1、引流管类护理质量评价标准
（含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）
检查内容标准
分
评价方法扣分标准
扣分
原因
实得
分
1.护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、置管时间，以便取得配合。10
现场查看询
问责任护士
一人一项不
符合要求扣
0.5分
2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）。12
现场查看病
人及护理记
录
一人一项不
符合要求扣
1分
3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管。10 现场查看一人一项未落实扣1分
4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥、清洁，无污染。 5 现场查看一人一项未落实扣1分
5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录1次。10
现场查看病
人及护理记
录
一人一项未
落实扣1分
6.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生。10 现场查看一人一项不符合要求扣0.5分
7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外。10 现场查看
一人一项不
符合要求扣
1分
8.加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理。10 随机查看
一人一项不
符合要求扣
1分
9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日1~2次。5
现场查看
询问病人
一人一项不
符合要求扣
0.5分
10.做好健康教育：告知病人或家属各类置管的目的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识。5
现场查看
询问病人
一人一项未
落实要求扣
0.5分
11.做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理。 5 现场查看
询问病人
一人一项不
符合要求扣
0.5分
12.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管或协助拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录。8 查看护理记
录
一人一项不
符合要求扣
1分
2、动、静脉置管护理质量评价标准
（含静脉留置针、PICC、PORT、CVC、VPA、动静脉造瘘）
检查内容标准
分
评价方法扣分标准
扣分
原因
实得
分
1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情。 5 现场查看责
任护士工作
一人一项不
符合要求扣
0.5分
2.向病人或其近亲家属、授权委托人说明操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，应履行书面知情同意手续，签署知情同意书及填报置管申请书。5
现场查看病
人
一人一项不
符合要求扣
1分
3.严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液。10
现场查看病
人及护理记
录
一人一项不
符合要求扣
1分
4.操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；
行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴。10
现场查看病
人及护理记
录
一人一项不
符合要求扣
2分
5.严格遵守无菌操作规程，预防感染。穿刺部位及周围皮肤消毒，应选择合适的皮肤消毒剂并盖以无菌敷料，保持穿刺部位干燥、清洁。10
现场查看病
人及护理记
录
一人一项不
符合要求扣
2分
6.定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可延
长至7天更换1次，但若出现潮湿、松动、污染应及时更换；各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人。10
现场查看并
询问责任护
士工作
一人一项不
符合要求扣
2分
7.妥善固定，保持导管通畅，预防隔日、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换1次，肝素帽至少每周更换1次。10
现场查看病
人
一人一项未
落实要求扣
1分
8.掌握各类导管时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导
管相关性感染时应考虑拔除导管，按要求留取导管尖端5cm送培养和血培养；留置针保留时间原则上不超过96小时。10
现场查看并
询问责任护
士工作
一人一项未
落实扣1分
9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日1~210 随机一人一项不
次。询问病人符合要求扣
1分
10.加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间、维护时间等相关知识和注意事项。10
现场查看
护理记录
一项不符合
要求扣1分
11.密切观察置管部位有无异常，严防并发症发生；发现问题及时报告并按要求处理，完善记录。 5 现场查看
护理记录
一人一项不
符合要求扣
0.5分
3、气道管道护理质量评价标准
（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入）
检查内容标准
分
评价方法扣分标准
扣分
原因
实得
分
1. 操作者着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作。5 现场查看
一人一项不
符合要求扣
0.5分
2.密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵膈气肿，套管内及切口部有活动性出血出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录。10
现场查看
查看记录
一人一项不
符合要求扣
1分
3.各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱
管：气管套管系带打死结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：⑴神志清楚者加强沟通；⑵神志不清者予以保护性约束。15 现场查看
