危重病人的强化胰岛素治疗
背景高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见，即使这些病人既往没有糖尿病史也如此。人们尚不清楚用胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后。
方法我们在住进我们外科重症监护病房接受机械通气的成年病人中，进行了一项前瞻性、随机化、有对照的研究。在住入监护病房时，病人被随杨分组接受强化胰岛素治疗（将血糖水平维持在80～1100mg/dl）或常规治疗（只在血糖水平超过215mg/dl时才输入胰岛素，并将血糖水平维持在180～200mg/dl之间）。
结果在12个月时，共1548例病人被纳入研究，强化胰岛素治疗使病人在加强监护期间的死亡率从常规治疗的8.0%降至 4.6%（经序贯分析校正后勤工作<0.04）。强化胰岛素治疗的益处归功于它对住在监护病房中达5天以上病人的死亡率的影响（常规治疗者20.2%，相比之下强化胰岛素治疗者10.6%,P=0.005）。死亡率的最大下降涉及有明确感染灶的多脏器衰竭所引起的死亡。强化胰岛素治疗还使总住院死亡率降低34%；血流感染降低46%；需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41%；红细胞输血数量的中位数降低50%；危重病性多发性神经病降代44%。接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间。
结论在外科重症监护病房的危重病人中，将血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率（N Eng1 J Med 2001;345;1359-67）需要加强监护5天以上的危重病人，发生死亡和显著并发症的危险达20%1。危重病性多发性神经病和骨髓肌进行性萎缩延长了对机械通气的需要2-5。另外，对严重感染和重要器官衰竭易感性的增加扩大了不良转归的危险。
与胰岛素抵抗6-8相关的高血糖在危重病人中很常见，即使在既往无糖尿病的病人中也如此。有人报道显著高血糖可使这些病人发生并发症9-13，尽管目前尚缺乏有对照临床试验的资料。在有急性心肌梗死的糖尿病人中，将血糖水平维持在215mgdl(11.9mmol/L)以下的治疗可改善远期转归14-16。在患有顽固危重疾病的非糖尿病病人中，胰岛素样生长因子-结合蛋白1的血清水平升高（反映肝细胞对胰岛素的反应受损）增加死亡危险17，18。
我们假设在危重疾病期间的高血糖或相对胰岛素缺乏（或同时两者都存在）可直接或间接引起易感并发症（如严重感染、多发性神经病、多脏器衰亡和死亡）⑩，19，20。我们在一个中心进行了一项前瞻性、随机化、有对照的临床试验，以确定强化胰岛素治疗使血糖水平正常化是否可降低危重疾病患者的死亡率和并发症发生率。
方法
研究人群
在2002年2月2日和2001年1月18日之间，所有住进我们加强监护病记（主要收治外科病人但不是专门收治外科病人）而接受机械通气治疗的成年病人，在病人最近的家庭成员提交书面知情同意书后，予以纳入研究，只有14例病人被剔除，5例参与了其他临床试验，9例为垂死的或有不得苏授权（do-not-resuscitate order）的病人。研究方案经院级审查委员会批准。
4例病人在住进监护病房前患有需要透析的肾功衰竭。在完成心脏手术后住进加强监护病房的病人中，59%接受了冠脉搭桥手术，27%接受了瓣膜置换手术和14%接受了联合手术，在住进监护病房时，13%病人有糖尿病病史，5%病人正在接受胰岛素治疗（表1）。住进监护病房时的血糖水平，75%病人超过（空腹一夜后的）正常范围上限[110mg/dl(6.1 mmol/L)]，但只有12%病人的非空腹血糖水平处于糖尿病范围（nonfasting diabetic range）[>200mg/dl(1.1 mmol/L)]21，22。
研究设计
在住进加强监护病房时，病人被随机分组接受强化或常规胰岛素治疗。在根据危重疾病类型进行分层后，用密封的信封进行了治疗分组（表1），并平均工资分配以10例病人为一组的排列区组。在常规治疗组中，只有在血糖水平超过215mg/dl时8，9，才开始使用输液泵（Perfusor-FM, B.Braun, Melsugen, Germany），持续输注用50ml 0.9%氯化钠溶液溶解的胰岛素[50IU, Actrapid HM(Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark)]，调整输入速度以将血糖水平数值维持在180～200mg/dl (10.0～11.1 mmol/L)之间。
在强化治疗组，如果血糖水平超过110mg/dl即开始输入胰岛素，调整输入速度来维持正常血糖（80～110mg/dl）( 4.4～6.1 mmol/L)。胰岛素最大剂量人为定在50 IU/小时。当病人从加强监护病房转出后，采用常规治疗方法（将血糖水
平维持在180～200mg/dl之间）。
根据未稀释动脉血的全血血糖的测定结果来调整胰岛素剂量，用血糖分析仪（ABL 700，Radiometer Medical, Copenhagen）以1-4小时的间隔测定一次血糖。在一位不参与病人临床救治的研究医师的帮助下，由一组加强监护护士根据严格的程序来调整胰岛素剂量。
在住入监护病房时，所有病人都给予持续静脉滴注葡萄糖（200-300 g/ 24小时）。第2天根据标准化预定计划给予全胃肠外营养、胃肠内营养加胃肠外营养或全胃肠营养，非蛋白热卡为20-30kcal/kg体重/24小时，其他为平衡成分（包括氮0.13-0.26g/kg/24小时和脂肪型非蛋白热卡占20%-40%）23。尽早试行全胃肠营养。
资料收集
在基线时获取人口统计学资料和临床资料，包括确定疾病严重性所需的资料和加强监护资源使用情况的资料（表1）。计算急性生理和慢性健康评估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE Ⅱ）24和简化治疗干预计分系统（simplified Therapeutic Intervention Svoring System, TISS-28）25，26的得分。得分越高分别表示病情越严重和治疗干预数量越多。对于TISS-28，每项治疗干预都设计为1-4分，每天累计一次得分以求出总分。
