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肠功能障碍的肠内营养策略
李 宁
(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)
[关键词] 肠衰竭; 肠功能障碍; 肠内营养
[中图分类号] R574.4,R459.3 [文献标志码] A [文章编号] 10072810X(2010)0420193202
长期以来,人们对肠内营养(E N)和肠外营养(P N)的优劣一直存有争论。有肠道功能的病人, EN无疑是营养支持的最佳模式。但肠梗阻、肠黏膜病变、短肠、肠瘘等不同程度地限制了E N在肠功能障碍病人中的应用。20世纪以来,人们对P N的认识和经验有了很大的发展,长期依靠P N支持的病人,生存时间不再取决于P N的实施,而主要取决于基础病变的程度。因此,在考虑肠功能障碍营养支持的最佳模式时,应根据肠功能障碍的不同程度,不同病人可能需要不同配比的E N和P N支持,以保证病人能获得足够数量的营养底物。对Ⅱ型肠功能障碍的病人所提供的营养底物,不仅能满足病人的需求,而且还能有助于病人从腹腔感染过程中迅速恢复[1]。
全肠外营养(TP N)能替代胃肠道提供机体所需要的已知营养素,使胃肠道处于功能性静止状态,从而有治疗某些胃肠疾病的作用。由于P N不经胃肠道而直接进入循环,是那些因解剖结构或功能上的原因而不能应用胃肠道的病人唯一的营养供给途径。因此,TP N刚开始应用于临床时,临床医师十分热情地接受这一新疗法,广泛地应用于临床,并发挥了重大的作用。许多病人因TP N而得以康复,致使现在仍有部分医师认为只有中心静脉置管输营养液才为营养支持。
临床和实验表明,蛋白质营养不良可促进炎症,致使肠道细菌易位。其原因可能与机体免疫功能下降、肠黏膜损害和肠道菌群失调有关[2]。但长期应用TP N的危重症病人,可出现医源性肠饥饿综合征,表现为肠蠕动减慢,肠黏膜细胞群明显减少,黏膜萎缩,绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少,同时肠腔内分泌型I g A亦明显减少。实验证明,TP N可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴结转移的数量明显增加[3]。这种TP N标准配方所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的可能原因有:①病人原有的疾病,如外科大手术、严重感染、营养不良等,对肠黏膜和免疫系统功能的损害;②由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激;③TP N减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生,使其对肠黏膜的营养作用削弱;④TP N标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质,如谷氨酰胺(Gln)。
E N有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,支持肠道黏膜屏障,能明显减少肠源性感染的发生,其作用机制包括:①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度,保持黏膜的机械屏障;
②维持肠道固有菌群的正常生长,保持黏膜的生物屏障;③有助于肠道细胞正常分泌I g A,保持黏膜的免疫屏障;④刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化学屏障;⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程,从而减少了肝、胆并发症的发生率。尤其是当病情危重时,机体免疫功能下降,肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害,同时危重状态下代谢受损,TP N易使代谢偏离生理过程,代谢并发症增加。此时,EN显得尤为重要。
近年来,对营养支持的方法有很多讨论,现在的观点较为一致,即肠内肠外两种营养支持方法各有其优缺点,有各自的适应证,可根据不同的病人以及病人的不同病期来选择TP N、TEN或P N+EN联合营养支持。选择合理的营养支持方法的原则是:①P N与E N两者之间应优先选用E N;②经周围静脉与经中心静脉P N两者之间应优先选用经周围静脉P N;③E N不足时可用P N加强;④营养需要量较高或期望短期改善营养状况时,可用P N;⑤需较长时间营养支持者,应设法应用E N。
3作者简介: 李 宁,主任医师,博士生导师,从事普通外科专业。E2mail:L iningrigs@vi https://www.doczj.com/doc/ea9949437.html,
多数肠功能障碍病人的肠道休息无需完全禁食。因为有效的E N同样可使肠道得到休息,且有利于肠功能恢复。E N除供给营养外,还具有促进肠黏膜细胞生长与修复的作用,有助于维持肠黏膜的屏障功能。在EN的种类中,完整蛋白质制剂刺激肠黏膜更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强,但完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此,肽类配方应用较多。近年来,E N的应用与研究日渐增多,E N制剂与输注方法亦在不断地改进和发展,其中最引人注目的是Gln和膳食纤维。Gln是肠黏膜细胞的组织特异性营养素(tissue s pecific nu2 trient),肠道对Gln摄取远超过其他任何一种氨基酸。许多研究表明,肠内给予Gln可减少肠壁通透性,预防肠道细菌易位,改善病人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道功能。这些药理作用对吸收不良、腹泻和营养不良的肠功能障碍病人有着重要的临床意义。联合应用Gln和生长激素(GH),可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质合成,促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生,从而更好地改善肠道的结构和功能。
