封堵卵圆孔未闭的围术期管理
（1）术前准备
在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及卵圆孔未闭（PFO）解剖学评估等，并完善相关实验室检查。应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。
（2）植入操作
PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），
边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。
封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。
虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。Amplatzer PFO封堵器形态类似于ASD封堵器，其型号有18/18mm、18/25mm、30/30mm和25/35mm，封堵器右盘大于左盘。
封堵PFO推荐使用专用封堵器。ASD封堵器由于大小难以选择，易过大选择封堵器等原因，不推荐应用于PFO封堵，但对于PFO合并ASA 及巨大PFO者有优势。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器，如用力不大就将左房伞拉入右房，则需更换25/35mm封
堵器。对于PFO合并巨大ASA；长管形的PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝时，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择25/35mm或30/30mm的PFO封堵器。成人很少使用18/18mm封堵器。大的封堵器能完全覆盖整个PFO裂隙，但不能紧贴房间隔，易与主动脉之间相互摩擦，有侵蚀心房壁的可能。小的封堵器与房间隔紧贴好，可避免侵蚀心房游离壁，但有可能部分覆盖PFO的裂隙，尤其是封堵器位置放偏时，常有残余分流。因此，选择合适的封堵器非常重要。
偏头痛与卵圆孔未闭相关性分析及介入封堵术的疗效评价 发表时间：2018-05-14T10:13:38.070Z 来源：《心理医生》2018年11期作者：李青1 孟祥武2（通讯作者） [导读] 探讨偏头痛与卵圆孔未闭相关性分析及介入封堵术的疗效 李青1 孟祥武2（通讯作者） （1湖北民族学院湖北恩施 445000） （2湖北民族学院附属民大医院神经内科湖北恩施 445000） 【摘要】目的：探讨偏头痛与卵圆孔未闭相关性分析及介入封堵术的疗效。方法：选取我院2017年3月—2018年3月期间60例偏头痛患者为观察组，选取同期健康体检者60例为对照组，对比两组卵圆孔未闭发生情况，对观察组中卵圆孔未闭的患者实施介入封堵术治疗，对比治疗前后各项指标情况。结果：观察组的卵圆孔未闭发生率33.33%高于对照组的1.37%，治疗后的发作频率、持续时间、头痛程度低于治疗前，统计学有意义（P＜0.05）。结论：偏头痛与卵圆孔未闭有着密切的联系，呈正比，应用介入封堵术治疗后，各项指标得到改善，值得应用。 【关键词】偏头痛；卵圆孔未闭；相关性分析；介入封堵术 【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0148-02 偏头痛为临床上常见疾病，也为典型的神经功能紊乱病症，该疾病一旦发病，会导致患者的神经功能出现功能障碍，进而引发患者不同程度的头晕头痛症状，女性人群的发病率明显高于男性，随着对该疾病的深入研究，发现该疾病的产生与卵圆孔未闭有着一定程度的联系，应给予重点关注，针对该疾病的治疗，多选用介入封堵术实施救治，应用效果显著[1]。本文为探讨偏头痛与卵圆孔未闭相关性分析及介入封堵术的疗效，特选取我院2017年3月—2018年3月期间60例偏头痛患者和健康体检者60例为研究对象。报道如下。 1.资料与方法 1.1 资料 选取我院2017年3月—2018年3月期间60例偏头痛患者为观察组，选取同期健康体检者60例为对照组，其中，对照组男性20例，女性40例，年龄在21～75岁，平均年龄为（47.21±1.25）岁；观察组男性21例，女性39例，年龄在21～76岁，平均年龄为（47.26±1.24）岁。两组患者在（年龄、性别）等基本资料方面，统计学无意义（P＞0.05）。纳入标准：依据WHO中关于偏头痛的诊断标准[2]，确诊观察组患者为偏头痛患者；所有患者均属自愿参与，签署知情同意书。排除不签署知情同意书者；排除精神疾病者。 1.2 方法 给予两组受检者实施TTE联合右心声学造影进行检测，依据实际情况而定，必要时，可以应用TEE进行检测；对于受检者卵圆孔未闭的判定标准为：（1）彩色多普勒超声检查后，受检者卵圆孔位置显示出血流回声；（2）应用TTE/TEE检查后，能发现继发隔和原发隔实施交接、重叠的位置出现显著缝隙；（3）发现卵圆窝出现显著摆动幅度和房间隔膨出。 