由于17%的病人在延误（中位时间）48小时后才住进加强监护病房，信进监护病房时的APACHEII得分人为地降低。另外，神经系统评分通常提定为0分，因为绝大多数病人都接受了镇静剂治疗。这种方法被视为最客观的，但这样做不可避免地降低了APACHEII得分27。
刚住进监护病房时和以后每4小时采集1次全血。住进监护病房时和以后每天于上午6时测定1次血糖水平，确定每天最高和最低血糖水平。实验室工作人员不知道治疗分组。
只要中心体温超过38.5℃就采血进行血培养，并由一位不知道治疗分组的研究人员来判断培养结果。在系列培养中出现第1次阳性结果即定义勇军发生了脓毒血症。为了确定凝固酶阴性葡萄球菌感染引起的菌血症，要求2次或多次阳性血培养中的菌侏保持一致（通过与抗菌谱比较）。
对于信在加强监护病房1周或以上的病人，每周接受1次肌电图检查，进行
了危重病性多发性神经病的筛查。由一位不知道治疗分组的电生理医师来判定结果。
对于死亡的病人，死亡原因由一位不知道治疗分组的病理科医师进行尸检来证实。
转归指标
主要转归指标是在加强监护期间发生的所有原因引起的死亡。次要转归指标是：住院死亡；住在加强监护病房的天数和需要延长加强监护（14天以上）或需要再次住进监护病房，需要通气支持、肾脏替代治疗、正性肌力或升压药支持，危重病性多发性神经病；炎性标记物（C反应蛋白水平，白细胞计数和体温）；血流感染和使用抗生素10天以上，需要输血和高胆红素血症。为了尽量减少由于没有床位而使病人转到普通病房被推迟所造成的偏差，当病人的重要器官不再需要支持时，并且热量摄取至少三分之二通过下常肠道途径得到时，则认为病人已可从加强监护病房转出。根据TISS-28的累计得分（每日得分总和，表示每例病人接受干预的总量）来评估加强监护资源的使用量。
统计学分析
为了使研究有能力在住加强监护病房5天以上的病人中栓出两治疗组死亡率的绝对差异达到5%，在接受加强监护的所有病人中达到2%（双侧а水平<0.05），我们计划依次纳入2500例病人进行研究。每隔3个月进行1次加强监护病房总死亡率中的期分析，设定了允许提前中止研究的停止界限（双侧а水平<0.01）。第4次中期扮析表明常规治疗效果差，因而停止研究。
用Student T检验、止水方检验和Mann-Whitney U检验进行基线和转归变量的比较。根据Lan和DeMets方法对主要转归变量（在加强监护期间的死亡）的序贯分析进行了校正。根据多变量logistic回归分析估计了比值比。用Kaplan-Meier分析和Mantel-Cox对数秩检验来评估强化胰岛素治疗对死亡时间的影响。病人出院时仍生存被视为“生存病例”。数据表达为平均值±标准差或中位数和四分位数间距，除非有其他指重量。所有的分析都依据意向治疗进行。
该研究的资助者不参与研究设计、资料收集、资料的分析或判定及文稿的起草。
结果
研究人群：共有1548例病人被纳入研究。在随机分组时两组治疗组的临床特征和人口统计学特征相似（表1），有关下述情况也没有显著差异，住进加强监护病房被延误时间、肾功能衰竭存在情况、心脏手术的类型和或住进监护病房时存在糖尿病和高血糖的发生率。
非蛋白热卡的平均摄入量是：在常规治疗组为（19.7±7.1）kcal/kg/24小时，在强化治疗组为（18.5±7.5）kcal/kg/24小时（P=0.2）；两组非蛋白热卡的最高摄入量是（24±10）kcal/kg/24小时。平均氮摄入量是常规治疗组为（0.15±0.06）g/kg/24小时和强化治疗组为（0.14±0.06）g/kg/24小时（P=0.3），两组的最高氮摄入量都是（0.19±0.08）g/kg/24小时。
血糖控制
在强化治疗组，几乎所有病人都需要外源性胰岛素治疗，早晨血糖水平的平均值维持在（103±19）mg/dl（5.7±1.1）mmol/L（表2）。在常规治疗组，早晨血糖水平的平均值维持在（153±33）mg/dl（8.5±1.8）mmol/L。用常规方法治疗的病人中只有39%接受胰岛素治疗，这些病人的平均血糖水平是（173±33）mg/dl（9.6±1.8）mmol/L，相比之下在未接受胰岛素治疗的病人中是（140±25）mg/dl（7.8±1.4）mmol/L。
在强化治疗组中39例病人，在常规治疗组中6例病人发生了低血溏[定义为血糖水平在40mg/dl（2.2mmol/L）或以下]。在接受强化治疗的2例病人中，低血糖伴有出汗和焦虑，但没有血流动力学恶尽人皆知或抽搐的情况。
死亡率
在强化治疗组中有35例（4.6%）病人在加强监护期间死亡，相比之下在常规治疗组有63例（8.0%）病人死亡，表明死亡危险显著减少42%（95%可信区间为22%-62%）（表3和图1）。但是，经反复中期分析校正后，死亡率下降的中位数无偏估计（the median unbiased estimate）是32%（校正后的95%可信区间为2%-55%，P<0.04）。强化胰岛素治疗还降低住院死亡就绪，降幅最大的是有感染灶的多器官衰竭（经尸检证实）引起的死亡。在根据住进监护病房后第1个24小时内的APACHEII和TISS-28得分进行定义的几乎所有亚组病人中，干预都有效（图2），接受心脏手术和接受其他类型手术的病人的结果相似。
转出ICU（图A）和出院（图B）时仍生存的病人被视为生存病人。对于这
两种生存病人，在两治疗间的差异显著（ICU中生存率的名义P值为0.005，校正P<0.04；住院生存率的名义值为0.01）。用Mantel-Cox对数秩检验确定P值。
APACHEII得分越高表示病情越严重，TISS-28得分越高表示治疗干预越多。
两个治疗组在加强监护头5天的死亡人数相似。需要加强监护5天以上的病人比例两组相似（在强化治疗组为27%和在常规治疗组31%，P=0.1）。在需要加强监护5天以上的病人中，第1个24小时加强监护的APACHEII得分中位数，两治疗组相同（得分中位数为12），两组中都有三分之二的病人因心脏手术外的其他原因而住进加强监护病房。强化胰岛素治疗降低死亡率的观察结果只发生于长时间住在监护病房的研究对象（强化治疗组的死亡率为10.6%，而常规治疗组为20.2%,p=0.05）。
在多变量logistic回归模型中，死亡率的独立决定因素有：加强监护第1个24小时的APACHEII得分为9分或以上、年龄较大、心脏手术外的其他入住指征、第三级医院转诊和常规胰岛素治疗，但糖尿病史或住进加强监护病房时有高血糖不是死亡率的独立决定因素。
并发症发生率