在膳食中,水溶性和非水溶性纤维对小肠、结肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进作用,但不同的膳食纤维对肠道的形态结构、胃肠道蠕动和营养素吸收,起着不同的作用。非水溶性纤维(纤维素)可增加粪便容积,促进肠道蠕动;而特异性水溶性纤维(如果胶)则可延缓胃排空,减慢肠道运送食物时间,因而具有抗腹泻作用。可酵解的水溶性纤维(非淀粉多糖)可被厌氧菌分解代谢,产生短链脂肪酸(SCF A)。SCF A(乙酸、丙酸、丁酸)易于被结肠黏膜吸收,作为能量被利用,并且对小肠和结肠黏膜均有营养刺激作用,促进肠黏膜细胞增生,特别是结肠对水和钠的吸收。
20世纪90年代以来,一系列相关研究表明,某些营养物质不仅能防治营养缺乏,而且还能以特定方式刺激免疫细胞,增强免疫应答功能,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应,维护肠屏障功能等[4]。这一治疗概念称之为免疫营养(i m munonutriti on)。目前,已开始应用于临床的、具有免疫药理作用的营养素,除了前述的Gln和膳食纤维外,还包括精氨酸、ω23脂肪酸和核苷酸等。在免疫营养的基础上,近年来又提出生态免疫营养(ecoi m mune nutirti on),即在E N配方中,除增加前述营养素外,又增加乳酸杆菌和双歧杆菌等,如Lact o2 bacillus p lantarun299,Lact obacillus ruteri。其对结肠黏膜有很强的黏附性,每个黏膜细胞上可附着15个细菌,并选燕麦为原料之一,认为其富含Gln、谷氨酸和磷脂。有研究表明,其可改变肠道菌群,减少病原菌的生长和肠道细菌易位[5]。
某些慢性病变(如克罗恩病或假性肠梗阻)常常是经过长期进展才发展成为肠功能障碍;而某些病变(如肠系膜上动脉血栓引起广泛性肠坏死)常在一夜之间发展为肠衰竭。对这些不同类型的肠功能障碍,其手术计划的制订,可能会有所不同,往往需要采取多学科合作的治疗模式,包括控制腹腔感染、改善营养状况、确定肠道解剖结构和制订确定性治疗措施等,从而降低病人并发症的发生率和病死率。
肠功能障碍的治疗困难,费用高昂,故临床医师必须重视肠功能障碍的预防。如对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗;避免外科技术失误引起的瘘和腹腔感染;采取谨慎细致的外科治疗,以防止腹腔粘连形成;在仍有腹腔感染或仍处于营养不良状态时,不施行确定性手术,以避免并发症的发生和更多肠管的丢失等。这些都是预防肠功能障碍发生中值得注意的问题。
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(2010206210收稿)
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗摘要目的：胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展.方法：结合我们已进行的有关研究和参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发 . 言 实验研究，以探讨胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治.胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”［2].胃肠道又是体内最大的细菌库，在胃和上端小肠内，厌氧菌和需氧菌数量达<107.L-1，随着
胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达106～1011.L-1，而结肠粪便内细菌数可高达108～1011.g-1［3］.肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF ③ . 1991年美国胸外科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)在芝加哥集会联合讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题，但是，在这次讨论会上，对肠功能障碍（gut dysfunction）的概念及防治缺乏明确的叙述，至今对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识.我们的实验研究和在临床救治中体会到，为了表示脏器病变的受损程度
不同，称进行性的MODS将发展为MOF较为合适，MODS及MOF 实际上是在动态变化过程中的二个术语，其差别仅在于损害的程度不同而已［5］.胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点:①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡， 断深入的基础研究及临床实践，再通过大量临床病例的验证，使原有的诊断要点，不断的得到充实、完善. 2 胃肠道屏障功能受损因素及其机制
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
多脏器功能不全并胃肠功能障碍的中医诊疗方案 （2016年） 一、诊断 （一）西医诊断标准 符合《1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》的胃肠功能障碍诊断标准，并依据其病变严重程度分为轻度：腹部胀气，肠鸣音减弱；中度：高度腹部胀气，肠鸣音近于消失；重度：麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。 ( 具备 2 项中 1 项者即可确诊) （二）证候诊断 肠功能障碍的中医证候诊断标准:参考中医临床诊疗术语行业标准中的证候部分,拟定肠功能障碍的中医辨证标准: (1)腑实证:大便多日不通,矢气无或频转矢气,院腹痞满,按之则硬,腹痛拒按,发热口渴,心烦躁扰,舌红苔黄少津,脉沉数 (2)腑气不通证:大便不通,院腹胀满,腹部隐痛或不痛,苔黄或腻,脉多滑 (3)阴虚腑气不通证:大便干结!艰涩难下,多日一便,状如羊屎,口鼻、咽喉、皮肤干燥,口渴,小便短黄,舌干少津,脉细 (4)寒积腑气不通证:大便不通,脱腹胀满或疼痛不适,喜温恶寒,神疲倦怠,形寒肢冷,舌淡脉弱。二、治疗方案 （一）专科特色 轻度胃肠功能障碍患者：给予针刺双侧足三里治疗及中药汤剂辨证使用； 中度胃肠功能障碍者：予以苁芦通便胶囊、针刺双侧足三里治疗，中药汤剂辨证使用； 重度胃肠功能障碍者：除了予以中药汤剂、苁芦通便胶囊、针刺双侧足三里治疗外，加用承气汤类中药灌肠。 （二）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液 1、主证 (1)腑实证:大便多日不通,矢气无或频转矢气,院腹痞满,按之则硬,腹痛拒按,发热口渴,心烦躁扰,
