医院病历使用制度
根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，特制订我院的病历使用制度：
一、病案使用权属于本院医护人员。
二、非直接从事临床、教学、科研工作的本院人员，无权使用。进修、
实习医生如有所在科室指定任务应经所在科室主任批准方可使用，不能借出病案室。
三、涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，
其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。
四、病历不得借出病案室，应在病案阅览室调用。
五、再次入院病人，需借出原有病历，应在出院后72小时内交还病案室。
六、全科讨论的病案和教学需用的示教病案及经院领导批准特殊用途病案，可以借出病案室。
七、借阅病案要办手续，借阅期间要保管好，不准转借、涂改和丢失。
八、大量借阅病案要预约日期，一次最多不超过50份。
九、病案管理工作人员和接触病案人员对病案内容均有保密的责任。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例 医院病历管理制度篇1 一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 医院病历管理制度篇2 为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。 一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。 二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。 三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。 四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。 五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。 六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。 七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。 八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。
医院病历管理制度（精选6篇） 医院病历管理制度（精选6篇） 现如今，人们运用到制度的场合不断增多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家收集的医院病历管理制度（精选6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 医院病历管理制度1 一、基本要求 （一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。 （六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。 （七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为
抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 二、门（急）诊病历书写的基本要求 （一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。 （二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。 （三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 （四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 （六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。 三、住院病历书写的基本要求 （一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、
病历管理制度 病历管理制度 一、管理制度的定义 管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。 二、病历管理制度（精选6篇） 为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。病历管理制度1 一、日常管理 (一)负责集中管理全院病案。 (二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。 (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及
接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。 8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。 10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。 14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 病历管理制度2 1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理，非本科室人员不得擅自进入库房。 2、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。 3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。 4、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。研究在病案库房内使用违禁电器，