有糖尿病病史和在住进监护病房时有高血糖对并发症发生率指标不产生影响。强化胰岛素治疗缩短加强监护的持续时间而不是住院的总时间。两组重新住进加强监护病房的发生率相同（2.1%）。需要延长通气支持和肾替代治疗的病人，强化治疗组显著少于常规治疗组，而需要正性肌力或升压药支持的病人比例，两组相同（表4），有高胆红素血症病人的数量，强化治疗组也显著少于常规治疗组。
强化胰岛素治疗使脓毒血症发生降低46%（95%可信区间为25%-67%）（表4）。在强化治疗组发生的脓毒血症中，34%为多种微生物引起，林比之下，在常规治疗组有23%（P=0.2）。致病菌包括凝固酶阴性葡萄球菌（在所有脓毒血症中占有31.3%）,肠球菌属（14.7%）、非发酵革兰阴性杆田径（14.7%）、诱导性肠杆菌科（ 12.6%）、其他肠杆菌科(8.4%)和金黄色葡萄球菌（7.7%）。
强化治疗组比常规治疗组较少见到炎性标记物异常（P≤0.2）。接受强化胰岛素治疗的病人比接受常规的病人较少可能需要延长抗生素的使用时间，这个效果主要归功于在强化治疗组菌血症发生率较低（75%有菌血症者接受抗生素治疗
10天以上，相比之下无菌血症者只有10%接受抗生素治疗10天以上，P<0.001）。在有菌血症的病人中，接受强化胰岛素治疗病人的死亡率低于接受常规治疗的病人（ 12.5%对29.5%），虽然这种差异无统计学意义。两个治疗组之间，除胰岛素和抗生素外的其他药物的使用情况无显著差异。
在需要加强监护5天以上的颊骨人中，由于强化胰岛素治疗缩短病人在加强监护病房停留的时间，因此在强化治疗组接受多发性神经病筛查的病人比常规治疗组少（20.5%对26.3%，P=0.007）。在接受筛查的病人中，接受强化胰岛素治疗的病人比接受常规治疗的病人较小可能发生危重病性多发性神经病，而且发生多发性神经病者也能较快复原。两个治疗组都存在多发性神经病危验与平均血糖水平之间的正相关线性关系。在多变量分析中，多发性神经病的独立预测因素是：常规胰岛素治疗（比值比为2.6, 95%可信区间为1.6-4.2）、升压药支持3天经上（比值比为2.5, 95%可信区为1.4-4.2）、菌血症（比值比为2.3, 95%可信区为1.3-4.1）和肾脏替代治疗（比值比为1.9, 95%可信区为1.0-3.8）。
两治疗组之间接受红细胞输血的病人数量无显著差异。但是，强化治疗组的输血数量中位数只为常规治疗组的一半。这个差异并不是常规治疗组输血更随便所致，这组病人的血红蛋白和血细胞比容伯数值较低可表明这一点。
在加强监护病房最后一天的TISS-28得分（指示病人被转送到普通病房时需治疗干预的数量），两个治疗组相同（得分中位数为30）。但是，在加强监护病房停留5天以上的病人中，强化胰岛素治疗使TISS-28累计得分中位数降低23%。讨论
在住进我们加强监护病房的危重病人中，应用强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg/dl的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率。
但也应注意到这项研究的局限性。首先，以严格盲法进行研究是不太可行的，因为胰岛素剂量的调整需要血糖监测。为了尽量减少偏差，我们将调整胰岛素剂量的任务分派给一组护士和一位不参与临床决策的研究医师，对重要转归指标进行严格的盲法分析。另外，两个治疗组在药物使用上除胰岛素和抗生素外其他没有显著差异，抗生素的使用最可能是强化胰岛素治疗对脓毒血症影响的结果。其次，由于研究纳入的是住进个科加强监护病房的颊骨人，其结论不能推广到住进
内科加强监护病房或患有在本研究中不存在的危重疾病的病人。
无论病人是否有糖尿病史和或血糖，强化胰岛素治疗都可减少伴脓毒平的多器官衰竭所致死亡的病人数。自从机械通气应用以来，极少有其他加强监护干预措施能提高生存率。用活化蛋白C治疗脓毒症使28天死亡率降低20%。血糖控制是一种更广泛可应用于危重病人并使加强监护期间死亡率降低40%以上的预防方法。
强化胰岛素治疗还减少了加强监护资源的使用，并降低在需要加强监护病人中经常发生的并发症（包括脓毒血症的发生和相应需要延长抗生素的治疗）的危险。常规治疗组的较高危险，可能反映了高血糖对巨噬细胞或中性粒细胞功能存在有害作用，或破坏胰岛素诱导的对黏膜和皮肤屏障的营养作用。强化胰岛素治疗还能防止急性肾功能衰竭。除了优化血流动力学以外，尚无其他防止肾功能衰竭的方法得到证明有效。在强化治疗组输血数量的减少可能反映了红细胞生成改善或溶血减少，因为这个益处伴随着高胆红素血症发生率的下降。另外，强化胰岛素治疗可降低胆汗郁积的危险，因为给肝细胞提供充足的葡萄糖和胰岛素对胆汁郁积恢复正常是至关重要的。
危重病性多发性神经病的确切病因尚不清楚，但是，人们认为脓毒症和神经肌肉阻滞剂、皮质类固醇和氨基糖甙类的使用对此起作用。无论是否同时使用这些药物，用强化胰岛素治疗都能降低多发性神经病危险，提示高血糖、胰岛素缺乏或两者同时存在都可引起轴突功能障碍和退化。血糖水平与多发性神经病之间的线性关系提示，将血糖维持于尽可能最低的水平是有必要的。危重病性多发性神经病发生率的下降可部分解释接受强化胰岛素治疗病人对机械通气需求的减少，虽然胰岛素对呼吸骨的直接合成代谢作用也可能起作用。但是，通过什么机制使并发症发生率和死亡率降低仍然大多为推测性的，因为血糖控制的效果不能与升高胰岛素水平的效果相区别。
有关1型和2型糖尿病病人中严格控制血糖的作用的前瞻性研究未能显示死亡率下降。但在妊娠期间，严格控制血糖的方法显示能防止宫内和围生期死亡，在长时间病情危重的病人中用生长激素疗法作为合成代谢治疗未获成功，我们研究的结果为此提供了一种可能的解释，即生长激素显著加重胰岛素抵抗和高血糖并使危重病人中死亡率倍增（主要原因是多器官衰竭和脓毒症）。
总之，无论病人是否有糖尿病病史，使用外源性胰岛素，将血糖维持在不高于110mg/dl的水平，可降低住进外科加强监护病房危重病人的并发症发生率和死亡率。