舌红苔黄少津,脉沉数 (2)腑气不通证:大便不通,院腹胀满,腹部隐痛或不痛,苔黄或腻,脉多滑 (3)阴虚腑气不通证:大便干结!艰涩难下,多日一便,状如羊屎,口鼻、咽喉、皮肤干燥,口渴,小便短黄,舌干少津,脉细 (4)寒积腑气不通证:大便不通,脱腹胀满或疼痛不适,喜温恶寒,神疲倦怠,形寒肢冷,舌淡脉弱。 （三）中西医结合分阶段治疗 在大剂量激素诱导期，由于患者表现出一派阳热症状，以养阴清热解毒为主，佐以活血化瘀；在激素撤退阶段，针对患者表现为一派阳气不足的症状，采用温肾助阳益气为主；在激素维持量阶段，以补益肺气、滋肾填精为原则。 1、辨证论治 （1）阴虚火旺 主证：轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。 治法：滋阴降火 方药：知柏地黄汤 知母12g，黄柏5g，熟地黄15g，山茱萸12g，淮山药20g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g等。 （2）脾肾气虚 主证：面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。 治法：补脾益肾、利水化湿 方药：猪苓汤 桂枝5g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，甘草6g，柴胡10g，当归10g，黄芪20g等。 （3）阴阳两虚 主证：浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心
北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。现将指南要点介绍如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN. 指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。 一、酒精性脂肪性肝炎 1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机 推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。 已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。 有7个临床试验采用常规氨基酸溶液研究了肠外营养对经口营养的补充作用。经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径给予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d热量。所有研究结果均表明，患者死亡率没有变化（这可能是因为受试者中包括了病情一般的低风险患者）。如果仅仅用临床评价对肝性脑病进行分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。多数受试者营养状态在内脏蛋白（visceral proteins）指标方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清胆红素）亦有进步。 肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐静脉给予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。 （二）能量摄入 推荐：临床实践中，可以安全地认为ASH患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。 一项研究表明，ASH患者静息能量消耗的预测值和测量值之间的差别，与健康对照人群并无不同。然而，以24h尿肌酐排泄量评估的话，由于ASH患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。 使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（ideal weight）。不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。 （三）完全肠外营养时的营养素摄入 推荐：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；轻中度营养不良患者，氨基酸供应量为每日1.2g/kg；严重营养不良患者则为每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予（C）；上述推荐意见类似于肝硬化患者的肠外营养——实际上很多ASH患者已存在肝硬化。目前还没有关于ASH患者肠外营养剂数量、成分的系统评价试验。 与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26∶n23=8∶1）相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。 所有水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）、吡哆辛（维生素B6）、烟碱（维生素PP）和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。