医院病历使用借阅复印管理规定 第一章总则 第一条为规范医院病历的使用、借阅和复印管理，确保医疗信息的安 全和合法使用，依法、科学地提高医院病历的管理水平，特制定此规定。 第二条本规定适用于医院内所有与医院病历有关的人员，包括医务人员、行政人员以及其他涉及医院病历的相关人员。 第三条医院病历为医疗机构的重要财务记录，有授权查看和使用病历 的权限的人员必须严格遵守相关法规和规定，保护患者隐私和病历的机密性。 第四条医院病历分为纸质病历和电子病历两种形式，本规定既适用于 纸质病历的管理，也适用于电子病历的管理。 第二章病历的使用 第五条医务人员有查阅病历的权力，但必须确保自己的查阅行为是合 法的、有授权的。未经合法授权的查阅他人病历，将承担相应的法律责任。 第六条病历的查阅前，查阅人员应通过系统验证自己的身份信息，并 确保该信息与所要查阅的病历信息一致。 第七条医务人员在查阅病历后，应将查阅内容及时记录，并保证查阅 内容的准确性和完整性。不得擅自对病历进行修改或删除等操作。 第八条病人本人或其法定代表人如需查阅病历，应提前向相关部门提 出申请，并按照程序进行办理。
第九条医务人员在使用病历信息时，应对患者的隐私予以尊重，并严 格保护患者的个人隐私不得泄露。 第三章病历的借阅 第十条个人申请借阅病历应填写《病历借阅申请表》，由病历室主管 审核，准予者方可借阅，借阅者应提供有效证件。 第十一条病历借阅者在借阅期间应妥善保管病历，如发生遗失、损坏 等情况，应及时报告并赔偿相应损失。 第十二条病历借阅期限一般为7天，若有特殊情况需延期，应提前向 病历室主管申请并获得批准。 第十三条病历室应建立借阅登记册，每位借阅者在借阅病历前应在册 中签字确认并注明借阅日期和借阅目的。 第十四条病历室主管对病历的借阅情况进行日常监管，定期进行检查 核对，确保病历的安全和完整。 第十五条医院对重要病例的借阅应提高管理权限，限制借阅人员范围，并加强借阅的监督与管理。 第四章病历的复印 第十六条医务人员在复印病历时应遵守相关法规和规定，并确保所复 印的内容真实、完整。 第十七条医务人员在复印病历前，应通过系统验证自己的身份信息， 并确保该信息与所复印的病历信息一致。 第十八条病历室应配备专业的复印设备，确保病历复印的质量和效率。
电子病历使用管理制度 一、制定目的 电子病历是现代医疗服务的核心信息系统，医院应制定电子病历使用管理制度，规范医务人员操作电子病历，保障病人隐私，提高医疗质量。 二、适用范围 本制度适用于医院所有科室、所有医务人员。其中，主治医师、副主任医师、 主任医师、护士长、主管护师需签署保密协议，并接受相关培训及考核后方可操作电子病历。 三、管理对象 医院电子病历管理系统，以及管理该系统的人员。 四、操作规范 1.医务人员操作电子病历前，必须登陆系统，确认自己的操作权限。 2.医务人员操作电子病历时，必须进行身份确认，确保本人操作。 3.医务人员应按照规定的流程和方法操作电子病历，不得随意更改病历 内容。 4.医务人员操作电子病历时，必须遵循“先保存、后关闭”的原则，防止 操作失误造成数据丢失。 5.医务人员不得私自删除或篡改电子病历内容。 6.医务人员应妥善保管自己的账号和密码，不得借机泄露他人电子病历 信息。 7.医务人员操作电子病历应遵守病人知情同意原则，对于病人敏感信息 应严格保密。 8.医务人员操作电子病历时，如有疑问或操作困难，应及时向技术支持 部门寻求帮助。 五、病历保存 1.医院应按照法律、法规和行业规定的存档期限保存电子病历。 2.医院应加强数据备份工作，保障数据安全。 3.医院应定期进行数据清理工作，清除过期、无效的电子病历记录。
六、违规处理 1.对于违反本制度规定导致病人隐私泄露的，医院应及时向相关部门报告，进行相应的修复和整改工作。 2.对于故意泄露病人隐私的，医院应视情况予以纪律处分甚至追究法律责任。 七、附则 1.本制度自发布之日起生效，并逐级向医务人员进行传达。 2.本制度未涵盖部分内容，应参照相关法律法规进行规范。
医疗机构病历管理制度 一、制度背景 医疗机构是为了提供优质和安全的医疗服务而存在的，而病历是医疗过程中的重要文件，记录着患者的病情和治疗过程。为了更好地管理和保护病历信息，确保医疗质量和患者隐私的安全，医疗机构需要建立病历管理制度。 二、病历管理原则 1.合法合规原则 病历管理必须遵守国家法律法规和相关政策文件，确保合法合规。医疗机构要严格按照有关规定保存和使用病历信息，不得任意泄露或篡改病历内容。 2.完整准确原则 医疗机构应确保病历的完整性和准确性，记录医务人员在患者照顾过程中的重要信息，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等。病历内容应符合医学知识和规范，并经过医生签名确认。 3.保密原则 病历包含患者的个人信息和隐私，医疗机构必须采取措施确保病历的保密性。只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并严禁将病历信息外传。 4.科学性原则
病历应规范、清晰地记录患者的病情和治疗过程，医疗机构应根据 现代医学科学发展要求，建立科学化的信息记录体系，以方便医务人 员疾病的分析、研究和互通交流。 三、病历管理流程 1.病历书写 医务人员在对患者进行诊疗时，需认真书写病历。病历应包括基本 信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情 况和医嘱等内容。每一次就诊都应书写完整且具体。 2.病历归档 医疗机构应对病历进行归档管理，设计合理的分类标准和归档流程，确保病历的安全和易于查阅。归档过程中，还需保证病历的密封性， 以防止病历内容被人员非法篡改。 3.病历查询 医务人员在需要查询病历时，应填写查询申请，并提交相关部门进 行审核和批准。只有经过授权的人员才能进行病历查询，并记录查询 记录，确保查询的合法性和安全性。 4.病历借阅 病历借阅需经过相关审批程序，借阅人需填写借阅申请，说明借阅 的目的和时间，并由相关负责人审核后才能借出病历。借阅期满后， 借阅人应及时归还，并将借阅目的和使用情况进行记录。
