精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表 注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： 1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化 5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民） 7、肾透析 8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血13、血友病 （2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：） 3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。 4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表 参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档） 申报注意事项： 1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。 2、“参保人申请”栏由申报人填写。 3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。 4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不 能同时享受）。生物安全防护知识培训试题
姓名得分 一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分） 1、高致病性病原微生物是指（） A、第一类病原微生物 B、第二类病原微生物 C、第三类病原微生物 D、第四类病原微生物 2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( ) A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热 B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。 C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。 D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。 E、不需要消毒灭菌设备。 3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( ) A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。 B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。 C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。 D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。 E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。 4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( ) A、病原微生物的传染性及其危害程度 B、病原微生物的生物学特性 C、病原微生物的遗传性特性 D、病原微生物的生化反应特性 5、以下哪些属于感染性废物？( ) A、病人血液 B、病原体的培养基 C、实验动物尸体 D、废弃的疫苗 6、脱卸个人防护装备的顺序是：（） A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。 B、防护眼镜→外层手套→防护服→口罩帽子→内层手套。 C、外层手套→防护眼镜→防护服→口罩帽子→内层手套。
滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完全填写；“病情简况及治疗意见”由医生填写；“申请特病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“参保单位意见”需要工作单位盖章，如果没有工作单位或劳动代理可以不盖章；“医院医保办意见”需要在住院的医院的医保办公室盖章，如果是在市外住的院可以不盖章；“医保处意见”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 连续缴纳医疗保险一年以上者；并经过住院治疗符合以下病种，可以申请办理滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压病Ⅲ期伴并发症白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者真性红细胞增多症 血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）肢端坏疽 再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症（mds）原发性神经性肌萎缩永久性甲状腺功能减退 结核病抗痨治疗帕金森氏病 股骨头缺血性坏死重症肌无力 重症肝炎、肝硬化过敏性紫癜并肾病 脑血管意外伴并发病心肌病合并心衰 心肌梗塞伴合并症先天性心脏病心功能Ⅳ级 肺心病（出现右心衰竭者）风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级哮喘（年住院三次以上者）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗类风湿关节炎（活动期）慢性肾功能不全 精神病出院后门诊治疗系统性红斑狼疮 血友病恶性肿瘤晚期保守治疗硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表》一份②“住院病历”一份（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到我处，保持电话畅通，经专家组鉴定符合条件的，电话通知办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤、白血病、血友病、尿毒症、脏器官移植、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗（心脏支架）、精神病出院后治疗等病种属于即时办理的病种。申请人按要求填写正面表格、提交“住院病历”（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、近期免冠一寸彩照一张，到我处即可办理。 待遇： 持《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和社会保障卡到特殊疾病门诊购药，一年内买药超过700元以上的药费报销80%（退休人员报85%） 咨询电话：7315867
学员特殊情况申请表 一、停课学费保留、复课： （1）总学时300学时（特指连报课程）以上课程的学员，开课后因个人原因不能继续上课，且剩余部分为60学时以上（包含60学时），可办理一次停课学费保留。 （2）学员须携带听课证到学校办理，未办理停课手续按旷课处理，学费不予保留。 （3）复课时学员须提前向学校提出申请，审核通过后办理复课手续。如复课班级学费低于保留学费，学员须补交学费差额。保留学费须在停课之日起1年内复课使用有效，如有剩余，不再另作退费。新报课程报名时间以提交《学员特殊情况申请表-复课申请》时间为准。 （4）停课保留学费和复课班级不授理以任何理由的退班、退费、停课申请。 （5）学费保留计算方式：连报学员取消连报学费优惠，减去已完成学时学费，剩余学费保留；如插班学员所报课程学时符合保留学费要求的，已完成学时按插班学时学费计算，剩余学费保留。 二、退班改报： （1）报名学员因个人原因不能上课，可在距离开课时间1周之前，凭缴费凭证和听课证到校办理全额退费手续，如未按规定时间办理退班，将按扣除试听课学费办理退班。 （2）学员可重新办理报名其他适合自己的课程。 三、转班改报： （1）不符合全额退费的学员，在距离开课3天前，允许学员无条件转班改报，此类特殊业务仅限1次，转班改报后，新班级不再接授转、改、退、停课等特殊申请要求。 （2）改报课程学费不作任何理由退款。 三、办理流程：学员须填写《学员特殊情况申请表》，可E-Mail至我校，我校将在收到《学员特殊情况申请表》当日办理，办理完毕以邮件回复。学员也可到本校现场办理，须本人持身份证原件及听课证办理。代办须由本人亲笔授权书，并持双方身份证原件及听课证到校现场办理。 四、学员另须仔细阅读并自觉遵守我校《培训班须知》和《学员管理制度》
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： （1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗） （2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血 （3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工） （4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后 （5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎 （6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民） （7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民） 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。 合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥
市医保中心特殊病管理科。地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。 3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。 4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。 5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。结果符合特殊病准入标准的，予以办理《特殊病门诊医疗卡》。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换定点医院，职工医保参保人员须在每年的12月份，居民医保参保人员须在每年的9月份，到所变更医院的医保办公室登记，由所变更医院医保办公室前往市医保中心特殊病管理科统一办理变更手续。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
城镇职工特殊病门诊申 请表格 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后 c、高血压三期i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进w、再生障碍性贫血 f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：0551-*******）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
城镇职工特殊病门诊申 请表 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
成都市门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。 16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。 五、异地医疗
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序 号姓名 性 别 年 龄 电 话 近期免冠 小二寸照片 1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）： 2 病史摘要： 3 门诊治疗主要药品和诊疗项目： 4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院： 5 专家组鉴定意见： 专家组组长签名：医疗机构公章：年月日 6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、 7 报销有效时限： 8 经办机构审查意见： 经办人签字：经办机构公章：年月日 一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。 二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。