胰岛素强化治疗方案 ADA指南中，强化胰岛素治疗方案是指在基础胰岛素治疗基础上，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前、午餐前、晚餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案，若晚餐前血糖不达标，亦可在早餐前加用中效胰岛素(NPH)。指南中建议，患者应监测空腹、三餐前和睡前血糖，并根据餐前和睡前血糖水平调整前一次餐前的胰岛素用量。这一方案主要基于下列几点考虑： 1根据餐前血糖水平和本餐计划摄入的碳水化合物的量，可以估算胰岛素使用量； 2检测餐前和睡前血糖，可以及时发现常见的餐前和夜间低血糖倾向，并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食，避免低血糖的发生； 3目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖，如果通过检测餐后2小时血糖而决定餐前胰岛素用量，则可能在追求餐后血糖达标的过程中，导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件，而根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前加用胰岛素或胰岛素剂量才是实用和安全的。 ADA指南中指出，强化胰岛素，治疗时应注意下列事项： 1餐前血糖达标的标准是3.89～7.22mmol／L； 2餐前胰岛素用量从4单位起始，剂量调整原则同基础胰岛素，直至血糖达标； 3依次增加注射次数，如午餐前血糖不达标，在早餐前加注1次胰岛素；而晚餐前血糖不达标，午餐前加注1次胰岛素。 胰岛素强化治疗方案 胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。 ●血糖>12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：①血 糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下降变化在1~2 mmol/L，RI不变；④血糖下降变化<1 mmol/L，RI加1 U/h；⑤血糖上升变化>4 mmol/L，RI加4 U/h；⑥血糖上升变化在2.1~4 mmol/L，RI加2 U/h；⑦血糖上升变化<2 mmol/L，RI不变； ●血糖在7.1~12 mmol/L时，RI以2 U/h泵入；2 h查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用： ①血糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下 降变化在1~2 mmol/L，RI减0.5 U/h；④血糖下降变化< 1 mmol/L，RI不变；⑤血糖上升变化>2 mmol/L，RI加1 U/h；⑥血糖上升变化在1~2 mmol/L，RI加0.5 U/h；⑦血糖上升变化<1 mmol/L，RI不变； ●血糖4~7 mmol/L，不使用胰岛素； ●血糖<4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每2 h监测血糖。 ●
糖尿病强化治疗方案 四次注射法（四次注射法 R，R，R，N）餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 单位，直到血糖达标。目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗。 三次注射法（R，R，R+N或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N）每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5 天调整一次，直到血糖达标 确定起始量（0.3-0.8U/Kg.d）多数病人18～24U/天 根据血糖u/餐= 0.05（血糖值mmol/L-5.4）×体重 尿糖：餐前尿糖定性“+”，一个“+”需4μ胰岛素 三餐前剂量分配：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前。早餐前>晚餐前>午餐前，睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U 胰岛素替代治疗使用程序 2型糖尿病 ↓ 确定起始量（0.3-0.8U/Kg.d） ↓ 强化分次（三短+NPH或PZI或超长效） ↓（早RI 25-30% 中RI15-20% 晚RI 20-25% 睡前NPH20%） （三次：总量除3得均数，早均数+2，中均数-2；晚均数）根据血糖调整剂量 ↓ 血糖控制稳定，转为一日两次或改饮食+口服药物） 1型糖尿病 ↓ 确定起始量（0.5-0.8U/Kg.d） ↓ 强化分次（三短+NPH或PZI或超长效） ↓（早RI 25-30% 中RI15-20% 晚RI 20-25% 睡前NPH20%）根据血糖调整剂量 ↓ 血糖控制稳定，转为一日两次（预混胰岛素或 RI+PZI：早2/3，晚1/3左右） 1、替代治疗要求：符合生理模式 40 U/日基础＋餐前大剂量 基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态) 餐前大剂量：6－8u/餐前 2、（CSII胰岛素泵治疗）设定基础量和餐前量 起始总量0.5/日/kg
面对新诊断2型糖尿病患者，如何进行胰岛素强化治疗 糖尿病天地(临床) 2014-07-11发表评论(4人参与)分享 【编者按】早在2009年，美国临床内分泌医师学会（AACE）所发表的2型糖尿病血糖控制指南中就明确提到，新诊断的2型糖尿病患者经过短期生活方式干预后，糖化血红蛋白（HbAlc）水平仍＞9%时，可以直接起始胰岛素治疗。中华医学会糖尿病学分会在《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中也提到，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时，可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案。但对于这部分患者，具体该如何起始胰岛素治疗？胰岛素停用后下一步的治疗方案如何选择？临床医生可以从《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》中获取更具体的信息。 如果您面对这样一位患者——男性，48岁，4个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，因近三个月体重减轻了5kg来就医。门诊查空腹血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。