为避免Wernicke's脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。最近，有研究推荐给予大剂量维生素B1以预防Wernicke's脑病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治疗（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素K吸收不良，可能需要静脉给予维生素K以纠正。 微量元素应当按标准TPN剂量每日给予。推荐每日给予2次正常需求量的锌离子（2×5mg/d）。营养不良的ASH患者进展为“再进食综合征（refeeding syndrome）”的风险很高，故需要额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。 二、肝硬化 （一）肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机
·专家论坛·肠道内分泌功能障碍———肠功能障碍重要组成 李幼生 （南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002） ［关键词］肠道；内分泌功能障碍；肠功能障碍 ［中图分类号］Ｒ574．4［文献标志码］A［文章编号］1007-810X（2014）01-0001-03① 消化和吸收是肠道最重要的功能亘古未变，因此，早期肠衰竭的定义为肠吸收功能丧失，不能维持机体蛋白质-热量、液体、电解质或微量营养素平衡。随着对肠道功能认识的不断深入，肠功能不再局限于消化和吸收。目前，已被广为接受的肠道新功能包括免疫功能和屏障功能。为了对肠衰竭病人进行早期干预，1998年，黎介寿院士首次提出了“肠功能障碍”替代“肠衰竭”的概念［1］，这一观点获得了医学界的广泛认可［2］。30年前，我们开始对短肠综合征（SBS）病人进行系列研究和治疗。当时我们研究和治疗的重点是如何促进SBS病人肠道的代偿与吸收功能，极少涉猎SBS病人因肠道长度减少，导致内分泌功能障碍及其对机体其他器官与系统的影响。近期，我们提出了“肠道内分泌功能障碍”这一新概念，希望读者重视肠道的新功能。 1以肠道为中心的内分泌代谢 肠道内分泌是指肠道所产生的激素以体液为媒介对靶细胞产生效应，经典的肠道内分泌功能由肠道内分泌细胞（EEC）完成。肠道内分泌细胞能产生超过30种不同激素，使肠道成为“人体最大的内分泌器官”［3］。EEC受食物、肠道菌群和肠腔理化因素等调控，释放具有显著生物活性的肽类和生物胺作用于靶器官发挥着作用［4］。EEC不足肠上皮细胞总数的1%，甚至呈单个细胞散在分布于整个消化道，但EEC却被分为10余种细胞亚型。它们在肠道的分布密度、形态及其所产生的激素千差万别，对机体的影响亦与数量无必然联系。除EEC外，肠道中其他组成成员如神经胶质细胞的神经内分泌功能也可分泌一些生物活性物质，使之具有内分泌功能。 肝血流75%由门静脉提供。门静脉的血流主要来自肠系膜静脉，独特的门静脉系统为肝肠之间紧密联系提供了有利条件，肝是肠道激素分泌后的首个接受器官。短期禁食即可引起肠和肝的代谢、内分泌发生改变。接受肠外营养（PN）支持的SBS 病人，可见胃肠道激素如胃泌素、促胰液素、胰多肽、血管活性肠肽等均明显下降。S型EEC分泌的促胰液素可预防胆汁淤积性肝损害时胆汁流量的降低，并提高胆汁酸和碳酸氢盐分泌。回肠分泌的成纤维细胞生长因子19（FGF19）除了调节胆汁酸代谢外，还能通过其受体FGFＲ4的激活来促进肝细胞增殖、再生和修复。L型EEC分泌的胰高血糖素样肽1（GLP-1）能明显减少肝缺血-再灌注损伤，减少肝细胞凋亡，启动肝脂肪分解［5］。GLP-2也是由L 型EEC分泌的，用于SBS治疗，以促进肠适应。实际上，GLP-2受体不仅表达于小肠，在脑干、肺、胃和结肠亦均有表达，用于SBS肠康复治疗，效果明显。分析其机制，除了直接作用于小肠黏膜增生外，还可能通过增加SBS病人小肠血流量或通过肠肝轴作用于肝，再反过来调控肠黏膜肠适应。 肠道与中枢神经之间具有双向通信，来自迷走神经和脊髓传入神经、免疫递质、肠道激素和肠道细菌源性信号分子等四种信号从肠道传至中枢。自主神经和神经内分泌因子从中枢反馈回肠道，这就是“肠-脑轴”或“脑-肠轴”。在食欲与摄食行为产生过程中，脑肠肽（ghrelin）、胆囊收缩素（CCK）、YY 肽（PYY）、GLP-1等激素均参与调节。除此之外，该轴还参与调控炎症、应激反应、情绪和疼痛等。肠道激素在肠-脑轴中扮演着尤为重要的角色。肠道神经纤维与淋巴结和免疫细胞紧密接触，通过释放神经肽Y（NPY）来调控各类免疫细胞活性，并使免疫细胞能自行分泌NPY，从而放大免疫效应，增强天然免疫和适应免疫。 2000年，Cooke等［6］发现，骨髓移植受者肺损伤与肠损伤相关，并提出“肠-肺轴”学说。该轴是指肠 ①作者简介：李幼生，主任医师，博士生导师，从事普通外科专业。E-mail：liys@medmail．com．cn
重症监护患者急性期肠外营养策略的对比分析 发表时间：2018-05-10T12:31:06.837Z 来源：《医师在线》2018年1月上第1期作者：徐棵[导读] 重症监护患者其机体通常处于应激状态，且受到多种复杂因素的影响。 成都市龙泉驿区第一人民医院四川成都 610100 【摘要】目的探讨重症监护患者急性期肠外营养策略和效果。方法本研究回顾分析我院重症医学科2016年1月至2017年1月之间收治60例急性期肠外营养治疗患者的临床资料，随机分为实验组和对照组。实验组实施小剂量非蛋白热量和氮量治疗，对照组实施大剂量非蛋白热量和氮量治疗，对比两组治疗效果。结果治疗第7天的血浆蛋白结果比较具有明显的统计学意义（P<0.05）。实验组治疗第7天血糖水平明显低于对照组，两组比较具有明显的统计学意义（P<0.05）。实验组并发症发生率为6.7%，对照组并发症发生率为13.4%，小剂量非 蛋白热量和氮量输注，能够降低导管相关感染和肺部感染的发生，两组患者并发症发生率比较具有明显的统计学意义（P<0.05）。结论重症监护患者接受急性期肠外营养支持治疗，配合小剂量非蛋白热量和氮量治疗，有助于患者血糖和血浆蛋白水平的控制，降低并发症的发生率。 【关键词】重症监护；急性期；肠外营养 重症监护患者其机体通常处于应激状态，且受到多种复杂因素的影响。因此，在患者疾病治疗的过程中，还应加强营养支持治疗，从而改善机体状态，保证营养供给和代谢平衡。