病理生理学笔记

第一节 概 述
1731年 首次使用“休克”概念
1867年 发表第一本有关专著
1895年 描述休克的症状
20世纪初 休克关键是血压下降
20世纪60年代 微循环学说
20世纪80年代 休克的细胞机制
一.休克的概念
休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。
二. 分类
(一).按病因分类
n 1.失血性休克（hemorrhagic shock)
n 2.烧伤性休克 (burn shock)
n 3.创伤性休克 (traumatic shock)
4.感染性休克 (infectious shock)
n 概念：由病原微生物感染引起的休克。又称中毒性休克。
n 分类：
n （1）内毒素性休克（endotoxic shock）
n （2）败血症休克(septic shock)
n 血液动力学变化：
n （1）高排低阻型休克（高动力型休克）
n 表现：
n BP CI TPR CVP
n ¯ ¬ ¯ ¬
n 机制：
n ①感染灶释放出扩血管物质
n ②使A-V脉短路开放
n ③心功能尚未严重受损
（2）低排高阻型休克（低动力型休克）
n 表现： BP CI TPR CVP
n ¯ ¯ ¬ ¯
n 机制：
n ①CA等增多使血管痉挛
n ②内毒素使内皮受损，出现DIC
n ③微循环淤血使回心血量减少；
n ④MDF等使心肌收缩力下降
5.过敏性休克 (anaphylactic shock)
n 概念：指给过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗可引起过敏性休克。
n 特点：
n ①属Ⅰ型变态反应
n ②无缺血缺氧期
n ③血液动力学表现为“低排低阻”
n BP CI TPR CVP
n ¯ ¯ ¯ ¯
6.心源性休克 (cardiogenic shock)
n 概念： 由于急性心泵功能障碍或严重心律失常导致的休克，称为心源性休克。
n 特点：休克早期血压就降低。
n 血液动力学变化：
n BP CI TRP CVP
n 低排高阻 ¯ ¯ ¬ ¬
n 低排低阻 ¯ ¯ ¯ ¬
7.神经源性休克 (neurogenic shock)
（二）按休克的起始环节分类
实现有效灌流需要①足够的血量②正常的血管舒缩功能③正常的心泵功能
休克发生的起始环节有①血容量↓②血管床容量↑③心泵功能↓
按起始环节将休克分为：
1.低血容量性休克( hypovolemic shock )
n2.血管源性休克( vasogenic shock )
n3.心源

性休克( cardiogenic shock )

（三）按血液动力学特点分类
1 高排低阻型休克(hyperdynamic shock,warm shock)
2 低排高阻型休克(hypodynamic shock,cold shock)
3 低排低阻型休克
第二节 休克的分期及发病机制

微循环组成：
1 阻力血管（前闸门）
2 容量血管（后闸门）
3 通路
（1）直捷通路
（2）动-静脉吻合枝
（3）营养通路
微循环的功能：
n 主要功能：物质交换——营养通路
n 其他功能：
n 1.调节全身血压——阻力血管
n 2.调节回心血量——容量血管
微循环的调节
1 受神经体液双重调节
n 神经调节：
n 交感神经，a受体为主
n 体液调节：
n 全身体液因素：收缩血管,如儿茶酚胺.血管紧张素Ⅱ.TXA2.内皮素等
局部体液因素：舒张血管,如组胺.激肽.腺苷.乳酸.PGI2.内啡肽.TNF.一氧化氮等
2 两因素对不同血管作用不同
3 不同血管对同一因素反应不同
儿茶酚胺 酸中毒
n 前闸门 敏感 耐受差
n 后闸门 不敏感 耐受好

休克的分期与微循环的改变
（一）休克早期：
微循环痉挛期
缺血性缺氧期(ischemic anoxia phase)
代偿期( compensatery stage）
1.微循环变化特点：少灌少流，灌<流，微循环缺血
2.微循环变化机制
（1）交感—肾上腺髓质系统兴奋
n 儿茶酚胺↑
n ¯
n 阻力血管痉挛（a受体）
n 容量血管收缩（ a受体）
n 动-静脉短路开放（b受体）
n ¯
n 真毛细血管网灌流↓
（2）其他体液因子的作用：ATⅡ，ADH，TXA2，ET，MDF，LTs等
3.微循环变化的意义---代偿
(1) “自身输血”
儿茶酚胺↑→静脉收缩→血回心速度↑，血管床容量↓→回心血量↑→有效循环血量↑
儿茶酚胺↑→肝脾血管收缩→贮血释放→回心血量↑→有效循环血量↑
“自身输液”
儿茶酚胺↑→毛细血管内血量↓，流体静压↓→组织液回流↑→血容量↑
n “自身输血， 自身输液” →回心血量↑→ 维持血压
(2)血液重新分布→保证心脑血供
(3) 心收缩力↑ →心输出量 ↑ ，
外周阻力↑→维持血压
4. 临床表现
外周血管的收缩——（皮肤）面色苍白，四肢湿冷
（腹腔）尿量减少（功能性肾衰），肛温降低
汗腺分泌增加——出汗
CNS高级部位兴奋——烦躁不安，意识清楚
心率加快心缩力加强——脉搏细速，血压降低或正常，脉压减小
（二）休克期
微循环淤滞期
淤血性缺氧期(stagnant anoxia phase)
可逆

性失代偿期
1. 微循环变化特点：灌而少流，灌>流，微循环淤滞
2.微循环淤血机制
（1）组织缺血缺氧→酸中毒
(不同血管耐受性不同)
阻力血管对儿茶酚胺反应性↓→松弛
容量血管对儿茶酚胺保持反应→收缩
（2）某些代谢产物(组胺,激肽,腺苷,NO)→血管扩张，通透性↑
（3）内毒素→血管扩张
（4）血液流变学的改变—血细胞压积↑
红细胞聚集,
n 白细胞粘着，
n 血小板粘附和聚积，
n 血液泥化
3.微循环变化的后果—失代偿
n 微循环淤血
n → 回心血量↓ →心输出量↓动脉血压↓
n →有效循环血量↓
n →心、脑血供↓（平均动脉压＜7kPa＝
n →毛细血管流体静压↑→血浆外渗
n 组胺,激肽等因子→管壁通透性↑→血浆外渗
→血液粘滞度↑
4 临床表现—反映微循环淤血
n （1）血压：进行性↓
n （2）脑缺血→神志淡漠转入昏迷
n （3）心音低钝,心博无力
n （4）肾淤血→少尿，甚至无尿
n （5）皮肤：紫绀，花斑,静脉塌陷。
（三）休克晚期
微循环衰竭期
不可逆期
休克难治期
1 微循环变化特点：“不灌不流”，淤血加重 ,DIC形成
2 微循环衰竭机制：
n （1）DIC
n （2）
第十二章 心力衰竭 （heart failure)
第一节 概述
一 概念
由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量减少，不能满足机体代谢需要的病理过程。
1关键：心肌舒缩功能障碍。
（1）心肌衰竭（myocardial failure):
原发性心肌舒缩功能障碍引起的心力衰竭
（2）继发性心衰
2．主要变化:心输出量↓
(1)供血减少
(2)静脉淤血：充血性心力衰竭（Congestive heart failure）
二 心力衰竭的分类
1 按照心衰发生部位分
左心衰（left heart failure)
右心衰（right heart failure)
全心衰（whole heart failure)
2按照心衰发生速度分
急性心衰（acute heart failure)
慢性心衰（chronic heart failure)
3按照心衰时心输出量分
低输出量型心衰（low output heart failure)
高输出量型心衰（high output heart failure)
4按照发生机制分
收缩性衰竭
舒张性衰竭
三心力衰竭的原因
1原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病变，心肌缺血缺氧；维生素B1缺乏
2心脏负荷过度：压力负荷过度；容量负荷过度
第二节 心功能不全的发展过程
一心功能不全时机体的代偿
（一）心脏代偿
1 心率加快
2 心脏紧张源性扩张
3 心肌肥大（myocardial hypertrophy ）
向心性肥大
长期压力负荷过度使

