下肢静脉造影
造影剂的选择一般选用国产泛影葡胺60%或76%两种，并用生理盐水稀释为48%左右，造影前常规做碘过敏试验，以静脉推注30%泛影葡胺1ml。本组134人次静脉试验均为阴性，造影中均无严重不良反应，仅2例造影后24h出现轻度心慌、皮肤瘙痒潮红，经对症处理后很快恢复正常。为安全起见，碘过敏试验阴性者术前20min常规肌肉注射地塞米松5mg。
造影方法先训练病人做valsalva试验。使其平卧于检查床上，足踝部扎一止血带，未检查侧下肢站在20cm高的木凳上，检查侧下肢松弛，向足背静脉远侧方向穿刺，调整检查床使病人呈30°头高足低位，在数分钟内手推48％泛影葡胺50ml后，再缓慢推注50ml同浓度造影剂。在电视监视下分别摄下肢膝关节正侧位，大腿、骨盆正位片。在此过程中，可根据静脉显影情况，利用病人体位，使造影剂浓聚，以达到提高造影效果，具体方法为：将病人呈30°头高足低位，使造影剂形成浓聚，再快速将病人平放，摄取所需部位的图片，我们发现，这样所摄取的图片造影剂浓度较高，影像也较为清晰，特别是摄取骨盆正位片，对髂总静脉及髂外静脉的显示。
下肢静脉造影的x线表现
正常下肢静脉表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮，无造影剂逆流，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。
临床静脉逆流性疾病约占患者总数60％~70％［1］。（1）单纯性下肢浅静脉瓣膜关闭功能不全：为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。其静脉造影往往表现为大隐静脉近端常呈囊状扩张，小腿内侧浅静脉增粗、屈曲，呈蚯蚓状改变［2］。取斜卧位，valsalva试验可见造影剂自股总静脉近端向大隐静脉逆流。下肢深静脉和交通静脉瓣膜影清晰，无逆流征象。（2）当交通静脉瓣膜关闭功能不全时，其顺行静脉造影可见：显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，胫前、胫后及腓静脉充盈，交通静脉明显扩张、迂曲、瓣膜影消失与浅静脉相通［2］；以小腿内侧中下段多见，且多与曲张的大隐静脉相连而深静脉瓣膜功能正常。（3）当下肢深静脉瓣膜关闭功能不全时，其顺行静脉造影可见：全下肢深静脉回流通畅，但静脉管腔明显增粗，宽径>1.4cm，瓣膜显示不清晰，丧失竹节状呈直桶状外观［2］。在valsalva试验时，可见造影剂由瓣膜间的裂隙向远端逆流现象。
静脉阻塞性疾病在静脉阻塞性疾病中下肢静脉造影不仅能明确诊断，而且可从形态上确定静脉血栓形成后演变的不同阶段，从而指导临床选择恰当的治疗方法。其顺行静脉造影主要x线表现为血管腔内可见一持久、长短不一的圆形、类圆形或圆柱状充盈缺损，也可见深静脉主干被血栓完全堵塞不显影
静脉瘤样扩张性疾病其主要x线表现为做下肢顺行静脉造影时深或浅静脉主干局限性囊状扩张［4］；也可为多个边缘光整、密度均匀的囊样改变，其近端、远端的静脉均无异常改变。
下肢静脉造影
能了解静脉系统的生理、解剖、解剖变异以及形态和功能的改变等情况。对明确诊断、选择合适的治疗方法以及疗效的观察等具有重要的临床意义和实用价值。
1 适应证和造影技术
1.1 适应证（1）静脉炎、静脉血栓形成或其它原因引起的静脉阻塞性病变；（2）原发性或继发性静脉瓣功能不全或静脉曲张；（3）手术或非手术治疗后需随访观察疗效者。
1.2 造影剂下肢静脉造影所需剂量较大，所以对造影剂的要求是低毒性、反应少和无刺激性。我们采用国产造影剂:泛影葡胺。基本能达到上述要求，根据我们对30余例下肢静脉造影观察，每例肢体使用76%浓度造影剂30～50ml，术前做过敏试验［1］。
1.3 造影方法用siemens r-200 x线机，我们采用顺行下肢静脉造影方法，病人平卧在诊视床上。取7～9号头皮针直接穿刺足背浅静脉，以选择足背前半部、向趾端方向穿刺有利于深静脉的充盈。因水肿等原因穿刺有困难者，可采用皮肤切开，暴露浅静脉后插入静脉导管进行造影。造影时病人取30°斜立位，检查侧肢体必须完全处于不负重的松弛状态。由于比重关系斜立位造影有利于深静脉的充盈，可避免“层流征”等假象的产生，并可延长造影剂在下肢静脉曲的流失时间，肢体不负重可避免因肌肉收缩压迫静脉所引起的假象。造影时在踝部扎一止血带，以阻断浅静脉回流迫使造影剂进入深静脉系统，有利于显示深静脉。同时可阻断或减少浅静脉的充盈，从而减少深、浅静脉间的重叠。此外更有利于交通支静脉瓣功能不全的定性及定位。但结扎过紧，深静脉，尤其是胫前静脉也可被同时阻断，引起部分深静脉不显影的假象。76%泛影葡胺40ml于2min内持续注入。对静脉血栓形成或无明显浅静脉曲张的病例，造影剂可适量减少。而有明显浅静脉曲张的病例有时则需增加剂量。在透视下观察，根据造影剂充盈情况依次摄取小腿正侧位、大腿正侧位及骨盆正位片，为了使髂静脉良好显影，摄片前可有采用下列方法:（1）用手指压迫病人股总静脉，将诊视床放在水平位，然后抬高肢体20°～30°放松后即摄片;（2）摄片前嘱病人做踝关节屈伸活动4～5次，利用小腿肌肉泵的挤压作用，使造影剂快速向髂静脉回流;（3）将诊视床放水平位，病人由斜立位改为平卧或头低足高位，利用体位改变使造影剂快速回流［2］。造影完毕抬高患肢，并继续快速滴注生理盐水150～200ml，以加速排空在静脉内剩余的造影剂，减少对静脉内膜的刺激。