对观察组中卵圆孔未闭的患者实施介入封堵术治疗，对患者实施常规的股静脉穿刺，然后送入动脉鞘管，为患者实施右心导管检测，对患者的动脉压进行测量，做好记录，引导右心导管经卵圆孔后，直到左心房，导丝的长度控制为260cm，在患者左肺上方的静脉实施开口，借助超声引导，将封堵器送入到患者的左心房，将伞面打开后，撤出，将输送杆固定处理，动脉鞘管回撤，将右侧伞面打开，应用超声心动图对封堵器位置实施确定，封堵器在患者房间隔两侧，确定好周边的结构，将封堵器对周边组织的负面影响进行排除，密切观察患者的心电图，一旦出现无房室传导阻滞，将封堵器释放，将动脉鞘管撤除后，包扎[3]。 1.3 观察指标 观察两组卵圆孔未闭发生情况、观察组治疗前后各项指标变化情况。各项指标：发作频率、持续时间、头痛程度。头痛程度评分依据视觉模拟量表实施评价，10分的总分，分数越高，表示疼痛程度越剧烈，反之，表示疼痛感越轻[4]。 1.4 统计学处理 将数据输入到SPSS19.0中，分析，用(x-±s)表示平均值，组间用t、χ2检验，P＜0.05，统计学有意义。 2.结果 2.1 两组卵圆孔未闭发生情况 两组的卵圆孔未闭发生率为33.33%和1.67%，观察组的卵圆孔未闭发生率高于对照组，统计学有意义（P＜0.05）；见表1。
卵圆孔未闭 山东大学齐鲁医院神经内科徐广润 一、概述 卵圆孔的形成在胚胎发育至第6、7周时，心房间隔先后发出2个隔，先出现的隔为原发隔或称第一隔，后出现的隔为继发隔或称第二隔，原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出，向房室管生长与心内膜垫融合，与房室隔尾端部留一小孔，称为原发孔。在原发孔未闭合前，原发隔近头端部分形成一孔，称继发孔，是胎儿时期的血液的正常通道。同时在第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔，称继发隔或称第二隔，此隔不继续生长分离心房中途停止，镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝，卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔，在两者间残存宽约1~6mm，长约7mm的裂隙样未闭的异常通道称卵圆孔未闭。在心脏胎儿时期卵圆孔未关闭时，继发隔之自由边缘，成为卵圆孔的瓣膜，只允许血流从右房进入左房，起单向瓣膜的作用，胎儿出生后由于呼吸交换肺血流增加，左房压力增高，压迫卵圆孔瓣使之关闭，但在婴幼儿心导管检查时导管很容易经未闭的卵圆孔从右房进入左房，由此说明新生儿和小婴儿期卵圆孔瓣膜较薄，卵圆孔的闭合多数为功能性闭合，随年龄的增长，卵圆孔瓣膜粘连僵直，活动减弱，纤维组织增生使孔道闭塞形成不交通的卵圆孔，卵圆孔一般在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙，称卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO或探针可通过的卵圆孔）。PFO时出生后原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合，在两者间残存的裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流。 二、PFO的诊断 经食道超声(TEE)是PFO的首选诊断方法，可以清楚显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左右心房间左向右的或右向左的细小分流。房间隔上的小房缺是在经胸超声或经食道超声下显示房间隔上有小的连续中断，房间隔上的连续中断多半大于4mm，彩色多普勒成像房间隔部位在左右心房间存在左向右的小分流。一般来说，发现PFO彩色多普勒成像多普勒高于二维超声，经食道超声又高于经胸超声，配合声学造影PFO发现率又明显增加。 目前多采用静脉注射声学造影剂，让患者咳嗽或Valsalva动作增加右房压力，出现右向左分流，增加检查的敏感性。目前最常用的声学造影剂为生理盐水，手振生理盐水8－10ml 加1－2ml空气，通过一个三通开关将2个10ml注射器连接，反复将生理盐水在2个注射器之间快速重复抽吸10次左右经上肢静脉快速推注，提高静脉推注速度可达到良好的效果。在检查中使用彩色多普勒比二维超声效果更好，可提高检测的敏感性。 TEE彩色多普勒加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达到100％。
Chin J Hemorh.2008;18(1) １６６ 房间隔缺损（ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）与卵圆孔未闭（ｐａｔｅｎｔ ｆｏｒａｍｅｎ ｏｖａｌｅ，ＰＦＯ）是临床常见的两种先天性心脏发育畸形。近年来，由于心导管技术进步和封堵器材料改善，对有适应证的ＡＳＤ／ＰＦＯ，介入封堵已逐渐取代开胸手术成为临床首选。但随着ＡＳＤ／ＰＦＯ封堵术的广泛开展，术后出凝血并发症问题已引起关注，本文对封堵器血栓形成研究及进展作一综述。１ 封堵器血栓形成的概念 封堵器血栓形成的诊断主要依赖于超声心动图，尤其是经食道超声（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＴＥＥ）。