肌节并联性增生，引起的室壁增厚 。
离心性肥大：
长期容量负荷过度 使肌节串联性增生 ，引起的心腔明显扩大。


（二）心脏以外的代偿
1血容量↑
2血液重新分配
3.组织利用氧的能力↑
4红细胞↑
二 心力衰竭发生的诱因
1 感染
2 心律失常
3妊娠分娩
4 其他
第三节 心力衰竭发生的机制

一 心肌收缩性减弱
（一）心肌结构破坏
1 心肌细胞和收缩蛋白丧失
2 肥大心肌的不平衡生长
(二) 心肌能量代谢障碍
1 能量生成（释放）障碍
（1）心肌缺血缺氧
（2）维生素B1缺乏
2 能量利用障碍
（1）肌球蛋白头/尾比值¯
（2）V3数量¬
（三）心肌兴奋—收缩偶联障碍（ Ca2+转运异常）
1 肌浆网摄取释放钙障碍
原因：心肌肥大，酸中毒
机制：
（1）肥大心肌钙泵活性¯
（2）酸中毒使SR和钙牢固结合
2 钙内流受阻
原因：心肌肥大，高血钾
机制：
（1）肥大心肌NE¯抑制钙通道
（2）高血钾竞争抑制钙内流ÿ
3 肌钙蛋白与钙结合障碍
原因：酸中毒
机制：
（1）H+竞争与肌钙蛋白结合；
（2） H+增加SR与钙亲和力；
（3）引起高血钾
二 心室舒张和顺应性障碍
1 钙离子复位延缓
原因：缺血缺氧
机制：
ATP生成减少,使钙泵活性降低。
2 横桥解离障碍
原因：缺血缺氧
机制：
（1） ATP生成减少；
（2） SR与钙亲和力增强
3 心室舒张负荷减少
机制：
（1）心肌收缩构型变化¯；
（2）冠脉灌注不足
（二）心室顺应性降低
顺应性降低的原因：
1室壁厚度增加；
2室壁成分改变；
3心包病变
顺应性降低引起心衰的机制：
1妨碍心室充盈
2加重淤血
3妨碍冠脉灌注
第四节 心衰时机体的机能代谢改变
一 心血管系统
（一）心功能变化
1心泵功能（¯）
（1）心输出量(cardiac output, CO)↓
（2）心脏指数(cardiac index, CI)↓
2 心室舒张末期压力（¬）
（1）左室舒张末期压力(LVEDP) ¬
（2）肺动脉楔压(PAWP)↑ÿ
（3）右室舒张末期压力(RVEDP) ↑
（4）中心静脉压(CVP)↑
3.心肌收缩功能 （¯）
（1）射血分数(EF)↓，
（2）心肌最大收缩速度(V max)↓
（3）心室压力上升的最大变化速率(+dp/dt max)↓
4 心室舒张功能和顺应性（¯）
（1）心室压力下降的最大变化速率(-dp/dt max)↓
（2）T-值延长
（3）心室充盈量和充盈率↓
5．心力贮备↓
（二）血液动力学改变
1动脉充盈压的变化
2淤血和静脉压↑
3血容量↑及血流缓慢
二 呼吸系统（呼吸困难）
呼吸困难的基础：
肺

淤血，肺水肿
呼吸困难的基本机制：
1肺顺应性下降
2通气/血流比例失调
3感受器受刺激
4呼吸阻力增加
呼吸困难的分类
1 劳力性呼吸困难
概念：
伴随着体力活动而出现的呼吸困难
发生机制 ：
（1）回心血量↑；
（2）左室充盈期缩短
（3）PaO2↓刺激呼吸中枢兴奋
2端坐呼吸 ：
概念：
平卧时加重的呼吸困难，患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻之。
机制：
（1）机体下半身静脉回流↑；
（2）水肿液吸收入血增多
（3）横膈上移限制呼吸运动
3夜间阵发性呼吸困难
概念：
夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难。
机制：
（1）体位改变
（2）迷走兴奋性相对↑
（3）入睡后神经反射敏感性↓
第五节 防治原则
一防治原发病
二改善心功能
提高心肌收缩性，改善舒张性，调整前负荷与后负荷
三其他
本章目的要求
1掌握心力衰竭概念
2掌握心力衰竭的发生机制、机体的代偿
3掌握心衰时心血管系统和呼吸功能的变化
心肌抗缺血的自身保护
一心肌顿抑
（myocardium stunning,MS）
概念
心肌顿抑是指心肌短暂缺血后，当冠脉血流恢复正常或接近正常时，心肌形态和超微结构正常，但心功能和心肌代谢异常却长时间持续存在的状态。
缺血后心室功能障碍(postischemic ventricular dysfunction）
“ 缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。”
特点
1.发生于短时缺血(2-20min)再灌注后
2.心功能障碍是可逆的
3.局部心肌血流正常或几乎正常
4.心肌局部能量物质储备降低
机制
1 氧自由基（OFR）学说
2 钙超载
3 心肌氧利用障碍
4 冠脉内皮细胞功能失调
5 热休克蛋白（HSP）释放
二 心肌冬眠
(myocardium hibernating, MH)
概念
心肌冬眠是指由于冠状动脉血流减少或/和心肌需氧量增加,而引起静息时左室功能持久性减退，当心肌再灌注或氧需求减少，氧供求重新恢复平衡后，心肌功能可完全恢复正常的现象。
“心肌血流与机械功能的低匹配（little blood, littlework）。”
特点
1.持续性收缩功能障碍
2. 心功能障碍是可逆的
3. 降低的心肌血流尚足以维持组织存活
4. 糖代谢正常甚至略有增高
机制
1侧枝循环建立
2心肌低代谢
心脏缺血后,心肌通过主动调节机制降低心功能,进而降低缺血心肌对代谢底物的需求量。此时残余血流所能提供的营养物甚至可以超过心肌对代谢底物的需求量，能量物质产生超过消耗，而防止心肌坏死。
三 心脏缺血预处置

