结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010）
第一部分诊疗指南
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近0%[8-9]；而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]。因此，通过多学科合作团队（multid isciplinary team，MDT）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率[15-16]。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。2010年再次总结国内外先进经验和最新进展，修改并编写本《指南》。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一）
一、结直肠癌肝转移的诊断
（一）结直肠癌肝转移的定义
按照国际通用分类方法：同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。
由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本指南按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和/或增强CT影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[17-18]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[19-20]（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[21]。
结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]。对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。
（三）结直肠癌原发灶根治术后的随访
结直肠癌根治术后，应对患者密切随访，了解有无肝转移的发生。
1．每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年。
2．根据术前肿瘤标记物的升高情况，每3~6个月检测1次CEA等适当的肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年[23]（1a类证据，A级推荐）。
3．II期和III期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸/腹/盆腔增强CT扫描，共3~5年[2 4]（1b类证据，A级推荐）。怀疑肝转移的患者应加行MRI检查，PET-CT扫描不作常规推
荐。
4．术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；否则3年内复查，以后每5年1次。如果患者发病年龄小于50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜结肠的患者，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查[25]（1a类证据，A级推荐）。
（四）结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访
结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，对患者也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。1．根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA等适当的肿瘤标记物，以后的3~5年内每6个月随访1次。
2．术后2年内每3～6个月进行一次胸/腹/盆腔增强CT扫描，以后每6~12个月进行1次，共5~7年[24]（1a类证据，A级推荐）。
3．其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。
二、结直肠癌肝转移的预防
（一）结直肠癌原发灶根治性切除术
根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法[26]。也是预防肝转移发生的重要环节。1．结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异。2．直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorect al excision, TME）原则。
3．术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。
（二）结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗
术前通过新辅助治疗杀灭无法被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移[27-28]。
1．中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘12 cm以上者，其治疗参照结肠癌。）
（1）联合放化疗或放疗：直肠为腹膜间位器官，位置相对固定、周围空间狭小，故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。建议术前诊断为T3期及以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌，如不伴有出血、梗阻或穿孔等情况时应用[29-32]。
联合放化疗：总剂量45～54 Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5 d，共5周），并应用以5-FU或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后4～8周行直肠癌根治性手术[31, 33]（1c类证据，B级推荐）。术前放疗与化疗联合，能利用各自的优势起到更好的治疗效
果。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移。术前放化疗可使TME手术更易实施，减少远处转移的机率，取得更佳的预后：对于II期有局部浸润的直肠癌患者，可降低T分期，对于III期患者则不仅可以降低T分期，更可作用于局部淋巴结，降低N分期[32,34-36]。
放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5 d）总剂量25 Gy的放疗[32,37-39]，并于放疗后1～7 d行根治性手术。但短程放疗不能降期，同时还将增加手术操作难度和吻合口漏的机会，应予以重视[40]（2b类证据，B级推荐）。
（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：术前分期III期以上，且不伴有出血、梗阻或穿孔等，在有条件的单位可考虑应用。5-FU或5-FU前体药物或联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10 d施行根治性切除术。目前的临床试验已取得初步结果，该方案虽不能明显降期，但对预防肝转移有一定的帮助[41]。可在临床研究中予以关注，不作为常规推荐。
（3）全身化疗：术前判断为III期的患者，如无出血、梗阻或穿孔等情况时也可应用术前化疗[28]。可用的方案有FOLFOX、卡培他滨单药或5-FU/LV，但目前尚无明确的循证医学证据，不作为常规推荐。
2．结肠癌的新辅助治疗
结直肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，不作常规推荐。对于术前全身化疗、肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗等方法应进一步临床研究。
（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗和腹腔化疗
该治疗方案疗效尚缺乏循证医学数据，不作为常规手段推荐，临床研究可关注。
（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗
1．术后辅助化疗对于III期以上结肠癌，T3以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌患者能延长5年无病生存率及总生存率[42-43]。因此上述结直肠癌患者在手术治疗后应进行6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨单药[43-46]（1a 类证据，A级推荐）。
II期无转移高危因素的患者，术后辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果，故建议接受临床观察和随访[47]（1b类证据，A级推荐）。但对于高危II期患者（T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个）应予以辅助化疗，方案同III期患者[43,48]（2a类证据，B级推荐）。2．T3及以上和任何T，淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进行放化疗，术后辅助放疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率[49-50]，但对于能否减少结直肠肝转移方面研究有限，和辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗。
三、结直肠癌肝转移的手术治疗
手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法[51-54]，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。
（一）手术适应证和禁忌证
1．适应证：是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下三方面来判断[8,16,31,55,5 6]（2a类证据，B级推荐）：（1）结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；（2）根据肝脏