医疗机构病历管理规定 医疗机构病历管理规定 第一章总则 第一条为规范医疗机构病历管理，确保医疗服务质量和病历 信息安全，制定本规定。 第二条医疗机构病历管理应当遵守法律法规及相关规定，并 依据医疗机构的特点和实际情况制定相应的管理制度，加强质量评估与风险控制。 第三条病历管理应当坚持科学、标准、规范、全面、真实、 及时的原则，确保病历记录完整、准确、可靠。 第二章病历管理制度 第四条医疗机构应编制病历管理制度，明确病历管理的组织、职责、流程和操作规程，确保病历管理的顺畅进行。 第五条病历管理制度应当包括：病历的起草、整理、分类、 查阅、归档等各个环节的管理规定；病历修改、补充、注销等特殊情况的处理程序；病历安全保密的保障措施；病历质量评估与风险控制的要求等内容。 第六条医疗机构应当加强对病历管理制度的宣传和培训，提 高医务人员的病历管理意识和能力。
第三章病历起草与记录 第七条病历应当由医务人员负责起草和记录。起草医师应当 按照相关规定完成必要的诊疗过程记录，记录的内容应当真实准确。 第八条病历记录应当包括以下内容：患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；实施的各项医疗服务的过程与结果；医师对患者的诊断和治疗计划；医疗工作人员对患者教育和指导的内容；患者的签名或指纹等信息。 第九条病历的记录应当及时、规范，不得随意涂抹、删改或 遗漏重要信息。 第十条病历应当按照医疗机构规定的格式进行记录，并签名 或盖章确认。 第十一条医务人员应当按照规定填写好病历，并验明患者身 份真实性后，方可进行治疗和手术。 第四章病历整理与归档 第十二条病历应当按照规定的顺序进行整理，确保病历内的 时间序列和病历本身的时序一致。 第十三条病历应当分类归档，采取物理档案和电子档案相结 合的方式进行管理，确保病历的保存和查阅的便利性。
医院病历借阅管理制度 第一章总则 第一条为了规范医院病历的借阅管理，保护患者隐私及医疗信息安全，提高医疗质量，制定本制度。 第二条本制度适用于医院内所有病历的借阅活动，包括内部人员和外 部人员的借阅。 第三条医院病历的借阅应当遵循合法、合规、有序、便利的原则。 第四条医院病历的借阅由医务部门负责管理，具体工作由病案部门负 责执行。 第五条病历借阅应当保证患者信息的安全。借阅人员应当具备相应的 权限，严禁未经授权的人员与机构浏览和使用病历。 第二章借阅程序 第六条内部人员如有借阅病历的需要，应当提出申请。申请表中需明 确借阅的目的、期限以及借阅人员的身份信息。 第七条病案部门收到申请后，进行审核，核实借阅人员的身份信息， 并根据借阅目的和内容进行评估。如有需要，可与相关科室工作人员进行 沟通了解。 第八条审核通过后，病案部门会制作借阅单，并记录借阅人员的基本 信息、借阅的病历编号、借阅时间等相关信息。 第九条病案部门负责将已借阅的病历进行标识，以便于管理和追溯， 确保病历的安全和完整。
第十条借阅病历的期限一般不超过7天。若需延期，借阅人员应提出 申请，病案部门进行评估后决定是否同意延期。 第十一条借阅病历归还时，病案部门进行核实，确认病历的完整性和 安全性。 第三章外部人员的借阅 第十二条外部人员包括其他医院的医务人员、教育及研究机构的人员、监管机构等。 第十三条外部人员借阅病历应提供相应的授权书，并填写借阅申请表。 第十四条病案部门审核通过后，外部人员按照内部人员的借阅程序进 行操作。 第十五条外部人员借阅病历的期限一般不超过14天，如有需要延期，需提前申请并经病案部门审核同意。 第十六条外部人员借阅病历归还时，病案部门进行核实，确保病历的 完整性和安全性。 第四章处罚和责任 第十七条未按规定手续借阅病历的人员将受到警告、严重的甚至可以 追究相应的法律责任。 第十八条因病历借阅引发的隐私泄露或数据损失问题，借阅人员和相 关部门将承担相应的法律责任。 第十九条本制度的解释权归医院所有，并且医院有权对本制度进行修 改和补充。
病历管理制度 病历管理制度是为了维护医患双方合法权益、保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 病历记录应使用碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医生应签全名，字迹清晰可辨，否则视为未签字。 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断及手术名称应按照国际疾病分类标准填写。 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间应写作：例如2010.09.05.17：20.病历的每页均应
填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊病历封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史、血型等项目。 初诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见和医师签名等。三次不能确诊应在患者第三次就诊时提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及下一步诊治计划，以便复诊时参考。 各种化验单、检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得写“成”字。医生未经亲自诊查患者，不得开具医学证明文书。
