行政辖区：办理编号：
二〇一一年十二月 委托他人代办的，需填写代办人资料：
（如单位参保职工统一委托单位经办人代办的，可统一附一套代办人资料）
代办人姓名 联系电话 证件号码 .广州市医疗保险服务管理局监制
银行经办人：顺序号： 办理银行：
温馨提示：如同意使用本人中华人民共和国第二代居民身份证相片信息用于制作广州市社会保障卡，不需提供相片。 没有中华人民共和国第二代居民身份证的，申领时需提供本人小一寸白底彩色标准证件相片1张。
收表日期：
医保分局审核意见：
（盖章）
审核人： 日期：广州市社会保障咨询热线：12333 社会保障卡服务热线：12343