缺血预处理
（ischemic precondition, IP）

第一节概念
心脏经历一次或多次短暂缺血后，对较长时间再缺

血产生的耐受现象称为缺血预处置。
（1）是多器官共有现象
（2）多层次标本上都可诱导
（3）在多种动物中都可以产生
（4）对正常或异常心脏都起作用
第二节 缺血预处置的特点
（一）保护作用强
（二）保护范围广
1、缩小心肌梗塞范围，推迟其发生时间
2、减轻I/R后的心律失常的严重程度
3、改善心功能
4、减轻内皮细胞的损伤
（三）具有双相保护时程
1、早期保护作用（early protection, EP）
特点：启动快，维持时间短
2、延迟保护作用（delayed protection, DP）“第二窗口”
特点：
（1）出现时间：缺血预处置24h后；
（2）保护程度：比EP弱
（3）持续时间：比EP长
第三节 预处置的保护机制
IP通过调动和发挥机体的自我保护能力而起作用。
一 内源性保护物质释放
（一）腺苷(adenosine)
内源性腺苷参与IP保护作用；
腺苷的IP样保护作用与A1和A3受体有关。
机制
1减轻钙超载；
2抑制NE释放；
3抑制血小板聚集；
4抑制ET释放；
5负性变力效应；
6减少自由基生成；
7开放KATP
（二）肾上腺素能神经递质与受体作用
1 外源性去甲肾上腺素能模拟IP效应
2 a 肾上腺素能受体兴奋参与了IP效应
（三）一氧化氮(NO)
（四）缓激肽(BK)
（五）热休克蛋白(HSP)
HSP可能是“第二窗口”的机制之一。
二. 细胞内信号转导系统激活
（一） G蛋白
1 Gi蛋白参与IP保护作用
IP→释放生物活性物质→细胞膜Gi蛋白数量增加活性增高→抑制腺苷酸环化酶→cAMP生成减少→改变心肌细胞功能
2 Gq蛋白可能也参与IP保护作用
3 Gs蛋白不参与IP保护作用
（二）蛋白激酶C(PKC)
1 PKC活化机制
参与PKC活化的磷脂酶
（1）磷脂酶C（phospholipase C,PLC)
分解PIP2；使DG暂时¬
（2 ）磷脂酶D（phospholipase D,PLD)
分解PC；使DG持续¬
（3）磷脂酶A2（phospholipase A2,PLA2)
分解PC；增强DG对PKC激活作用
2 IP时PKC的变化
（1）转位
（2）激活
3 PKC参与IP作用的机制
（1）促进腺苷合成
（2）激活KATP
（3）维持细胞内钙稳态
（4）启动细胞核反应，促进应激蛋白产生
“PKC介导的蛋白磷酸化增强是缺血预处置细胞保护的共同环节”。
（三）ATP敏感性钾通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）
IP® KATP通道激活 ® 心肌复极2期钾外流¬ ® 动作电位时程缩短® 减少钙内流® 抑制心肌收缩，减少ATP消耗® 保护心肌
三 其它
（一）心肌顿抑
（二）抗氧化能力增强
第四节 非缺血性预处理
（一）药物性预处置
常用药物为与预处置机制有关的受体、酶或离子通道的特异激动剂或内源性保护物质或释放剂。
腺苷A1受体激动剂

去甲肾上腺素
KATP激动剂
Gi激活剂
EETs和ET
（二）缺氧预处置
（三）其他心脏预处置
1 快速起搏预处置
2 牵张预处置
（四）温度预处置
（五）其他预处置
1 心外动脉闭合预处置
2 无钙-复钙预处置
第五节 预处置的临床应用前景
一 人类心肌存在预处置现象
（一）体外证据
（二）临床证据
1 发生于心绞痛后的心梗较轻
2“热身现象”（the warm-up phenomenon）
３在心脏外科中的应用
二　预处置的潜在应用前景
（一）提出新的治疗途径
（二）开发类预处置药物
（三）在医学其他领域的应用
本章要点
1 MS，MH和IP的概念
2 IP的特点
3 IP的机制




第一节 水、钠代谢障碍
水的生理功用
（１）促进物质代谢 （2）调节体温 （3）润滑作用 （４）是组织器官的成分
水的来源和排出
钠的生理功能
１.维持细胞外液的渗透压
2.参与神经、肌肉、心肌细胞的动作电位的形成
3.参与新陈代谢和生理功能活动
钠出入机体的途径
摄入：小肠
排出：
（1）肾
“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。
（2）汗液
一.水、钠正常代谢的调节
1.渴中枢
作用：引起渴感，促进饮水。
刺激因素：血浆渗透压（晶体渗透压）↑
2.抗利尿激素（ADH）
作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。
促释放因素：
（1）血浆渗透压↑
（2）有效循环血量↓
（3）应激
3.醛固酮
作用：促进远曲小管和集合管重吸收 Na+，排 H+ K+
促释放因素：
(1)有效循环血量↓
(2）血Na+降低
(3）血K+增高
4.心钠素（ANF）
作用：
（1）减少肾素分泌；
（2）拮抗血管紧张素缩血管作用
（3）抑制醛固酮的分泌
（4）拮抗醛固酮的保钠作用。
促释放因素：
血容量增加
二.水、钠代谢障碍的分类

（一）低钠血症
1 低容量性低钠血症(低渗性脱水)
2 高容量性低钠血症(水中毒)
3 等容量性低钠血症
（二）高钠血症
1 低容量性高钠血症(高渗性脱水)
2 高容量性高钠血症
3 等容量性高钠血症
（三）正常血钠性水过多
水肿
三 低钠血症（hyponatremia）
血钠浓度小于130mmol/L,称为低钠血症。
（一）低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia）
低渗性脱水（hypotonic dehydration）
特征：
失钠大于失水，血钠小于130mmol/L,血浆渗透压小于280 mmol/L。
原因和机制:
体液丢失，只补水而未及时补钠
1 经肾丢失
（1）药物的影响
（2）疾病的影响
2 肾外丢失
（1）消化液大量丢失
（2）体腔大量液体潴留
（3）皮肤丢失液体
对机体的影响:
1.体液的变化
细胞外液明显减少，细胞内液有所上升,易发生休克
2. 明显

的失水体征（脱水征）：
3.对尿的影响：
（1）尿量变化: 早期尿量正常，重症病人尿量减少
（2）尿钠含量变化：
肾脏失钠引起者表现为尿钠含量增多；
肾外原因引起者表现为尿钠含量减少。
4.一般无口渴感
防治原则：

1.防治原发病
2.补等渗盐
3.防治休克
（二）高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia）
水中毒
（water intoxication）
特点：
血钠下降，血浆渗透压＜280mmol／L，血清Na＋浓度＜130mmoI／L，但体钠总量正常或增多，水潴留使体液量明显增多。
原因:
过多的低渗性体液在体内潴留。
1 水摄入过多：
2 水排出减少：
对机体的影响：
1.体液的变化
细胞内外液量均增加，血液稀释。
2.中枢神经系统症状
3.实验室检查
血液稀释表现
防治原则：
1.防治原发病
2. 轻症患者，限制水分摄入；
重症患者，给予脱水剂或强利尿剂
四、低容量性高钠血症
（hypovolemic hypernatremia）
高渗性脱水（hypertonic dehydration）
特点：
失水大于失钠，,血浆渗透压大于310 mmol/L，血钠高于150mmol/L的脱水。
原因：
失水过多加上饮水不足。
1. 水摄入减少
2.水丢失过多
（1）肾外原因
皮肤、呼吸道黏膜、消化道丢失
（2）肾性原因：
药物的影响
疾病的影响
对机体的影响:
1.体液的变化
细胞内、外液都降低，细胞内液降低更为明显。轻度脱水征 ,脱水热 。
2.较少发生休克
3.对脑的影响：
脑细胞脱水，脑出血
4．尿量少，比重高
5.渴感明显
防治原则
1.防治原发病
2.补水
五 水肿(edema)
（一）概念
1 水肿
过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。
2.积水
液体在体腔内过多积聚。

