血病
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准；
（3）二级甲等以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书。
2、诊疗范围
（1）白血病的化学治疗；
（2）化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗；
（3）化疗后副反应的治疗；
（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（六）再生障碍性贫血
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；
③除外其他引起全血细胞减少的疾病。
2、诊疗范围
（1）药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）；
（2）对症治疗（包括成分输血、止血及控制感染等）；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（七）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）相关血液学检查、骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准；
（3）二级甲等以上医院的诊断证明书。
2、诊疗范围
（1）药物治疗（包括激素治疗，造血因子及化学治疗、放射性核素治疗）；
（2）对症治疗（包括成分输血及控制感染等）；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（八）系统性红斑狼疮
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变；
（3）相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。
2、诊疗范围
（1）糖皮质激素；
（2）免疫抑制剂；
（3）对症治疗药物；
（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（5）并发症的治疗。
（九）慢性活动性肝炎、肝硬化
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）病毒标志物检查呈阳性及肝功能试验呈阳性；
（3）晚期肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害引起白浆蛋白降低、水肿、腹水、黄疸等；
（4）相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化的改变。
2、诊疗范围
（1）抗病毒药物及保肝药物治疗；
（2）危急重症的治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十）类风湿关节炎
1、认定标准
（1）相关病史资料
①晨僵至少一小时（≥6周）；
②3个或3个以上的关节肿（≥6周）；
③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；
④对称性关节肿（≥6周）；
⑤皮下结节；
⑥手X光片改变；
⑦类风湿因子阳性。
确诊类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。
2、诊疗范围
（1）抗风湿性药物治疗：如非甾体抗炎药；金制剂；免疫抑制剂，肾上腺皮质激素等。
（2）物理治疗；
（3）并发症的治疗；
（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十一）甲状腺功能亢进和低下
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄131I率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变；
（3）具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征。
2、诊疗范围
（1）抗甲状腺药物及甲状腺激素治疗；
（2）放射性131碘治疗及辅助药物治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十二）糖尿病
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或静脉全血毛细血管全血葡萄糖≥6.1mmol/L，非同日检测2次以上；
（3）如有可疑，应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2小时血糖≥11. 1 mmol/L。
2、诊疗范围
（1）口服降糖药和胰岛素治疗；
（2）糖尿病并发症的治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十三）高血压病
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和极高危，Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；
（3）具有两年以上相关病史记载，血压测量治疗记录（24小时动态血压监测，即血压Holter）。
2、诊疗范围
（1）抗高血压药物治疗；
（2）高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十四）心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症；
（3）相关的影象检查及化验结果（如心电图、彩色多普勒、X片、血液化验等）符合各心脏病之诊断。
2、诊疗范围
（1）抗心力衰竭和心律失常的治疗；
（2）与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十五）肺结核
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）影像学检查及痰结核菌检查，符合肺结核病的诊断标准；
（3）其他必要的检查如纤支镜检查、血清学检查等。
2、诊疗范围
（1）抗结核药物治疗；
（2）并发症及治疗期间副反应的治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十六）帕金森氏症
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；
（3）头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
2、诊疗范围
（1）抗震颤麻痹的药物治疗及相关的对症治疗和并发症的治疗；
（2）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十七）脑血管意外后遗症
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；
（3）临床表现有如下症状：
①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；
②语言障碍，吐字不清或智力障碍；
③其它相关病史的临床表现如：高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。
2、诊疗范围
（1）脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等）；
（2）后遗症及并发症的对症治疗；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
（十八）精神类疾病（包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》；
（3）病期至少持续三个月以上；
（4）应持有精神病专科医院（或二级甲等以上综合医院精神病专科）副主任医师（含副主任医师）以上签署的精神疾病诊断证明书（或出院证明书）。
2、诊疗范围
（1）抗精神类疾病的相关荮物治疗；
（2）抗精神药治疗过程中出现的并发症及副反应的治疗；
（3）治疗期间的相关检查。
（十九）血友病
1、认定标准
（1）相关病史资料；
（2）相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。
2、诊疗范围
（1）药物治疗；
（2）对症治疗（包括局部止血疗法、替代疗法等）；
（3）治疗期间及治疗后的相关检查。