随着患者疾病逐步恢复稳定，营养物质的代谢也会发生相应的改变，因此，持续稳定的营养策略对于患者疾病的治疗和恢复具有重要意义。本研究对重症监护患者急性期肠外营养策略和效果进行了分析。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本研究回顾分析我院重症医学科2016年1月至2017年1月之间收治60例急性期肠外营养治疗患者的临床资料。男34例，女26例，年龄32~72岁，平均（53.5±16.4）岁。其中，26例外伤术后、12例脑血管意外、5例休克、3例急性肠梗阻、14例重症胰腺炎。随机分为对照组和实验组，每组30例，两组性别、年龄和疾病类型对比不存在显著的统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 两组患者入院后均禁饮禁食，实施经中心静脉全胃肠外营养支持，每日输注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文1440ml），根据需要氮量决定卡文输注的剂量，不足氮量以氨基酸补充，不足非蛋白热卡以葡萄糖液或脂肪乳液补足，控制输注时间为24小时，连续治疗6d。对照组氮量0.20g/kg/d，非蛋白热量30kcal/kg/d，实验组氮量0.10g/kg/d，非蛋白热量20kcal/kg/d，两组患者若出现微量元素、电解质、液体等供给不足的问题，可实施静脉通道补给。 1.3 观察指标 第一，对比分析两组患者治疗前、治疗第3天、治疗第5天和治疗第7天等不同时点血浆蛋白和血糖等指标结果。其中，血浆蛋白包括前白蛋白和血浆白蛋白两类，血糖检测q4h的静脉血监测结果。第二，对比分析两组患者临床治疗后，尿路感染、中心静脉导管相关性感染、肺部感染等并发症发生情况。 1.4 统计学分析 本次临床资料均使用SPSS17.0软件处理分析，计数资料用X2检验，计量资料使用（x±s）表示，t检验，若P<0.05，差异存在统计学意义。 2 结果 2.1 生化指标 两组患者临床治疗前、治疗第3天、治疗第5天时血浆蛋白结果比较不存在明显的统计学意义（P>0.05），治疗第7天的血浆蛋白结果比较具有明显的统计学意义（P<0.05）。两组治疗前、治疗第3天和治疗第5天血糖比较无统计学意义（P>0.05），实验组治疗第7天血糖水平明显低于对照组，两组比较具有明显的统计学意义（P<0.05）。如表1所示。
肠功能障碍的临床意义与对策 当前肠道功能已成为治疗外科危重病人过程中关注的焦点，创伤、感染、休克及大手术后肠 道是全身应激反应的靶器官，易致肠道粘膜损害，其结果使胃肠道的营养吸收及防卫功能丧失，它又是脓毒症和MODS的始动器官，常导致病人有发生感染及MODS的危险，对病人的 预后有重要意义。外科危重病人在严重的应激状态下，由于肠道粘膜对内脏低流状态和缺血、缺氧甚为敏感，其粘膜屏障功能变得脆弱，总是处在发生肠功能障碍的危险境地，而肠功能 衰竭会使病人处于MODS的发展与恶化的高度危险之中。造成肠屏障功能障碍的内源性因素 如炎症、缺血再灌注损伤、毛细血管渗透性增加和低蛋白血症等，导致肠道水肿、肠蠕动功 能降低、肠内细菌的淤滞和过度繁殖导致肠道细菌易位；其外源性因素如血管加压药物的应用，肠内营养素的缺乏以及抗生素的应用致肠道菌群失调，而内源性因素比外源性因素重要，肠屏障功能障碍远较消化及吸收功能障碍的为害更大，所以维护肠粘膜屏障功能是治疗危重 病人的不可忽视重要措施。 一、肠道正常的防卫功能肠道是最大的细菌和毒素储存库，但由于完整的肠粘膜屏障功能， 在正常情况下对机体无害。肠粘膜屏障功能包含：①机械屏障功能：肠壁是由二层平滑肌、粘膜细胞、联结组织及淋巴组织构成，组织结构的完整性是防止细菌和毒素入侵的重要条件，多种因素致肠粘膜破坏或萎缩，联结组织的损坏，肠通透性增加，造成肠粘膜屏障功能障碍，正常的肠蠕动功能也是维护肠粘膜屏障功能的重要因素。②免疫屏障功能：肠道是人体最大的免疫器官，人体内70％的免疫组织存在于肠道，肠道相关淋巴组织是防御微生物侵犯的第 一道屏障。免疫防卫是肠粘膜屏障功能的主要部分，肠道及胆道淋巴组织内淋巴细胞分化成 浆细胞，分泌免疫球蛋白A(IhA)，释放入肠腔并覆盖整个肠道粘膜表面，分泌型IgA能粘合 细菌，阻止细菌粘附和攻击肠粘膜上皮细胞；能中和内毒素，降低细菌的毒性产物对上皮细 胞的毒性作用；防止局部的炎症反应。淋巴系统还能提供了特殊的防卫机制，识别和转运抗 原物质，上皮淋巴细胞(主要是分布在小肠粘膜上皮CD8以及Kupffer细胞)能捕捉及解毒经过 肠粘膜上皮细胞及区域性淋巴组织的细菌和内毒素。③化学屏障功能：在正常情况下，随食物及唾液吞人的细菌可经胃酸杀灭，唾液及由肠粘膜的杯状细胞分泌的肠粘液能包裹细菌和 毒素，并覆盖整个胃肠道表面，阻隔细菌对肠粘膜的侵害，并对稳定粘膜上皮的pH值，降 低酸对粘膜的损害起重要作用。④生物屏障功能：肠道内微生物的生态平衡及其内环境稳定是维持肠屏障功能的重要条件，多种因素引发肠道菌群失调，损害肠屏障功能，肠内共生菌 还能刺激机体产生体液免疫，构成天然的免疫屏障。近年来研究发现NO产生于胃肠道，与 其它血管活性物介质一道调节内脏血流量和血管张力，通过下调白细胞粘附分子CD11/CD18 在粘膜表面的表达，来抑制白细胞在肠粘膜表面的集聚，从而保护肠粘膜。肠道除消化吸收 及肠粘膜屏障功外也是体内最大的内分泌器官，分泌多种肠道激素，如生长抑素，胆囊收缩 素等，肠道激素特别是营养性激素对维持肠粘膜的正常结构和功能起重要作用。 二、危重病人的肠功能障碍外科危重病人易发生肠功能障碍甚至衰竭，但临床上并未引起足够的重视，此类病人有许多因素可造成肠功能损害，多年来已知危重病人多合并有胃肠道血 流灌注的异常。休克时刺激肾上腺素分泌，加上血管活性物质和细胞因子的做用致周围阻力 性血管平滑肌收缩、发生循环血量再分配至重要器官如心、脑、肾等，内脏血流量降低，为 维持主动脉压克服低血容量和低血压，内脏小动脉收缩致网膜血流灌注量降低。脓毒症时内 脏血流量增加，但内脏基础耗氧量增加，当低氧和内脏氧的供应不足时，易造成肠道损害， 在临床及动物实验已证明，脓毒症的病人肠道的组织学改变有粘膜及粘膜下水肿，绒毛的高 度降低，以及肠细胞的坏死和凋亡，以上改变主要由系膜缺血致肠道氧的供应不足或利用障 碍所致，内脏低流状态不仅使细胞内缺氧，同时使内皮细胞和中性白细胞内多种酶系统被激活，氧自由基的产生，致粘膜损害。肠道又是院内感染的重要来源，特别是在给予制酸剂或 H2阻滞剂以预防应激性溃疡及机械通气的病人。当创伤及大手术后并发感染，在无明显临床感染源时，其常见的感染源来自肠道，因此肠道被认为是未引流的脓肿。 肠道通透性增加肠屏障功能损伤的重要环节，多种情况下可造成肠道通透性增加，如缺血再 灌注损伤、内毒素血症、酸中毒、谷氨酰胺不足以及某些细胞因子的作用等，常见于创伤及
肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病
Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日，CSPEN 在武汉召开了第二次―共识工作会议‖，讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。 来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。 4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。 各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。 指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN
肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程 在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。 2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的适应症共识。 2006年5月，CSPEN在武汉召开了第二次“共识工作会议”，讨论血管入径（Vascular Access）,胃肠道入径（G-I Access）和营养液输注系统(Tubing, Pump)共识。裘法祖出席了该次会议，并且就指南编写的意
胃肠功能障碍/衰竭的病因 胃肠功能障碍/衰竭的病因 本文所涉及的胃肠功能障碍/衰竭概念不包括功能性胃肠功能障碍（如肠易激综合征、功能性便秘、功能性腹泻、慢性便秘等胃肠功能性疾病），而是指短肠综合征或严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科、心肺复苏后等危重病时并发的胃肠功能障碍/衰竭。 一、概念与定义 胃肠功能障碍/衰竭概念的提出，得益于危重病医学、感染免疫学及临床营养支持等学科的发展和研究，得益于现代外科技术的发展和新的研究手段的应用，是临床医学尤其是胃肠道疾病理论的一大进展，对于胃肠外科乃至所有专业的临床医生，充分认识到疾病状态下胃肠道的重要作用，在疾病治疗过程中不要忽视胃肠道功能的支持，都有着实际的指导意义。 目前，对于胃肠功能障碍和胃肠功能衰竭并没有明确的定义，也没有可以明确监测的参数。 有学者认为，肠功能障碍可分三型。一型即功能性小肠长度绝对减少型，如SBS(短肠综合征)。二型即小肠实质广泛损伤型，如放射性肠损伤、炎性肠病所致的肠功能障碍。各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻当属此型，但多数为急性，可逆转。三型则是以肠粘膜屏障功能损害为主，可同时伴有肠消化吸收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。 应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性出血性胃炎，也是危重病时的胃肠道功能障碍表现。由于抑酸剂的预防性应用，现在发生率已经大大减少。 常见的肠功能障碍性疾病：急性肠功能障碍： 1 炎性肠病、克罗恩病和溃疡性结肠炎发作期，尤其合并外科并发症者；2 溃疡病； 3 胰腺炎； 4 肠系膜血管性疾病； 5 恶性肿瘤； 6 肠外瘘； 7 化疗和造血干细胞移植； 8 AIDS 病； 9 其他如急性肠梗阻、胃瘫、肠道严重的急性感染和腹部外伤等。慢性肠功能障碍： 1 假性肠梗阻； 2 放射性肠炎； 3 胃手术后； 4 短肠综合征； 5 治疗肥胖性手术后； 6 其他如严重的各种原因引起的便秘等。 二、胃肠道生理功能 不同肠段的吸收功能：上段小肠液（200ml以内）稀释食靡，可达摄入容量的5～8倍，故上段空肠造瘘和高位小肠瘘可造成严重的水、电解质和营养的丢失。胃和十二指肠基本不吸收，空肠上段吸收碳水化合物、蛋白质和大多数水溶性维生素；脂肪则需要更长的一段小肠；小肠大部分切除后，剩余小肠和结肠的结构和功能发生适应和代偿性变化。 胃肠道免疫功能：现代研究证明，胃肠道是机体最大的免疫器官，其主要组成为胃肠道相关样淋巴组织（gut associated lymphatic tissue，GALT）约占人体总体液免疫的80％，细胞免疫的50%。 特殊的营养吸收机制：机体所有的组织器官均接收动脉血液供应的营养，唯独肠黏膜从血供接受的养分只占其总需求的30%，余70％直接从肠腔内摄取，这也就是为什么全胃肠外营养可以供给全身所有组织器官的需要，满足其组织代谢
重症患者营养支持 2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南推荐： A营养评估 1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者； 2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认； 3.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素； 4.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q）； 5.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）； B肠内营养的起始 1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养； 2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养；