2 X线征象分析
深静脉血栓形成有如下X线征象:
2.1 充盈缺损表现为静脉腔内持久的圆柱状或类圆柱状充盈缺损影，可呈偏心性或向心性。
2.2 静脉闭塞表现为病变段静脉不显影，部分深静脉闭塞时，在闭塞静脉远端可见造影剂突然中断现象。
2.3 静脉再通表现为静脉边缘毛糙、密度不均和瓣膜影消失。大都呈狭窄或细小枝状，少数呈扩张扭曲状。
2.4 侧支循环形成表现为造影剂通过异常途径或非主要途径回流显示的静脉，大都呈曲张状。
2.5 交通支功能不全或浅静脉曲张表现为造影剂自深静脉向浅静脉逆流和相应部位的浅静脉曲张。
3 临床意义
静脉造影的临床意义在于明确诊断、确定类型，为合理选择治疗方法提供依据，顺行静脉造影可了解深静脉系统通畅情况，观察有无血栓形成，及其部位、范围以及了解血栓形成后的再通演变过程，为临床治疗提供依据。判断交通支瓣膜功能及解剖部位，为手术结扎交通支提供切口部位，评估深静脉功能，确定有无逆行造影的必要。根据上述的X线表现，显示充盈缺损或静脉闭塞常伴有侧支循环形成。无静脉再通表现者，应以疏通和防止血栓脱落为原则，可酌情采取手术取栓、溶栓、抗凝等治疗方法。显示静脉大部分闭塞，伴有少量静脉再通，无充盈缺损征象者，可采用祛聚、活血化瘀等非手术疗法。显示静脉大部或全部再通，伴有交通支功能不全和浅静脉曲张者，应以阻止静脉逆流为目的。除交通支结扎和浅静脉剥脱术外，需考虑各类型的深静脉瓣膜重建术。下肢静脉造影检查是一种简便、可靠的检查方法。通过30余例造影检查均无严重并发症发生，造影效果良好，均能做出明确的诊断，对临床针对不同病变选择适当的治疗方法起到指导作用。
状,T S H 正常。慢性心功能不全患者甲状腺激素水平的变化:甲状腺素水平随患者的收缩性心力衰竭程度的加重,T 3、FT 3 的降低幅度更加明显,与病情严重程度相关,预后较差。慢性收缩性心力衰竭发生正常甲状腺功能病态综合征机制目前还不完全清楚,可能是因为:(1)5c -脱碘酶活性明显受抑:慢性收缩性心力衰竭时机体处于应激状态,儿茶酚胺、糖皮质激素、皮质醇等分泌增加,而使5c -脱碘酶活性受抑,T 4转化为T 3减少,这是正常甲状腺功能病态综合征发生的关键;(2)慢性心功能不全时人体组织的细胞核T 3受体上调,需更多的T 3以维持组织代谢需要,从而使血浆T 3浓度降低;(3)心功能不全患者的一些细胞因子水平升高,如白细胞介素1(I L-1)和6(IL -6)、肿瘤坏死因子(TN F -A ),而3者均可抑制甲状腺细胞T 3的分泌[2],并可抑制T 4脱碘为T 3[3];(4)心力衰竭时应激、缺氧、酸中毒、心肌损害等,使T 3在组织中的利用增加,患者常有胃肠道淤血、食欲减退。另外,限制碘盐的摄入,胃肠道吸收碘障碍,加之应用利尿剂,尿碘排出增加,故患者缺碘明显,影响甲状腺素的合成。 慢性心功能不全患者血清甲状腺素水平降低可使机体维持在低水平代谢,减少机体能量的消耗和蛋白质的分解。因甲状腺素可以降低外周血管阻力和缺血冠状动脉的阻力,是机体的一种保护性适应机制,以防在患严重疾病时体内甲状腺素的过强代谢作用,且这种变化可随疾病的好转而恢复正常。因此不需要补充甲状腺素治疗,以免增加机体的代谢及心肌耗氧 量,加重心脏负荷,反而加重心力衰竭。但持续低甲状腺素水平对心功能不全患者也会带来不利影响。Danzi 等[4]通过基因研究,认为心肌细胞对血T 3浓度变化的反应很敏感,血T 3降低后心肌细胞内正性肌力调控基因的表达受抑制,而负性肌力调控基因的表达增强,补充T 3治疗则能恢复心肌细胞基因的表达,因此对收缩性心力衰竭患者予补充T 3治疗是有益处的。目前慢性收缩性心力衰竭并正常甲状腺性病态综合征采用甲状腺素补充疗法是否有益尚无肯定性结论[5],相信在不久的将来,对于此问题将有一个明确答案。 参考文献 1 邵红.老年慢性心力衰竭患者的正常甲状腺功能病态综合征[J ].中华老年心脑血管病杂志,2003,5(4):240-242. 2 Ya m az ak i K,Ya m ada E ,K anaji Y,et a.l In terleuk i n -6(IL -6)i nh ibits Thyroi d folli cles[J].Endocri nology ,1996,137(1):4857-4863.3 M on i g H,Arendt T ,M eyerM,et a.l A cti vati on of t he hypot hala m o -p i tu-i tary-ad renal ax i s i n res pon se t o sep tic or non -septi c d iseas es :i m p lications for the euthyroi d sick s yndro m e[J].Intens i ve CareM ed,1999,25(17):1402-1406. 4 Danz i S ,K lei n I .Thyroid hor mone -regu l ated card i ac gene expression and card i ovascu lar d i sease[J].Thyroid ,2002,12(6):476-472. 