第三章心肌缺血、损伤及梗死
心电图在诊断心肌缺血、损伤及梗死方面的敏感度和特异度都很高，甚至可以作为确诊的依据，因此，对临床诊断的作用非常重要。
第一节心肌缺血和损伤
短时间的冠状动脉供血不足就能导致心电图缺血的改变，而随着供血不足时间的延长就会导致损伤的改变。因此，心肌缺血和损伤实际上是冠状动脉供血不足的两个不同的阶段。心肌细胞的除极过程是不需要能量的，而复极过程则需要能量，当心肌缺血和损伤时，产生的能量减少，所以复极过程受影响，导致缺血部位的心肌细胞复极延迟，在心电图上表现为ST段和T波的改变。
一、心肌缺血和损伤的心电图改变的原理
（一）心肌缺血的心电图改变的原理
心肌缺血可分为心内膜下心肌缺血和心外膜下心肌缺血两种情况，它们都可导致心肌细胞复极延迟，引起心电图的变化，主要表现在T波上。
正常情况下心室复极时，由于心外膜比心内膜压力小、温度高，所以心外膜的心肌细胞复极速度比心内膜的心肌细胞快，形成的复极向量较心内膜大，所以T波综合向量的方向与心外膜复极向量的方向相同，指向相应的导联，形成正向的T波（图3-1-1A）。
图3-1-1 心肌缺血的示意图
心内膜下心肌缺血时，缺血的心肌细胞产生能量减少，使原本复极速度就慢的心内膜心肌细胞复极更加延迟，导致心内膜复极向量减小，心外膜复极向量相应增加，致使T波综合向量增加，使T波直立、高耸、双肢对称（图3-1-1B）。
心外膜下心肌轻度缺血时，缺血的心肌细胞能量减少，复极延迟，从而使心外膜复极向量减小，而心内膜复极向量相应增加，导致T波综合向量减小，T波低平（图3-1-1C）；当心外膜下心肌重度缺血时，可以引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极速度快于心外膜，此时T波综合向量的方向与心内膜复极向量的方向相同，背离缺血区对应的导联，故T波深倒且双支对称（图3-1-1D）。
（二）心肌损伤的心电图改变的原理
心肌损伤也可分为心内膜下心肌损伤和心外膜下心肌损伤两种情况，它们都可导致心肌细胞复极延迟，引起心电图的变化，主要表现在ST段上。
正常情况下，静息状态下的心肌细胞处于膜外带正电荷、膜内带负电荷的极化状态，细胞膜外各部位分之间没有电位差，也就不会有电荷移动而形成电流，在心电图上表现为一条直线，即等电位线。为了讲解方便，我们将正常情况下的等电位线视为0线（图3-1-2A），心肌损伤时的等电位线则会高于或低于0线（图3-1-2B和C）。
图3-1-2 心肌损伤的示意图
图A中的细胞均正常；图B为心内膜下损伤，损伤区细胞“过度极化”，故等电位线高于0线；图C为心外膜下损伤，损伤区细胞“极化不足”，故等电位线低于0线。
心内膜下心肌缺血时会导致心肌细胞缺氧，有氧氧化受限，无氧酵解增加。与有氧氧化相比，产生相同的能量无氧酵解将消耗更多的葡萄糖，所以大量葡萄糖被摄入细胞内，伴随着葡萄糖的摄入，钾离子也自细胞外液进入细胞内，这就增大了心肌细胞内外钾离子浓度的
差距。当心肌细胞发生极化时，就会有更多的钾离子从细胞内流到细胞外，从而使细胞膜“过度极化”，即细胞外的阳离子增多，正电位增大，与正常心肌之间形成电位差。细胞膜外正电位的增大，使等电位线升高至0线以上，当心肌细胞除极时，缺血区与正常区域之间就会形成电流，使电位差消失，这时ST 段降到0线水平，因而相应导联表现为ST 段压低（图3-1-2B ）。
心外膜下心肌缺血时导致的细胞缺氧的程度往往较心内膜下心肌缺血时严重，这就导致损伤区心肌细胞的细胞膜丧失了维持细胞内外钾离子浓度的能力，使钾离子外逸，导致细胞内外钾离子浓度差减小，使细胞膜“极化不足”，即细胞外的阳离子减少，正电位减小，与正常心肌之间形成电位差。细胞膜外正电位的减小，使等电位线降低到0线以下，当心肌细胞除极时，缺血区与正常区域之间就会形成电流，使电位差消失，这时ST 段升高到0线水平，因而相应导联表现为ST 段抬高（图3-1-2C ）。
二、心肌缺血和损伤的心电图表现
因为缺血和损伤的心电图表现常常同时出现，所以这里一并描述。
1.T 波改变：心外膜下心肌缺血时，T 波平坦、双向或倒置，T 波的特点为：底窄顶尖，双肢对称，称为“冠状T 波”（图3-1-3）；心内膜下心肌缺血时，T 波高耸而对称。
图3-1-3 V 1～V 6导联T 波倒置 双肢对称
2.ST 段的改变：急性心内膜下心肌损伤时，相应导联的ST 段压低（图3-1-4）；急性心外膜下心肌损伤时，相应导联的ST 段抬高。
图3-1-4 Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V 4～V 6导联ST 段压低
第二节 心肌梗死
心肌梗死最常见的原因是血管腔内血栓形成或完全闭死性血管痉挛，造成血流中断，从而导致心肌细胞持续的缺血缺氧，造成心肌梗死。
一、急性心肌梗死的心电图改变及发生原理
急性冠状动脉阻塞后，心肌细胞相继出现缺血、损伤、坏死的改变，产生一系列特征性的心电图变化：即缺血型T 波改变、损伤型ST 段改变、坏死型Q 波出现。
（一）缺血型T 波改变
冠状动脉急性闭塞后，最早的变化是在心肌缺血区对应的导联上出现缺血型T 波改变。通常缺血最早出现于心内膜下，使得T 波直立、高耸、双肢对称（图3-2-1B ）。若缺血出现于心外膜下，则导致T 波低平甚至倒置（图3-2-1C ）。
图3-2-1 缺血型T 波改变
注：不管是心肌缺血，还是心肌损伤和梗死，其心电图改变都是出现在缺血区对应的导联上。而在与缺血区相反方向的导联上，则可出现与上述改变大致相反的图形，这种现象称为“对应性改变”。
（二）损伤型ST段改变
随着缺血时间的延长，会造成心肌损伤，出现损伤型ST段改变，主要表现为ST段抬高伴T波高耸直立（图3-2-2）。
图3-2-2 ST段抬高的三种形态
（三）坏死型Q波的形成
正常情况下，在左心导联可见室间隔q波（图3-2-3A）。当冠状动脉急性阻塞时，心肌细胞发生缺血性坏死，在坏死区对应的导联上即可出现坏死型Q波（时间≥0.04s，振幅≥1/4R波）。其发生机理如下：
由于梗死区的电活动消失，在梗死区出现一个心电活动的“窗口”，面向此窗口的导联记录到的不再是梗死区的电活动，而是透过窗口记录到非梗死区的电活动。这样，当非梗死区心肌除极时，就会产生背离相应导联的心电向量，从而在这些导联上产生宽大的负向波，即坏死型Q波(图3-2-3B)。
图3-2-3 心肌梗死的Q波形成示意图
二、心肌梗死的分期
冠状动脉急性阻塞时心肌细胞因持续的缺血而逐渐发生损伤和坏死改变，这种缺血、损伤和坏死的递变过程在心电图上可分为四期（图3-2-4）。
1.超急性期
冠状动脉阻塞数分钟到数小时，呈现心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大、高耸的T波，ST段斜行抬高，并可与T波融合形成单向曲线，但尚未出现坏死型Q波。