省直医保门诊特殊疾病诊断标准 重症冠心病 诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。 心绞痛型冠心病 1、有典型症状和体征。（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考） 2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。 3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。 4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。 具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。 陈旧心肌梗死（见后单列） 缺血性心肌病型冠心病 1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。 2、心力衰竭 3、4级。 3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。1+2+3符合诊断标准。 猝死型心脏病 有发病的确切证据，经抢救存活者。 二、陈旧性心肌梗死 1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。 2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。 3、放射核素检查显示梗死后斑痕。 4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。 （具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。） 风心病 1、心脏彩超诊断。 2、典型临床症状体征，心功能3级。 （联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。 四、高血压合并症 原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。 要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。具备上述任何一条均符合诊断标准。 五、肺原性心脏病 原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。 1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。 2、咳嗽、咳痰或喘息。 3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。 4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。 5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。 6、血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。 六、肝硬化 1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。 2、门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等）。 3、肝功能（化验单）改变（相关酶学，白、球蛋白、胆红素）。 4、血液常规检查。 5、彩色B超（肝、脾、门、脾静脉数值）。 6、CT或MRI证明有肝硬化。 7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。 （其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标）。 七、脑梗塞
基本医疗参保人员申办门诊特殊疾病指南 1、哪些病种符合门诊特殊疾病申请的范围？ 门诊特殊疾病按病种分为三类： 一类：1、精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。 二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病（限学生儿童） 三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化、2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病、8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症。 2、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病？ （一）参保人员初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。 （二）参保人员具备检查报告和病情证明后，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。 （三）定点医疗机构按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。 （四）门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。 3、门诊特殊疾病审核期内产生外检费用应如何报销？ 答：参保人员在本市的门诊特殊疾病定点医疗机构办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，可以外检，属于报销范围的外检费用按规定纳入报销。 4、病人如何办理外购药品申请？ 经门诊特殊疾病的主诊医生同意，申请并符合报销的药品，由医院医保部门开具暂无药品的证明并加盖公章，参保人员可持医生处方到定点零售药店购药，并凭药店开具的正式商业发票在申请特殊疾病的医疗机构办理报销。 5、参保人员的门诊特殊疾病医疗费在哪里结算？
河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法 第一条为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。 第二条本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。 第三条门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。 1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。 2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。 9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后
遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。 3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。 37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。 第四条门诊慢性病、特殊疾病的申报与认定 （一）三类特殊疾病的申报与认定，每月组织一次，按照以下程序办理： 1、初诊：患有三类特殊疾病参保人员，携带《省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表》、原发病历资料、近期病史资料、相关检查报告等到本人所选定的慢性病门诊定点医疗机构，由相关专业
门诊特殊病种须知 我市规定的门诊特殊病种有多少种?如何办理申报鉴定手续?如何门诊就医?如何报销费用? 共14种。严重糖尿病、严重冠心病、肺心病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神分裂症。 1、申报。您申请特殊病种门诊治疗时，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由参保单位统一到市医疗保险中心办理申报，并报送有关材料：近一年来的二级(含二级)以上医院的住院病历复印件(加盖医院公章)或门诊病历、近半年的相关检查及化验报各单、《特殊病种人员申报报表》、本人近期一寸免冠彩照一张、查体鉴定费等。以上材料按人装档案袋报送； 2、鉴定。由单位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市医疗保险中心领取查体日程安排表，统一组织查体鉴定。符合条件者，发给《特殊病种门诊医疗证》，自发证之日起享受本医疗年度的特殊病种门诊医疗补助。已办理特殊病种的参保人员，若发生新的特殊病种，需重新申报办理有关手续。 1、选择定点医院。特病人员每医疗年度可选择一家当地定点医院(定点医院下一个医疗年度若变更，需到市医疗保险中心办理变更手续)，异地安置的特病人员可在居住地自选一家公立医院并报单位及单位所在地医疗保险经办机构备案，作为定点医院，进行门诊就医。 2、就医。您需到所选的定点医院医疗保险门诊，出示《特殊病种门诊医疗证》后，由指定的医生为您服务。当您就医完毕后，请将所发生费用的门诊票据在门诊收费专用窗口即时录入与医保中心联网的微机。门诊单据由单位按季度收讫，发票与处方或报告单按日期一一对应装订后报送。异地安置人员的门诊特病费用赁发票、处方(需有每种药的单价)、医药费用详细清单、门诊病历报销。经审核符合报销规定的门诊费用医疗年度末在减去500元起付线后，按照在职职工报销85%，退休职工报销90%的原则一次性结算。定点医院之外的门诊医疗费用不予报销。