5 An i a Lafuen t e BJ ,Suarez A l m enara I L ,Fernandez -bu rrielTM,et a.l Thy -roi d f uncti on i n the adm itted to a nursi ng ho m e[J].Ann M ed I n terna (Ab stract),2000,17(1):5-8. (收稿日期:2009-12-09) #经验交流# 步进DSA 技术在下肢静脉血管造影中的应用 曾晓宾,刘军 作者单位:710054 西安市,解放军第323医院医学影像科 =关键词> DSA;下肢静脉血管造影 =中图分类号> R 816.2 =文献标识码> B =文章编号> 1674-3296(2010)02-0010-01 笔者对15例下肢静脉曲张患者行步进数字减影血管造影 (D S A )技术下肢静脉血管造影术,取得良好效果,现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 15例下肢静曲张患者,男12例,女3例,年龄45~72岁,中位年龄58.5岁。 1.2 仪器与试剂 西门子A ng i so tar P l us 数字减影血管造影机,M a rk V 高压注射器,对比剂选用320m g /m l 碘海醇注射液100m ,l 加压腹带。1.3 方法 数字减影血管造影机进入步进模式,患者取足先进仰卧位,穿刺足背静脉,采集桢数4F /S ,踝上10c m 、膝上扎止血带,腹部加压腹带,连接高压注射器,注射速率0.5m l/s ,压力1034kP a ,高压注射器选择X 线延迟180s ,造影范围为踝部到骨盆,造影过程嘱患者取V a lsa l va 动作,采取步进法造影即可得到下肢静脉血管造影图像[1]。2 讨 论 采用步进D S A 技术可观察下肢深静脉全貌,交通静脉瓣膜功能及深静脉血栓情况。深静脉瓣膜功能不全表现为:瓣膜稀少、模糊,瓣膜膨出不明显,静脉血管增粗、正常竹节状消失。 交通静脉瓣膜功能不全表现为:交通静脉扩张、扭曲,无交通支 瓣膜显示,静脉血通过交通支向浅静脉逆流。深静脉血栓表现为:静脉管腔不规则、充盈缺损、中断[2,3]。 选择D S A 下步进法下肢静脉造影,可较好了解下肢静脉情况,分析下肢深静脉是否存在血栓,深浅静脉交通是否开放,深浅静脉返流情况,深静脉静脉瓣膜功能,是否存在返流。步进D S A 技术下肢静脉血管造影术,采用图像拼接技术可获取整体下肢静脉血管图像,造影结果直观。造影图像有减影与造影2种模式,可在减影与造影2种模式间互换。采用减影模式,可去除骨骼、软组织等影响,使血管显示更清晰。步进法下肢静脉造影结果较常规下肢静脉造影获取图像信息量更大、图像更清晰。对下肢静脉血管疾病的诊断具有重要的指导意义。 参考文献 1 赵原.步进式血管造影技术在下肢动脉病变中的应用[J].四川省卫生管理干部学院学报,2007,26(4):246-248. 2 畅亦杰,张宝性,唐志全,等.Bol u s chase 技术在下肢血管造影中的应用[J ].医疗卫生装备,2008,28(10):322-323. 3 曾英琅,吴贵华,许金美.步进DSA 技术在下肢血管疾病的应用与评价[J ].医疗卫生装备,2008,28(10):220-226. (收稿日期:2009-12-10) # 10#临床合理用药2010年1月第3卷第2期 Ch i n J ofC li n i ca lRationalD rug Use ,January 2010,Vo l 13N o 12
下肢静脉造影的方法 （1）顺行性直接注射法 ①将床面倾斜成60度角，患者背靠床面半立于脚踏板上，健肢脚下垫一块10~20cm厚的木板，使患肢悬空，有利于造影剂较长时间地停留在小腿静脉内。 ②在踝关节上方扎一止血带，压力在16kPa上下，迫使浅静脉内的造影剂经交通支进入深静脉，必要时再在小腿均匀裹一层绷带或膝关节上方扎一止血带，压力26.7kPa上下，以减慢造影剂流动速度，增加充盈度。若同时需观察大腿部静脉，可在大腿根部也扎一止血带。 ③以19~21号头皮针穿刺足背浅静脉，用76%泛影葡胺60ml，加生理盐水20ml，（如同时观察骨盆静脉，则以80ml造影剂稀释至120ml）2~3min内注入。一般在造影剂注射至1/2时，即可在透视下观察到小腿深静脉显示，充盈满意时可摄取小腿正侧位片。摄片时应将足尖内旋20度左右，避免血管与骨骼重叠，接着将床面放至45度，放松膝关节上方的止血带，约在推注造影剂1/3时，摄取以膝关节为中心的正侧位片。继而将床面放至20度，造影剂将要注完时（不观察骨盆静脉时可注完）摄取大腿正侧位片。如欲观察骨盆静脉，将床面放至水平，松解大腿根部的止血带，推注完全部造影剂，嘱患者迅速抬起下肢，活动踝关节，摄取骨盆正位片。
④亦可不用止血带，患者仰卧于倾斜60度的床面上，健侧负重，患侧足虚悬。经足背静脉注入60ml造影剂的2/3?时，摄取小腿正侧位片，注射完全量后摄取大腿正侧位片。然后放平床面摄取骨盆片。静脉曲张显着者，应用绷带包裹小腿，以免造影剂在浅静脉停留过多过久。 （2）逆行性直接注射法 患者仰卧于造影床上，行患侧股静脉穿刺成功后，先以连接管接上生理盐水注射器徐徐注入，将床面调整至70~90度倾斜或直立位后，接上装有造影剂的注射器，用手指按压穿刺部位上方的股静脉，在1min内注入60%的泛影葡胺40~60ml，分别摄取大腿和小腿正侧位片。 （3）导管逆行注射法 患者仰卧于造影床上，经皮股静脉穿刺，将6F直头端孔导管逆行插入股静脉约5~8cm(约在耻骨平面)，床面倾斜60度，在1min 内注入60%泛影葡胺40~60ml，在透视下观察造影剂逆流程度，跟踪摄取逆流静脉的充盈像。 逆行法主要用于观察深静脉的瓣膜功能。在患者处于半立体位时，如瓣膜功能正常，逆流的造影剂可被阻止于瓣膜之上，?而瓣膜以下静脉部显影。Kistner根据造影剂逆流的程度，将深静脉瓣膜的功能分位五级