（二）水肿的分类
1 按分布范围:
局部水肿, 全身水肿
3．按发病原因:
心性水肿
肾性水肿
肝性水肿
营养不良性水肿
内分泌性水肿
特发性水肿
4 按皮肤有无凹陷分
（1）隐性水肿：（recessive edema）
游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿；
（2）显性水肿：
（frank edema，pitting edema）
游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿

（三） 水肿的发病机制
1 血管内外液体交换失平衡（组织液生成>回流）
（1）毛细血管流体静压增高
常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫 ；动脉充血
（2）血浆胶体渗透压↓
常见原因：血浆蛋白减少
①蛋白质合成障碍
②蛋白质丧失过多
③蛋白质分解代谢增强
（3）微血管壁通透性↑
常见原因 ：
①各种炎症性疾病
②过敏性疾病
③组织缺血、缺氧及再灌后
④其它
（4）淋巴回流受阻
常见原因：淋巴管被阻

塞,摘除淋巴管
2 体内外内外液体交换失平衡（钠、水潴留）
（1）GFR↓
原因 ：
①广泛的肾小球病变→肾小球滤过面积明显↓
②有效循环血量明显↓→肾血流量↓
（2）近曲小管重吸收钠、水↑
原因：
①心钠素分泌↓
②肾小球滤过分数（filtration fraction, FF）↑
FF=GFR/RBF（肾血浆流量）
肾脏血液循环特点
1 肾小球两端均为动脉，肾小球流出的血液进一步供应肾小管和集合管。
2入球小动脉通过调节入球血量来调节肾单位的有效滤过压;出球小动脉通过改变血液流出阻力来调节有效滤过压;
3肾小管和集合管周围的毛细血管中的血浆胶体渗透压高，利于钠水重吸收。

（3）远曲小管和集合管重吸收钠、水↑
原因：
①醛固酮增多
②ADH增多
水肿发生机制小结

（四） 水肿特点及对机体的影响
1 水肿的特点
（1）水肿液的性状
①漏出液(transudate)
比重<1.015; 水肿液的相对密度低于1．015；蛋白质的含量低于2．5g％;细胞数少于500／100m1。
②渗出液（exudate）
水肿液的相对密度高于1．018；蛋白质含量可达3g％一5g％；可见多数的白细胞。
（2）全身性水肿的分布特点
①水肿的分布特点
心性水肿：首先出现于低垂部。
肾性水肿：首先表现为眼睑或面部水肿；
肝性水肿：腹水为主。
②影响水肿分布的因素
重力效应
组织结构特点
局部血液动力学因素
2 水肿对机体的影响
有利作用：
（1）稀释毒素
（2）运送抗体
不利影响：
（1）细胞营养障碍
（2） 水肿对器官组织功能活动的影响
第二节 钾代谢障碍
钾的生理作用
1 维持细胞静息电位
2 维持新陈代谢
3 调节细胞内液渗透压
4 调节酸碱平衡。
体内钾的来源去路
来源：食物
去路：肾脏排泄（90%）
“多吃多排，少吃少排，不吃也排”。
一 血钾平衡的调节
1.维持细胞内外液间钾分布
(1)激素的作用:
儿茶酚胺（a 受体、b 受体）
胰岛素
(2)酸碱平衡状态：
酸中毒
硷中毒
（3）物质代谢状况：
合成代谢增强
分解代谢增强
2.肾脏排钾量的调节
肾小球滤过
近曲小管重吸收
远曲小管分泌
(1)血K+浓度
(2)远端流速
(3)酸碱平衡状态
酸中毒
硷中毒
二.低钾血症(hypokalemia)
（一）概念:
血清钾浓度低于3.5 mmol/L称为低钾血症。
（二）原因和机制
1.摄入不足
2.钾分布异常（进入细胞内过多）
（1）碱中毒；
（2）药物作用
（3）毒物中毒
(4)低钾血症型周期性麻痹；
3.丢失过多
（1）消化道失钾
（2）皮肤失钾
（3）肾失钾：
远端肾单位排钾增多
近端肾单位重吸收钾减少
（三）对机体的影响：

1. 与膜电位异常相关的障碍
（1）对神经肌肉的影响
主要表现： 肌无力、肌麻痹
机制：
细胞外钾低，使[K+]内/[K+]外比值升高——>膜内外钾浓度差增大，钾外流增加，使静息电位（Em）负值增加，Em-Et距离增加——>肌细胞兴奋性降低，处于超级化阻滞状态®表现为肌无力、肌麻痹。
（2）对心脏的影响
主要表现：
心肌兴奋性增高、传导性下降、自律性增高、收缩性升高、心律失常
机制：
心肌动作电位各期的离子运动
0期:钠快速内流
1期：钾外流
2期:钙内流，钾外流
3期：钾外流
4期：
非自律细胞：“泵”转运离子
自律细胞：钾外流和随时间而递增的钠内流
决定心脏电生理特性的因素
兴奋性：静息电位水平（钾）
阈电位
自律性：最大复极电位水平（钾）
阈电位水平
4期去极化速度（钠钾）
传导性：0期去极化速度及幅度（钠）
收缩性：细胞内钙离子浓度增高
正常心律特点
窦性心律
有一定频率
节律整齐
有一定兴奋传递的路径和速度
机制:
①心肌兴奋性↑
血钾↓®钾外流↓→Em负值↓，Em-Et距离减小→兴奋性↑
②传导性¯
血钾（明显）↓↓→钾外流（明显）↓↓→Em-Et距离过小→钠通道失活，钠内流减慢→0期去极化幅度及速度减小→传导性降低
③自律性增高
血钾↓→细胞膜对钾通透性↓（血钾降低，钾通道对钾的通透性也降低）→钾外流↓→心肌快反应自律细胞4期去极化过程加速使自律性增高
④收缩性增高
血钾↓→细胞膜对钙通透性↑→钙内流加速→兴奋-收缩偶联，增加收缩性
⑤心律失常
血钾↓除可以引起心电图改变外，引起心肌损害主要表现为心律失常。
血钾↓→自律性↑→产生异位节律
↘兴奋性↑，3期延长造成超常期延长 造成 心律失常
2与细胞代谢障碍有关的损害
（1）横纹肌溶解
肌肉运动时不能释放出足够的钾，缺血缺氧使肌肉变性坏死。
（2）尿浓缩功能障碍
肾小管上皮细胞对ADH的反应性降低
髓质高渗状态形成受影响
（3）.对酸碱平衡的影响——碱中毒
①细胞内K+外移，细胞外H+进入细胞
②肾排K+降低而排H+升高（反常酸性尿）
（四）防治原则
1.防治原发病
2.补钾：
最好口服；
缓慢滴注；
见尿给钾。
三.高钾血症(hyperkalemia)
（一）概念:
血清钾浓度高于5.5 mmol/L称为高钾血症。
（二）原因和机制：
1.摄入过多
2.肾排钾减少
（1）GFR下降
（2）远曲小管、集合管泌钾功能受阻
3.钾分布异常（细胞内钾转移到细胞外）
（1）酸中毒；
（2）胰岛素缺乏和高血糖；
（3）药物影响
（4）高钾血症性