城镇居民基本医疗保险门诊特殊病 准入标准、诊疗项目及用药目录 肝豆状核变性 【准入标准】 1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。 2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。 3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。 4、24h尿铜＞100ug。 5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。 临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。 关于执行以上标准的说明： 1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。 2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。 3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院资料。 4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。 【诊疗项目】 1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。 2、24h尿铜。 3、眼科裂隙灯检查。 4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3 次）。 【用药目录】 1、驱铜药物 青霉胺二巯丁二酸胶囊
2、保肝药物 硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯 3、升白细胞药物 维生素B4 肌苷片利血生地榆升白片 4、中药制剂 以上药物门诊治疗仅限于口服药物。 慢性心力衰竭 【准入标准】 凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病” 关于执行以上标准的说明： 1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。 2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。 【诊疗项目】 慢性心力衰竭门诊常规检查项目 1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。 2、心电图（每年六次以下）。 3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。 4、心脏超声（每年一次）。 【用药目录】 1、β受体阻滞剂 美托洛尔卡维地洛 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利依那普利培哚普利贝那普利雷米普利福辛普利
门诊特殊疾病管理制度 一、范围及对象 凡参加兰州市基本医疗保险的参保人员，因特殊慢性疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。 二、特殊疾病病种 （一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）；（二）肾衰竭患者的透析治疗； （三）器官移植患者的抗排异治疗； （四）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）； （五）糖尿病伴并发症； （六）肺源性心脏病； （七）慢性活动性肝炎； （八）类风湿性关节炎； （九）重症系统性红斑狼疮； （十）再生障碍性贫血； （十一）支气管哮喘（年有住院记录者）； （十二）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）； （十三）重症帕金森氏病； （十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；（十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗； （十六）癫痫； （十七）精神分裂症；
（十八）心境障碍（情感性精神障碍）。 患者种特殊疾病的参保人员，可增加慢性病申报病种，但最多不能超过两个病种。 三、待遇支付时限 特殊疾病按以下时限享受待遇，时限期满的需重新申报。 （一）审批后待遇支付时限三年的病种； 1.肾衰竭患者的透析治疗； 2.器官移植患者的抗排异治疗； 3.原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）； 4.糖尿病伴并发症； 5.肺源性心脏病； 6.急性心肌梗死介入治疗术后（需长期药物治疗者）； 7.心脏瓣膜置换抗凝治疗。 （二）审批后待遇支付时限二年的病种； 1.重型系统性红斑狼疮； 2.再生障碍性贫血； 3.慢性活动性肝炎、肝硬化； 4.慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）； 5.帕金森氏病； 6.癫痫； 7.精神分裂症； 8.心境障碍（情感性精神障碍）。
天彭社区卫生服务中心 关于门诊特殊疾病业务管理办法 第一条（目的依据） 为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。 第二条（业务范围） 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有： 1、原发性高血压 2、糖尿病 3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。 第三条（起付标准）
（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100； （二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准； （三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。 第四条（申办程序） 门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2: 天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。 （一）初次申办。 初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），，医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。 （二）复诊 对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未
附件2 二十九种门诊特殊慢性病申报材料及诊断标准 一、各种恶性肿瘤 （一）非放、化疗 〔诊断标准〕 1.各种恶性肿瘤的临床表现； 2.B超检查、X线或CT等检查见有典型的恶性肿瘤影像学征象； 3.病理或细胞学检查找到癌细胞。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、确诊时的B超检查报告单、X线、CT或MRI等检查结果可见肿物； 5、病理报告单。 二、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 〔诊断标准〕 器官移植手术后，需门诊长期进行抗排斥治疗者。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（包括移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过）； 4、器官移植术证明书； 5、移植术后患者器官功能状况评价书。 三、慢性肾功能不全/肾透析 〔诊断标准〕 1．慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等； 2．B超检查示双肾慢性、弥漫性病变； 3．生化：SCr（肌酐）>133umol/L ,