16层螺旋CT血管造影在下肢血管病变中的临床应用 孙明华范新东余强罗济程 摘要：本文通过对16层螺旋CT下肢血管造影扫描参数的选择、造影剂团注计 划和不同重建方式选择，系统阐述了其最佳的成像技术标准。详细介绍了其在 常见下肢动脉和静脉病变中的应用价值。尤其是直接法下肢静脉CT血管造影 诊断髂静脉受压综合症应属首创。 关键词：多层螺旋CT血管造影下肢血管 Clinical value of 16-slice CT angiography in the vascular lesion of lower limb Sun MingHua, Fan XinDong ,Yu Qiang ,et al Department of Radiology,Shanghai Second Medical University Affiliatal Ninth People Hospital,Shanghai 200011 Abstract:The choice of parameter, protoccol of contrast injection and reconstraction of 16-slice CT angiography in the vascular lesion of lower limb were described in detail, and its clinical value was concentated as well. It is first time to demonstrate iliac vein compression syndrome withy direct method for CTA of the lower limb. Key Word:multi-slice computed tomography angiography lower limb 自1998年多层螺旋CT问世以来，多层螺旋CT血管造影（MSCTA）作为一种非创伤性的血管检查方法广泛的应用于临床。应用单排或四排螺旋CT进行下肢血管成像已有较多报道[1,2,3]，但其较窄的覆盖范围和较慢的扫描速度在某种程度上限制了其在下肢血管检查中的应用。2002年推出的16层螺旋CT因其采用了Z轴上多探测器的不同组合，提高了时间分辨率和Z轴上的空间分辨率，在下肢血管成像中有着明显的优势。笔者在近两年内进行了近700例下肢血管的MSCTA 检查，包括了下肢的动脉和静脉病变，积累了一些初步的经验，特别是下肢静脉系统的MSCTA检查，文献未见有相关报道。下面将从MSCTA的扫描参数的选择、造影剂团注计划、后处理方法及下肢动脉和静脉病变的MSCTA表现等几方面谈谈笔者的初步体会。 MSCTA的检查技术 一．扫描参数的选择和优化 要获得理想的下肢血管CTA图像，扫描参数的选择十分重要。主要包括成像的长度范围，扫描层厚的选择，螺距的选择和重建的间隔等。 血管成像的长度范围愈大，对CT机的要求愈高，单排螺旋CT不可能进行像下肢动脉这样大范围地扫描。多排螺旋CT，尤其是16层和64层CT，其快速的扫描能力和大的Z轴（人体纵轴）覆盖范围，在几十秒甚至十几秒就可以完成范围超过1000mm的大范围血管扫描。 螺旋CT所面临的主要矛盾是扫描层厚(collimation)与Z轴覆盖范围，要获得高分辨率图像，势必要行薄层扫描，以避免容积效应，由于螺旋CT机球管热容量有额定，扫描时间有制约，这就限制了扫描覆盖范围；而层厚增大，小血管的
下肢深静脉造影术前护理 护士接到手术通知后，会和您一起做术前准备： 1术前做造影剂的过敏实验，在您的上肢静脉静推造影剂后观察您的情况，您如有不适一定告当班的医护人员。 2术前在护士指导下您练习床上排大、小便，及练习如何下平车。3术前晚上您要保证充足睡眠，如您入睡困难，请告当班医护人员。4您要学会术后在咳嗽或排便时用手紧压伤口，避免增加腹压。 5术前1天做您皮肤的准备，双侧腹股沟加会阴部。剃去体毛并清洁皮肤。 6您术前禁食4小时。 7术前您准备大、小便器，一次性尿垫、吸水管、有刻度的水杯、尿桶。 8请您正确使用床头的呼叫器。 9您术日更换清洁病号服。 10您术晨准备白开水1000—2000毫升，用于术后饮用，以利尿便于造影剂排除。 11您术晨服用除降糖药以外的药物。