2.急性期
冠状动脉阻塞数小时到数周，呈现损伤和坏死的心电图改变。从ST 段呈单向曲线样抬高伴坏死型Q 波至ST 段恢复到等电位线，出现缺血型T 波倒置，此期一般约3～6周。
3.亚急性期
梗死后数周至数月，倒置的T 波由深变浅逐渐直立，恢复正常，ST 段恢复到等电位线。但部分病人由于存在慢性冠状动脉供血不足，倒置的T 波可长期不恢复。
4.陈旧期
梗死后数月至数年，倒置的T 波已恢复正常或长期无变化，仅残留有坏死型Q 波。
图3-2-4 心肌梗死各期的表现
三、心肌梗死的定位诊断
心肌梗死的定位诊断是指用一些特定的导联来代表心室某些特定的部位，根据坏死型Q 波、ST 段和T 波的改变出现的导联来进行定位，其中坏死型Q 波为主要依据。在第一章中我们已经讲解了常规十二导联与心脏之间的位置关系（图3-2-5），这在心肌梗死的定位诊断中是非常重要的。
图3-2-5 各导联与心脏的位置关系
当前间壁梗死时，异常QS 波或坏死型Q 波出现在V 1～V 3导联（图3-2-6）；
当前壁心肌梗死时，坏死型Q 波主要出现在V 3～V 5导联（图3-2-7）；
当广泛前壁心肌梗死时，坏死型Q 波出现在大部分或所有的胸导联；
当高侧壁心肌梗死时，坏死型Q 波出现在Ⅰ和aVL 导联（图3-2-8）；
当侧壁心肌梗死时，坏死型Q 波出现在左心导联；
当下壁心肌梗死时，坏死型Q 波出现在下壁导联(图3-2-9)；
当后壁心肌梗死时，坏死型Q 波出现在V 7～V 9导联，在V 1～V 3导联可出现对应性改变。
注：心电图常规十二导联中没有面向后壁的导联，但后壁心肌梗死可以在与之对应的前壁导联上得以表现，所以常常根据V 1～V 3导联出现的对应性改变来判断是否存在后壁心肌梗
死。后壁心肌梗死时，V 1～V 3导联可出现典型的梗死心电图三联征：即R 波增高、ST 段下移
和T 波高耸对称。心电图“三联征”的产生是由于心脏后基底部除极向量消失，不能抵消前壁向量，致使除极向量指向V 1～V 3导联，形成高大的R 波。
在一部分陈旧性前间壁心肌梗死的患者，其心电图表现为V1～V3导联的r 波递增不良，诊断标准是：胸导联r 波存在，但直到V3导联r 波仍然＜3mm （图3-2-10）。但应该注意的是r 波递增不良还可见于其他情况，比如说左束支阻滞时也可以出现这种心电图表现，所以应结合病史进行诊断！
图3-2-6 急性前间壁心肌梗死
V 1～V 3导联呈QS 波，ST 段呈弓背型抬高，T 波倒置，为急性前间壁心肌梗死。
图3-2-7 急性前壁心肌梗死
V 3～V
5
导联出现坏死型Q波，ST段抬高，T波倒置，为急性前壁心肌梗死。
图3-2-8 急性高侧壁心肌梗死
Ⅰ和aVL导联ST段呈弓背型抬高，为急性高侧壁心肌梗死。
图3-2-9 陈旧性下壁心肌梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现坏死型Q 波，T 波倒置，ST 段已经恢复到等电位线，为陈旧性下壁心肌梗死。 注：对急性下壁心肌梗死者应同时记录V 7～V 9、V 3R ～V 5R 导联心电图，如果它们的ST 段
也抬高，则提示合并后壁心肌梗死和右心室梗死。这是因为下壁、后壁和右室壁的血供相同，只要其中一处发生梗死，非常容易波及另外两处。
图3-2-10 胸导联r 波递增不良
V 1～V 3导联的r 波直到V 3导联仍然＜3mm ，为r 波递增不良。
四、心肌梗死的临床病例
随着介入治疗术的开展，心肌梗死的治疗已经有了长足的进展，它比传统的药物溶栓治疗成功率高、效果好。下面给出的是一个心肌梗死患者介入治疗的真实病例。
患者男性，46岁，主因“持续性心前区疼痛2小时”于2008年7月17日22：25入院。
患者于入院2小时前在活动时突然出现心前区闷痛，向后背放散，伴有恶心、大汗，含化硝酸甘油不缓解。既往高血压病史20余年，不规律服药治疗，血压控制不稳定，最高可达200/100mmHg。否认糖尿病史。吸烟史20余年，20～30支/天。少量饮酒。
（一）7月17日22：30介入治疗前心电图（图3-2-11）：V
1～V
4
导联的T波巨大、高
耸，ST段斜行抬高，并与T波融合，结合患者的临床症状，诊断为超急性期广泛前壁心肌梗死。
图3-2-11 超急性期广泛前壁心肌梗死
入院检查后，该患者符合介入治疗的手术指征，且没有相关禁忌症，征得家属和患者本人同意后遂即进行介入治疗。冠状动脉内造影表明该患者的左前降支严重狭窄（图3-2-12），其远端血管充盈不好。进行支架置入术后，狭窄的左前降支血流立即恢复通畅，其远端血管充盈得到明显改善（图3-2-13）。
图3-2-12 左前降支狭窄
图3-2-13 左前降支再通
（二）7月18日1：30术后3小时心电图（图3-2-14）：与介入治疗前的心电图相比，V 1～V 4导联的T 波高度有所降低，ST 段斜行抬高有所回落。
图3-2-14 术后3小时心电图
（三）7月18日8：47术后10小时心电图（图3-2-15）：V 1～V 4导联的ST 段回落至基
线水平，T 波高度进一步降低，并开始倒置，V 2和V 3导联出现q 波。
图3-2-15 术后10小时心电图
（四）7月22日18:00出院前心电图（图3-2-16）：V 1～V 4导联的T 波完全倒置，V 2导联呈QS 波形。
图3-2-16 4天后心电图
由上述的病例可知，由于介入治疗的干预，心肌梗死的心电图演变过程并不像前面所讲的分期那样典型。由于术后血管的再通，梗死心肌的范围会明显缩小，愈后较好。
附：练习10～21
第八章阵发性心动过速
早搏连续出现三次或三次以上称之为阵发性心动过速，其特点是突发突止，发作时间较短。根据异位起搏点的位置，可分为房性、交界性和室性阵发性心动过速三种。
第一节阵发性室上性心动过速
房性和交界性阵发性心动过速发作时，P′波往往隐藏在前面的T波或QRS波群中，因此不易判定其究竟是起源于心房还是起源于交界区，故统称为室上性心动过速，其发生机制是折返运动或自律性增加。阵发性室上性心动过速从折返途径上可分为多种类型，但最常见的是房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。
一、房室结内折返性心动过速
房室结内易产生折返运动，因为它的传导纤维之间存在纵横分隔，呈迷路状，又因为各传导纤维的传导速度及不应期存在一定差别，所以激动传导时可出现双通道。其中一条传导速度较快，但不应期长，称为快通道；另一条传导速度慢，但不应期短，称为慢通道，两条通道在心房端及心室端连接于一条总通道上。按照折返前传和逆传路径的不同，房室结内折返性心动过速可分三类：慢快型、快慢型和慢慢型。在体表心电图上难以对快慢型和慢慢型作出诊断，所以这里只讲解慢快型房室结内折返性心动过速。