BUN（尿素氮）>7.8mmol/L , CCr（肌酐清除率)<90ml/min。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、医院疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、泌尿系B超检查报告单。 5、各种化验检查报告单：如肾功能(SCr、BUN、CCr、CO2CP），电解质（k、Na、Cl、Ca、P），血常规等。 四、慢性阻塞性肺疾病 〔诊断标准〕 1.临床特征： ①症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。 ②体征：桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱或消失、叩诊过清音。 2.胸部X线表现：胸廓扩张、肋间隙增宽、肺野透亮度增加。 3.肺功能检查：阻塞性或混合性通气功能障碍及残气容积增加（残气量/肺总量比值增高）。 〔主附资料〕 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）； 4、肺部X线检查报告； 5、肺功能检查报告。 五、慢性充血性心衰 〔诊断标准〕 1.左心衰竭： 2.肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血； 3.心排血量降低为主的症状：疲乏无力、苍白、紫绀、心动过速、血压降低等； 4.体征：心脏增大，并有原来心脏病的体征。 5.右心衰竭： 6.症状：各脏器慢性持续淤血、水肿引起的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿等； 7.体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等； 8.X线检查：心胸比例、肺淤血的程度； 超声心动图：心脏扩张以及收缩和舒张功能改变。
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围 一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗） （一）认定标准： l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； 2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分； 3．肾脏体积缩小或弥漫性损害； 4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 （二）认定有效期限：一次认定，长期有效。 （三）门诊透析的治疗用药范围： 1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型； 3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞； 4．循环系统药物限三种以内； 5．药用炭； 6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。 （四）门诊非透析的治疗用药范围： 1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型； 2．循环系统药物限两种以内； 3．药用炭；
4．尿毒清颗粒； 5．中草药。 （五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。 （六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。 （七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。 （八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。 二、恶性肿瘤（化疗、放疗） （一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。 （二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。 （三）化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 1．以下药物可单独使用或联合使用： （1）抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液；
【附件6】 省级事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准 一、原发性高血压病 1．原发性高血压病A：血压达到确诊水平，并有下列病症之一者；（1）心电图示左室高电压，或X线、超声心动图检查证实左心室肥厚；（2）眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。 2．原发性高血压B：血压达到确诊水平，提供住院病历，并有下列病症之一者： （1）近期半年内有心衰并心功能为三级； （2）近期有眼底出血或渗血，视乳头水肿； （3）有脑中风并发症； （4）有肾功能不全并发症。 二、冠状动脉硬化性心脏病 1．有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现； 2．经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查，符合冠心病诊断者。 三、动脉硬化性脑梗塞后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者： 1．动脉硬化性脑梗塞后遗症A： （1）起病缓慢，数小时或1-2天后出现半身瘫痪及意识障碍； （2）颅脑CT、MRI等检查确定诊断； （3）经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。 2．动脉硬化性脑梗塞后遗症B：符合A类条件，并有一定程序的意识障碍，语言障碍等神经症状者。 四、脑栓塞后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者： 1．脑栓塞后遗症A （1）起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲，失语等典 型的临床表现及体征，有不同程序的意识障碍； （2）颅脑CT、MRI检查可显示异常与临床体征相符合； （3）临床辅助检查发现原发病变； （4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。 2．脑栓塞后遗症B：符合A类条件，并有一定程序的意识障碍、语言障碍等神经症状者可以确定。 五、脑出血后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者：
城镇居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药名目 肝豆状核变性 【准入标准】 1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。 2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。 3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。 4、24h尿铜＞100ug。 5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。 临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。 关于执行以上标准的讲明： 1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。 2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。 3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院资料。 4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。 【诊疗项目】 1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。 2、24h尿铜。 3、眼科裂隙灯检查。 4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3 次）。 【用药名目】 1、驱铜药物 青霉胺二巯丁二酸胶囊