术后护理 1被平车推入病房，按术前练习方法移至病床。 2在病房内的病床上您可以饮水，并进食少量流食。 3您的造影伤口沙袋压迫要6小时，做手术的下肢制动24小时。 4为您安装心电监护。 5请您保持术肢制动，沙袋已为您固定，如有滑落请您及时告当班护士。 6术后您可以饮水，请按术前练习在床上排尿。如排解不出时告护士，给于进一步处理。 7手术当晚至少留一名陪护，并留下其他人员的联系方式。 8制动期间如果穿刺点有潮湿的感觉，一定告护士。 9术后8小时饮水约2000毫升，有利于造影剂排出。 10以伤口包扎计时，24小时撤绷带，之后要缓慢坐起。每改变一种姿势要维持几分钟。从摇床45度半坐卧位→90度坐起→双腿下垂→站立床边→床周活动→室内活动。 11您近期不可做推、拉、抬、举等用力动作。 12入厕排便时不要以术肢为支撑腿，且不可以久坐在马桶上。 13保持穿刺点清洁干燥，如有潮湿立即告当班护士。 14待伤口结痂且血痂自行脱落后方可洗澡，不可用手扣血痂。 15穿刺点如有血肿立即告医护人员。 16如安滤器或支架的患者请注意： 1）按时服用抗凝药，并定时复诊。 2）每周查凝血功能。 3）自我观察出血情况。 4）病情变化及时就医。 5）如有做核磁要提前告医护人员。
血管造影摄影体位归 纳总结
精品资料 颈内动脉造影常规体位是标准的正侧位。透视矫正体位时-- 正位为两岩骨对称位于眼眶内下２／３， 侧位为水平侧位两外耳孔重合，必要时倾斜Ｘ线球管。对于动脉瘤等某些病变，可加照斜位。 １５°～３０°的斜位，以显示动脉瘤的根部。 左前斜６０°～６５°位可使主动脉弓、颈动脉及椎动脉清晰显示且彼此分离； ７０°左或右后斜位，可使颈内与颈外动脉起始部分离； ３０°斜位可较好分辨颈内动脉虹吸部。 椎动脉造影常规位是标准的侧位，汤氏位及华氏位。 透视下矫正体位，汤氏位时增强器向头端倾斜３０°～５０°，两岩骨位于两眼眶的上缘，可见枕骨大孔；侧位为水平侧位两外耳孔重合。８°后前斜位可使上矢状窦与中线静脉系统分离；２５°左或右前斜位可显示乙状窦与颈静脉球。ＤＳＡ的成像方式：常规脉冲方式，２～３帧／ｓ，曝光至静脉窦显示为止。不配合易动者可选用超脉冲方式，２５帧／ｓ。 颈总动脉摄标准正位和侧位后，取左、右前斜位１５°～３０°。 颈外动脉造影取正位和侧位，根据颈外动脉分支的解剖走向加摄不同角度的左或右前斜位或头足、足头位，以完全显示病变而无重叠现象。采用ＤＳＡ脉冲方式成像，每秒２～３帧，曝光至静脉期显示。 肺动脉造影常规采集正侧位影像，肺栓塞者加斜位。 支气管动脉造影常规采集正位影像，必要时加摄侧位或斜位。 锁骨下动脉、腋动脉、胸廓内动脉常规正位即可，必要时加照１５°～３０°的斜位。造影选用ＤＳＡ的脉冲方式成像，采像帧率２帧／ｓ 上腔静脉成像常规取正位，为了多方位观察上腔静脉阻塞的情况及侧支循环的情况，可采集或侧位或斜位图像，便于确切诊断及介入治疗。 左心室造影：通常取右前斜位３０°或加向头斜２０°～３０°位，及左前斜位６０°或加向头倾斜３０°位摄影，后者对室间隔和侧后壁显示较好。主要是观察左心室功能，心室壁病变及二尖瓣功能等。 左冠状动脉造影：一般是多角度方位双向球管摄影： Ａ：侧位增强器左前斜４０°～６０°，正位增强器右前斜３０°～５０°； Ｂ：侧位增强器左前斜２０°～２５°，足倾位２０～３５°，正位增强器右前斜６５°～７０°，头倾位２０°～２５°； Ｃ：侧位增强器左前斜２０°～２５°，头倾位１５°～２０°；正位增强器右前斜４５°～５５°，足倾位１５°～２０°。 上述三组正、侧位球管的多方位曝光采集成像，基本上解决了左冠状动脉主干及分支的满意显示，使冠脉的病变充分暴露出来。 右冠状动脉造影，一般取两个相互垂直的位置即可，常用侧位增强器左前斜４５°～５５°，正位增强器右前斜３５°～４５°。 冠状动脉造影：两个相互垂直角度摄影及头倾位和足倾位复合角度采集成像。冠状动脉造影一般取左前斜位和右前斜位。旋转的角度要在透视下选择决定，决定倾斜的角度多少，与心脏位置类型（横位心、垂直位心等），心脏大小，左右心室增大情况和比值，横膈位，冠状动脉开口位置、分支和分布型式等因素有关。因此标准倾斜角度的多少是相对的，应根据病人的情况具体确定。左冠状动脉近段分支较多，相互重叠，往往在常规位造影后根据具体情况加照头倾或足倾，再复合左或右前斜位，才能使其分开，并进行多方位观察。 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
下肢深静脉血栓的预防措施 一、促进静脉血液回流 1、手术后如病情允许，建议抬高下肢20～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，不少于3次/d；在病情允许时尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效 2、利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如穿弹力袜等 3、保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关 4、保持心情舒畅，防止引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调 二、防止静脉内膜损伤（化学性、机械性及感染性） 1、提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对血管的损害 2、减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。 