（一）慢快型房室结内折返性心动过速发生的原理
正常情况下，窦性激动沿快通道传入心室（图8-1-1A），故PR间期正常。当一个适时的房性早搏自心房下传时，如恰逢快通道处于不应期，则不能继续下传，激动只能通过慢通道缓慢下传（图8-1-1B），致使P′R间期延长。当此激动到达快通道远端时，快通道的应激性已恢复，激动则会沿着快通道逆行上传激动心房（图8-1-1C），如时间匹配恰当，慢通道又从刚才的不应期中恢复，就可依次反复地激动心室与心房，形成心动过速。这种通过慢通道前传，快通道逆传形成的心动过速称为慢快型房室结内折返性心动过速。
在折返过程中，虽然激动沿慢通道下传至心室，但不会导致心室除极顺序的改变，所以QRS波群是正常的。激动从心房下传到心室的时间为P′R间期，从心室逆传到心房的时间为RP′间期（QRS波群的起点到P′波的起点），因为P′R间期是经过慢通道传导形成，而RP′间期是经过快通道传导形成，故P′R间期大于RP′间期，且RP′间期小于70ms。
图8-1-1 房室结内折返性心动过速的形成
（二）慢快型房室结内折返性心动过速的特点（图8-1-2和图8-1-3）:
1.心率150～250/min，节律规整，QRS波群正常。
2.P′波呈逆行性，由于心房与心室几乎同时激动，所以常与QRS波群重叠。重叠于QRS
导联波群之前时，可形成假“q”波；重叠于QRS波群之后时，可形成假“s”波，或者在V
1
的QRS波群终末部形成假“ｒ′”波。
3.常由房性早搏触发，P′R间期＞RP′间期，且RP′间期＜70ms。
4.刺激迷走神经可终止心动过速。
注：迷走神经可调节窦房结和房室结的活动，当迷走神经兴奋时，可降低窦房结的自律性，减慢房室传导，因此刺激迷走神经可以终止窦房结或房室结起源的心动过速，也可以终止由房室结构成折返环路的心动过速；对于起源于心房的心动过速，如心房扑动和心房颤动，则只能减缓其向心室的传导，降低心室率，而不能终止其发作；对室性心动过速则不起作用。刺激迷走神经的方法有按摩颈动脉窦、Valsalva动作、诱导恶心、冷水浸面等。
图8-1-2 心动过速未发作时的心电图
图8-1-3 心动过速发作时的心电图
图8-1-2和图8-1-3分别是同一患者在正常和心动过速发作时的心电图。心动过速发作时心率是
导联的QRS波群终214/min，节律规整；与未发作时的心电图相比，Ⅲ导联的QRS波群终末部出现假s波，V
1
末部出现假r′波，实际上是P′波的一部分；P′R间期＞RP′间期，RP′间期＜70ms，为慢快型房室结内折返性心动过速。
二、房室折返性心动过速
房室折返性心动过速发生的基础是心脏存在房室旁道（预激综合征患者，见第十二章），激动既可经旁道前传心室，又可经旁道逆传心房，所以该型心动过速有两种：一种是顺向型房室折返性心动过速，另一种是逆向型房室折返性心动过速。前者的发生率占房室折返性心动过速的90％左右，是一种常见的窄QRS波群心动过速，而后者少见，是一种宽大畸形的QRS 波群心动过速，这里只讲解顺向型房室折返性心动过速。
（一）顺向型房室折返性心动过速产生的原理
顺向型房室折返性心动过速是由房室结前传，旁道逆传形成的折返性心动过速。此类患者房室间存在房室结和房室旁道两条通道，房室结的传导速度慢、不应期短；旁道的传导速度快、不应期长。正常情况下，窦性激动沿房室结和旁道同时下传，由于旁道的传导速度快，可提前激动一部分心室，形成有△波的波形（图8-1-4A）。当一个适时的房性早搏自心房下传时，如恰逢旁道处于不应期，则激动只能沿房室结下传（图8-1-4B），先使心室激动，当此激动到达旁道远端时，旁道的应激性已恢复，激动则会沿着旁道逆行激动心房（图8-1-4C），如时间匹配恰当，房室结又从刚才的不应期中恢复，就可依次反复的激动心室与心房，形成心动过速。
在折返过程中，激动沿房室结下传至心室，所以QRS波群是正常的。在此种折返性心动过速中，心室肌是折返环路的组成部分，因此，激动传导的顺序必然是先激动心室而后才能
逆传激动心房，所以逆行性P′波只能出现在QRS波群之后。因为P′R间期是经过传导速度较慢的房室结传导形成，而RP′间期是经过传导速度较快的旁道传导形成，故P′R间期大于RP′间期，且RP′间期大于70ms。
图8-1-4 房室折返性心动过速的形成
（二）顺向型房室折返性心动过速的特点（图8-1-5和图8-1-6）：
1.心动过速未发作时，心电图可有预激波，也可正常。
2.心动过速突发突止，心率150～250/min，QRS波群正常。
3.逆行性P′波出现在QRS波群之后，P′R间期＞RP′间期，且RP′间期＞70ms。
4.刺激迷走神经可以终止心动过速。
图8-1-5 心动过速未发作时的心电图
图8-1-6 心动过速发作时的心电图
图8-1-5和图8-1-6分别是同一患者在正常和心动过速发作时的心电图。心动过速未发作时，PR间期＜
0.12s，QRS波群的初始部产生△波，QRS时限延长，V
1～V
6
导联的预激波均为正向，QRS主波亦全部向上，属
于Ａ型预激综合征。心动过速发作时心率是214/min，节律规整，QRS波群正常，在Ⅱ、Ⅲ导联可见逆行性P′波出现在QRS波群之后，P′R间期＞RP′间期，且RP′间期＞70ms，为顺向型房室折返性心动过速。
第二节阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速是指连续出现三个或三个以上的室性早搏，其频率超过100/min，且超过了原来的主导心律。
一、阵发性室性心动过速的特点(图8-2-1)：
1.频率多在140-200/min，节律可略有不齐。
2.QRS波群宽大畸形有切迹，QRS时限＞0.12s。
3.呈现房室分离时可以明确诊断。
4.偶可发生心室夺获或室性融合波。
心室夺获是指当心房和心室分别由各自的节律点控制时，于某一时间内，若房室交界区已脱离有效不应期而上游节律点的激动适时而至，此上游激动得以下传心室使心室发生一次激动，这种现象称为心室夺获。室性融合波是指来自不同部位的激动同时或几乎同时各自激动心室的一部分而形成的QRS波群，此QRS波群的形态介于窦性激动的QRS波群形态与室性激动的QRS波群形态之间。
图8-2-1 室性心动过速
二、阵发性室性心动过速的特殊类型
（一）尖端扭转型室性心动过速：这是一种特殊快速而不规则的阵发性室性心动过速。QRS波群宽大畸形，其主波方向围绕基线发生翻转，有时向上有时向下。这种室性心动过速往往在发作前后的心电图呈现QT间期延长，并且经常由R on T现象诱发（图6-3-11）。