医院病历管理制度（通用） 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的 合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗 机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责 任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水 工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档 案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于 少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相 关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，
各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为 提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视 记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病 危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病 程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视 记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某 某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科 主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关 规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当 面签收。
医疗机构病历管理规范 篇一：医疗机构病历管理规定 医疗机构病历管理规定 第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。 第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。 第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： (一)患者本人或其代理人； (二)死亡患者近亲属或其代理人； (三)保险机构。
医院病历管理制度 一、总则 二、病历的编写 1.医疗人员在为患者进行诊断和治疗过程中，务必详细、准确地书写医疗记录，包括病史、体检、诊断、治疗方案和用药情况等。 2.编写病历时，医疗人员应使用规定的病历纸或电子病历系统，并按照统一的格式进行填写，确保内容的一致性与规范性。 3.医疗人员在编写病历时，应注明病历的日期、时间、患者的基本信息和就诊科室，以保证病历的时效性和可追溯性。 4.医疗人员应当根据实际情况，及时将患者的就诊记录录入患者的病历。 5.医疗人员在编写病历时，应注意文笔的清晰与简明，避免使用不规范的词语和术语。 三、病历的管理 1.医院应配备病历管理人员，负责病历的收集、整理、存档和保管工作。 2.病历管理人员要定期检查医疗人员编写的病历，确保病历完整、规范、准确。 3.病历管理人员要负责建立病历库，对病历进行分类存档，并做好备份工作，确保病历的安全性与可检索性。
4.医院应制定病历的借阅和归档规定，明确病历的借阅目的和权限， 确保病历的保密与权益的保护。 5.医院要做好病历的电子化管理工作，提供便捷的电子病历查询和使 用渠道，减少纸质病历的使用。 四、病历的使用 1.医务人员在进行临床诊疗过程中，需要查阅、使用患者病历，应当 遵守保密原则，并且在临床操作后及时更新相关记录，确保病历的完整性 和实时性。 2.医务人员在使用患者病历时，要注意核对患者的基本信息和过敏史 等重要信息，以避免错误诊疗和不良事故的发生。 3.医务人员在使用病历时，应当做好书写标识，确保病历的完整和可 追溯性。 4.医务人员不得擅自删改病历内容，若需修改，应当注明修改原因、 时间和签名。 五、病历的保存 1.纸质病历在患者出院后，应按照规定进行归档与保存，并制定病历 保管期限，确保病历的长期保存与检索。 2.电子病历应建立完善的备份机制，确保病历信息的安全性和完整性，防止意外数据丢失。 六、病历的安全保密
医院病历借阅管理制度 一、导言 医院作为提供医疗服务的机构，必须建立健全的信息管理制度，以 确保病人病历信息的安全和隐私保护。本文旨在制定医院病历借阅管 理制度，确保病历借阅的合法性、规范性和安全性。 二、适用范围 本制度适用于医院内部的各个科室、病房以及相关涉及病历借阅的 人员。 三、病历借阅的目的 病历借阅的目的是为了提供医疗服务、开展健康研究以及监管与质控，确保医疗过程的连贯性和病历信息的完整性。 四、病历借阅权限管理 1. 医院将根据岗位需求和工作职责，分配不同层次的病历借阅权限，包括查看、打印、复印、借出等权限。 2. 病历借阅权限由信息管理部门进行管理，严格控制权限的分配， 并及时更新权限状态。 五、病历借阅的程序 1. 病历借阅需填写借阅申请表，包括借阅人姓名、工作单位、目的、时间等，同时需要提供相关的身份证明材料。