3、长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺 4、尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注或留置中心静脉导管 5、持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道 6、使用造影剂的患者，造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄 三、防止血液高凝状态 1、术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查 2、静脉补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，需遵医嘱保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩 3、选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度;每日饮水量>1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流 4、药物预防：低分子量肝素(LMWH)每日一次皮下给药；用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量，以及有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫淤斑，齿龈出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有无颅内出血，女性患者应特别注意有无阴道出血；同时各种注射完毕后，要延长按压时间，确定止血后松开 四、其它 1、密切观察：注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，如有改变应及时通知医师 2、戒烟：由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟
下肢静脉的解剖 一、下肢动脉 （一）股动脉股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延伸而来，经腹股沟中点的深面，通过股三角进入内收肌管。在腹肌沟韧带稍下方，股动脉位置表浅，活体上可以触摸到其搏动，当下肢出血时，可以在此处将股动脉压迫进行止血。股动脉在肢体分出股浅动脉和股深动脉。股浅动脉是下肢最主要的供血动脉。股深动脉是股动脉最大的分支，股深动脉又分出旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。当股浅动脉出现闭塞和外伤时，肢体的供血主要靠股深动脉及其侧支循环。股动脉是临床上最常应用和解剖的动脉，这其中有血管造影、各部位动脉腔内成型、血管支架、带膜支架的置入、下肢血管手术等。临床上还用于股动脉穿刺和急救时压迫止血。 （二）腘动脉是股动脉在腘窝的直接延续，位置较深。当股骨髁上骨折时可能伤及腘动脉。腘动脉是大腿和小腿血管连接的枢纽，在此部位侧支循环很少，心脏附壁血栓脱落后常阻塞该动脉，造成急性动脉栓塞。由于腘动脉是大腿和小腿动脉血管连接的枢纽，故腘动脉受伤后必须修复和重建。 （三）胫前动脉、胫后动脉腘动脉通过腘窝后在小腿分出3根主要血管：胫前、胫后和腓动脉。在腘窝下角，腘动脉通常分成两终末支，胫前动脉和胫后动脉。胫后动脉主干经内踝后方进入足底，起始处发出腓动脉。在肢体急、慢性缺血情况下，三条动脉通常是下肢动脉拱桥和静脉动脉脉化的吻合部位，而当3条动脉中有一根通畅，则
意味着缺血肢体可以生存、恢复、缓解。 （四）足背动脉胫前动脉移行为足背动脉。行于足背内侧拇长伸肌 腱和趾长伸肌腱之间，经第1、2跖骨间隙至足底。在踝关节前方， 内外踝连线中点，拇长伸肌腱的外侧可触及搏动。足部出血进可以压 迫此处的足背动脉进行止血。在临床上，足背动脉、胫后动脉搏动的 强弱常用来检查下肢动脉重建术后肢端血供的情况。 二、下肢静脉 下肢静脉内有丰富的向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流。下肢静脉分为浅，深 两组，浅静脉和深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉。 （一）浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉在足内侧 起自足背静脉弓内侧端，经内踝前方沿小腿内侧和大腿前内侧面上 行，至耻骨结节外下方入深面，注入股静脉。大隐静脉在内踝前方位 置表浅，易发生静脉曲张。临床上也常用来作静脉穿刺或切开输液。 它在血管外科常用来作为血管拱桥或血管补片的材料。小隐静脉在足 的外侧缘起自足背静脉弓外侧端，在外踝后方上行至腘窝，穿深筋膜 注入腘静脉。 （二）深静脉足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前、胫后静脉汇合成腘静脉。在膝下每条动脉有两条静脉伴行，上行到腘窝合 成一条腘静脉。穿收肌腱裂孔移行为股静脉，它伴随股动静上行，初 在其外侧，后转至内侧，达腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉 收集下肢所有浅、深部的静脉血，最后流向心脏。如以下路径所示：