（二）双向性室性心动过速：这种室性心动过速在发作中可见心电图上有两种室性除极向量，按照搏动顺序交替地出现。在心电图上显示为QRS主波一搏向上，一搏向下；或是在某些导联表现为一搏较高，一搏较低；或表现为一搏较宽，一搏较窄(图8-2-2)。
图8-2-2 双向性室性心动过速
附：练习38～39
第十章心脏传导阻滞
窦房结发出的激动先传到右心房，同时沿着房间支和三个结间束迅速传到左心房和房室结，激动在房室结经一短暂延迟后到达希氏束，然后经左、右束支传到心室的普肯耶纤维网，从而兴奋所有心肌细胞。在此过程中，心脏任何部位的不应期病理性延长所引起的激动传导迟延或阻断均称为心脏传导阻滞。心脏传导阻滞按阻滞的部位可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞，本章主要讲解窦房传导阻滞和房室传导阻滞。室内传导阻滞包括束支和分支阻滞，将放在第十章单独讲解。
第一节窦房传导阻滞
发生于窦房结和心房肌之间的传导阻滞称为窦房传导阻滞。窦房结激动时产生的电位很小，在体表心电图上记录不到。当发生窦房传导阻滞时，窦房结产生的激动不能传到心房，也就无法激动心室，因此，心电图上既不出现P波也不出现QRS-T波群。
窦房传导阻滞按阻滞的程度分为三度：一度窦房传导阻滞的全部窦性激动均能传入心房，仅发生窦房传导时间延长；二度窦房传导阻滞不仅有窦房传导时间延长，还有部分窦性激动不能传入心房；三度窦房传导阻滞时，所有的窦性激动均不能传入心房。
一、一度窦房传导阻滞和三度窦房传导阻滞
（一）一度窦房传导阻滞是指窦性激动在窦房传导过程中时间延长，但每次均能传入心房。由于窦房传导的延迟是匀齐的，因此P-P间期相等，与正常心电图无法区别。
（二）三度窦房传导阻滞时，全部窦性激动都在窦房交界区内受阻而不能下传，故心电图上窦性P波完全消失，很难与窦性停搏区别。
由此可见，一度窦房传导阻滞和三度窦房传导阻滞在普通心电图上都无法做出明确的诊断。
二、二度窦房传导阻滞
二度窦房传导阻滞分为Ⅰ型与Ⅱ型两类，二度Ⅰ型窦房传导阻滞主要是由于窦房交界区的相对不应期病理性延长所致，而二度Ⅱ型窦房传导阻滞则主要是由于窦房交界区的绝对不应期病理性延长所致。
（一）二度I型窦房传导阻滞
窦房结的激动通过窦房交界区传到周围心房肌的时间称为窦房传导时间。二度I型窦房传导阻滞时，会发生窦房传导时间逐渐延长，而每次延长的增量却逐渐减少，故心电图上表
分析心电图的分析步骤和方法 1. 将各导联按Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ.aVR. aVL.aVF.及V1—V6的顺序排列，首先检查各导联心电图标记有无错误，导联有无接错，定准电压是否正确，有无个别导联电压减半或加倍，纸速如何，有无基线不稳，为差，和交流电干扰。 2. 根据P波有无，方向与形态，顺序，与QRS波群的关系，确定基本心律是窦性心律抑或异位心律。 分析心律，首先要认出P波，QRS-T波群，应将P波清晰的导联如Ⅱ（或V1）导联描记得相应长一些，然后根据P波的特点，决定基本心律。 例如，P 波符合窦性条件，诊断为窦性心律； P波是逆行型的，P′-R﹤0.12s ，为交界性心律； P波消失，代之以一系列不规则的“f”波，是心房颤动在某些导联中出现早搏或逸搏等，都是附加异位节律，必须加以说明。 例如，基本心律是窦性的，有很清楚的P波，但同时又有完全性房室传导阻滞，心律项目栏上应记录为：窦性心律，完全性房室传导阻滞，室性自搏心律。 基本心律是房颤，而又可以合并有室性早搏或完全性房室传导阻滞，交界性异搏等。 3.测定P-P或R-R间距，P-R间期，Q-T间期，P波及QRS波群时间，必要时测定V1、V5的室壁激动时间。
选择适当的导联，测量P-P或R-R间距 以计算心房率和心室率。在每一个P波后面均有QRS波群者，心房率等于心室率，只要计算心室率即可。而有明显心律不齐，心房率和心室率不相等者，则应分别计算心房率和心室率。 测量P-R间期应注意，在心率过快或P-R间期延长的病例中，P 波常和前面一个心动周期的T波相互重叠，或者完全被掩盖而不能看出，或者在T波的下降支部位形成一个切凹而被误认为是U波，故应仔细核对，以免误诊。没有P-R间期的如心房颤动，或者P与QRS 无固定关系者如完全性房室传导阻滞，P-R间期一栏可以空者不填写。P-R间期有规律性改变的，如文氏现象，可以将最短和最长的注出，例如0.18-0.36s。 测量Q-T间期应注意勿将异常明显的U波误计算在内。有时各个导联T波平坦或者很低小，不易看出其终点，应加以说明。 4.测定平均心电轴，可以用目测法观察其是否转移，如有左移或右移时应用查表法写出电轴的偏移度数。 5.观测各导联P、QRS、T、U波的电压、形态、方向等以及S-T段有无移位。 应在每个导联内仔细检查P、QRS、S-T、T波等，先是从胸导联开始，判断是否正常。如不正常，则将不正常的特征一一分析描述。例如V1、V5的QRS波群分别为何种形态？QRS是否属室上性（窦性、房性、房室交界区或房室束分叉以上的激动）下传心室抑或心室内异
心电图操作流程。 心电图操作流程 【目的】 用于观察和诊断各种心律失常、心肌病及冠状动脉供血情况 了解某些药物作用、电解质紊乱对心肌的影响 某些内分泌疾病对心肌的影响 【操作步骤】 １、操作者着装规范 ２、核对病人：请问您是＿床×××吗?我是×护士，根据您的病情需要给您录个心电图以检查你的心脏状况.请您不要紧张，请您配合我，操作过程中请不要活动,也不要说话，做深呼吸放松。 ３准备病人:1、用语:“请您平卧，放松,我要给您安置电极.我来帮您解开衣扣并清洁皮肤，可能会感觉有点凉，请谅解。 2、病人取水平仰卧位. 3、解开衣扣，暴露胸部，露出手腕以及脚腕部. ４、酒精棉球清洁皮肤。 4、接通电源,安放导联电极.
肢导联—右上肢（RA/Ｒ):红;左上肢(LA/Ｌ):黄 右下肢（RL/RF)：黑；左下肢(LL/F):绿 胸导联—(红）C1/V1:胸骨右缘第4肋间。 (黄) C2／V2：胸骨左缘第4 肋间． （绿）Ｃ3/Ｖ３：V2，V4连线中线。 (棕）Ｃ４/4：左锁骨中线与第 5肋间交点。 （黑)C5/V5:左腋前线V４同一水平处。 (紫)C6/Ｖ６：左腋中线V4同一水平处。 5录图： 1）开机, （２)按定标,走纸速度，滤波等键。 （3）检查描笔的位置,调针至心电图纸正中. （４)按开始键开始描记心电图. （５)按 导联的顺序描记心电图.（６)完成录图。 (7）关机(8）取下心电图纸。 整理床单元: 1)摆体位,盖被, 2)放好呼叫器。 3)交代注意事项：你配合的很好，谢谢合作。
4)标记:在心电图纸上标记床号，姓名,年龄，录图时间，导联。 5)整理用物,放回原处备用。 6)心电图交医生查看,再交护士。 ...文档交流...