2、保肝药物 硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯 3、升白细胞药物 维生素B4 肌苷片利血生地榆升白片 4、中药制剂 以上药物门诊治疗仅限于口服药物。 慢性心力衰竭 【准入标准】 凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊专门慢性病” 关于执行以上标准的讲明： 1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。 2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞5 0 mm和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。 【诊疗项目】 慢性心力衰竭门诊常规检查项目 1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。 2、心电图（每年六次以下）。 3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。 4、心脏超声（每年一次）。 【用药名目】 1、β受体阻滞剂 美托洛尔卡维地洛 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利依那普利培哚普利贝那普利雷米普利 福辛普利
什么叫做门特？ 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。门诊特殊病种是指：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。 办理登记时，参保人员应当到二级以上定点医院进行诊断，并由专科副主任以上医师开具诊断证明（加盖医保专用章）。确诊为"门诊特殊病"后，参保人员或委托人应在20个工作日内到所属社保分中心进行“门诊特殊病”登记，登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及检查结果复印件和医疗保险证复印件。经审核符合规定的，社保分中心予以登记，不符合规定的不予登记，分中心应一次性告知所需申报的材料。 办理“门诊特殊病”后，参保人员就医时应当注意如下事项：参保人员可到天津市规定的定点医疗机构就医，癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医，就医费用先由个人垫付；就医后，将医保收据、处方底联、明细单等报销凭证（以上均应加盖就医医院的医保专用章）交本人单位。因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员如在门诊同时治疗“门诊特殊病”和其他疾病时，应主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据分开，这样便于参保人员医疗费的审核报销，以免医疗保险待遇受到影响。参保人员如在门诊同时治疗不同类别的“门诊特殊病”时，应主动提示医生将处方、收据分开。 据介绍，天津市社会保障体系日趋完善，正在逐步建立起以城镇职工基本医疗保险、大病统筹医疗保险、城镇居民合作医疗保险、农村居民新型合作医疗保险和大病救助制度为主要内容的多层次的医疗保险体系。 截至2005年年底，天津市医疗保险覆盖人数达到200多万人，参保率达80%以上。至2007年末，基本医疗保险参保人数将达到294.5万人，参保率达到90%；所有区县都建立了城镇居民合作医疗制度和农村新型合作医疗制度。一系列具体有效的措施，做到了小病不发愁，大病有人管。 对困难人员雪中送炭 天津市劳动和社会保障局《关于做好下岗职工基本生活保障和向失业保险制度并轨工作的通知》中规定，为照顾年龄偏大、就业确有困难人员的利益，对协保人员中，女人年龄满40岁以上、男人年龄满50岁以上、且协保期限至退休年龄的，给予社会保险费补贴。经鉴定为完全丧失和大部分丧失劳动能力的职工，企业应给予医疗期待遇，其中男人年龄满45岁以上、女人年龄满40岁以上的，医疗期可延长至病退年龄。 七种“门诊特殊病”医保支付 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。 “门诊特殊病”分为两类，Ⅰ类是指肾透析、肾移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类是指糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病。
门诊特殊慢性病医疗待遇。 （一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。 （二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报 告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申 报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一 交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医 疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊 特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构 治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医 疗机构一年一定。 （三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合 门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支 付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人〃月，从符合统筹基金支付总额中扣除。 （四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支 付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支 付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
门诊特殊慢性病医疗待遇表 序号疾病名称年度最高支付限额（元/人·年） 1 冠心病5500 2 高血压病（高危组）5500 3 糖尿病5500 4 甲亢5500 5 慢性肝炎治疗巩固期5500 6 慢性阻塞性肺疾病5500 7 银屑病5500 8 精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）6000 9 类风湿性关节炎6000 10 脑血管疾病后遗症期6000 11 系统性红斑狼疮6000 12 帕金森氏综合征6000 13 慢性充血性心衰6000 14 肝硬化8500 15 结核病活动期8500 16 再生障碍性贫血25000 17 重型和中间型地中海贫血25000 18 血友病25000 19 慢性肾功能不全60000 20 各种恶性肿瘤60000 21 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗50000
一、审批范围：参保人员患下列疾病的可以提出特殊病种申请： 1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗； 2、肾功能不全需长期肾透析治疗； 3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗； 4、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗； 5、血友病； 6、再生障碍性贫血； 7、心脏移植术后抗排异治疗； 8、肺移植术后抗排异治疗。 二、审批所需材料 1、申请人的社会保障卡； 2、未发卡的可持《新发与补【换】社会保障卡领卡证明》 3、填写完整的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三联，到本人申请进行门诊特殊病治疗的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章以及申请人所在单位盖章； 4、心脏移植术后抗排异、肺移植术后抗排异特病审批时需要出示诊断证明。 三、审批流程 1、参保人持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公