一般是指ＡＳＤ／ＰＦＯ封堵术后封堵器表面新出现的非平面结构的回声异常沉积物，该结构在血流冲击下可有部分活动［１］。２ 封堵器血栓形成的发生率及危害 迄今，应用于临床的各种类型封堵器均有血栓形成报道。Ｋｒｕｍｓｄｏｒｆ等［２］统计１，０００例ＡＳＤ／ＰＦＯ封堵术后６个月内血栓总的发生率为２％，其中７０％在术后４周内发现，不同类型的封堵器血栓发生率分别为：ＣａｒｄｉｏＳＥＡＬ７．１％，ＳｔａｒＦＬＥＸ５．７％，ＰＦＯ－Ｓｔａｒ ６．６％，ＡＳＤＯＳ ３．６％，Ｈｅｌｅｘ ０．８％。Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器是目前临床最常用的封堵器，尽管尚未见具体统计数据，但也有血栓形成的报道［１］。Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器由直径０．００４￣０．００７５英寸镍钛合金丝编织成双面伞和连接腰部，内部填充三层绦纶片。近年来国内开发的封堵器材料和结构都与Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器相近，封堵操作及术后用药与Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器均一致。 封堵器血栓形成的危害在于脱落潜在风险，如血栓持续增大而不得不接受开胸手术取出封堵器［２，３］，而血栓脱落则可能导致血管栓塞事件，Ｗａｎｇ等［３］ 及Ｃｈｅｓｓａ等［４］ 曾分别报道ＡＳＤ封堵术后发生下肢血管栓塞。Ｒａｇｈｕ等［５］报道一例２９岁年轻女性在ＡＳＤ封堵术后２年因封堵器血栓脱落导致脑栓塞。 房间隔缺损与卵圆孔未闭封堵术后封堵器血栓形成研究现状 与进展 张志宏 综述，覃 军＊ 审校 （第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所，重庆 ４０００３７） 关键词：房间隔缺损；卵圆孔未闭；封堵术；封堵器；血栓形成 中图法分类号：Ｒ５４１．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－８８１Ｘ（２００８）０１－０１６６－０３ ３ 封堵器血栓形成的机制 一定程度的纤维蛋白、血浆蛋白及血细胞等血液成分沉着是封堵器植入后必然的反应过程，但这与封堵器血栓形成的关系尚不清楚。动物实验研究显示，血液成分沉着不仅参与缺损处封堵，还与封堵器内皮化过程密切相关。封堵器植入后血液受阻于缺损处绦纶片，出现纤维蛋白为主的混合物沉着，继而周围纤维组织逐渐长入和包埋封堵器，内皮细胞从封堵器与周围心房壁接触位置开始贴壁生长、爬行扩展，最终在封堵器表面形成光滑的内皮细胞层，整个过程需３个月左右完成，该过程又称为封堵器内皮化，其重要意义在于避免血液直接接触封堵器，防止血栓在粗糙的封堵器表面形成和增大。 有资料显示，封堵器植入后血栓发生率与所选用的封堵器类型有关，Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器与ＣａｒｄｉｏＳＥＡＬ、ＳｔａｒＦＬＥＸ、ＰＦＯ－Ｓｔａｒ等封堵器相比，封堵术后４周末封堵器血栓发生率差异显著［２］。猜测裸露的金属臂可能增加血栓形成的风险，Ｂｒａｕｎ等［６］发现，第一代和第二代ＰＦＯ－Ｓｔａｒ封堵器由于镍金属臂裸露在外，封堵ＰＦＯ后ＴＥＥ观察到部分患者封堵器上粘附有血栓样结构；第三代ＰＦＯ－Ｓｔａｒ封堵器对镍金属臂行包埋处理，再行封堵ＰＦＯ后ＴＥＥ未再检出血栓。此外，有研究认为合并心房颤动或房间隔膨出瘤是封堵术后封堵器血栓形成显著性危险预测因素，而患者年龄、性别、术后预防性抗生素用药品种、术后存在残余分流及装置断裂、甚至术前合并凝血机能异常或冠心病、糖尿病、高血压等疾病均未发现与封堵器血栓形成有显著相关关系［２］。然而，不同类型的封堵器血栓形成为何差异显著迄今仍无合理解释。 ４ 预防封堵器血栓形成现状 预防封堵器血栓形成主要包括两部分内容。一是及早发现血栓形成；二是封堵术后预防性用药。 收稿日期：２００７－１２－０７ 作者简介：张志宏（１９７７－），男，江苏连云港人，硕士研究生。 ＊通讯作者
左盘无铆型卵圆孔未闭封堵器的动物实验研究研究背景：卵圆孔是房间隔在胎儿时期脐静脉血液自右心房流入左心房维持胎儿血液循环的生理通道，在其出生后，卵圆孔瓣随着肺循环形成而自动闭合，约25%的婴儿出生后1岁左右出现纤维素附着而永久性封闭，如果3岁后仍保持潜在的心房间通道则称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。在正常情况下，左心房的压力高于右心房，位于左心房面的活瓣组织关闭，不致发生分流，因此无病理、生理变化。 但在右心房压力增高的情况下，该活瓣开放，可引起右向左的分流，为反常性栓塞提供了一个管道。PFO不仅与不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作有关，而且也与偏头痛、减压病、卧位呼吸直立低氧综合征和高原病等疾病有关。 对于有适应证的PFO患者，介入治疗已逐渐取代外科手术和药物治疗成为临床治疗的首选。目前已有多种封堵器应用于治疗PFO中，植入数量较多、效果显著、并发症较少的PFO封堵器是Amplatzer PFO封堵器。 