一人一项不
符合要求扣
2分
4.保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，
及时吸痰，指导清醒病人有效咳嗽；观察并记录分泌物的颜色、性状、量及粘稠度；使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器。10 现场查看
一人一项不
符合要求扣
1分
5.吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更
换；各种标识清晰；使用中心吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧；一次性物品必须一次性使用。15 现场查看
一人一项不
符合要求扣
2分
6.落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1~2次，气管插管的病人，防止冲洗液流入气道，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止压疮发生。10
现场查看病
人及护理记
录
一人一项不
符合要求扣
1分
7.气管切开者每日2次气管切口护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖2~4层生
理盐水纱布。金属气管切开套管，每日更换其内套管3~4次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切开套管（一次性导管每周更换1次，金属导管每月更换1次）。10
现场查看病
人及护理记
录
一人一项不
符合要求扣
1分
8.经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为5~10L/min，保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、记录治疗效果及反应。5 现场查看
一人一项不
符合要求扣
1分
9.吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物返流入气管引起误吸。 5 现场查看一人一项不
符合要求扣1分
10.各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录。 5 现场查看一项不符合要求扣1分
11.加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等。10
访谈病人或
家属
一人一项不
符合要求扣
1分
4、各种仪器操作护理质量评价标准
（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）
检查内容标准
分
评价方法扣分标准
扣分
原因
实得
分
1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录10
现场查看
仪器
一人一项不
符合要求扣1
分
2.根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除。10 现场查看
一人一项不
符合要求扣2
分
3、各类仪器的连接与使用⑴病人取合适的体位，避免各种导管、导线压在病人身体下，有预防并发症的措施；
⑵正确连接各仪器装置，部位正确，连接规范；
⑶使用过程中要注意保暖。
15
现场查看
病人
一人一项不
符合要求扣2
分
4.动态观察仪器的使用状态多功能监护仪：
⑴根据病人的年龄和体型选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧
的肢体上测量血压；
⑵监测血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上
或灰指甲上测量；
⑶监测仪使用过程中，应防止导线脱落。
呼吸机：
⑴观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处
理；
⑵密切观察病人有无紫绀及呼吸困难等情况，观察生命体征、血氧饱和度等病情变
化，发现异常及时分析处理并记录；
⑶保持呼吸道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒；
⑷做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁；
⑸预防意外事故及并发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息；
⑹呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管
20
查看仪器
使用、保养
及检测情
况
现场查看
病人
一项未落实
扣1分
及固定带保持清洁，有污染及时更换。
输液泵、微量注射泵：
⑴用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等；
⑵输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率；
⑶使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者；
⑷经常观察输液泵、微量注射泵的工作状态，速率应与病人病情、记录相符；观察药物疗效以及药物有无外渗。
5.严格落实消毒管理制度，严防交叉感染多功能监护仪：
超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置。
呼吸机：
各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长
管、温湿交换器（人工鼻、呼吸过滤器）应24小时更换1次。
输液泵、微量注射泵：
每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等
20 现场查看
一人一项不
符合要求扣2
分
6.严密观察病人的病情变化，并做好记录。 5 现场查看
病人及护
理记录
一项不符合
要求扣1分
7.定期进行仪器的维护保养及检测，仪器出现故障时及时排除，防止意外事件的发生。10 现场查看一项不符合要求扣2分
8.做好健康教育，告知病人或家属使用各类仪器的目的及注意事项；了解病人的心理活动，做好心理护理。10
询问病人
或家属对
相关知识
的掌握情
况
每项不符合
要求扣2分
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