2. 借阅申请表需经过主管部门审核后才能进行病历借阅。 3. 借阅病历需在规定的借阅室内进行，不得将病历带离借阅室外。 4. 借阅病历需在指定的时间内归还，逾期需经过审核方可延长借阅 时间。 六、病历借阅的责任与义务 1. 借阅人需对借阅的病历信息保密，不得将其用于非法用途。 2. 借阅病历的人员应当在电子借阅系统中留下借阅记录，包括借阅 时间、目的、操作人等信息。 3. 借阅病历的人员如需复制或打印病历，应事先向信息管理部门申 请并经批准。 七、违规处理措施 1. 对于未经批准或违规借阅病历的人员，将进行严肃处理，包括警告、记过、记大过等纪律处分。 2. 对于故意泄露、篡改或隐匿病历信息的人员，将追究其法律责任。 八、制度宣传与培训 医院将定期开展与病历借阅管理相关的制度宣传与培训活动，提高 医务人员对病历借阅管理制度的认识和遵守程度。 九、总结
医院病历管理制度 在现代医疗体系中，病历管理是非常重要的一环。病历是医务人员 记录患者就诊信息的重要文件，它包含着患者的基本信息、病程记录、检查结果、诊断与治疗方案等重要内容。为了确保医疗质量和保护患 者隐私，医院需要建立有效的病历管理制度。本文将介绍医院病历管 理的相关内容。 一、病历管理的目的 医院病历管理的主要目的是促进医疗质量的提高和保护患者隐私。 通过建立科学、规范的病历管理制度，可以帮助医务人员更好地理解 患者的病情，并根据病历中的信息制定适当的诊疗方案。同时，合理 有效的病历管理可以防止病历信息泄露，保护患者的隐私权。 二、病历管理的原则 1.真实性原则：病历应真实反映患者就诊情况，准确记录医务人员 的诊断和治疗过程。禁止伪造、篡改或删除病历。 2.保密性原则：医院应建立有效的信息安全管理制度，保护患者的 隐私权。只有授权人员才能查看和操作病历信息。未经患者同意，禁 止将病历信息用于其他目的。 3.完整性原则：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、查体结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容，确保信息的 全面和一致性。
4.准确性原则：病历中的诊断、治疗方案等应准确无误，尽量避免 错诊、漏诊等错误。 三、病历管理流程 1.病历书写：医务人员在患者就诊后，按照规定的格式书写病历， 包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、查体结果、辅助检查 结果、诊断与治疗方案等。 2.审阅与审核：经过病历书写后，病历应由主治医师或上级医生进 行审阅与审核。确保病历内容真实、准确，符合医疗规范和法律法规 的要求。 3.分类与整理：医院应建立统一的病历分类和整理系统，将病历按 照患者的就诊科室、日期等进行分类和整理。确保病历的可检索性和 有序性。 4.存储与保管：医院应建立病历存档系统，将病历存储于指定的地点。确保病历的安全性和完整性，防止遗失或损坏。 5.访问与使用：只有经过授权的医务人员才能访问和使用病历信息。在访问和使用时，需遵守保密原则，严禁泄露患者隐私信息。 四、病历管理的挑战与对策 1.信息化建设：随着信息技术的发展，医院应加强病历信息化建设，实现电子病历的管理和共享。同时，要针对电子病历的安全性和完整 性等问题，建立相应的保护机制。
电子病历使用管理制度 为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下： 第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等; 第二条 第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历; 2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组; 3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容; 4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性; 第三条：电子住院病历完成时限 1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性; 2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成. 3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成; 4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成; 5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算; 第四条：电子住院病历格式要求 1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;
医院运行病历管理制度 医院是一个复杂的组织，每天都有大量的患者接受治疗和医疗服务。 为了确保医院的运行顺利和患者的医疗过程被准确记录，医院需要建立病 历管理制度。病历是医生和患者之间交流的重要方式，也是医疗质量控制 和医疗纠纷解决的重要依据。因此，医院运行病历管理制度是非常重要的。 1.病历的规范化和标准化：医院应建立统一的病历格式和内容，确保 病历中包含了患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、用药情况以及医生 的签名等必要信息。同时，医院还应制定相关标准，规定医生应如何填写 病历以及病历的存档方式。 2.病历的归档和保存：医院应设立专门的病历归档室，将每位患者的 病历按照规定的时间顺序进行归档，并确保病历的保存时间符合相关法律 法规的要求。病历归档室的工作人员应定期进行病历清理工作，将已超过 保存期限的病历进行销毁。 3.病历的查阅和管理：医院应建立完善的病历查阅和管理制度，确保 医生在需要的时候能够及时查阅到患者的病历。医院可以使用电子病历系统，将病历以电子形式存储，并建立权限管理系统，确保只有有权限的医 生才能够查阅和修改病历。 4.病历的保密和安全：医院应建立健全的病历保密和安全措施，确保 患者的隐私权得到有效保护。病历室和电子病历系统应设有密码保护机制，只有授权人员才能够访问病历信息。医院还应对医护人员进行相关培训， 提高他们对患者隐私的重视和保护意识。