周期性麻痹
（三）对机体的影响：
1.对骨骼肌的影响
（1）轻度高钾血症:肌肉轻度震颤；
2）严重高钾血症(肌无力、肌麻痹)。
2.对心脏的影响
（1）兴奋性
轻度高钾血症时心肌兴奋性升高 ;
严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失
（2）传导性降低 (钠通道失活）
（3）自律性下降（钾外流增多）
（4）收缩性下降（抑制钙内流）
（5）心律失常 （“折返”）
3.对酸碱平衡的影响——酸中毒
机制：
细胞内H+释出，
肾小管排泌H+减少（反常碱性尿）
（四）防治原则：
1.防治原发病
2.降血钾
促进钾进入细胞
促进钾排除体外
3.采用钙及钠剂，拮抗钾对心肌的毒性作用。
小结
1 概念：
正常血钾为3.5-5.5mmol/L,低于下限为低钾血症，高于上限为高钾血症。
2 原因和机制：
低钾血症 高钾血症
钾摄入 不足 过多
钾排除 增多 减少
钾分布 钾入细胞过多 钾外移过多
本章目的要求
1.掌握低渗性脱水、高渗性脱水、水中毒的特点；水 肿、低钾血症和高钾血症的概念；掌握相应名词的英语词汇。
2.掌握四种类型水钠代谢紊乱的原因和机制，对机体的影响；掌握低钾血症和高钾血症的原因和机制，对机体的影响
3.了解上述代谢障碍的防治原则





第四章 酸碱平衡紊乱
(Acid-Base Disturbances)

酸碱种类
挥发性酸：碳酸（H2CO3）
肺排除
呼吸因素。
固定酸： 肾脏排泄
HCO3-为代谢因素。
碱：
第一节 机体对酸碱平衡的调节
血浆缓冲系统：
HCO3-/H2CO3
Pr/HPr
HPO42-/ H2PO4-
红细胞系统：
Hb-/HHb,
HbO2-/HHbO2
HPO42-/H2PO4-
组织间液缓冲系统：
HCO3-/ H2CO3
HPO42-/H2PO4-
二.肺的调节作用：
通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆[H2CO3]浓度。
三.肾的调节作用

通过排出H+（排固定酸）和重吸收HCO3-（保碱）来调节血浆[HCO3- ]
四.细胞的缓冲作用

（一）细胞内外离子交换
（ H+-K+交换，
Cl- -HCO3-交换）
（二）骨骼缓冲作用
（可造成骨质疏松）
第二节 反映血液酸碱平衡 状况的常用指标
一 酸硷度（pH）
概念：溶液中H+浓度的负对数。
正常值：动脉血7.35～7.45
意义：区分酸硷中毒。
pH =-log [H+]
血pH =pKa + log [HCO3-/ H2CO3]
= pKa + log [HCO3-]
[0.03xPCO2]
[HCO3-/ H2CO3]=20/1时 pH=7.4
二 动脉血二氧化碳分压 （partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）
概念：物理溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。
正常值：4.39～6.25kPa (33～46mmHg,平均40mmHg)
意义：反应呼吸因素的指标。
三 标准碳酸氢盐（standard biocarbonate , SB）及 实际碳酸氢盐（actual biocarbonate , AB）
1 SB
概

念：全血在标准条件下（37-380C，血氧饱和度100%，用PaCO2 40mmHg气体平衡）测得血浆中HCO3-浓度。
正常值：22～27mmol/L（24mmol/L）
意义：反映代谢因素的指标。
2 AB
概念：隔绝空气的全血标本，在实际血氧饱和度和PaCO2 条件下测得血浆中HCO3-浓度。
正常值：AB=SB
意义：
（1）判断呼吸及代谢双因素的指标。
（2）AB与SB差值反映呼吸因素的变化。
四 缓冲硷（buffer base ,BB）
概念：血液中一切具有缓冲作用的负离子总和。
正常值：45～55mmol/L
意义：反映代谢因素的指标。
五 硷剩余（base excess ,BE）
概念：
在标准条件下（37-380C，血氧饱和度100%，用PaCO240mmHg气体平衡及血红蛋白150g/L），用酸或硷将1L全血或血浆滴定到pH为7.4时所用的酸或硷量。用酸滴定称硷剩余（BE），用硷滴定称硷缺失（-BE）。
正常值：0± 3 mmol/L
意义：反映代谢因素的指标。
六 阴离子间隙（anion gap , AG）
概念：血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的 差值。
AG=UA-UC
AG = Na+-( HCO3- +CL-)
= 140 - (24 +104)
= 12 mmol/L
正常值：10～14 mmol/L
意义：反映代谢因素，区别不同类型代谢性酸中毒。

常用指标小结
1 区分酸硷中毒：pH
2 反映代谢因素指标：SB，BB，BE，
AG，AB
3 反映呼吸因素指标：PaCO2
第三节 碱平衡紊乱分类
一 根据pH变化
1 酸中毒
pH<7.35
2 硷中毒
pH>7.45
二 根据起始病因
1 呼吸性酸碱平衡紊乱
[H2CO3]原发改变
2 代谢性酸碱平衡紊乱
[HCO3-]原发改变
三 根据代偿状况
1 代偿性
[HCO3-/ H2CO3]=20/1；
pH=7.35～7.45
2 失代偿性
pH超出正常范围。
四 根据酸硷丢失状况
1 单纯性酸碱平衡紊乱：
2 混合性酸碱平衡紊乱：
（1）双重混合性酸碱平衡紊乱
（2）三重混合性酸碱平衡紊乱
第四节 单纯性酸碱平衡紊乱

一.代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）
（一）概念：
由血浆[HCO3-]的原发性减少所而导致的pH下降。
（二）原因
主要原因：
固定酸过多， HCO3-丢失↑
1．HCO3-丢失过多
（1）直接丢失过多：
（2）血液稀释，使HCO3-浓度下降
2. 固定酸过多，HCO3-缓冲丢失：
（1）固定酸产生过多：
①乳酸酸中毒（lactic acidosis）
②酮症酸中毒（keto-acidosis）：
（2）外源性固定酸摄入过多：
①水杨酸中毒
②含氯的成酸性药物摄入过多
（3）固定酸排泄障碍
3．高血钾：
K＋与细胞内H＋交换
远曲小管上皮泌H＋减少
（反常性碱性尿）
（三）分类
1.AG增高性代酸
特点：AG升高，血氯正常
机制：血浆固定酸↑
2.AG正常性代酸
特点：AG正常，血氯升高
机制：HCO3-丢失↑
（四）机体的代偿调节
各调节

机制相继发挥作用。
1.细胞外液的缓冲作用
2.肺的代偿调节
3.细胞的缓冲作用
4.肾的代偿调节
（五）血气特点
pH PaCO2 SB AB BB BE

（六）对机体的影响
1心血管系统
（1）心律失常
（血钾增高所致）
（2）心肌收缩力降低
（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）
（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低
2 CNS：中枢抑制
机制：
GABA生成增多；ATP生成降低
3 电解质代谢：高钾血症
机制：
细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。
（七）防治原则
1 防治原发病
2 改善微循环，维持电解质平衡
3 应用硷性药
二.呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis）
（一）概念：
由PaCO2（或H2CO3）原发性升高所导致的pH下降。
（二）原因
主要原因：肺通气障碍，CO吸入过多。
1.肺通气障碍
呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当
2.CO2吸入过多
（二）分类
1．急性呼吸性酸中毒
2．慢性呼吸性酸中毒
（四）机体的代偿调节
1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿）
(1)细胞内外 H+-K+交换
(2) RBC内外HCO3--CL-交换
结果：血pH增高，血钾增高，血氯降低
2 肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿）
（五）血气特点