3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的； 4.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度； 5.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养； 6.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养； C肠内营养的用量 1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗； 2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的； 3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益； 4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在 1.2- 2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注)。 D关注肠内营养是否耐受与充足
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗 摘要目的：胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展.方法：结合我们已进行的有关研究和参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论文及著作.结果：使诊断与救治方案更趋合理，抢救成功率更高.结论：胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，肠功能，特别是胃肠道粘膜屏障功能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件，采用中西医结合综合救治策略能降低胃肠道功能障碍及衰竭患者的死亡率. 引言 胃肠道是消化系统的重要组成部分，是容纳食物、消化食物及吸收营养物质的器官.胃肠道粘膜又是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究得比较少［1]，然而，一旦发生胃肠道粘膜屏障功能衰竭大出血，死亡率竟高达90％.现结合我们18a来的临床救治与实验研究，以探讨胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治.胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”［2].胃肠道又是体内最大的细菌库，在胃和上端小肠内，厌氧菌和需氧菌数量达<107.L-1，随着胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达106～1011.L-1，而结肠粪便内细菌数可高达108～1011.g-1［3］.肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可导致体循环衰竭；③脓毒症、烧伤、创伤及正常人接收内毒素时，这些因素最终可导致M0DS.有以下方面的证据可证明：细菌可由肠腔中转移到血循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎；在创伤或烧伤时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染.近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，胃肠道应激性溃疡的诊断率大为提高.我们救治的116例腹部外科疾病并发MODS的患者中，发生胃肠道粘膜屏障功能障碍的58例，高达50.00%［4］，应引起临床医师们的高度重视. 1 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断要点 1991年美国胸外科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)在芝加哥集会联合讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题，但是，在这次讨论会上，对肠功能障碍（gut dysfunction）的概念及防治缺乏明确的叙述，至今对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识.我们的实验研究和在临床救治中体会到，为了表示脏器病变的受损程度不同，称进行性的MODS将发展为MOF较为合适，MODS及MOF实际上是在动态变化过程中的二个术语，其差别仅在于损害的程度不同而已［5］.胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点:①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等.胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点: ①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激性出血者，24h内失血超过800m1；③经内窥镜检查确定胃粘膜有糜烂、溃疡、出血者；④胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭.如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠及中枢神经系统疾病，严重创伤，某些药物因素等.另外胃肠道粘膜屏障功能衰竭，需要有以下一种或三种病理与生理的改变：①正常生长在肠道内的细菌平衡失调，发生革兰阴性大肠杆菌菌群的扩增；②宿主自身的防卫功能发生障碍；③粘膜屏障在结构与功能上发生变化等.但是任何一个诊断要点，都是随着科学的进步，通过不断深入的基础研究及临床实践，再通过大量临床病例的验证，使原有的诊断要点，不断的得到充实、完善.