您准备给予怎样的降糖治疗呢？ A. 生活方式干预 B. 生活方式干预+二甲双胍 C. 生活方式干预+胰岛素 这是一个关于新诊断2型糖尿病且血糖很高的病例的降糖治疗选择问题。近年来，我国新诊断2型糖尿病患者的发病率显著增加。1999-2005年，哈尔滨地区新发2型糖尿病的发生率以每年12%的速度增长；2007年上海地区研究发现，每年糖尿病新发病率远超过美国同期水平。虽然目前我国尚缺乏历年的糖尿病发病率数据，但参考美国近年来新诊断患者的发病率，推算出的中国每年新发病例数在680～740万。而最新的覆盖全国的HbAlc 筛查网数据显示，我国新诊断2型糖尿病患者HbAlc超过9%的患者比例达28.8%。由此可见，我国新发2型糖尿病人群存在两大临床特点—数量巨大和诊断时血糖水平较高。 短期胰岛素强化治疗的可行性 近年来，有关新诊断2型糖尿病患者采用短期胰岛素强化治疗获益的临床证据越来越多。其实，早在1997年，就有研究发现，对新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗（为期两周的胰岛素泵治疗）后，病情缓解率达到70%（即不需要药物治疗，单纯通过医学营养治疗和运动疗法使血糖维持在正常水平）。此后来自加拿大和中国的多个临床研究证实，短期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，特别是对胰岛
糖尿病强化治疗，也就是强化胰岛素治疗法，是国际卫生组织于1993年6月公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的临床研究报告中提出的。该试验的目的是比较强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗与糖尿病并发症的关系。 糖尿病强化治疗是一种十余年来被广泛认可的胰岛素使用疗法。具体来说就是采用胰岛素治疗，使患者血糖尽量接近正常水平。而广义地讲，使用口服降糖药物使血糖正常，也属于糖尿病强化治疗的一种。 北京中日友好医院李光伟教授首先抛出两个常见的糖尿病病例，引出“2型糖尿病患者是否需要胰岛素治疗”这一问题。放眼全球，血糖控制达标率(HbA1c<6.5%)尚不足50%，未及时加用胰岛素是造成这种现状的原因之一。UKPDS结果证实，无论采用何种治疗方式，2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能都会逐渐衰退。为了达到长期良好的血糖控制，53%的患者在口服药物治疗6年后、80%在9年后都需加用胰岛素。多项国际性糖尿病治疗指南也强调胰岛素对强化血糖控制的重要意义。 1型糖尿病患者可能在刚开始胰岛素治疗后出现“蜜月期”，该时期胰岛素用量减少甚至可暂停胰岛素治疗。2型糖尿病患者可能也存在“蜜月期”，即在血糖良好控制一段时间后，可停用胰岛素而不出现血糖明显升高。有研究认为，“蜜月期”与良好的血糖控制改善了胰岛素抵抗及胰岛素分泌功能有关。国内外研究表明，病程短、胰岛残留细胞多、非消瘦、胰岛素用量小的2型糖尿病患者更易出现“蜜月期”。有证据显示，3~9周的强化血糖控制可明显恢复β细胞功能;胰岛素泵强化治疗14天后，Ⅰ相胰岛素分泌恢复，胰岛素敏感性得以很大程度地改善。因此，早期强化胰岛素治疗有助于恢复Ⅰ相胰岛素分泌，并带来较长时间的缓解期。 低血糖是胰岛素治疗中最为突出的隐患，不仅危险，还会阻碍血糖控制达标，低血糖引起的高血糖假象可能对临床判断造成误导。因此，胰岛素治疗过程中要充分重视低血糖问题。李教授强调，不正确的胰岛素类型或剂量，不仅不能控制血糖，还可能使血糖恶化。当患者增加胰岛素剂量但血糖控制并未相应好转时，应警惕低血糖的可能。另外，每位患者的病程长短、残留胰岛细胞功能和葡萄糖毒性严重程度等均存在差异，故2型糖尿病治疗应个体化。总之，胰岛素治疗是一项科学的艺术，在治疗中应做到“恰到好处，过犹不及，积极稳妥，进退有度”。 4 “强化降糖”新理念 4.1 “理念强化”比“数值强化”更重要 强化降糖研究的阴性结果不等于降糖不重要。对于糖尿病患者，降低血糖的获益是十分肯定的，近来强化降糖临床试验的阴性结果绝对不可以降低我们对血糖的关注，实际上，当今心血管临床医生对血糖的重视还远远不够，因此，对于心血管医生而言，“强化降糖”首先
胰岛素类型的选择 * 动物胰岛素是动物胰腺的提取物经过纯化等一系列处理后生产出来的，对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，可能致敏，长期应用可能产生抗体导致疗效降低。 * 重组人胰岛素是应用基因重组技术生产的生物工程药物，具有与人内源性胰岛素完全相同的结构和生物学活性。 * 重组人胰岛素类似物是应用氨基酸修饰技术将重组人胰岛素的氨基酸结构进行改造，可改变其在人体内的药代动力学，加快或延长其在体内的起效或作用时间，但由于其与人内源性胰岛素的结构不完全一致，对人来说也属于异源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏，或产生抗体导致疗效降低。 下述人群应选用人胰岛素： 已经妊娠或打算妊娠的妇女 过敏体质者 对动物胰岛素呈现免疫抵抗者 刚刚开始应用胰岛素治疗者 希望间断应用胰岛素者 长期应用人胰岛素类似物而疗效降低者 接诊的新病人，不知其原来使用的胰岛素的种属 胰岛素给药方案 1、“胰岛素生理性供给”方案即每天3~4次注射（强化治疗方案） 速/短效胰岛素三餐前注射 + 中/长效胰岛素睡前注射，每天共4次注射 速/短效胰岛素三餐前注射，每天注射3次 早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次 早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次 2、每天1~2次胰岛素注射（非强化治疗方案） BIDO治疗方案：睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药 早餐前预混胰岛素+ 晚餐前预混胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 晚餐前速/短效胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素 早餐前中效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素 胰岛素给药剂量 起始剂量：从小剂量开始，0.25IU/kg.24h，全天约12~20IU。