专科护理质量考核标准 科室检查时间分数检查人 1.引流管类护理质量考核标准 (含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置导尿、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流) 检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分 1.护士着装规范，戴口罩及手套;熟悉病人病情;向病人huo 10 现场查看一人一项不符合要或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合询问责任护士求扣0.5分 2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换一次，现场查看病人一人一项不符合要抗返流装置每周更换一次，同一病人多根管道应分别标有 12 及护理记录求扣1分 明显标识(管道名称、置管日期) 3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时现场查看一人一项未落实扣夹闭、开放引流管。 10 1分 4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染 5 现场查看一人一项未落实扣 1分 5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落;高度适现场查看病人及一人一项未落实扣宜，压力适当，流速正常;严密观察引流液的颜色、性状、 10 护理记录 1分 量、液面有无波动;每班至少记录1次。 6.主动巡视病人，落实生命体征的检测及相关症状体征的现场查看一人一项不符合要观察，发现异常及时通知医生。 10 求扣0.5分
7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固现场查看一人一项不符合要定，保持正常引流位置，以防脱管及意外发生。 10 求扣1分 8.加强识别及预防并发症:观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、随机查看一人一项不符合要黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理。 10 求扣1分 9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，现场查看一人一项不符合要根据病情需要给予口腔护理每日1—2次。 5 询问病人求扣0.5分 10.做好健康教育:告知病人或家属各类置管的目的、注意现场查看一人一项不符合要事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法 5 询问病人求扣0.5分 等相关知识。 11.做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人现场查看一人一项不符合要积极配合治疗和护理。 5 询问病人求扣0.5分 12.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关查看护理记录一人一项不符合要病情观察及护理记录。 8 求扣1分
护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面
2008年第一季度护理质量检查分析 3月4日至26日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作从16个方面进行了全面检查，发放满意度调查问卷20份，平均满意度87.13%，发放患者满意护士调查表20份，评出2名患者最满意的护士。基础护理合格率95%，急救物品完好率100%，护理文件书写合格率93%，常用器械消毒灭菌合格率100%，三基理论考核合格率96.3%，患者最满意的护士：杨欣、杨萍萍 好的方面：1、住院患者对护理工作满意度高，2个科室为98％。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。 存在问题：1、新招聘护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。 整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、制定下发《2007年护理质量持续改进内容》，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。 3、组织专场安全教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统一、齐全。 4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。 5、召开新来院护士专题会
议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基”考核不及格护士进行补考。6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。 护理部 2008年3月29日 2008年第二季度护理质量检查分析 6月17日至25日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下： 一、好的方面：1、病人普遍反应用水难的问题得以解决。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。4、新上岗护理人员病人满意度较高。 二、存在问题：1、各科输液卡落实不到位。2、配药室存在无关人员进出现象。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。 三、整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、妇产科带头落实输液卡的问题，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。3、重
壤塘县医院临床护理质量评分标准 评审标准评审要点评分结果备注1. 完善患者入院、转科、出院护理管理制度和标准，改进服务流程，方便患者 1.1 为患者办理入院手续体现个性化服务【C】 1.有患者入院护理管理制度、标准和流程。 2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程。 3.入院接待主动热情，介绍及时全面，履行告知义务，护患沟通良好。 4.入院宣教、相关健康指导及时，并有告知后患者或家属签字确认。【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉上述制度和流程，并有效执行。 2.病区有检查、改进措施。 【A】符合“B”，并 改进有效，优化流程。 1.2 加强转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。落实患者身份识别，确保医疗安全【C】 1. 转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，根据病情选择转科方式与时间， 确保安全。 2．落实患者身份识别，确保患者正确。 3．转运途中有安全防范措施及应急准备。 4．有患者病情、治疗、病历等资料交接落实，实施双签名，有记录。 【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉并遵循上述制度和流程。 2.病区有检查、有总结、有反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