教案（课时计划）
一、概述 ㈠心电图的基本知识 1、心电图：心电图是心肌产生电位变化的体表记录。 心电图（Electrocardiogram）心脏在收缩之前先有生物电活动，所产生的动作电流可经体内组织传导至体表各部。如果在两个体表部位放臵电极板，用导线连接至心电图机，就可描记出心脏生物电活动的曲线，此即心电图。 2、心电图功能：心电图主要反映心脏的电学活动。 ⑴对各种心律失常作出判断，明确显示心肌受损，供血和坏死现象。 ⑵观察某些药物在应用过程中对心肌的影响，及对心律失常治疗的效果。 ⑶观察某些民解质紊乱所引起的心电图变化及作为治疗的参考资料。 3、心电图缺点：对心脏功能状态及代偿情况不能直接显示。必须结合临床资料综合分析，才能更发好地发挥其辅助临床诊断作用。 ㈡心电发生的原理 现代心脏电生理学的深入发展为临床心电学的研究奠定了理论基础。心肌细胞电生理研究指出： 1、静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。 2、当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激（阈刺激）时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起膜内外正、负离子流动（主要是钠离子内流），使细胞内外正负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电 此时若将检测电极臵于体表一定位臵，可测得一定的电位变化。于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波；而于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization），从而就单个心肌细胞而言，出现与除极数量相等而方向相反的电位变化。 ㈢正常心电图（ECG） 1、正常心电活动起源于窦房结，沿心脏的特殊传导系统的通道下传（窦房结、结间束、房间束、房室结、房室束或希氏束、左束支、右束支、Purkinge纤维网所构成），先后引起心房和心室的兴奋，此在心电图上可呈现一系列形，称为P、Q、R、S、T以及V波。 ⑴最早出现的是幅度最小的P波，反映心房的除极过程。 ⑵P－R段（实为P－Q段，传统称为P－R段），反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，P 波与P－R段合计为P－R间期。始自心房开始除极，终于心室开始除极。 ⑶在房复极尚末完全结束时，随即在图上出现幅度最大的QRS波，反映心室除极的全过程。 ⑷在心电图上，ST段为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个圆钝而较大的波称T波。ST段、T波分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。 2、探查电极与除极方向的位臵关系对心电图的影响 心肌除极时，正电位在前，负电位在后，其探查电极位臵不同，可得到不同的心电图波形。 ①探查电极迎着除极方向，出现直立波。如心电图中的R波。 ②探查电极背着除极方向，出现倒臵波。如心电图中的QS波。 ③探查电极介于除极和末除极之间，出现双向波。如心电图RS波。 二、常规心电图导联 导联就是引导心脏电流至心电图机的连接电路。目前，临床上常用的导联有以下几种： ㈠肢导联：为心电活动反映到人体额面上的导联，有双极肢导联和单极肢导联之分。包括双极肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。其电极主要安放于三个部位： 右臂（R）、左臂（L）、左腿（F） 连接此三点即成为所谓Einthoven（爱因多芬三角）
心电图诊断要点 一.正常窦性心律和窦性心律失常 正常窦性心律 1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。 2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 3.PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12秒。 4.心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。 窦性心动过缓 1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。 2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 3.P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。 4.可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等； 窦性心动过速 1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。 2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 3.P波频率100～160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/分，1～6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。 4.心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。 窦性心律不齐 1.窦性心律 2.PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准。 (1)呼吸性窦性心律不齐PP间期的改变与呼吸有关，吸气时PP 间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐PP间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。 (3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12秒。 窦性停搏 1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波； 2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。 窦房阻滞 (一)Ⅰ型(文氏型)第二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短； 2.长的PP间期<两个短PP间期之和。 (二)Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向； 2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。 窦性早搏 1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同； 2.常无固定的配对时间(偶联间期)； 3.无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。 病态窦房结综合征 1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等； 2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； 3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。 4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。 二.房性心律失常 房性逸搏与房性逸搏心律 1.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P’波，起源于心房下部的P'波也可呈逆行型性； 2.P'波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期>0.12秒； 3.P’的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律
1. 将各导联按Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ.aVR. .及V1—V6的顺序排列，首先检查各导联心电图标记有无错误，导联有无接错，定准电压是否正确，有无个别导联电压减半或加倍，纸速如何，有无基线不稳，为差，和交流电干扰。 2. 根据P波有无，方向与形态，顺序，与QRS波群的关系，确定基本心律是窦性心律抑或异位心律。 分析心律，首先要认出P波，QRS-T波群，应将P波清晰的导联如Ⅱ（或V1）导联描记得相应长一些，然后根据P波的特点，决定基本心律。 例如，P 波符合窦性条件，诊断为窦性心律； P波是逆行型的，P′-R﹤，为交界性心律； P波消失，代之以一系列不规则的“f”波，是心房颤动 在某些导联中出现早搏或逸搏等，都是附加异位节律，必须加以说明。 例如，基本心律是窦性的，有很清楚的P波，但同时又有完全性房室传导阻滞，心律项目栏上应记录为：窦性心律，完全性房室传导阻滞，室性自搏心律。 基本心律是房颤，而又可以合并有室性早搏或完全性房室传导阻滞，交界性异搏等。
3.测定P-P或R-R间距，P-R间期，Q-T间期，P波及QRS波群时间，必要时测定V1、V5的室壁激动时间。 选择适当的导联，测量P-P或R-R间距 以计算心房率和心室率。在每一个P波后面均有QRS波群者，心房率等于心室率，只要计算心室率即可。而有明显心律不齐，心房率和心室率不相等者，则应分别计算心房率和心室率。 测量P-R间期应注意，在心率过快或P-R间期延长的病例中，P 波常和前面一个心动周期的T波相互重叠，或者完全被掩盖而不能看出，或者在T波的下降支部位形成一个切凹而被误认为是U波，故应仔细核对，以免误诊。没有P-R间期的如心房颤动，或者P与QRS 无固定关系者如完全性房室传导阻滞，P-R间期一栏可以空者不填写。P-R间期有规律性改变的，如文氏现象，可以将最短和最长的注出，例如。 测量Q-T间期应注意勿将异常明显的U波误计算在内。有时各个导联T波平坦或者很低小，不易看出其终点，应加以说明。 4.测定平均心电轴，可以用目测法观察其是否转移，如有左移或右移时应用查表法写出电轴的偏移度数。 5.观测各导联P、QRS、T、U波的电压、形态、方向等以及S-T段有无移位。 应在每个导联内仔细检查P、QRS、S-T、T波等，先是从胸导