室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”。 2、按要求填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》或《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》后，加盖特殊病的定点医院医疗保险办公室公章及申请人所在单位或社保所公章。 3、持上述所需材料到参保人缴费区县医保中心门诊特殊病审批窗口办理审批手续。（城镇居民基本医疗保险参保人到申报区县医保中心办理审批手续） 4、经批准后，一式三联的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》医保中心留存一份备案存案，参保人员留存一份，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。四、经办时间： 工作日上午9：00-12：00，下午1：30-5：30，即时办理。 五、注意事项： 1、肝移植术后服抗排异药目前只能在以下十家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院： （1）首都医科大学附属北京朝阳医院 （2）中国人民解放军第三零九医院 （3）中国人民武装警察部队总医院 （4）中国人民解放军第三零二医院 ）首都医科大学附属北京佑安医院5（． （6）北京大学人民医院
门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须 知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医 院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、 预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院， 可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗
8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每 张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管 医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。
门诊特殊疾病申报须知 一、每月申报特病时间为1-19日。参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口； 二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查； 三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡； 四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）； 五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担； 六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果； 七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证； 八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。 重庆市渝中区医疗保险管理中心制 二○一二年九月
特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤） 恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。 特殊疾病门诊申报程序（结核病） 结核病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（被委托人带上本人身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡原件，每周二到重庆市传染病医院或市重庆市肺科医院（重庆市第十二人民医院）开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或被委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证，该病种治疗期原则为一年，一年后自动终止。 特殊疾病门诊申报程序（精神病） 精神病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（个人参保人员到渝中区医保中心填写申报表），被委托人带上本人身份证原件和委托书携带相关的病史资料以及申报人的有效证件每周二到重庆医科大学附属第一医院或重庆市精神卫生中心开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人员或被委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。 特殊疾病门诊申报程序（肾、肝移植抗排异治疗） 肾、肝移植抗排异治疗的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二到重庆新桥医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办特病证。肾、肝移植术后抗排异治疗的参保人员，只能选定重庆新桥医院、重庆大坪医院、重庆西南医院、重庆医科大学附属第一医院作为肾、肝移植术后抗排异治疗的指定就医医院。同时可以选择
城镇职工特殊病门诊申 请表格 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后 c、高血压三期i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进w、再生障碍性贫血 f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：0551-*******）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
、1、门诊特殊病病种及年度最高报销限额 序 号 病种名称普通医保（企业）普通医保（机关事业）省本级企业医保省本级机关医保居民医保 1 恶性肿瘤7000元10500 10万10万统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险 2 糖尿病（合并并发 症） 4500 7500 5000 7500 4500 3 高血压二期3000 7500 5000 7500 3000 4 心脏病合并心功 能Ⅱ级以上 3000 5250 3000 5250 3000 5 冠心病冠脉支架 置入术后 3000 5250 3000 5250 3000 6 脑梗塞、脑溢血、 脑血栓形成 3000 5250 3000 5250 3000 7 老年痴呆4000 5250 4000 5250 4000 8 帕金森氏综合症2000 5250 3000 5250 统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险 9 慢性阻塞性肺气2500 6000 4000 6000 2500
肿 10 慢性病毒性肝炎3000 7500 5000 7500 3000 11 尿毒症血透、腹透统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 每月限10次全额由统筹支付， 超10次以上按甲类比例报销险 每月限10次全额由统筹支付， 超10次以上按甲类比例报销 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 12 精神病1000 5250 2000 5250 1000 13 系统性红斑狼疮2500 6000 4000 6000 统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险 序 号 病种名称普通医保（企业）普通医保（机关事业）省本级企业医保省本级机关医保居民医保 14 肺结核2000 5250 3000 5250 2000 15 肾病综合症2000 5250 3000 5250 2000 16 再生障碍性贫血3000 7500 5000 7500 统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险 17 艾滋病7000 15000 10000 15000 7000 18 血友病7000 12000 8000 12000 统筹基金年度内最高支付限额加大病补充保险 19 器官移植抗排斥 治疗 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 10万10万 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 20 慢性房颤/ 5250 / 5250 /