下肢静脉造影 造影剂的选择一般选用国产泛影葡胺60%或76%两种，并用生理盐水稀释为48%左右，造影前常规做碘过敏试验，以静脉推注30%泛影葡胺1ml。本组134人次静脉试验均为阴性，造影中均无严重不良反应，仅2例造影后24h出现轻度心慌、皮肤瘙痒潮红，经对症处理后很快恢复正常。为安全起见，碘过敏试验阴性者术前20min常规肌肉注射地塞米松5mg。 造影方法先训练病人做valsalva试验。使其平卧于检查床上，足踝部扎一止血带，未检查侧下肢站在20cm高的木凳上，检查侧下肢松弛，向足背静脉远侧方向穿刺，调整检查床使病人呈30°头高足低位，在数分钟内手推48％泛影葡胺50ml后，再缓慢推注50ml同浓度造影剂。在电视监视下分别摄下肢膝关节正侧位，大腿、骨盆正位片。在此过程中，可根据静脉显影情况，利用病人体位，使造影剂浓聚，以达到提高造影效果，具体方法为：将病人呈30°头高足低位，使造影剂形成浓聚，再快速将病人平放，摄取所需部位的图片，我们发现，这样所摄取的图片造影剂浓度较高，影像也较为清晰，特别是摄取骨盆正位片，对髂总静脉及髂外静脉的显示。 下肢静脉造影的x线表现 正常下肢静脉表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮，无造影剂逆流，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。 临床静脉逆流性疾病约占患者总数60％~70％［1］。（1）单纯性下肢浅静脉瓣膜关闭功能不全：为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。其静脉造影往往表现为大隐静脉近端常呈囊状扩张，小腿内侧浅静脉增粗、屈曲，呈蚯蚓状改变［2］。取斜卧位，valsalva试验可见造影剂自股总静脉近端向大隐静脉逆流。下肢深静脉和交通静脉瓣膜影清晰，无逆流征象。（2）当交通静脉瓣膜关闭功能不全时，其顺行静脉造影可见：显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，胫前、胫后及腓静脉充盈，交通静脉明显扩张、迂曲、瓣膜影消失与浅静脉相通［2］；以小腿内侧中下段多见，且多与曲张的大隐静脉相连而深静脉瓣膜功能正常。（3）当下肢深静脉瓣膜关闭功能不全时，其顺行静脉造影可见：全下肢深静脉回流通畅，但静脉管腔明显增粗，宽径>1.4cm，瓣膜显示不清晰，丧失竹节状呈直桶状外观［2］。在valsalva试验时，可见造影剂由瓣膜间的裂隙向远端逆流现象。 静脉阻塞性疾病在静脉阻塞性疾病中下肢静脉造影不仅能明确诊断，而且可从形态上确定静脉血栓形成后演变的不同阶段，从而指导临床选择恰当的治疗方法。其顺行静脉造影主要x线表现为血管腔内可见一持久、长短不一的圆形、类圆形或圆柱状充盈缺损，也可见深静脉主干被血栓完全堵塞不显影 静脉瘤样扩张性疾病其主要x线表现为做下肢顺行静脉造影时深或浅静脉主干局限性囊状扩张［4］；也可为多个边缘光整、密度均匀的囊样改变，其近端、远端的静脉均无异常改变。
颈内动脉造影常规体位是标准的正侧位。透视矫正体位时-- 正位为两岩骨对称位于眼眶内下２／３， 侧位为水平侧位两外耳孔重合，必要时倾斜Ｘ线球管。对于动脉瘤等某些病变，可加照斜位。１５°～３０°的斜位，以显示动脉瘤的根部。 左前斜６０°～６５°位可使主动脉弓、颈动脉及椎动脉清晰显示且彼此分离； ７０°左或右后斜位，可使颈内与颈外动脉起始部分离； ３０°斜位可较好分辨颈内动脉虹吸部。 椎动脉造影常规位是标准的侧位，汤氏位及华氏位。 透视下矫正体位，汤氏位时增强器向头端倾斜３０°～５０°，两岩骨位于两眼眶的上缘，可见枕骨大孔；侧位为水平侧位两外耳孔重合。８°后前斜位可使上矢状窦与中线静脉系统分离；２５°左或右前斜位可显示乙状窦与颈静脉球。ＤＳＡ的成像方式：常规脉冲方式，２～３帧／ｓ，曝光至静脉窦显示为止。不配合易动者可选用超脉冲方式，２５帧／ｓ。颈总动脉摄标准正位和侧位后，取左、右前斜位１５°～３０°。 颈外动脉造影取正位和侧位，根据颈外动脉分支的解剖走向加摄不同角度的左或右前斜位或头足、足头位，以完全显示病变而无重叠现象。采用ＤＳＡ脉冲方式成像，每秒２～３帧，曝光至静脉期显示。 肺动脉造影常规采集正侧位影像，肺栓塞者加斜位。 支气管动脉造影常规采集正位影像，必要时加摄侧位或斜位。 锁骨下动脉、腋动脉、胸廓内动脉常规正位即可，必要时加照１５°～３０°的斜位。造影选用ＤＳＡ的脉冲方式成像，采像帧率２帧／ｓ 上腔静脉成像常规取正位，为了多方位观察上腔静脉阻塞的情况及侧支循环的情况，可采集或侧位或斜位图像，便于确切诊断及介入治疗。 左心室造影：通常取右前斜位３０°或加向头斜２０°～３０°位，及左前斜位６０°或加向头倾斜３０°位摄影，后者对室间隔和侧后壁显示较好。主要是观察左心室功能，心室壁病变及二尖瓣功能等。 左冠状动脉造影：一般是多角度方位双向球管摄影： Ａ：侧位增强器左前斜４０°～６０°，正位增强器右前斜３０°～５０°； Ｂ：侧位增强器左前斜２０°～２５°，足倾位２０～３５°，正位增强器右前斜６５°～７０°，头倾位２０°～２５°； Ｃ：侧位增强器左前斜２０°～２５°，头倾位１５°～２０°；正位增强器右前斜４５°～５５°，足倾位１５°～２０°。 上述三组正、侧位球管的多方位曝光采集成像，基本上解决了左冠状动脉主干及分支的满意显示，使冠脉的病变充分暴露出来。 