1.3 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后护理及康复措施的知晓度【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、复查预约管理相关制度并落实。 3.出入院指导及时全面，体现个体化和专科性。 4.出院服务质量. 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后护理和康复措施。 2.有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务 2.1 有临床护理常规、操作规程和常见并发症的预防及处理指南等，有培训与落实【C】 ⒈护士知晓护理单元常用护理常规和操作规范并落实。 ⒉对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和护理常规有培训、考核。 3.有常见技术操作质量考核标准和临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 4.有护理技术操作培训计划并落实到位。 5．护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 6. 护士熟练掌握本科室专科护理技术操作。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.定期进行临床常见护理技术操作考核。 ⒊护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
、非计划性拔管发生率 1、 指标名称：非计划性拔管发生率 2、 指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内 某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。 3、指标类型： 结果指标 4、对象选择： 统计周期内所有存在该导管的患者 5、相关概念： （1）非计划性拔管（）又称意外拔管（，）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非 医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致 的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。 统计周期内住院患者留置某导管的总日数 统计周期内某导管总倒数 （1）计算方法一 同期某导管倒数 发生率=统计周期内该导管留置总日数 分子：统计周期内发生某导管的倒数，如同一患者某类导管多次发生，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总日数， 即统计周期内某导管某天带管病例数之和， 常用于气管 拔管检测。 （2）计算方法二 同期某导管倒数 发生率=统计周期内该导管置管总例数 X100 % 分子：统计周期内发生某导管的例数，如同一患者某类导管多次发生，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。 拔管后重新 第——早 重症医学科专科护理质量评价指标 （2） 导管留置日数 （3） 导管留置倒数 X1000 %。
置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。 此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和倒数，简单方便，能较为客观的反映发生情况, 也是目前国内使用较多的计算方法。 7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年 8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的发生率（置管例数）为 2.1-18.9 %（M6.4%, 3.8 % -9.6 %）以及发生率（留置日数） 1 %。-36 %o （M%, 4%o-12 %o）。 9、推荐数据收集表：以气管插管为例 月气管插管发生率收集表 二、住院患者院内压疮发生率 1、指标名称：住院患者院内压疮发生率 2、指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患者总例数的比例。 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：统计周期内所有入院24h后住院患者 5、指标意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水平，监测该指标，可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。 6、相关概念： 住院患者院内压疮又称医院获得性压疮（），是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发 生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。 7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年 8基本公式：
护理质量评价标准 dox详解 1 2020年4月19日
护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价 标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量 评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要 求制定。由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及到 的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各专 科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进行 调整。该标准在试行过程中请各医院及时反馈意见，以便进一步完善。 目录 一、护理管理工作评价标准 （一）护理部管理工作评价标