由于封堵器设计缺陷导致封堵器可能发生内皮化不完全、血栓形成等并发症，增加了卒中的潜在风险。不同类型的封堵器血栓发生率为0.8%-7.1%不等。 为了进一步优化现有PFO封堵器的结构，我院心内科与上海形状记忆合金材料有限公司合作，采用全新的编织技术，制作了新型的左盘无铆型PFO封堵器，该封堵器左侧盘面平整，中央无不锈钢铆钉，可能会有利于封堵器表面内皮化快速、完全，减少血栓形成。研究目的：在动物模型中评价新型左盘无铆型PFO 封堵器经导管植入的可行性、安全性和有效性，为临床研究提供初步实验依据。 研究方法：（1）采用22只健康、成年犬经皮房间隔卵圆窝穿刺、球囊扩张术建立犬PFO模型，其中2只犬的卵圆窝穿刺点进行病理学等检查。（2）20只
《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》要点 卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。 1 卵圆孔未闭的解剖特征 解剖上，原发隔为纤维样组织，薄、摆动大，继发隔为肌性组织，较厚。当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。 2 卵圆孔未闭的超声诊断 PFO主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图、经食管超声心动图和对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查。 2.1 经胸超声心动图和经胸超声心动图声学造影 成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，经胸超声心动图对PFO 检出率较低，难以准确测量PFO的大小。经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，可了解有无RLS。
2.2 经食管超声心动图和经食管超声心动图声学造影经食管超声心动图可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断PFO的“金标准”和首选方法。通常根据经食管超声心动图测量PFO的大小，将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0～ 3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）三种类型。根据PFO的结构特征，可将其分为简单型PFO和复杂型PFO两种类型。简单型PFO 的特征为：长度短（<8mm）、无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6 mm）及不合并房间隔缺损。不能满足上述条件为复杂型PFO。 2.3 对比增强经颅多普勒超声声学造影 cTCD 则是通过在静息状态及Valsalva 动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断RLS。 3 卵圆孔未闭与反常栓塞 大部分人群的PFO 为“良性”，没有任何影响。但是，PFO 可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉的栓子）从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞，则表现为脑卒中或TIA。这种血栓或化学物质通过特殊通道，从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象，称为反常栓塞。
封堵卵圆孔未闭的围术期管理 （1）术前准备 在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及卵圆孔未闭（PFO）解剖学评估等，并完善相关实验室检查。应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。 （2）植入操作 PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），
边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。 封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。 虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。Amplatzer PFO封堵器形态类似于ASD封堵器，其型号有18/18mm、18/25mm、30/30mm和25/35mm，封堵器右盘大于左盘。 封堵PFO推荐使用专用封堵器。ASD封堵器由于大小难以选择，易过大选择封堵器等原因，不推荐应用于PFO封堵，但对于PFO合并ASA 及巨大PFO者有优势。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器，如用力不大就将左房伞拉入右房，则需更换25/35mm封