心电图主要正常值及分析步骤 1. 心律: (1)确定主导节律:窦性或异位；(2)窦性心律最基本的条件: P V5 V6直立, P avR倒置； (3)正常窦性心率为60～100次/分。 2. 心率: (1) 心房率或心室率＝60/P-P间期（次/分）或60/R-R间期（次/分）。 (2) 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm。 (3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。 3．心电轴：正常－30度～＋110度 4. P波 (1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导<0.25mV，胸导<0.20mV ；(3)时间；正常<0.11s； (4)PV1：正常>--0.03ms。 5. P-R间期：正常为0.12—0.20s 6. QRS波群: (1)QRS时间:正常0.6—0.10s；(2)QRS电压:主要分析V1、V2 ，正常为:R V1<1.0 mV，R V5<2.5mV； (3)胸导联自V1－V6，R波逐渐增高,S波逐渐减少，R/S逐渐增大；(4) V1、2R/S<1，V3、4R/S＝1，V5、6R/S>1。 (5)R V5+S V1<4.0mV(成年男子)，<3.5mV(成年女子)， R V1+S V5<1.2mvV，R V5、R V6<2.5 mV 7. ST段: (1)时间:0.05—0.15s (2)移位:以J点后0.04－0.08s为测量点,以P－R段或QRS起点连线为基线，需结合形态分析。 上移:正常V1－V3<0.3mV，其余导联<0.1mV；下移:正常各导联主要均应<0.05mV。8. T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II；胸导联主要看V4、 V5、V6。正 常时R波占优势导联T波直立，振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。 9. Q－T间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。 10. U波: V2. V3清楚，U与T方向相同。U
授课目的：1、熟练掌握心电图的操作步骤 2、掌握正常心电图的特点 3、能够描述房早、室早、房颤、室颤等典型心电图的特点及能够识别相关心电 图图形 4、掌握起搏器心电图图形的特点 心电图的相关知识及其操作 心电图：心脏在机械收缩之前，首先产生电激动，产生生物电流，并经组织和体液传导至体表，丁身体的不同部位产生不同的电位差。将这种变化着的电位差用心电图机记录下来，形成动态曲线，即为心电图，亦称体表心电图，常规心电图C 心房的传导系统：心脏起搏传导系统是由特殊分化的心肌细胞集成相连的结和束，包括赛房结、房内束、心室内传导束、浦肯野氏纤维及部分人存在的变异的副传导束。 目的及意义： (1) 目的：了解病人心律失常、心肌缺血情况及安装有起搏器病人的起搏工作情况。 (2) 意义： ①能明确各种心律失常，包括激动起源异常和各各种传导障碍； ②确定有无心肌梗塞，并可了解梗塞的部位，范围及其演变过程； ③可大致了解心肌疾患和冠状动脉供血不足及有无心房和心室肥大、急性与慢性心包 炎，或电解质紊乱； ④提示某些茅如洋地黄、奎尼丁竺对心肌的影响，尤其是毒付作用； ⑤心脏手术和心导管检查时，进行心电监护，可以及时了解心律变化及心肌供血情况 ⑥心电图对心脏病诊断有一定局限性，不能圆满地评价心脏功能的改变 适应症：常规体检、了解病人心律失常、心肌缺血情况、起搏器工作情况，当患者自觉胸闷、心悸等不适时协助医生明确诊断。 电极的安装： 导联端颜色红黄绿里 八、、红黄绿棕里 八、 紫 记号R L F N V1V2V3V4V5V6电极位置右手左手左脚右脚(1)(2)(3)(4)(5)(6) 胸导联的标准位置: V3 : V2与V4联线的中点V4:左锁骨中线第五肋问 V1 :胸骨右缘第四肋问V2:胸骨左缘第四肋问
如何看懂心电图完整版 一、如何写常见心电图报告 一份正常的心电图报告样式如下： （一）人名、病历号、心率、PR间期、QRS时限等照填。 （二） 1、P波：I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置，时限、振幅正常。 2、QRS波群：时限、振幅在正常范围内。 PR间期正常。 3、ST段：未见偏移。 4、T波：时限、振幅在正常，未见病理性偏移。 （三）诊断：1、窦性心律 2、正常心电图 二、如何做心电图 只要智商正常，又不色盲，背一下红黄蓝褐黑紫，看别人做一次基本就学会了。但是要做得好还是有一些讲究的，例如要清楚第四肋间的定位。我感觉以下病人非常难做：瘦得皮包骨的老人（心脏病人挺多这样的），吸头根本无法吸稳；心、肺病致不能平卧的；心尖抬举样搏动的，一吸就被跳出来。 三、如何看心电图 （一）看数值 机器会自动打出一些数据， 1、心率：正常为60-100。
<60bpm的报“窦性心动过缓”，>100的报“窦性心动过速”。 2、P波：正常时间<120ms。 >120ms且呈双峰，报“二尖瓣型P波”（有时可见，不多） 3、PR间歇：正常时间120-200ms。 >200ms的报“一度房室传导阻滞”；<120ms的报“短PR间期”。 4、QRS间期应<120ms，大于此值有诊断意义（后面讲）；振幅（正、负向波的绝对值相加）：肢导<0.5mv和（或）胸导<0.8mv报“左室低电压”（较少见），嫩娃可不记。 5、Rv5>2.5mv和（或）Rv5+Sv1>4.0mv（男）//>3.5mv（女）的，报“左室高电压”，非常非常常见！系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，QRS波群明显增高。 6、P/QRS/T轴：XX/XX/XX，中间那个数-30。—-90。报“心电轴左偏”（非常常见），90。—180。报“心电轴右偏”（不多见，但是本人就是）具体还要分度，轻中重度，一般都是中度，而中度及以上的才报，具体我不懂，书上也没有，请懂的人指点，谢！ 图上就显示这些数值，因此以上数据正常范围要先背住才能谈看图。 （二）看有没早搏 这个不能讲理论，要看过图才知道。下面这个样子的就是早搏了，其中QRS 形态有宽大畸形的报“室性早搏”，否则报“房性早搏”，房性早搏要与窦性心律不齐鉴别，早搏波跟其前后二个正常波的RR间期相加除以2是等于一个正常的RR间期的（说得较难理解，请克服），要用圆规量一下，窦性心律不齐无此规律。写报告时还要分频发还是偶发早搏，频发都多为“频发早搏二联律/三联律”，一分钟小于3个为偶发？ 另外，有早搏的要加做一分种，看看一分种有多少个，如果是偶发早搏加一分钟却看不到一个的，可考虑做动态心电图。
诊断学心电图 心电图名词解释 1.心电向量：心脏在电激动过程中产生的既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电向量。通常用箭头表示其方向，而其长度 表示其电位强度。 2.代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇。代偿间歇=联律间期+代偿 间期；当代偿间歇时间长短等于两个基本心动周期时称为完全性代偿间歇，当代偿间歇时间长短小于两个基本心动周期时称不完全性代偿间歇。 3.肺性P波： P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。常见于右房肥大。 4.二尖瓣P波：P波增宽，其时限≥0.12s，P波呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显。常见于左房肥大。 5.干扰：正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的 形成和传导，这种现象称为干扰。 6.偶联间期：又称联律间期、配对间期；指异位搏动的起点与其前一个基本心律的起点之间的时距。 7.折返激动：由于环状通路处单向阻滞且传导减慢时造成的激动信号再次回到激动产生处的现象。 8.易损期：在T波峰值到达前30ms时的激动易引发心室颤动，故其称为易损期。 9.室内传导阻滞：发生在希低束以下的各种阻滞，均称室内传导阻滞，它包括右束传导阻滞，左束支传导阻滞（包括左前分支传导 阻滞，左后分支传导阻滞）等。 10.双分支传导阻滞：包括右束支传导阻滞合并左前分支或左后分支传导阻滞。左束支传导阻滞，在多数情况下系指右束支传导阻滞 合并左侧两个分支之一的传导阻滞。 11.三分支传导阻滞：包括右束支传导阻滞，左侧两上分支中一支完全阻滞，一支传导时间延长或由此发展为完全性房室传导阻滞 12.单分支传导阻滞：指右束支传导阻滞或左前分支传导阻滞，或左后分支传导阻滞。在多数情况下，此名词是指左前分支或左后分 支传导阻滞。 13.隐匿性传导：是指电激动进入心脏传导系统后，在传导途径中由于某种原因不能继续传递，但它途经的传导系统却因而产生不应 期影响看下一次激动的传导时间，使之延长或使其Ｐ－ＱＲＳ形态改变，这种不完全传导本身在心电图上没有直接表现但却陷匿地影响下一个激动，故名隐匿性传导，它可以发生在传导系统的不同水平和部位，隐匿性传导见于各种单纯或复杂的心律失常之中，并且以各种形式表现于心电图中其基本形式可分为六种：①传导延缓；②传导阻滞；③房室交界区激动推迟；④房室异位节律加速；⑤促成传导加速；⑥促成折返激动。佳美文印整理 14.预激综合症：预激综合征（wolff-Parkinson-white,wpw; preexcitation syndrome）又称Ｗ－Ｐ－Ｗ综合征，是在正常的房室 传导通道之外，激动通过旁路附加传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动所致。在心电图睛现为Ｐ－Ｒ间期缩短，ＱＲＳ增宽，且其起始部粗钝或切迹形成△波，多数具有继发性ＳＴ－Ｔ改变。 15.干扰与脱节：正常心肌细胞与传导组织在一次兴奋之后具有不应期，在不应期中如再有激动传入，则前一激动产生的不应期必然 影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。干扰现象可发生在心脏各个部位，最常见的是房室交界性，当心脏中两个激动点各自产生激动，互相之间在连续一系列的博动的搏动上都产生了干扰现象，即称脱节。 16.