准 (3) （二）普通病区护理管理评价标准 (12) 二、临床护理工作质量评价标准 （一）基础护理质量评价标准 (16) （二）健康教育评价标准 (19) （三）护理安全评价标准 (22) （四）消毒隔离评价标准 (26) （五）护士素质评价标准 (31) 2 2020年4月19日
（六）晚夜班及节假日护理质量评价标准 (33) 三、专科护理质量评价标准 （一）急诊科护理质量评价标准 (36) （二）门诊护理质量管理评价标准 (42) （三）手术部（室）工作质量评价标准 (46) （四）介入手术室护理质量评价标准 (51) （五）重症医学科（I C U）护理质量评价标准 (57) （六）血液净化中心护理质量评价标 3 2020年4月19日
准 (62) （七）消毒供应中心(C S S D)护理质量评价标准 (68) （八）产房护理质量评价标准 (88) （九）新生儿病区护理质量评价标准 (93) （十）器官移植中心护理质量评价标准 (98) （十一）肿瘤病区护理质量评价标准 (104) （十二）感染病区护理质量评价标准 (107) （十三）精神科护理质量评价标 4 2020年4月19日
基础护理质量考核标准日期： 检查内容 1、护理级别与医嘱、病情、病友生活自理能力相符 2、实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤ 8 人，责任护士知晓病人十知道（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护 理、饮食、心理、家庭、经济情况），实行全程、连续、无缝隙护理 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染； 床头柜清洁、物品摆放整齐；床下无杂质；便盆、脸盆、鞋 子等物品规范放置 4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣； 皮肤、会阴清洁无污染；指 ( 趾)甲平整无污垢 5、住院病人衣着清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴， 每周 1 次头发护理 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有 预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂 足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤 破损；各种管道妥善固定，标示清晰、床脚刹车固定 8、饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环 境清洁，送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洁 餐具；为需要鼻饲的患者护理，观察胃肠道反应。 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医 嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿 管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的 颜色，性质及量并做好记录 10、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌 倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、如 厕、活动等 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 12、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标 签规范；无输液外渗、输液管中午气泡 13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、 拔针 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准 备要求、健康行为训练及心理护理等标 准考核方法 分 现场查看病人医嘱与病情、生 4 活自理能力是否相符 现场查看责任护士分管病人 数；询问责任护士十知道 8掌握情况，其中病情包括诊断 和阳性体征、重要的检查结果 等 6现场查看 6随机查看、询问病人 4随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 14随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 现场查看病人健康知识知晓 10 情况 分数： 扣分标准 一位病人不相符 扣1 分 一项不符合要求 扣1 分 每床每项不符合 要求扣 0.5 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人病人未落实 扣2 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 指导订餐一人一 项未落实扣 1 分； 其余项一人一项未 落实扣 0.5 分 一项不符合要求 扣1 分；有家属 参与排泄护理每 病人扣 2分 一项不符合要求 扣0.5 分；由陪伴 完成该项工作每病 人扣 2分 一人一项未落实 扣0.5 分；医嘱药 病人自行服用， 每病人扣 2分 一人一项不符合要 求扣 1 分，滴数 一人一项未落实 扣0.5 分 一人一项未落实 扣0.5 分 扣分 原因