糖尿病的胰岛素强化治疗 思考 胰岛素强化治疗的目标是什么？ 一、胰岛素的研发进步趋势 从研发的过程来看，整个过程是从动物胰岛素到人胰岛素，最后发展到胰岛素的类似物，按来源可以分为人胰岛素、动物胰岛素和人胰岛素类似物三种。 二、胰岛素强化治疗的目标 （一）治疗目的 1、缓解高血糖引起的症状 2、预防大血管和微血管并发症 3、防治严重代谢紊乱 4、改善生活质量，延长寿命 血糖控制的目标范围，根据不同的患者治疗不同的目标，分为良好，一般，较差。良好要求空腹在4.4 到6.1范围，非空腹血糖餐后要求在4.4-8.0之间，糖化血红蛋白要求少于6.5；一般的控制目标，空腹在7以下，餐后在10以下，糖化血红蛋白在6.5到7.5；较差的，空腹不超过7以上，餐后超过10以上，糖化血红蛋白将超过7.5以上。 如图：血糖控制的靶目标 除了血糖控制之外，强化控制还要包括血脂的控制和血压的控制。分为良好，一般和较差三等。控制较好的血脂，要求总胆固醇在4.5以下，低密度在2.5以下，高密度大于
1.1，甘油酸质在1.5以下；一般的，总胆固醇在4.5到6，低密度脂胆固醇在 2.5到4.4之间，高密度在0.9到1.1，甘油酸脂在1.5到2.2；较差的，总胆固醇超过6，低密度质蛋白大于4.5，高密度蛋白小于0.9，甘油酸脂超过2.2；要求控制良好的标准是收缩压小于130，舒张压小于80毫米汞柱，控制在一般舒张压收缩压在130到160之间，舒张压在80到95这样的范围，如果收缩压超过160，舒张压超过95，就认为血压就控制的比较差。 如图：糖尿病控制目标 三、胰岛素强化治疗的必要性及带来的益处 （一）糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性 观察一些临床医学的DCCT研究，它是针对1型糖尿病，随着糖化血红蛋白的升高，它的慢性病发症，例如视网膜病变，肾病，神经病变，都随着糖化血红蛋白升高而升高，风险也都是增加的。 （二）为什么要强化治疗? 一些临床研究证实，例如UKPDS证实，糖化血红蛋白每下降百分之一，至死和非至死性的心梗就要下降百分之十四；至死和非至死性的脑血管意外，要下降百分之十二；微血管终点现象近百分之三十七；白内障摘除数呢可以下降百分之十九；其它周围血管疾病导致的节制的死亡要下降到百分之四十三；心衰下降百分之十六；而且这一个受益是在病程之间任意时间点。
早期胰岛素强化治疗可保存并改善β细胞功能由于β细胞功能下降，口服药往往很难长期维持血糖达标。与口服药相比，早期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，不仅可以保护胰岛β细胞功能，而且对β细胞功能的恢复和改善具有积极作用。 早在1997年,以色列学者就报告了对13例新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗的结果，其中半数患者在2年内仅通过饮食控制和适当锻炼就可以使血糖控制在理想范围，这为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。之后世界各国的医生和研究者在2型糖尿病早期强化治疗、保护和恢复胰岛素分泌功能方面做了众多大胆尝试。这些研究都表明，对于部分新诊断的2型糖尿病患者，经短期胰岛素强化治疗可诱导出长期血糖控制良好而不需接受任何降糖治疗的“蜜月期”，其效果取决于血糖水平控制的严格程度。 翁建平教授等（Lancet，2008）对382例新诊断的2型糖尿病患者使用胰岛素或口服药进行强化治疗，在血糖恢复正常并维持2周后治疗停止，之后患者只进行饮食和锻炼的调整，在研究前后分别进行静脉糖耐量试验，以评价胰岛β细胞第一时相分泌功能。研究结果显示，患者1年缓解率胰岛素泵组为51.1%，每日多次胰岛素注射组为44.9%，口服降糖药组则为26.7%。与口服降糖药组相比，早期胰岛素强化治疗组血糖1年缓解率更高。同时，代表β细胞功能的胰岛素第一时相分泌情况在胰岛素治疗组得到显著改善，而在口服药治疗组则明显下降。李延兵教授等（Diabetes Care，2004）使用胰岛素泵
对138例新诊断的2型糖尿病患者治疗2周，其中126例患者在10天之内达到理想血糖控制，而停用胰岛素泵后3、6、12、24个月糖尿病的缓解率分别为72.6%、67.0%、47.1%、42.3%，在结束胰岛素泵治疗后使用胰岛β细胞基础分泌指数（HOMA-β）来评价β细胞的功能，结果显示，12个月病情缓解组的HOMA-β指数明显升高。 因此，目前已有充分证据表明，对于存在严重高血糖的初发2型糖尿病患者进行短期强化胰岛素治疗能够诱导长期的血糖控制。分析原因，这可能主要与β细胞功能恢复有关。2型糖尿病的病理生理机制为胰岛素敏感性下降和β细胞功能障碍，而高血糖会进一步加重这些病理过程，即对β细胞产生葡萄糖毒性作用。此外，高血糖毒性还会导致活性氧化产物增加，在大量自由基的作用下损伤β细胞，同时伴有血浆游离脂肪酸含量的增加，对β细胞产生更为严重的破坏。而在2型糖尿病早期给予强化胰岛素治疗，可尽快使血糖接近正常，及时纠正高糖毒性，从而使β细胞残存功能得到恢复。因此，许多专家学者认为，胰岛素强化治疗应作为２型糖尿病的早期治疗方法。 相比传统的阶梯式疗法，早期使用胰岛素强化治疗能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，同时可尽早消除“代谢记忆”效应，降低患者长期慢性并发症的发生风险。这一治疗理念正逐渐被越来越多的医生和患者接受。大量的循证医学证据也直接推动了2型糖尿病治疗指南的变迁，我国《2型糖尿病防治指南》已经对胰岛素治疗给出了积极的推荐，即在生活方式干预及口服药联合治疗不达标时应及时起始胰岛素治疗。国外权威学术机构美国糖尿
