高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。
一、高血压的定义、分类及危险性评估
（一）定义和分类
高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。
TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：
体质量指数。
二、围术期高血压的病因：
（一）原发性高血压
约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其
他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。（二）继发性高血压
约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。
（三）紧张焦虑
主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。
（四）麻醉
麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。
1. 麻醉过浅或镇痛不全；
2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；
3. 缺氧或CO2蓄积。
（五）手术操作
一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。
（六）其他
除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：① 液体输入过量或体外循环流量较大；② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。
三、高血压患者术前评估及术前准备
（一）实施手术与麻醉耐受性的评价
1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。
2.高血压的程度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。
3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。
4.拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手
术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。
对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性, 并给予积极的术前准备与处理。
（二）权衡是否需要延迟手术
美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出, 轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险, 但建议重度高血压
（≥180/110mmHg ）应延迟择期手术, 争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少, 尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。
（三）麻醉前准备
除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。
择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者, 应降至
130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg
甚至125/75mmHg以下。但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。
对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时适当的控制血压。血
压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。
四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1.利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前2～3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。
2. β受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。
3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。
4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少
蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。
5.交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。
6.其他利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发
挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。
五、围术期高血压的麻醉管理
（一）麻醉前用药
高血压患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应：
1.使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。
2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～
25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。
3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。
4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。
5.静脉注射尼卡地平 10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2～1 mg/kg。
6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。
六、特殊类型高血压的处理
（一）高血压急症
围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒
抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；
ESA发布围术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应 用提供建议。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。 过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学 的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大 进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的 研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广 泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期 严重出血管理指南”。 该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成 本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解 患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环 和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议： 凝血状况评估 该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者 的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。 该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可 取（1C）。
慢性阻塞性肺疾病患者 非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD 患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。 一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准 （一）COPD的定义 COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。 （二）COPD的病理生理学特征 COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳
痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。 慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。 （三）COPD的诊断标准及分级 1. 诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD 危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。 2. 气流受限严重程度分级评估气流受限严重程度的肺功能检