右冠状动脉造影，一般取两个相互垂直的位置即可，常用侧位增强器左前斜４５°～５５°，正位增强器右前斜３５°～４５°。 冠状动脉造影：两个相互垂直角度摄影及头倾位和足倾位复合角度采集成像。冠状动脉造影一般取左前斜位和右前斜位。旋转的角度要在透视下选择决定，决定倾斜的角度多少，与心脏位置类型（横位心、垂直位心等），心脏大小，左右心室增大情况和比值，横膈位，冠状动脉开口位置、分支和分布型式等因素有关。因此标准倾斜角度的多少是相对的，应根据病人的情况具体确定。左冠状动脉近段分支较多，相互重叠，往往在常规位造影后根据具体情况加照头倾或足倾，再复合左或右前斜位，才能使其分开，并进行多方位观察。 心脏病的造影诊断，多角度摄影十分重要以提高病理解剖诊断的水平，便于心脏外科手术。以及各腔室的造影一般首选标准正位，该体位对复杂性心脏畸形很有用，它给人们一个整体印象。在此基础上再加照各种角度的斜位和足倾位或头倾位。
下肢静脉造影术在下肢静脉血栓形成的诊断中具有重要的地位,是最确切和最实用的方法.在下肢深静脉血栓形成的造影检查中.主要应用顺行性造影术,顺血流生理途径充盈下肢静脉,能使静脉直接显像,以问判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态、侧肢循环；而且可以鉴定其他检测方法的诊断价值。 （1）造影前的准备 造影前病人需作碘过敏试验，以30%的泛影葡胺1ml静脉注射，并观察有无不良反应，如有恶心、咳嗽、喷嚏流涕、胸闷、心悸、荨麻疹等反应，则为造影剂禁忌证。造影术前病人应禁食，防止造影时发生剧烈呕吐，影响造影效果。术前0.5h肌注地塞米松5mg，并准备好急救用品以防万一。临床上常用的造影剂主要是泛影葡胺等离子型造影剂，如条件允许可应用刺激性小，不良反应少的非离子型造影。 （2）静脉造影检查 病人取仰卧位于X线机平台上，头高足低30度倾斜位，踝关节上方扎橡皮止血带，以阻断浅静脉血流。 以9号头皮针穿刺足背浅静脉，在5~10min内注射38%~45.6%泛影葡胺40ml~80ml，在电视屏幕上观察下肢深静脉显影情况，同时由足踝部向近侧依次摄片，以获得自足踝至髂静脉的X线影像。 静脉造影的注意事项及并发症的处理 注意事项： 下肢静脉造影检查对深静脉血栓形成的中央型和混合型诊断准确率较高，而对小腿肌肉静脉丛血栓形成的诊断准确率低；髂静脉及下腔静脉往往显影不良，因此，对盆静脉血栓的诊断防线低；另外，正常的胫前静脉，胫后静脉的腓静脉有时也不能完全显影，以上情况均需要结合临床表现和其他检查综合分析判断，以免误诊。同时应注意与先天性静脉畸形病变的鉴别诊断。如腘静脉挤压综合症，急性期血栓与静脉壁未完全粘连，极易脱落，推注造影剂时压力不宜过大，以免血栓脱落发生肺栓塞。 并发症： 造影剂反应：是比较常见的并发症。轻者表现出为恶心、胸闷、荨麻疹等，一般能够自行缓解，无须特殊处理；严重呕吐，全身性荨麻疹，呼吸困难、腹痛及剧烈头痛等症状明显者，立即停止用药，并予相应的处理和治疗。呼吸困难者，给予氧气吸放，应用异丙嗪。苯海拉明，地塞米松等抗过敏药物；腹痛者可肌注阿托品，经治疗后症状即可缓解。重度反应表现为休克、肺水肿、抽搐、严重心律失常或心跳骤停等，虽属少见但发生突然，且危及生命，应尽快全力抢救。除氧气吸入输液，静脉注射大剂量皮质激素外，尚可需根据病情酌情用药，并采取相应的急救措施。 局部炎症及皮肤坏死：偶见于造影剂注射部位，表现为局部皮肤红斑，皮疹及发热感，皮肤苍白或疱疹，严重的造影剂外渗可造成皮肤坏死。可应用氟轻松，肝素软膏，黄马酊等局部外涂，以消炎止痛，皮肤坏死者，需换药或手术植皮。 静脉炎：表现为局部红肿热痛，有痛性硬结节或硬条索状物发生，可伴有小腿足部踝部肿胀。轻者左右可自行消退，严重者给予相应的治疗，外敷大青膏或金黄膏，内服清热利湿中药，酌情应用抗生素。
下肢深静脉血栓形成介入 治疗规范 Prepared on 22 November 2020
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 一、概述 DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。T和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。 （一）LEDVT的病理分型 1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成； 2、中央型：髂股静脉血栓形成； 3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。 重症LEDVT： 1、股青肿：下肢深静脉严重淤血； 2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。 （二）LEDVT的临床分期 1、早期： （1）急性期：发病后7天以内； （2）亚急性期：发病第8天至30天； 2、慢性期：发病30天以后； 3、后遗症期：出现PTS症状； 4、慢性期或后遗症期急性发作。 1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。 对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。