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/ed300889.html, 胰岛素强化治疗方案怎么选 作者：魏琳琳 来源：《大众健康》2018年第11期 强化胰岛素治疗是临床常用的控制血糖的方法，但老年糖尿病患者血糖波动大，容易发生低血糖，因此治疗方法的选择至关重要。 老年糖尿病大多起病较隐匿，用药时间较长，长期血糖不能达标，严重影响老年糖尿病患者的生活质量。同时，一部分老年糖尿病患者常常运动不足，营养过剩，胰岛素敏感性下降也是造成血糖居高不下的原因。口服降糖药物不能使血糖达标，常需要胰岛素治疗。强化胰岛素治疗是临床常用的控制血糖的方法，但老年糖尿病患者血糖波动大，应激机制障碍，自主神经病变，肝肾功能低下，药物排泄慢，容易发生低血糖。治疗方法的选择至关重要，需要兼顾疗效及安全性，在血糖达标的基础上尽可能减少不良反应，使治疗个体化。常用的胰岛素强化治疗方案如下。 中國糖尿病防治指南推荐开始使用基础+餐时胰岛素方案时，给予每日一次长效的基础胰岛素控制餐前血糖后，再根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。目前常用的长效胰岛素类似物有甘精胰岛素、地特胰岛素等。老年患者需要确定个体化目标。根据睡前和三餐前的血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3天～5天调整1次，每次调整的剂量为1IU～4IU，直到血糖达标。基础+餐时胰岛素方案较预混胰岛素方案，血糖控制和达标更好，且低血糖风险更低，调整的灵活性更佳，体重的变化与常规方法无明显差异。 胰岛素泵治疗通常指持续皮下胰岛素输注，在强化胰岛素治疗过程中，胰岛素泵能提供精确的胰岛素输注，并能最大限度地模拟生理性胰岛素的分泌。该技术日益成熟，现在具有实时动态血糖监测的胰岛素泵，为糖尿病患者提供了有效的血糖管理手段。近年来大量的临床研究结果证明，胰岛素泵控制血糖所需时间明显缩短，胰岛素用量少，低血糖发生率低，是高效的胰岛素强化治疗工具。但是其费用相对昂贵，需要一定的技术支持，部分患者短期治疗后仍需要改为多次皮下注射方案。 预混人胰岛素需要餐前半小时注射，预混胰岛素类似物可以很方便地在餐前注射，如果遗忘，可以在进餐后马上注射，适用于老年患者。有研究认为，预混胰岛素类似物控制餐后血糖优于预混人胰岛素，且低血糖风险少。目前多采用的预混胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素 75/25、双时相门冬胰岛素70/30（BIAsp30）、赖脯胰岛素50/50等，通常每日注射2次～3次。 中国糖尿病防治指南也推荐预混胰岛素为胰岛素强化治疗的方案之一。每日3次预混胰岛素类似物，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3天～5天调整1次，直至血糖达标。关于基础+餐时胰岛素与预混胰岛素的选择，预混胰岛素的比例固定使其灵活性受到
精品文档 . 胰岛素强化治疗方案 胰岛素强化治疗这个概念应该说比较宽泛，但实际上我们指的就是初诊治2型糖尿病的早期胰岛素强化治 疗这个概念。应该说初诊2型糖尿病早期胰岛素的短期强化治疗这个概念，在国际上，已经有好几年了，在国内的推动主要是翁建平教授他们发表的一篇非常重要的文章，在2008年，发表在《TheLancet》上面，进一步、比较全面的证实了早期初诊2型糖尿病这样一个短期胰岛素强化治疗，能够改善患者的β细胞功能，使将近53%的患者，在一年的时间，不用任何药物，能够维持血糖的控制，以及β细胞功能的改善。 胰岛素强化治疗的周期有多久？ 强化治疗的周期，我想在这里要说一下，这个在临床上，普遍存在一些问题，就是对于这个时间，比较混乱。有用三个月的，也有用一年的，甚至有用两年以上的。实际上，在我们这个《专家共识》里的规定是非常明确的，就是两周到三个月，这样一个短期的强化时间。这样一个时间的选择是因为后面有很多循证的证据的支持，所以，我们选择这样一个强化的时间，是两周到三个月。 治疗过程中比较注意的也是通常的胰岛素治疗时候，我们需要关注的就是低血糖的情况，对于这种患者，血糖监测可以按照我们中国CDS也有的一个血糖监测指南进行相应的胰岛素治疗的血糖监测，避免发现严重低血糖。 “4针方案”是胰岛素强化治疗最常用的方案 胰岛素强化治疗就是指在比较短的时间里，将多种成分的胰岛素联合使用，通过多次注射让糖尿病患者的血糖达到理想的标准。强化治疗主要包括三种常见的方案： 1、4针方案 专家介绍，“4针方案”是胰岛素强化治疗中比较常用的方案，所谓的“4针”就是每天三餐前各注射一针短效或速效胰岛素，睡前再加一针中效或长效基础胰岛素。 这种4针方案最大的优势在于方便医生和患者有针对性的调节胰岛素剂量，针对餐时和基础不同的胰岛素需要，以及就餐时的饮食量、餐后的运动量等等因素可以及时的对胰岛素用量进行精确的控制，从而有效的控制糖尿病患者的血糖水平。 2、胰岛素泵方案 胰岛素泵方案就是在强化治疗期间让患者佩戴胰岛素泵，很多1性糖尿病患者或者产生并发症的糖尿病患者在强化治疗时通常都会使用这种方法。使用胰岛素泵的好处在于胰岛素泵可以模仿人类正常分泌胰岛素的节律，即不进食的时候分泌基础胰岛素，进食时增加分泌以应对饮食消化的生理需求。 胰岛素泵虽然对血糖控制的情况能够实现自动控制，效果也比较稳定，但是对治疗费用要求较高，胰岛素泵和耗材都是一笔不小的负担，所以有相当一部分患者无法接受胰岛素泵治疗。 3、预混胰岛素方案 专家介绍，现在临床上也有使用预混胰岛素来进行强化治疗，比如各品牌的“30”、“25”、“50”等等，但是目前这种预混胰岛素治疗方案还不是临床上的主流。
胰岛素强化治疗方案 胰岛素强化治疗这个概念应该说比较宽泛，但实际上我们指的就是初诊治2型糖尿病的早期胰岛素强化治疗这个概念。应该说初诊2型糖尿病早期胰岛素的短期强化治疗这个概念，在国际上，已经有好几年了，在国内的推动主要是翁建平教授他们发表的一篇非常重要的文章，在2008年，发表在《TheLancet》上面，进一步、比较全面的证实了早期初诊2型糖尿病这样一个短期胰岛素强化治疗，能够改善患者的β细胞功能，使将近53%的患者，在一年的时间，不用任何药物，能够维持血糖的控制，以及β细胞功能的改善。 胰岛素强化治疗的周期有多久？ 强化治疗的周期，我想在这里要说一下，这个在临床上，普遍存在一些问题，就是对于这个时间，比较混乱。有用三个月的，也有用一年的，甚至有用两年以上的。实际上，在我们这个《专家共识》里的规定是非常明确的，就是两周到三个月，这样一个短期的强化时间。这样一个时间的选择是因为后面有很多循证的证据的支持，所以，我们选择这样一个强化的时间，是两周到三个月。 治疗过程中比较注意的也是通常的胰岛素治疗时候，我们需要关注的就是低血糖的情况，对于这种患者，血糖监测可以按照我们中国CDS也有的一个血糖监测指南进行相应的胰岛素治疗的血糖监测，避免发现严重低血糖。 “4针方案”是胰岛素强化治疗最常用的方案 胰岛素强化治疗就是指在比较短的时间里，将多种成分的胰岛素联合使用，通过多次注射让糖尿病患者的血糖达到理想的标准。强化治疗主要包括三种常见的方案： 1、4针方案 专家介绍，“4针方案”是胰岛素强化治疗中比较常用的方案，所谓的“4针”就是每天三餐前各注射一针短效或速效胰岛素，睡前再加一针中效或长效基础胰岛素。 这种4针方案最大的优势在于方便医生和患者有针对性的调节胰岛素剂量，针对餐时和基础不同的胰岛素需要，以及就餐时的饮食量、餐后的运动量等等因素可以及时的对胰岛素用量进行精确的控制，从而有效的控制糖尿病患者的血糖水平。 2、胰岛素泵方案 胰岛素泵方案就是在强化治疗期间让患者佩戴胰岛素泵，很多1性糖尿病患者或者产生并发症的糖尿病患者在强化治疗时通常都会使用这种方法。使用胰岛素泵的好处在于胰岛素泵可以模仿人类正常分泌胰岛素的节律，即不进食的时候分泌基础胰岛素，进食时增加分泌以应对饮食消化的生理需求。 胰岛素泵虽然对血糖控制的情况能够实现自动控制，效果也比较稳定，但是对治疗费用要求较高，胰岛素泵和耗材都是一笔不小的负担，所以有相当一部分患者无法接受胰岛素泵治疗。 3、预混胰岛素方案 专家介绍，现在临床上也有使用预混胰岛素来进行强化治疗，比如各品牌的“30”、“25”、“50”等等，但是目前这种预混胰岛素治疗方案还不是临床上的主流。
糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素, 方案, 氨基酸, 基因, 胰腺 §糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素类型的选择 * 动物胰岛素是动物胰腺的提取物经过纯化等一系列处理后生产出来的，对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，可能致敏，长期应用可能产生抗体导致疗效降低。 * 重组人胰岛素是应用基因重组技术生产的生物工程药物，具有与人内源性胰岛素完全相 同的结构和生物学活性。 * 重组人胰岛素类似物是应用氨基酸修饰技术将重组人胰岛素的氨基酸结构进行改造，可改变其在人体内的药代动力学，加快或延长其在体内的起效或作用时间，但由于其与人内源性胰岛素的结构不完全一致，对人来说也属于异源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏， 或产生抗体导致疗效降低。 下述人群应选用人胰岛素： 已经妊娠或打算妊娠的妇女 过敏体质者 对动物胰岛素呈现免疫抵抗者 刚刚开始应用胰岛素治疗者 希望间断应用胰岛素者 长期应用人胰岛素类似物而疗效降低者 接诊的新病人，不知其原来使用的胰岛素的种属 胰岛素给药方案 1、“胰岛素生理性供给”方案即每天3~4次注射（强化治疗方案） 速/短效胰岛素三餐前注射 + 中/长效胰岛素睡前注射，每天共4次注射 速/短效胰岛素三餐前注射，每天注射3次 早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素，每天注 射3次 早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3 次 2、每天1~2次胰岛素注射（非强化治疗方案） BIDO治疗方案：睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药 早餐前预混胰岛素+ 晚餐前预混胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 晚餐前速/短效胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素 早餐前中效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素
危重病人的强化胰岛素治疗 背景高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见，即使这些病人既往没有糖尿病史也如此。人们尚不清楚用胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后。 方法我们在住进我们外科重症监护病房接受机械通气的成年病人中，进行了一项前瞻性、随机化、有对照的研究。在住入监护病房时，病人被随杨分组接受强化胰岛素治疗（将血糖水平维持在80～1100mg/dl）或常规治疗（只在血糖水平超过215mg/dl时才输入胰岛素，并将血糖水平维持在180～200mg/dl之间）。 结果在12个月时，共1548例病人被纳入研究，强化胰岛素治疗使病人在加强监护期间的死亡率从常规治疗的8.0%降至 4.6%（经序贯分析校正后勤工作<0.04）。强化胰岛素治疗的益处归功于它对住在监护病房中达5天以上病人的死亡率的影响（常规治疗者20.2%，相比之下强化胰岛素治疗者10.6%,P=0.005）。死亡率的最大下降涉及有明确感染灶的多脏器衰竭所引起的死亡。强化胰岛素治疗还使总住院死亡率降低34%；血流感染降低46%；需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41%；红细胞输血数量的中位数降低50%；危重病性多发性神经病降代44%。接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间。 结论在外科重症监护病房的危重病人中，将血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率（N Eng1 J Med 2001;345;1359-67）需要加强监护5天以上的危重病人，发生死亡和显著并发症的危险达20%1。危重病性多发性神经病和骨髓肌进行性萎缩延长了对机械通气的需要2-5。另外，对严重感染和重要器官衰竭易感性的增加扩大了不良转归的危险。 与胰岛素抵抗6-8相关的高血糖在危重病人中很常见，即使在既往无糖尿病的病人中也如此。有人报道显著高血糖可使这些病人发生并发症9-13，尽管目前尚缺乏有对照临床试验的资料。在有急性心肌梗死的糖尿病人中，将血糖水平维持在215mgdl(11.9mmol/L)以下的治疗可改善远期转归14-16。在患有顽固危重疾病的非糖尿病病人中，胰岛素样生长因子-结合蛋白1的血清水平升高（反映肝细胞对胰岛素的反应受损）增加死亡危险17，18。