围手术期血液管理的实践指南 一份来自美国麻醉医师协会围术期血液管理工作队最新的报告 实践指南是系统开发的建议，协助医生和病人关于医疗保健的决策。这些建议根据临床需要和约束可以采用、修改或拒绝，并不是为了取代本地制度政策。此外，由美国麻醉医师学会开发的实践指南并不是作为标准或者绝对要求，他们的应用并不能保证特定的结果。实践指南的修订根据医学知识、技术与实践的发展。他们通过综合分析最新文献、专家和医生的意见、公开论坛的评论和临床可行性数据提供基本的意见。本文档是2005年由ASA改编，2006年出版的最新材料，“围手术期输血和辅助治疗：一个由美国麻醉医师学会特别工作组更新的关于围手术期输血与辅助治疗的最新的报告。” 方法论 围手术期血液管理的定义 围手术期血液管理是指围手术期的输血和辅助疗法。围手术期血液输血是指术前、术中、术后血液和血液成分（例如异体或自体血、红细胞、血小板、冷沉淀离子产品新鲜血浆冷沉淀FFP、PF24或解冻血浆）的管理。辅助治疗是指用药物和技术来减少或防止血液损失和异体血输注的需要。 指南的目的 最新指南的目的是提高输血的围术期管理和辅助治疗，减少关于输血、出血或贫血的风险。 重点 这些指南的重点放在围术期管理经历手术或其他侵入性操作的患者发生大量出血或预期的出血量。这包括但不限于：1接受体外循环心脏手术的患者、急诊手术、产科手术、器官移植手术以及非心脏手术2之前存在的血液病或获得性凝血缺陷患者3危重病手术或其他介入过程手术患者4不接受围术期输血的患者。这些指南以外的重点是新生儿、婴幼儿、儿童体重小于35kg和不接受手术的病人。 专责小组认为出血的生理可能受麻醉药的舒张作用的影响，因此对于一些临床或者手术等情况，这些指南的建议可能不能应用。从业者需要用他们自己对临床情况的判断应用包括在这些指南里的更广义的建议。 应用 这些准则适用于住院和门诊手术，在操作室内的介入手术以及其他需要输血或辅助治疗地方（例如介入放射科、重症监护病房）。这些准则直接适用于由麻醉医师和提供医疗护理方向或者麻醉医师超级视野下的管理的个人管理的护理。这些准则也趋向于向其他医生和涉及病人围手术期护理的护理人员的提供资料。 工作队成员和顾问 2012年，标准和实践参数的ASA委员会要求对于2006年出版的更新指南进行重新评估。本次修订由文献评价和由专家顾问和ASA成员通过最新的调查发现所做的评估组成。总结建议见附录1. 这个修订是由ASA委任的10名成员小组组成的，小组成员有私人麻醉医师、来自美国不同地区有学术实践的麻醉医师、专攻于输血医学的病理学家和来自标准和实践参数ASA委员会的两名咨询方法论者。 工作队通过七个步骤的过程完成指南。首先，他们在有效输血证据和辅佐治疗的标准上达成共识。第二，涉及接受输血患者的围手术期管理的同行评审期刊发表的最初调查研究被审查。第三，要求专家顾问小组1参加各种围术期管理策略有
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王英伟左云霞师阳连庆泉（共同执笔人/负责 人）丽华建敏曾睿峰（共同执笔人） 目录 概述 小儿液体管理特点 围手术期输液 围手术期输血 一、概述 小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。 本指南将涉及以下容： 1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法 2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正
3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见 4、围术期血容量评估及输血的建议 二、小儿液体管理特点 要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。 （一）体液总量和分布 人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞液量的比例与成人相近（表35-1）。 （二）体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代的特点 1、新生儿出生后的最初几天，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。 新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
围手术期患者指南 患者朋友们，您住院后如果需要手术治疗，那么我们先了解一下关于手术要注意什么？ 一、术前注意事项 1、如果您有吸烟的习惯，这时候一定要戒烟了，以免术后卧床出现憋喘、痰多等肺炎的症状。 2、手术后因为您暂时不能下床，所以要在床上解大、小便；为了您术后能够顺利在床上排大、小便，请 您术前三天就按照护士的指导在床上练习解大、小便，一定要遵守吆！ 4.术前一天您及家属不要随意离开病房了，要等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。 5.术前一天晚上如果您因手术紧张而睡眠不好时，一定告诉护士，可以给予安眠药物帮助您入睡，良好的 睡眠可以使手术过程更安全。 6.术前一天您需要洗头、剪指甲、更换清洁衣服。 7.从术前一天夜间零时开始，您不能吃东西和喝水了，防止手术中出现麻醉意外。 二、手术当日注意事项 1.手术当天早晨女患者月经来潮要及时告诉医生或护士，手术要停止进行。 2、您如果有活动的假牙、手表、首饰等，请取下来交给家属保管，排空小便。护士为您佩戴的腕带不要 自行取下，这是患者身份识别的依据，对预防发生差错作用重大。 3.手术需要的X光片、CT片等要提前准备好，等待手术室护士来接您进入手术室。 4.紫外线消毒时，家属朋友们请不要在室内停留或直视灯管，以免出现红眼、皮肤改变。 三、术后注意事项 1.您手术结束后，要进入病房监护室监护6-12小时，让您平稳的度过麻醉复苏期。监护期间留有一名陪人看护您，监护仪出现报警声，立即通知护士，护士也会随时巡视。监护期间，家属不要在室内接听电话，以免信号干扰监护仪发生故障。其他人员请不要随意进入监护室，更不要大声说话，以保证您安静地休息。 2、手术结束，麻醉作用消失后您可能会感觉疼痛，这时要及时告诉护士，不要忍着。疼痛可以引起您的脉搏、血压及情绪的变化，甚至影响睡眠，所以一定要及时、有效止疼，如果一种止痛药效果不好，可以继续更换其他更强效的止痛药，术后止痛对伤口愈合没有任何不良影响，请您及家属打消不必要的顾虑。 3、术后如果您插有尿管或刀口引流管，护士会告诉您注意事项，家属请不要去触碰管道，这些管道将由护士来管理。如果发现伤口纱布渗血明显，及时告诉护士，不用惊慌。 4、术后您如果感觉口腔干燥、异味，可以告诉护士，给您喂一勺水湿润口腔，但切不可多饮水，以免出现意外情况。术后如果您感觉冷，不要让家属轻易给你使用热水袋，因麻醉作用没有消失，您对冷、热感觉丧失，容易烫伤，可以告知护士加盖棉被。您术后会感觉很累，可以让家属轻轻地按摩您的双腿。 5、术后6小时以后，您可以喝水及米粥，但不要过多，以免引起腹胀或加重腹胀；术后有时发生腹胀、 恶心，及时告知护士。术后第二天，一般可以恢复正常饮食，但以清淡、好消化的软饭为主，多吃蔬菜和水果，避免辛辣等刺激性食物，不用过早大补营养，以免降低食欲。 6、术后护士会根据您的病情指导您进行康复训练，一定要按时坚持去做，对术后早日下床和恢复肢体功 能效果非常好。手术是治疗骨折的一种方法，手术后的康复训练非常重要，康复做不好，可能会留下并发症。手术后如无禁忌，护士会指导您在床上自主活动，进行早期康复训练。 7、术后三天内，您需要安静休养，烦请家属、亲友不要过多探视，但家属一定要好好照顾我们的病人哦！
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了
TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；
3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大； ②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。
第11部《OSA患者围术期管理的专家共识》吴新民（执笔）张炳熙（执笔）于布为薛张纲叶铁虎王俊科邓小明 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。 因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSA患者的围术期管理质量，特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。 一、OSA的发病率 美国OSA的发病率约为5%～25%。我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSA的发病率约为4%。随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。不幸的是，约有80%~95%的OSA患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握OSA的诊断标准。（见本共识第三部分：OSA的诊断标准） 二、OSA的病理生理 成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s以上时）。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。 