逸搏及逸搏心律：当上位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或因传导障碍而不能下传时，或因其他原因 而造成长的音歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发生一个或一连串的冲动，激动心室。若仅发出１－２个音，称为逸搏，连续３个以上者称为逸搏心律。按逸搏发生的部位不同，可分为房性、房室交界性和室性三种，以房室交界性逸搏最为多见，房性逸搏最少。 17.Ｐ波：代表左右两心房除极时的电位变化，由于窦房结位于右心房内膜下，所以激动首先传至右心房，而较晚地传左心房，左心 房的除极作用。因此，也比左心房较早完毕。一般说来Ｐ波的前疗代表右心房的激动，后部代表心房的激动。 18.Ｐ－Ｒ段：指Ｐ波出现以后的心室激动以前的一段时间，这段时间在心电图上看不出电位变化。 19.Ｐ－Ｒ间期：Ｐ－Ｒ间期包括了Ｐ波及Ｐ－Ｒ段代表自心房开始除极至心室开始，除极的时间间期。 20.ＱＲＳ波群：ＱＲＳ波群代表左、右心室的除极过程。Ｓ－Ｔ段：代表心室肌已全部受到电激动到复极开始的一段，即ＱＲＳ终 了与Ｔ波开始之间的一段。 21.Ｔ波：代表心室电激动后复原时的电位变化。 22.Ｑ－Ｔ间期：从QRS波群的起点至T波终点，代表心室除极和复极的全过程所需的时间，Q-T间期长短与心率的快慢密切相关。 心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。心率在60-100次/分时，Q-T间期正常范围者为0．32～0．44s。 23.Ｕ波：它代表心肌激动的“激后电位”（afeer potential）。 24.Ｊ点：ＱＲＳ波群的终束与ＳＴ段起始交接点，大多在等电位线上，通常随ＳＴ段的偏移而发生移位。 25.Ｔ2波：代表心房复极波。心房除极完毕后即进入复极。心房复极波幅较Ｐ波显著为小，所以隐藏在Ｐ－Ｒ段中，正常心电图中
1、正常QRS 波群的时间不超过（） A、0.11 秒 B、0.12 秒 C、0.20 秒 D、0.10 秒 2、窦房结是心脏里自律细胞频率最高的，每分钟发放冲动（）次 A、20-40 B、40-60 C、60-100 D、以上都不准确 3、心电图中P 波代表（） A、激动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间 B、心室受激动时电压的变化 C、心房激动时所产生的电位变化 D、心室激动复原时的电压变化 4、Q-T 间期正常范围是（） A、0.36 ～0.44 秒
B、0.12 ～0.15 秒 C、0.11 ～0.25 秒 D、0.12 ～0.20 秒
5、心电图中T 波代表（） A、激动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间 B、心室受激动时电压的变化 C、心房激动时所产生的电位变化 D、心室激动复原时的电压变化 6、心律失常临床上可出现脑供血不足的表现，下列哪项不属于脑供血不足的表现（） A、头晕眼花 B、气短 C、晕厥 D、精神错乱 7、心电图之父是以下哪一位（） A、Waller B、Einthoven C、Goldberger D、Wellens 8、正常向上的P 波顶部圆滑，P 波的时限不超过（） A、0.11 秒
B、0.12 秒 C、0.20 秒 D、0.10 秒
9、在心电图中只要有一个导联的P波超出正常范围，就代表P波有异常，提示（）有病变 A、心房 B、心室 C、主动脉瓣 D、心肌 10、心电图的先驱是谁（） A、Waller B、Einthoven C、Goldberger D、Wellens 心电图的判读步骤 北京积水潭医院急诊科赵斌 一、心电图的发展史 自 1887 年 Waller 描记出人类第一份心电图已整整 125 年了。心电图技术的问世极大程度的提高心脏生理学的研究水平，提高了心血管疾病的诊断能力。甚至使整个临床医学都随之发生了改变。 Waller 是英国杰出的生理学家，由于其对心电图技术的巨大贡献，我们称Waller是心电图的先驱。 (ppt3) 图片显示的是 Waller 和其在 1887 年应用毛细管电流计，在体表记录的首例心电图。
动态心电图解读 Prepared on 22 November 2020
动态心电图报告解读 作者：卢喜烈作者单位：1. （100853）中国人民解放军总医院2. （202001）实用心电学杂志编辑部 动态心电图作为心律失常、心肌缺血的无创性检查方法广泛应用于临床。近年来动态心电图又作为心率变异性分析、心率震荡预测心脏性猝死引起了学者的重视。 心电工程技术人员根据临床医生的要求产生了动态心电图报告，因此，动态心电图报告是医与技结合的产物。不同厂家生产的Holter仪器，产生的动态心电图报告的内容不尽相同。本文就目前国内外几家高端Holter厂家的动态心电图报告内函解读如下：动态心电图报告内容包括心率与心律失常、ST-T趋势图、起搏心电图、心率趋势图、直方图等。 （一）、心率与心律失常 动态心电图报告内容包括监测日期、记录时间、全总心搏数、最高/最低/平均心率、心律失常、起搏器评价、ST-T改变、心率变异分析等内容。 1、心搏数：全部心搏数目包括了窦性心搏、房性心搏、交界性心搏、室性心搏和起搏心搏。目前的Holter不能识别P波，心搏数指QRS波群数目。 白天最高心率指早上6h～12h及下午14h～22h的心率，夜间心率指22h~次日6h、12~14h的心率。最高心率指24h内发生的最高心率，最低心率指24h内发生的最低心率，最高与最低心率是8-12个心动周期的平均值，可以是窦性心律，也可以是异位心律。平均心率指全部心搏数除以监测分钟（一般1440min）后得出的心率。 2、长短间歇
长间歇：一般将大于长的R-R间歇，统计为长间歇。最长间歇指24h发生的最长R-R 间歇：见于下列情况：（1）早搏后代偿间歇；（2）房性早搏未下传；（3）心动过速终止后间歇；（4）心房扑动或心房颤动终止后间歇；（5）窦性停搏；（6）房窦阻滞；（7）房室阻滞；（8）双束支阻滞；（9）起搏器夺获失败；（10）心室停搏等。 最短间期指最短R-R间期：（1）预激合并心房颤动时最短R-R间期＜200ms者，有恶化为心室颤动的可能性；（2）急性心肌缺血时发生的RonT现象室性早搏有诱发心室颤动的危险性。 3、窦性心律 窦性心搏数，指24h统计的全部窦性QRS波群数止。最高与最低窦性心率指8-12个窦性心动周期的平均值，平均窦性心率=全部窦性心搏数÷窦性心律占有的时间(min)。 4、房性心律失常 房性早搏指散在发生的单个房性早搏，成对房性早搏指连发的2个房性早搏。 房性二联律指窦性心搏与房性早搏重复出现3或3次以上。 房性三联律：（1）一次窦性心搏后面出现2次房性早搏，重复3次以上，称为真房性三联律；（2）2次窦性心搏后面出现1次房性早搏，重复3次以上，称为假房性三联律。 房性四联律：每3次窦性心搏后面出现1次房性早搏，重复3次以上，称为真房性三联律； 房性早搏伴时相性心室内差异传导，房性QRS-T波群形态有或多或少的畸形。一般呈现下列几种图形；（1）完全性与不完全性右束支阻滞；（2）完全性与不完全性左
心电图诊断步骤 第一步“齐”高右和双左，花边也乱扑； V1和V５，区分右和左； V1上为右，V５上是左； 都宽选全束，高尖为室肥； 下壁向下为左前，高侧向下是左后； 还有一三窦速缓，心梗预激要记牢； 最后一项是缺血，正常人员也赶集。 第二步“不齐” 房早室早一眼看； 室扑室颤最简单； 房颤室速更典型； 房速无P室上速； 规不规则莫区分； 日落二度有I II； 一延二落文莫分。 一、总的阅读 首先是把整份心电图浏览一下，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合进行分析及诊断。具体说来，主要看如下几个方面的内容： 1、导联的数目：通常，一份好的心电图，应该是肢体导联（简称肢导，即I、II、III、aVR、aVL、aVF）及胸前导联（简称胸导，即V1-V6）共12个导联均齐备，并且至少有1个导联（常为II、V1或V5中之一）作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12导联心电图，否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步”，是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要，然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到（通常以II、III、aVF及V1为明显）。此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18导联心电图，即加作右胸导联（V3R-V5R）及后壁导联（V7-V9）的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。 2、各导联的标记是否正确。例如，如果V1、V2、V3的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的 结论，进而会怀疑是否有前（间）壁心肌梗死的可能。 3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。在窦性心律时，这一问题很容易发现，因为PR间期较 QT间期短得多。但如果在心动过速时，要么P波不容易找到（融合于T波或QRS波中），要么PR间期与QT间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。 4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，可表现为假性“右位心”。此外，V1和V2的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1个肋间隙，即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。 5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。 二、必要的测量包括以下内容： 1、P波的振幅 2、P波的时程 间期，进而推算心房的频率（房率）PP、3 4、PR间期 5、QRS波群中各波的振幅 6、QRS波的时程 7、RR间期，进而推算心室的频率（室率）
心电图诊断步骤文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