（六）对机体的影响：基本同代酸，较代酸 严重。
（七）防治原则
1 同代酸
2 加强呼吸机管理。
三.代谢性碱中毒
（metabolic alkalosis）
(一)概念：
由血浆[HCO3-]的原发性升高导致的pH升高。
（二）原因
主要原因：
H+丢失，HCO3-过量负荷
1.H+丢失
（1）经 胃丢失
丢失H+
丢失CL-（低氯性碱中毒）
丢失K+-（低钾性碱中毒）
丢失体液
（2）从肾丢失
（药物的影响,疾病的影响）
2.HCO3-过量负荷
3.H+向细胞内转移
低血钾：
K＋与细胞内H＋交换
远曲小管上皮泌H＋增加
（反常性酸性尿）
（三）分类
1.盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）
特点：有效循环血量不足或低氯造成
2．盐水抵抗性碱中毒（saline-resistant alkalosis）
特点：醛固醇增多症或低血钾造成
（四）机体的代偿调节
各调节机制相继发挥作用。
1.细胞外液的缓冲作用
2.肺的代偿调节
3.细胞内外离子交换
4.肾的代偿调节
（五）血气特点
pH PaCO2 SB AB BB BE
（六）对机体的影响
1 CNS：中枢兴奋
机制：（1）GABA减少
（2）氧离曲线左移→脑组织缺氧
2.神经肌肉：兴奋性¬ （血游离钙减少）
3. 低钾血症
（七）防治原则
1 防治原发病
2 纠正血pH
3 盐水反应性碱中毒患者给予等张或半张的盐水。
四.呼吸性碱中毒 (respirato

ry alkalosis）
（一）概念
：
由于PaCO2（或H2CO3）原发性减少导致的pH升高。
（二）原因
主要原因：通气过度。
1 低张性缺氧
2 肺疾患
3 呼吸中枢受刺激
4 人工呼吸机使用不当
（三）分类
1．急性呼吸性碱中毒
2．慢性呼吸性碱中毒
（四）机体的代偿调节
１ 细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿）
(1) 细胞内外H+-K+交换
(2) 红细胞内外HCO3--CL-交换
结果：血pH降低，血钾降低，血氯增高
２ 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）
（五）血气特点
pH PaCO2 SB AB BB BE

（六）对机体的影响
基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。
（七）防治原则
1 同代碱；
2 急性呼碱可吸入5%CO2混合气体 。
单纯型ABD小结
1 概念：
根据原发变化因素及方向命名。
2 代偿变化规律：
代偿变化与原发变化方向一致。
3血气特点：
呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反；
代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同。
4 原因和机制：
代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑→HCO3-降低。
呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高。
代碱：Ｈ＋丢失，ＨＣＯ３－过量负荷，血ＨＣＯ３－增多。
呼碱：通气过度CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低。
5 对机体的影响：
CNS 离子改变 其它
酸中毒 抑制性紊乱 血钾增高 血管麻痹，
心律失常，
收缩力降低
碱中毒 兴奋性紊乱 血钾降低 肌肉痉挛

6 代偿调节
(1) 代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；
呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。
（2）代偿是有限度的。
（3）pH值取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20/1。
第五节 混合型酸碱平衡紊乱
(mixed acid-base disorders)

一.概念
同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。
二.类型
（一）双重性酸碱失衡（double acid-base disorders）:
1 按照起始病因：
（1）呼吸性代谢性混合型：
（呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸）
（2）代谢混合型（代酸+代碱）
2 按照pH变化：
（1）相加型：（呼酸+代酸，呼碱+代碱）
（2）相消型：（呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱）
（二）三重性酸碱失衡（triple acid-base disorders）
1 呼酸+代酸+代碱
2 呼碱+代酸+代碱
四.血气变化特点
（一）相加性混合型ABD：
两因素变化方向相反；PH 明显不正常。
（二）相消性混合型ABD：
两因素变化方向一致（

代酸+代碱除外）；PH变化可不变，可正常，偏高或偏低。
（三）混合型ABD代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。
第六节 酸碱平衡紊乱类型的判断
一划五看简易判断法
一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降 。
五看：
一看pH定酸碱
1 pH升高：失偿型碱中毒,
pH降低：失偿酸中毒
2 pH正常可能是
（1） 酸碱平衡
（2） 代偿性单纯性ＡＢＤ
（3）混合性相消型ＡＢＤ
二看原发因素定代呼
１．病史中有＂获酸＂，＂失碱＂或相反情况，为代偿性代谢性ABD；
２．病史中有肺过度通气或相反情况，为代偿性呼吸性ABD。
三看“继发性变化”是否符合代偿规律定单混
1 ＂继发性变化＂的方向:
(1) 与原发性变化方向一致：
单纯型ABD，混合型ABD；
(2)与原发性变化方向相反：
混合型
２．“继发性变化”的数值
(代偿预计值）
（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD；
（2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD
代偿预计公式与代偿预计值
慢性呼酸代偿预计公式：
Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3
慢性呼酸代偿预计值 ：
HCO-3 ={Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3
=[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3
例4
一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱。其PaCO2为60mmHg/L。这位病人的代偿最大限值是多少？
HCO-3 =[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3
= [0.4x(60-40)+24] ±3
= 32mmol/L±3
= 29 - 35 mmol/L
例5
一位肝性脑病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
Δ[HCO-3]↓= 0.5ΔPaCO2±2.5
= [0.5x(26.6-40)] ±2.5
= - 6.7±2.5 mmol/L
HCO-3 = {正常HCO-3值+Δ[HCO-3]} ±2.5
= {24-6.7}±2.5
= 17.3±2.5 mmol/L
=14.8 - 19.8 mmol/L
例6
一位肺心病经过治疗的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
Δ[HCO-3]↑= [0.4ΔPaCO2]±3
= [0.4x(57-40)] ±3
= 6.8±3 mmol/L
HCO-3 = {Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3
= {6.8 + 24}±3
= 30.8±3
= 33.8 - 27.8 mmol/L
四看ＡＧ定单混，定两三
1．AG升高＞14mmol/L，提示有带代酸，大于30 mmol/L肯定有代酸存在。
2 在AG增高型代酸，AG增高数＝[HCO3-]降低数．既ΔAG＝Δ[HCO3-]。
潜在[HCO3-]=[HCO3-]实测值+ΔAG
如果ΔAG>Δ[HCO3-];或潜在[HCO3-]>预计[HCO3-];均提示代碱存在。
例7
一位肺心病合并腹泻病人，
pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg,
HCO-3 = 26.6mmol/L,
Na+= 137 mmol/L,CL-=85 mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
AG = Na+- (HCO-3 + CL- )
= 137-(26.6+85)
= 25.4 mmol/L
缺血-再灌注损伤 （ischemia-reperfusion injury)
第一节 概述
一 概念
在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤。
1 本质：可逆损伤® 不可