窒息时间如超过10s，就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据 证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激 反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死 亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正 在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、 麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS 在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促 进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓 治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一）术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的 成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产 生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激 反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通 过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识 及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理 解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营 养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要 意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存 在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功 能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临 床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查 评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若
指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》 血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 1围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的血糖控制目标合理的血糖控制目大量循证医学证 据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。 围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的围术期血糖管 理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。2血糖术前评估与术前准备术前评估1. 糖化血红蛋白对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HbA1c；HbA1c≥6.5％即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。 2. 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。
高血压患者围术期管理指南标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：① 液体输入过量或体外循环流量较大； ② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等； ⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。 4.拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。 对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性, 并给予积极的术前准备与处理。 （二）权衡是否需要延迟手术 美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出, 轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险, 但建
指南与共识颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识(最新) 颅咽管瘤治疗专家共识编写委员会 中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组颅咽管瘤围手术期管理较为复杂，术后各种并发症的发生，是导致颅咽管瘤术后早期死亡的最重要因素，也是影响患者神经功能和生存质量的重要因素[1]。 通常神经外科手术医生对术后内环境、脏器功能的监测和治疗知识与经验不足，而重症医生甚至神经重症医生对颅咽管瘤发病机制、解剖基础、术后病理生理改变的外科因素了解相对欠缺，因而对颅咽管瘤的围手术期管理也存在一定的困难。 因此，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组联合神经外科、神经重症、重症医学、内分泌等专家共同制定《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识（2017）》，以期提高颅咽管瘤围手术期治疗的水平，改善患者预后。 一、术前管理1.影像学检查：术前应进行头颅、、增强扫描及等影像学检查，以明确肿瘤分型、钙化、与周围重要结构尤其是与垂体柄、第三脑室底、丘脑下部和周围动脉的关系。根据术前检查，推断肿瘤起源和周边结构的关系来进行肿瘤分型非常重要[2-4]，将颅咽管瘤分为Q型肿瘤：起源于鞍隔下，属颅外肿瘤，但可以通过鞍隔孔凸向颅内生长，有基底
蛛网膜将肿瘤和颅内神经血管结构隔开。主体位于鞍内，鞍隔向上弧形膨隆，多数垂体柄及结节漏斗部可见，较大的肿瘤仍可见较为完整的鞍隔及基底蛛网膜环绕在肿瘤周边。 S型肿瘤起源于鞍上垂体柄蛛网膜袖套内、外段，有外层蛛网膜或内层蛛网膜与脑室底、结节漏斗部相隔，肿瘤主体位于蛛网膜腔内。鞍隔向下推移或不变，垂体清晰可见，第三脑室底部向上推移，矢状位可见结节漏斗部垂体柄。 T型肿瘤起源于结节漏斗部，肿瘤主体挤入第三脑室底内，但是仍有一层第三脑室内膜覆盖在肿瘤的上边缘，另有内层蛛网膜及膜间脑叶将肿瘤与脚间池隔离。 2.内分泌检查、评估及治疗：术前应完善垂体前叶激素水平测定：皮质醇（上午8:00采血），促肾上腺皮质激素（），甲状腺功能（34），生长激素（），胰岛素样生长因子-1（1），性激素六项（、、T、E2、P、）。皮质醇为82.92~414.6时需行胰岛素激发实验。如存在垂体功能低下，应进行激素替代治疗，如同时存在糖皮质激素和甲状腺功能低下，优先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。常规监测24h尿量、24h 尿游离皮质醇、尿比重、尿渗透压，血浆渗透压及随机尿电解质情况，评估是否存在中枢性尿崩症，必要时行垂体加压素试验。 3.脏器功能及手术耐受性评估：术前对患者进行常规术前检查及手术耐受性的评估，对有心脏、肺部疾病的患者要进行
2016 围术期高血压管理专家共识 围术期高血压明显增加心、脑血管事件及死亡率，而良 好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用。因此，制定围术期高血压管理策略具有重要意义。围术期高血压的定义围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压》140mmHg和/或舒张压》 90mmHg。 围术期高血压的高危因素 ．原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物； 2.继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等； 3 .清醒状态下进行有创操作；4.手术操作刺激；5 .麻醉深度不当或镇痛不全；6.气管导管、导尿管、弓I流管等不良刺激；7.药物使用不当；8.颅内高压; 9 .缺氧或二氧化碳蓄积；10 .寒战、恶心、呕吐等不良反应；11．紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。 围术期高血压控制原则 ．保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能； 2 .术前继续服用P受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂； 3.血压控制目标：一般认为，患者年龄》60岁，血压控制 目标V 150/90mmHg ;患者年龄v 60岁，血压控制目标v 140/90mmHg ;糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标v 140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%; 4．目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、 中度高血 压(V 180/110mmHg )不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术;对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在