5.病历的质量控制：医院应建立病历质量控制机制，定期对医生的病历进行质量评估，并对病历存在问题的医生进行培训和指导。医院还可以利用临床路径、规范化治疗和多学科会诊等方式，提高病历的质量。 总之，医院运行病历管理制度对医院的运行和患者的医疗过程非常重要。只有确保病历的规范化、归档、查阅、保密和质量控制，才能够提高医生的工作效率，确保患者的医疗质量和安全。医院应高度重视病历管理制度建设，制定相应的管理政策和规定，并通过培训和监督来确保病历管理制度的有效实施。
电子病历应用管理制度 随着科技的发展，电子病历的应用已成为现代医疗事业中不可或缺的一环。为了确保电子病历的使用安全、有效和合规，建立电子病历应用管理制度至关重要。本文将针对电子病历应用管理制度进行全面探讨，以确保医疗机构在电子病历应用过程中的合法性和规范性。 一、制度背景与目的 电子病历是以电子方式记录、存储、传输和管理患者医疗信息的工具。电子病历应用管理制度的制定旨在规范和保障电子病历的使用，保护患者个人信息的安全和隐私，提高医疗卫生服务的质量，降低医疗错误风险，促进医疗信息化的进一步发展。 二、管理制度的要求及流程 1. 电子病历使用范围与权限 为确保电子病历的使用范围和权限符合法规要求，医疗机构应明确规定电子病历的使用对象、使用权限和使用场所等，并制定相应的权限管理措施。例如，只有特定的医护人员才能访问和编辑电子病历，患者也可以根据个人需求查看自己的电子病历。 2. 电子病历的存储与备份 为了确保电子病历的安全性和完整性，医疗机构应实施电子病历的定期备份和持久存储，并建立应急恢复机制。同时，对于电子病历存储设备和服务器等硬件设施，应加强维护和管理，定期检测和更新。
3. 电子病历的准确性与完整性 医疗机构应建立电子病历书写规范和质量控制标准，倡导医务人员 在填写电子病历时注重准确性和完整性。必要时可以设置审核机制， 对关键信息进行审核和校验，以防止错误或重复的记录。 4. 电子病历的传输与共享 在电子病历的传输和共享过程中，医疗机构应采取加密和防护措施，防止未经授权的访问和数据泄露。同时，医疗机构可以与其他医疗机 构建立合作关系，实现电子病历的互联互通，提高医疗服务的连贯性 和效率。 5. 电子病历的审核与追溯 为确保电子病历使用的合规性和安全性，医疗机构应建立电子病历 的审核和追溯机制。通过对电子病历的审查和日志记录，可以及时发 现和纠正违规行为，并保留相关资料以备查证。 三、应用管理制度的监督与反馈 为了监督电子病历应用管理制度的有效实施，医疗机构应建立巡查 和检测机制，定期对电子病历应用进行评估和反馈。同时，相关部门 和行业组织可以加强对医疗机构的监督和指导，确保其在电子病历应 用过程中遵守相关法规和规范要求。 结论
病历管理制度 1、患者住院期间的病历及急（出）诊、留观病历由所在科室负责集中统一管理，因复印需要带出科室时，科室应指定专人负责携带和保管，门诊电子病历由患者或医院保存。急（出）诊、留观病历由急诊科暂行保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。 3、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。 4、疾病诊断名称、手术与操作名称应符合规范。 5、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病历，不得遗漏。 6、患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理。病案室在患者出院后72小时内收回，死亡病例进行死亡讨论所借阅的病历，用后将死亡病例讨论记录归入病案，于当日归还。 7、住院患者出院（死亡）病历由病案室统一保存和管理。 8、申请复印病历资料，信息科按相关规定进行复印。特殊情况应报医教部批准，如：涉及纠纷、司法机关等复印病历等。 9、除本科室医务人员、会诊医师、医疗质量管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学等需要查阅病历，需经医教部批准后方可查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。 10、发生医疗纠纷或争议时，由医教部、患方或代理人在场进行封存，封存后的病历由医教部保存。 病历质量评价与管理制度 1、目的 为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止
医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。 2、适用范围 （1）全院各临床科室、门急诊。 （2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。 3、定义 病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。 4、标准规范 （1）建立健全四级病历质量监控体系 ①一级质控：科室质量与安全管理小组 科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。 质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。 质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。 ②二级质控：职能部门 由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。 ③三级质控：病案统计科 信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。