逆损伤
2 具有器官普遍性。
反常
1.氧反常（oxygen paradox）
2 钙反常 (calcium paradox)
3 pH反常(pH paradox)
二 缺血-再灌注损伤的原因和条件
（一）原因
在组织器官缺血基础上的血液再灌注。
（二）影响因素
1 缺血时间
2 侧枝循环
3 需氧程度
4 再灌注条件
第二节 发生机制
一 自由基的作用
（一）概念与分类
1 自由基（free radical）的概念：
外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。
2.分类
（1） 氧自由基( oxygen free radical,OFR)：
概念：由氧诱发的自由基。
种类：超氧阴离子（O•-2）
羟自由基（OH•）
一线态氧（1O2）
* 活性氧（reactive oxygen）的概念 ：
氧化还原过程中产生的具有高活性的一系列中间产物。（OFR和H2O2）
（2） 脂性自由基：
概念：
OFR与不饱和脂肪酸作用后生成的中间产物。
种类：烷自由基（L•）
烷氧基（LO•）
烷过氧基（LOO•）
（3）其它：一氧化氮（NO）
（二）氧自由基的生成与清除
1 OFR的生成途径
2 氧自由基的清除
（1）低分子清除剂
（2）酶性清除剂
①过氧化氢酶、过氧化物酶
②超氧化物歧化酶（SOD）
氧自由基的形成
O2 e- O•-2
O•-2 SOD H2O2
O•-2 自发歧化 1O2
O•-2 H2O2 OH•
（三）缺血—再灌注时OFR增多的机制
1黄嘌呤氧化酶形成↑
2 中性粒细胞的作用
3 线粒体的作用
4 儿茶酚胺的自身氧化
内皮细胞中的黄嘌呤酶
黄嘌呤氧化酶
(xanthine oxidase,XO) 10%
黄嘌呤脱氢酶
(xanthine dehydrogenase,XD) 90%
缺氧：使次黄嘌呤堆积；
再灌注：1钙超载使XD转变为XO，进而在代谢黄嘌呤时产生O•-2；2 恢复氧供，提供生成O•-2的氧。
（四）OFR的损伤作用
1生物膜脂质过氧化增强
（1）破坏膜的正常结构及功能
（2）促进OFR及其它生物活性物生成
（3）减少ATP生成
2 蛋白质功能抑制
3.破坏核酸及染色体
二 钙超载（calcium overload）
（一）钙超载的概念
各种原因引起细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。
*钙跨膜转运机制
1 钙泵(calcium pump)
“耗能”
2 细胞膜钠-钙交换（Na+-Ca2+ exchange）
交换机制：
顺着某些离子的浓度梯度弥散。
影响因素：
（1）跨膜钠浓度梯度
“间接耗能”
（2）细胞内的氢浓度
3 钙通道（(calcium channels）
(二) 钙超载的机制
1 Na+-Ca2+交换异常
（1）细胞内高Na+直接激活Na+-Ca2+交换蛋白
（2）细胞内高H+间接激活Na+-Ca2+交换蛋白
（3）PKC间接激活Na+-Ca2+交换蛋白
2. 生物膜损伤
（1）细胞膜损伤 ® 钙内流¬

（2）线粒体受损® ATP¯
（3）肌浆网膜受损 ® 摄取钙¯
（三）钙超载引起损伤的机制
1 线粒体功能障碍
2激活膜磷脂酶
3引起心律失常
4促进氧自由基生成
5使肌原纤维过度收缩
三 微血管损伤和白细胞的作用
（一）缺血-再灌注时白细胞激活
（二）血管内皮细胞与中性粒细胞介导的缺血-再灌注损伤
1微血管损伤
表现：
无复流现象（no-reflow phenomenon）
机制：
（1）微血管血液流变学改变
（2）微血管口径改变
（3）微血管通透性增高
2组织损伤
小结：
1 基本机制：OFR作用和钙超载；
2 OFR的作用和其它所有学说都有关系；钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路。
第三节 机体的变化
一 心肌缺血-再灌注损伤的变化
（一）心功能变化
1再灌注性心律失常
特点：
（1）形式上：室性心律失常为主
（2）发生率上：远远高于缺血VA
（3）其发生率受缺血状态影响
2 心舒缩功能↓
缺血大于30分钟，较重
缺血小于15分钟，较轻
“痴呆心肌（stunning myocardium）”.
3 心肌能量代谢变化：
4 心肌超微结构变化
出现比缺血期严重的结构变化
二 脑缺血-再灌注损伤的变化
（一）脑细胞代谢的变化
1能量代谢障碍
2脑内葡萄糖、糖原↓，乳酸↑
3游离脂肪酸↑
4氨基酸代谢有明显变化：
（二）脑结构变化
第四节 防治原则
1 尽早恢复血流
低压、低流、低温
2 改善缺血组织的代谢
3 清除自由基、减轻钙超载
一.缺氧的概念：
当组织得不到充足的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发生异常变化，这一病理过程称为缺氧。
常用血氧指标：
(一)氧分压(partial pressure of oxygen, PO2)
溶解在血中的氧产生的张力。
正常值： PaO2：100mmHg（吸入气的PO2，外呼吸）
PvO2：40mmHg（ PaO2，内呼吸）
(二)氧容量(oxygen binding capacity,CO2 MAX)
100ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携带氧量。
正常值：20ml/dl
（血红蛋白的量和质）
(三)氧含量(oxygen content, CO2)
100ml血液实际携带氧量。
正常值： CaO2：19ml/dl
CvO2：14ml/dl
（PO2和氧容量）
CaO2- CaO2=5ml/dl
（组织摄取氧量）
(四)氧饱和度(oxygen saturation, SO2)
SO2 = （CO2- 溶解O2）/ CO2 MAX X 100%
正常值： SaO2：95%
SvO2：70%
（ 2，3-DPG , H+，PCO2，, T ）
三.分类：
(一)按病因分
1 供O2↓:低张性缺氧,血液性缺氧, 循环性缺氧
2 用O2↓: 组织中毒性缺氧

(二)按血气变化分类
低张性低氧血症,等张性低氧血症,低血液动力性缺氧,
组织中毒性缺氧
第二节 原因和发病机制
一.低张性缺氧 (hypotonic hypoxia)
(一)概念

：
动脉血氧分压↓，使动脉血氧含量↓，组织供氧不足，称为低张性缺氧。
(二)原因
1.吸入气氧分压过低（大气性缺氧 atmospheric hypoxia）
2.外呼吸功能障碍（呼吸性缺氧 raspiratery hypoxia）
3.静脉血分流入动脉
(三)组织缺氧机制
PaO2<8kPa(60mmHg)
↓
O2弥散速度↓
↓
供给细胞的O2↓
(四)血氧变化特点
PaO2 CaO2 SaO2 CO2MAX CaO2－CvO2

发 绀（cyanosis）
还原血红蛋白>5g/dl
二.血液性缺氧（hemic hypoxia）

(一)概念:
由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的组织缺氧。
等张性低氧血症 （isotonic hypoxemia）
(二)原因与机制
1.贫血
缺氧机制：
Hb↓使CO2↓，毛细血管处PO2降低的速度加快，导致氧向组织弥散速度迅速减慢，供给组织的氧减少。
2.一氧化碳中毒
缺氧机制：
（1）Hb+CO→HbCO，失去携氧能力
（2）抑制正常RBC的糖酵解，使2,3-DPG生成↓,造成氧离曲线左移。