心电图诊断步骤第一步“齐” 高右和双左，花边也乱扑； V1和V５，区分右和左； V1上为右，V５上是左； 都宽选全束，高尖为室肥； 下壁向下为左前，高侧向下是左后； 还有一三窦速缓，心梗预激要记牢； 最后一项是缺血，正常人员也赶集。 第二步“不齐” 房早室早一眼看； 室扑室颤最简单； 房颤室速更典型； 房速无P室上速； 规不规则莫区分； 日落二度有I II； 一延二落文莫分。 一、总的阅读 首先是把整份心电图浏览一下，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合进行分析及诊断。具体说来，主要看如下几个方面的内容： 1、导联的数目：通常，一份好的心电图，应该是肢体导联（简称肢导，即I、II、III、aVR、aVL、aVF）及胸前导联（简称胸导，即V1-V6）共12个导联均齐备，并且
至少有1个导联（常为II、V1或V5中之一）作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12导联心电图，否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步”，是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要，然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到（通常以II、III、aVF及V1为明显）。此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18导联心电图，即加作右胸导联（V3R-V5R）及后壁导联（V7-V9）的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。 2、各导联的标记是否正确。例如，如果V1、V2、V3的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的结论，进而会怀疑是否有前（间）壁心肌梗死的可能。 3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。在窦性心律时，这一问题很容易发现，因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时，要么P波不容易找到（融合于T波或QRS波中），要么PR间期与QT间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。 4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，可表现为假性“右位心”。此外，V1和V2的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1个肋间隙，即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。 5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。 二、必要的测量包括以下内容： 1、P波的振幅 2、P波的时程 3、PP间期，进而推算心房的频率（房率）
心电图讲解与数据分析 大多数人只知道心电图是一张有着密密麻麻格子的纸，纸上面有着一些不规则的曲线。除了少数医生专家，很少有人能看懂心电图的，下面进行心电图讲解与数据分析。 心脏在收缩之前，可有预先激动，并向全身扩散，使体表产生电位差，用心电图机把这些电位差记录下来，其图型就叫心电图。 心电图可以检查诊断患者的心律失常及心律失常的性质如何，更确切地说，病变是发生在心脏传导系统的哪个部位。通过心电图可以检查患者的心脏是否扩大，并检查出心脏扩大的具体部位。根据心脏扩大的程度，医生可以通过心电图估计心脏病的严重程度，以便采取相应的治疗措施，所以对心电图讲解是必要的。 要进行心电图讲解，首先要了解心电图的组成部分和每部分的意义。 一个心动周期，在心电图上可有5个或6个波，从左至右为 P,Q、R、S、T及U等波群;又分为7个部分，即P波、P—R段、P—R间期、QRS波群、ST段，T 波、Q—T间期。 1、电图记录纸。心电图是被记录在布满大小方格的纸上，首要的是知道心电图上这些格子代表的意义。这些方格中每一条细竖线相隔1mm，每一条细横线也是相隔1mm，它们围成了1mm见方的小格。粗线是每五个小格一条，每条粗线之间相隔就是5mm，横竖粗线又构成了大方格。心电图记录纸是按照国际规定的标准速度移动的，移动速度为25mm/s，也就是说横向的每个小细格代表0.04s；每两条粗线之间的距离就是代表0.2s。国际上对记录心电图时的外加电压也是有规定的，即外加1mV电压时，基线就应该准确地抬高10个小格，也就是说，每个小横格表示0.1mV，而每个大格就表示0.5mV，每两个大格就代表了这1mV。 2、心电图上的各种波形。一次心动周期就会在新电图上记录出一系列地高低宽窄不同的波形。包括P波、QRS波群、T波和（无）u波。了解这些波形及其所代表的意义，是教你怎么看心电图的第二步。 P波，最先出现的一个振幅不高的圆钝波形，它记录的是窦房结激动的右、左心房的激动。因为窦房结位于右心房，心房的激动先由它开始，所以P波的前半部分记录的是右心房的激动，中间部分记录的是左、右心房的共同激动而后部则代表左心房的激动。除了aVR导联外，P波基本都是直立的，肢体导联中P波的高度多不超过0.25mV，胸前导联中直立的P波高度不应超过0.15mV。正常的P 波的宽度也不应超过0.11s。 QRS波群，继P波之后出现的一个狭窄但振幅高的波群。由q波（有或无）、R波和S波组成。它代表着兴奋从房室结发出先后通过房室束、左右束支和纤细的浦肯野纤维进入心肌细胞，刺激心室的收缩，因此可以将其看作是心室收缩的开始的心电图表现。 Q波，是在出现向上的波之前出现的明确的向下的波形。如果它很小，宽度不到0.04s，深度不足0.15mV，我们将它记做q波；若它高且宽，才被称作Q波；当然有时它是缺无的。无论有无Q波，第一个出现的向上的高尖的波就是R波；紧随其后的向下的波就是S波，它也可以根据深度分别命名为S波和s波。之后出现的向上的波被称作R’（r’）波，向下的波则称作S’（s’）波。因为波的高低不同，所以可以组合成很多形态，但它也是有限制的，最主要的就是时间限制，通常情况下，正常人的QRS波群的时间0.08s，可以在0.06～0.10s范围内波动。
心电图诊断学 一、心电图定义 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图(electrocardiogram,ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。 3.电偶：由一对距离相近、电量相等的正负电荷构成，其中正电荷称电源，负电荷称电穴，其方向是由电穴指向电源 二、心电向量：心肌细胞在除极、复极过程中所产生的电偶，既有数量大小，又有方向，故电偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向，箭头代表正电位，箭尾代表负电位，箭矢长短代表向量的大小。 ※三、心电图各波段的组成与命名。 2、心电图的组成 P波：最早出现，振幅较小，反映心房除极过程。 P-R段，实为P-Q段，反映心房复极过程以及房室结、希氏束、束支的电活动。 P波与P-R段合计为P-R间期，自心房开始除极至心室开始除极的时间，即房室传导时间。QRS波群振幅最大，反映心室除极全过程。 ST段反映心室缓慢复极。 T波反映心室快速复极。 Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。 3※、QRS波群的命名 R波首先出现的正向波 Q波Ｒ波之前的负向波 S波Ｒ波之后的第一个负向波 R’波第二个Ｒ波(S波之后的正向波) S’波第二个Ｓ波(R’波后的负向波) QS波QRS波只有负向波 大写: 振幅(电压) ≥0.5mv Q R S Q’ R’ S’ 小写: 振幅(电压) ＜0.5mv q r s q’ r’ s’ ※四、心电图导联与导联轴： 电极板安置在人体表面任何两点，并分别用导联线与心电图机相连，所构成的电路称心电图导联。
导联体系：肢体导联与胸导联。 （1）肢体导联：包括双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。其电极主要按放于三个部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）， （2）胸前导联：属单电极导联。 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连接线的中点 V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5 左腋前线V4水平处 V6 左腋中线V4水平处 V7 左腋后线V4水平处 V8 左肩胛骨线V4水平处 V9 左脊旁线V4水平处 V3R-V5R 右胸部与V3-V5对称处 第二讲：心电图的测量和正常值 二、平均心电轴 概念心电轴指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS 向量）。 目测法：通常根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向来估测心电轴的大致方位：口诀：Ⅰ与Ⅲ导联 QRS 主波均向上，电轴不偏；尖对尖，电轴向右偏，口对口，电轴向左走。 （4）正常心电轴及其偏移的临床意义 正常心电轴的范围为-30℃-+90 ℃之间；电轴位于-30 ℃—-90 ℃范围为心电轴左偏；位于+90 ℃—+180 ℃范围为心电轴右偏；位于-90 ℃—-180 ℃范围，传统上称为电轴极度右偏，近年主张定义为“不确定电轴”（indeteminate axis）（图4-1-15）。 心电轴的偏移：左心室肥大、左前分支阻滞等可使心电轴左偏；右心室肥大、左后分支阻滞等可使心电轴右偏； 四、※心电图各波段的正常值及临床意义。 ㈠ P 波：代表左右心房除极的电位和时间变化。 ⒈形态和方向：圆钝平滑，Ⅰ、Ⅱ、 aVF 、 V4~V6 直立， aVR 倒置 ⒉时间：小于 0.12 秒 ⒊电压：肢导小于 0.25 毫伏，胸导小于 0.2 毫伏 ⒋意义： P 波时限超过正常，见于左房大，电压超过正常，见于右房大。 ㈡ P — R 间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。成人为 0.12~0.20 秒，老年人不超过 0.22 秒。 P — R 间期延长，见于房室传导阻滞。