护理质量评价标准 一、临床护理质量 (一)基础护理质量 分值: 100分 标准值:三级医院90%、二级医院85% 评价标准: 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥整洁。 3、患者无压疮、烫伤、坠床与其它护理并发症。 4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时,处理正确。 评价方法: 1、头发清洁梳理整齐;指(趾)甲短无污垢;胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发(剃须);新入院患者及时处理。 2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。 口腔清洁无并发症,口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日12次。 皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,定时翻身。 患者床铺每天湿扫12次,床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物。 3、无压疮、烫伤(灼伤)、坠床及其它护理并发症。 4、定时进行晨、晚间护理,认真执行分级护理制度,按时巡视病房。 5、做好患者得出入院护理。热情接待患者,介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导,及时处理床单位并进行终末消毒。 检查及评分方法见附表 以上检控项目,以患者为单位进行检查,各项均达标者记100分。根据考核办法,抽查1020名患者, 95分为合格,最后计算合格率。 计算方法: 基础护理合格人数 基础护理合格率(%)= ×100% 检查人数 (二)重危患者护理质量 分值: 100分 标准值:三级医院90%、二级医院85% 评价标准: 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥平整。 3、患者无压疮、烫(灼)伤、坠床与其它护理并发症。 4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时,处理正确。 评价方法: 1、同基础护理质量1、 2、4、5项。 2、适时为患者洗头、洗脚、剪指(趾)甲,保持患者清洁。
护理质量评价的内容 1.护理人员的质量评价 （1）基本素质评价：从政治素质、业务素质、职业素质 3 个方面来综合评定基本素 质；从平时医德表现及业务行为看其政治素质及职业素质；从技术考核成绩、理论测试等项目来考核业务素质。 （2）行为过程评价：主要是对护理活动的过程质量进行评价。考核护士在护理全过程的各个环节是否体现以病人为中心的思想，是否贯彻病人至上的服务宗旨。 （3）行为结果评价：结果质量是对护理服务结果的评价。对护理人员质量评价内容多为定性资料，如护理工作和服务态度满意率、护理人员年终考核合格率等。 （4）综合评价：即用几方面的标准综合起来进行评价，凡与护理人员工作结果有关的活动都可结合在内。 2.临床护理活动的质量评价 （1）基础质量评价：即要素质量评价，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件，包括组织机构、设施、仪器设备以及护理人员素质等。 ①质量控制组织结构：可根据医院规模，设置二至三级质量管理组织，并能定期进行质量控制活动。 ②护理单元设施：按综合医院评审标准"来评价。 ③仪器：器械设备齐全、性能完好，急救物品完好率应达100%。 ④护理人员：数量、质量、资格应符合医院分级管理要求。 ⑤环境：各护理单元是否安全、清洁、整齐、舒适、设施齐全。 ⑥各种规章制度制定及执行情况：有无各项工作质量标准及质量控制标准。 （2）环节质量评价 ①评价主要内容：a.开展整体护理情况；b.心理护理及健康教育数量及质量。 c.执行医 嘱准确率、临时医嘱执行是否及时； d.观察病情及治疗反应，是否动态地修改护理计划， 表格记录情况。e.是否以病人为中心，开展主动护理； f.与后勤及医技部门的协调关系情 况。 ②常用评价指标：a.护理技术操作合格率；b.基础护理合格率；c.特护、一级护理合格 率；d.各种护理表格书写合格率； e.—人一针一管执行率；f.常规器械消毒灭菌合格率。 （3）终末质量评价（护理结果评价）：是评价护理活动的最终效果，指每个病人最后的护理结果、或成批病人的护理结果质量评价。
2017年1月护理质量检查结果通报及分析评价为了加强护理质量管理，确保医疗护理安全，使护理质量持续改进，护理部1月对临床科室的“护理安全质量”进行专项的督促检查，现将检查情况通报如下： 一、做的好的方面： 1、有重点环节应急管理制度，对重点环节：包括病人用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。 2、口服药原始包装保存：无“三无”药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物开启后注明开始使用日期、时间并签名，保存方法及使用期限按说明书要求；其他药按规范放置。 3、消防安全通道通畅，应急箱处于备用状态。 4、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，实施“三步安全核查”程序，对手术侧或部位有规范统一的标记；确保手术部位正确、操作正确、病人正确。 5、有紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，且落实到位。 6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者二、存在问题： 1、个别病人未带腕带。 2、毒麻药无使用记录。 3、有跌倒、坠床风险病人未挂警示标识。 4、接获非书面危急值报告记录不完整。 5、精神药品、高浓度电解质、化疗药物未单独存放。 6、与手术室、ICU、交接记录不完整。 7、护理不良事件上报不及时。 8、护理人员对重点环节应急预案掌握不全面。 9、肿瘤Ⅱ、妇产科护理质量检查不合格、限时整改。 三、原因分析： 1、病人佩戴腕带的意愿低，与护理工作中，工作人员没有把腕带作为病人识别的标识有关。 2、护士忙时，使用毒麻药忘记做好登记，对毒麻药的管理缺乏正确认识。
3、个别专业护士责任心不强，对于分管病人病情掌握不全面。 4、危急值处理流程不合理，护士长未加强督查。 5、药品管理凌乱，不到位。 6、个别护士安全意识淡薄，各种交接记录本未认真填写，不良事件未及时上报。 7、护士长对护士重点环节应急预案培训不够，未组织学习。 四、整改措施： 以科室为单位再次学习“基础护理质量评价标准”。护士长要切实督促各项护理措施落实到位，确保科内常态管理。 1、护士长加强管理，细化每日督查的内容；专班护士认真每位病人入院宣教，要病人主 动参予护理核对工作；护士长对低年资认真做好指导、培训。 2、组织护理人员学习特殊用药管理规定。做到记录齐全。 3、将危急值书面记录制度和毒麻药管理制度最为考核内核，使护理人员掌握。 4、组织科室人员学习不良事件上报的重要性，鼓励积极上报。 5、加强科室人员学习各种应急预案，有培训计划和记录。 质控追踪： 整改措施基本落实到位。护理质量安全管理: 1、每月按计划进行业务学习、护理查房；及时开展护理会诊、疑难危重病例讨论。 2、急救药品用后及进补充，做到账物相符，在效期内。毒麻药品柜及时上锁。 3、加强专科护理技能操作训练，熟悉操作流程。 4、各种登记本，及时完整填写交接本。 5、病房管理与基础护理落实到位，护理文件书写规范，各种一次性物品，医用耗材入 库登记规范。 6、输液治疗输液卡、落实输液三签、住院病人佩戴腕带仍有落实不到位现象；个别科室无自查记录。