3.高铁血红蛋白血症
缺氧机制：
Hb(Fe2+) 氧化剂 Hb(Fe3+)
亚硝酸盐
（1） Hb(Fe3+)无携氧能力；
（2）提高剩余Hb(Fe2+)与O2的亲和力，造成氧离曲线左移。
“肠源性紫绀”

4.血红蛋白与氧亲和力增加
输入库存血→2,3-DPG↓，
输入碱性液→血PH↑，使氧离曲线左移
Hb病： Hb →与氧亲和力↑

（三）血氧变化特点
PaO2 CaO2 SaO2 CO2MAX CaO2-CvO2

三.循环性缺氧
（circulatory hypoxia）
(一)概念：
由于组织血流量减少使组织供氧量减少所引起的缺氧。
低动力性缺氧 （hypokinetic hypoxia).
(二)原因
全身性循环障碍
局部性循环障碍
（三）机制：
血流↓→单位时间进入组织血量↓→组织供氧↓
(三)血氧变化特点
PaO2 CaO2 SaO2 CO2MAX CaO2－CvO2

N N N N ↑
四.组织中毒性缺氧（histogenous hypoxia）
(一)概念：
由组织、细胞利用氧异常所引起的缺氧
(二)原因：
1.组织中毒：
机制：
氰化物（CN—）结合Fe3+→氰化高铁细胞色素氧化酶→不能传递电子→呼吸链中断
2.细胞损伤
3.呼吸酶合成障碍
(三)血氧变化特点：
PaO2 CaO2 SaO2 CO2MAX CaO2－CvO2

N N N N ↓
第三节 缺氧时机体机能代谢改变

一 呼吸系统
(一)代偿反应
呼吸加深加快
机制：
PaO2↓(<60mmHg）刺激颈A体、主A体化学感受器，使呼吸深快。
代偿特点：
1.肺通气改变程度与缺氧时间有关；
2.肺通气改变是低张性缺氧的主要代偿反应。
（二）呼吸功能障碍
二 循环系统
（一）代偿反应
1.心输出量增加（心率¬ 、收缩力¬ 、回心血¬ ）
2.血液重分布
（交感神经兴奋，局部代谢物¬ ）
3.肺血管收缩
（交

感兴奋、介质释放、钠钙内流）
4.毛细血管增生
（二）循环功能障碍
1.肺动脉高压
2.心肌舒张收缩功能障碍
3．心律失常
4．静脉回流减少
(三)血液系统
1.红细胞增加（促红素¬ ）
2.氧离曲线右移
机制：2,3-DPG增加
2，3-DPG增加的 机制：
（1）缺氧使还原HB增多，后者使RBC中游离2，3-DPG减少；
（2）缺氧过度通气，提高pH。
2，3-DPG的作用：
利于向组织释放氧
四 中枢神经系统变化：
出现CNS机能障碍
五 组织细胞变化
（一）代偿性反应
1.利用氧的能力升高
2.无氧酵解增加
3.肌红蛋白增加
4.低代谢状态
(二)细胞损伤
1.细胞膜的变化
2. 线粒体变化
3.溶酶体的变化
缺氧时机体的功能代谢变化小结
代偿 失代偿

呼吸系统 肺通气↑ 外呼吸功能障碍
循环系统 CO↑，血液重分布 肺A高压，心肌舒 ↓
肺血管收缩， 心律失常，V回流↓
毛细血管增生
血液系统 RBC↑，氧离曲线右移

组织细胞 组织利用O2能力↑， 细胞膜，线粒体，
酵解↑，肌红蛋白↑ 溶酶体破坏
中枢神经系统 CNS功能障碍
第三节 影响机体对缺氧耐受性
的因素(自学)
第四节 氧疗与氧中毒(自学)

本章目的要求：
1.掌握缺氧，低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧的概念及英文词汇。
2.掌握四种缺氧的原因和机制，血氧变化特点与组织缺氧的机制。
3.掌握缺氧时机体的变化。
4.了解影响机体对缺氧耐受性的因素。
第十章 弥散性血管内凝血
(disseminated intravascular coagulation,DIC)
第一节 概 述
一.概念
• 在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程被称为DIC。
¬ DIC的特征：凝血功能失常
¬ DIC的主要形态学变化：广泛微血栓形成
¬ DIC的临床特点：四大改变（出血，休克，器官功能障碍，贫血）
¬ DIC是病理过程
二.DIC的分期
¬ 1.高凝期
¬ 特点：凝血系统激活，Ⅱa¬
¬ 表现：血液凝固性¬（高凝），微血栓形成
¬ 2.消耗性低凝期
¬ 特点：凝血物质减少，纤溶系统激活
¬ 表现：血液凝固性¯（低凝） ，出血
¬ 3.继发性纤溶亢进期
¬ 特点：纤溶酶¬ ¬ ¬，FDP &n

ot;
¬ 表现：血液凝固性¯ ¯ ¯ ，出血加重
三.DIC的分型
¬ 1.按发生速度分型：
¬ 急性型
¬ 亚急性型
¬ 慢性型
¬ 2. 按代偿情况分型
¬ 代偿型 失代偿型 过度代偿型
¬ 凝血因子 消耗=生成 消耗>生成 消耗<生成
¬ DIC程度 轻 急,重 慢性，恢复期
¬ 症状 不明显 典型 不典型
实验室检查 凝血因子↓ 凝血因子↑

第二节 DIC的原因和发病机制
一.正常的凝血和抗凝血机制
（一）凝血过程：
凝血酶原激活物的形成
↓
凝血酶原（II）→ 凝血酶（IIa）
↓
纤维蛋白原（I）→ 纤维蛋白（Ia）
血小板在凝血过程中的作用
• 1。血小板的生理特性：粘附，聚集，释放
• 2。激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。
（二）抗凝血机制
• 1 细胞抗凝
• （1）单核吞噬细胞系统
• （2）肝细胞
• 2 体液抗凝
• （1）丝氨酸蛋白酶抑制物 （AT-Ⅲ等）
• （2）蛋白质C（PC）系统
• （3）组织因子途径抑制物（TFPI）
（三）纤维蛋白溶解系统
1 纤溶酶原的激活
• 2 纤维蛋白与纤维蛋白原的降解
纤维蛋白溶解过程
• 纤溶酶原激活物形成
↓
• 纤溶酶原→纤溶酶
• ↓
• 纤维蛋白(原)→FDP
二.DIC的病因和发病机制
DIC由多种病因引起
感染性疾病
恶性肿瘤（特别是肿瘤转移，急性早幼粒白血病 ）
产科意外（羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎）
严重创伤，手术
（一）凝血系统的激活
1。启动外源性凝血系统
• 启动步骤：
• 组织因子（tissue factor,TF）释放,并与Ⅶ因子结合。
• 原因：组织损伤释放TF
• VEC损伤表达TF
• 机制：
• 组织因子的活性
• 组织 组织因子活性（µ/mg）
• 肝脏 10
• 肌肉 20
• 脑 50
• 肺脏 50
• 胎盘蜕膜 2000
组织损伤 Ⅶ
Ⅻa、Ⅹa、Ⅱa

（+）

暴露TF→ Ⅶa-TF- Ca2+






（传统 （选择通路）
通路） Ⅸ→Ⅸa
↓
Ⅹ