肠功能障碍的临床意义与对策(一) 【关键词】肠功能障碍意义对策 当前肠道功能已成为治疗外科危重病人过程中关注的焦点，创伤、感染、休克及大手术后肠道是全身应激反应的靶器官，易致肠道粘膜损害，其结果使胃肠道的营养吸收及防卫功能丧失，它又是脓毒症和MODS的始动器官，常导致病人有发生感染及MODS的危险，对病人的预后有重要意义。外科危重病人在严重的应激状态下，由于肠道粘膜对内脏低流状态和缺血、缺氧甚为敏感，其粘膜屏障功能变得脆弱，总是处在发生肠功能障碍的危险境地，而肠功能衰竭会使病人处于MODS的发展与恶化的高度危险之中。造成肠屏障功能障碍的内源性因素如炎症、缺血再灌注损伤、毛细血管渗透性增加和低蛋白血症等，导致肠道水肿、肠蠕动功能降低、肠内细菌的淤滞和过度繁殖导致肠道细菌易位；其外源性因素如血管加压药物的应用，肠内营养素的缺乏以及抗生素的应用致肠道菌群失调，而内源性因素比外源性因素重要，肠屏障功能障碍远较消化及吸收功能障碍的为害更大，所以维护肠粘膜屏障功能是治疗危重病人的不可忽视重要措施。 一、肠道正常的防卫功能肠道是最大的细菌和毒素储存库，但由于完整的肠粘膜屏障功能，在正常情况下对机体无害。肠粘膜屏障功能包含：①机械屏障功能：肠壁是由二层平滑肌、粘膜细胞、联结组织及淋巴组织构成，组织结构的完整性是防止细菌和毒素入侵的重要条件，多种因素致肠粘膜破坏或萎缩，联结组织的损坏，肠通透性增加，造成肠粘膜屏障功能障碍，正常的肠蠕动功能也是维护肠粘膜屏障功能的重要因素。②免疫屏障功能：肠道是人体最大的免疫器官，人体内70％的免疫组织存在于肠道，肠道相关淋巴组织是防御微生物侵犯的第一道屏障。免疫防卫是肠粘膜屏障功能的主要部分，肠道及胆道淋巴组织内淋巴细胞分化成浆细胞，分泌免疫球蛋白A(IhA)，释放入肠腔并覆盖整个肠道粘膜表面，分泌型IgA能粘合细菌，阻止细菌粘附和攻击肠粘膜上皮细胞；能中和内毒素，降低细菌的毒性产物对上皮细胞的毒性作用；防止局部的炎症反应。淋巴系统还能提供了特殊的防卫机制，识别和转运抗原物质，上皮淋巴细胞(主要是分布在小肠粘膜上皮CD8以及Kupffer细胞)能捕捉及解毒经过肠粘膜上皮细胞及区域性淋巴组织的细菌和内毒素。③化学屏障功能：在正常情况下，随食物及唾液吞人的细菌可经胃酸杀灭，唾液及由肠粘膜的杯状细胞分泌的肠粘液能包裹细菌和毒素，并覆盖整个胃肠道表面，阻隔细菌对肠粘膜的侵害，并对稳定粘膜上皮的pH值，降低酸对粘膜的损害起重要作用。④生物屏障功能：肠道内微生物的生态平衡及其内环境稳定是维持肠屏障功能的重要条件，多种因素引发肠道菌群失调，损害肠屏障功能，肠内共生菌还能刺激机体产生体液免疫，构成天然的免疫屏障。近年来研究发现NO产生于胃肠道，与其它血管活性物介质一道调节内脏血流量和血管张力，通过下调白细胞粘附分子CD11/CD18在粘膜表面的表达，来抑制白细胞在肠粘膜表面的集聚，从而保护肠粘膜。肠道除消化吸收及肠粘膜屏障功外也是体内最大的内分泌器官，分泌多种肠道激素，如生长抑素，胆囊收缩素等，肠道激素特别是营养性激素对维持肠粘膜的正常结构和功能起重要作用。二、危重病人的肠功能障碍外科危重病人易发生肠功能障碍甚至衰竭，但临床上并未引起足够的重视，此类病人有许多因素可造成肠功能损害，多年来已知危重病人多合并有胃肠道血流灌注的异常。休克时刺激肾上腺素分泌，加上血管活性物质和细胞因子的做用致周围阻力性血管平滑肌收缩、发生循环血量再分配至重要器官如心、脑、肾等，内脏血流量降低，为维持主动脉压克服低血容量和低血压，内脏小动脉收缩致网膜血流灌注量降低。脓毒症时内脏血流量增加，但内脏基础耗氧量增加，当低氧和内脏氧的供应不足时，易造成肠道损害，在临床及动物实验已证明，脓毒症的病人肠道的组织学改变有粘膜及粘膜下水肿，绒毛的高度降低，以及肠细胞的坏死和凋亡，以上改变主要由系膜缺血致肠道氧的供应不足或利用障碍所致，内脏低流状态不仅使细胞内缺氧，同时使内皮细胞和中性白细胞内多种酶系统被激活，氧自由基的产生，致粘膜损害。肠道又是院内感染的重要来源，特别是在给予制酸剂或