解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥30~50%；（3）患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。另外，新近的文献资料已经将切缘不足1 cm[57-60]、可切除的肝门淋巴结转移[61]、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）[62-64]等也纳入了适宜手术切除的范
畴（4类证据，C级推荐）。
2．禁忌证[8,31,55,65]（3a类证据，B级推荐）：（1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；（2）出现不能切除的肝外转移；（3）预计术后残余肝脏容积不够；（4）患者全身状况不能耐受手术。
（二）结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗
1．结直肠癌原发灶和肝转移灶I期同步切除：在肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议I期
同步切除[11,66-68]（3b类证据，B级推荐）。
有研究认为I期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术死亡率可能高于II期分阶段手
术[69]。因此，应由有经验的肝脏外科医师谨慎地选择[11]。能在结直肠癌原发灶根治术的同
一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择I期同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）I期同步切除并非不允许，只是应更为慎重。
2．结直肠癌原发灶和肝转移灶II期分阶段切除：术前评估不能满足I期同步切除条件的患者，建议先手术切除结直肠癌原发病灶，II期分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4～6周；若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶I期同步切除[70]。可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治
疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，但倾向于进行II期分阶段切除肝转移灶。
II期分阶段或I期同步切除肝转移灶的选择标准仍在不断修订和完善中[62,69]，II期分阶段切除的弊端在于：（1）肝脏转移灶可能在原发病灶切除后进展；（2）累积住院时间明显延长，费用相对高昂；（3）患者必须接受二次手术，并且在等待肝脏手术时承受较大的心理压力[71]。其优点则在于：（1）手术风险小于I期同步切除；（2）患者能接受肝脏转移灶
切除前的化疗等。
（三）结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗
既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70％（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，通常可先行新辅助治疗[72]（3b类证据，B级推荐）。
诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据，包括肝脏超声、增强CT及MRI等，必要时可结合PET-CT扫描以确定病变的范围和有无肝外转移，从而避免不必要的手术治疗[73]。
（四）肝转移灶手术方式的选择[72,74,75]（3b类证据，B级推荐）
1．肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积大于或等于50%（同时性肝转移）或大于或等于30%（异时性肝转移）。
2．转移灶的手术切缘一般应有1 cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应符合R0原则。
3．如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。
4．建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。
（五）肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除
在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除，文献报道显示其手术并发症和死亡率并不高于第一次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后生存率[8,76,77]（3b类证据，B级推荐）。
同样，在患者全身状况允许时，如果肺[78]和腹腔[79,80]等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除（3b类证据，B级推荐）。
四、可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗
（一）新辅助治疗
对可切除的结直肠癌肝转移患者可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因：（1）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新的无法切除的转移灶的出现，减少没有必要的手术[81]；（2）新辅助治疗可提高R0手术的机会，增加术后残余肝脏的体积[82,83]；（3）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择[84]；（4）新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估的一个指标[83,85-87]；（5）新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后[8,88-91]。
然而，新辅助治疗也有一定的弊端：（1）化疗可能会造成肝脏损伤：如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变[92-96]；与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等[97-99]，这些损害均可能增加肝切除术后的并发症[94,99-101]。（2）影像学检查消失的转移灶仍应切除[66,85,102,103]，但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位[104-105]。
1．结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗：在原发灶无出血、梗阻或穿孔时可考虑应用新辅助治疗[16,106-108]（2a类证据，B级推荐）。如全身化疗，方案包括FOLFOX、FOLFIRI 或CapeOX[109-112]。也可联合分子靶向治疗，但其效果仍有争议[113-117]；且贝伐珠单抗可能会带来肝脏手术中更多的出血和手术后更多的伤口问题[118-120]。故建议手术时机应选择在最后一次使用贝伐珠单抗后6~8周[110,121,122]；而西妥昔单抗的治疗只在K-ras基因野生型的患者中应用[123-128]。同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗[129-131]。为减少化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上不超过6个周期[44,92,95]（1a证据，A级推荐），一般建议2 ~3个月内完成并进行手术[132]。
2．结直肠癌根治术后发生的肝转移的新辅助治疗：原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗（方法同上），时间2～3个月[44,133]（2a证据，B级推荐）。而肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助治疗[106]（2a类证据，B级推荐）。也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗[129-131]。
（二）肝转移灶切除术后的辅助治疗
肝转移灶完全切除的患者均应接受术后辅助化疗[134-137]，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者，建议时间为6个月（1a类证据，A级推荐），也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗和分子靶向药物治疗[138-139]。鉴于贝伐珠单抗可能对手术伤口愈合不利[118-120]，建议在术后5周后开始应用[110,121,122]。另外，西妥昔单抗只适合K-ras基因野生型患者使用[123-128]。已完成术前化疗患者术后的辅助化疗时间可适当缩短（3b类证据，B级推荐），其药物和持续时间目前尚有争议，应继续临床研究探讨。
五、不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗
结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等。部分初诊无法切除的肝转移灶，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除[51,140]，其术后5年生存率与初始肝转移灶手术切除的患者相似[113,141,142]。综合治疗也可明显延长无法手术的结直肠癌肝转移患者的中位生存期，明显改善生存质量[143-146]。因此，积极的综合治疗对于不可切除结直肠癌肝转移患者的意义重大。（一）治疗策略
1．结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移：（1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合应用分子靶向治疗[127,147-148]（1b类证据，A级推荐）。每2~3个周期治疗后，进行肝脏超声检查、增强CT或/和MRI，予以评估[99]。如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗；如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗[149-150]。（2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻或穿孔时也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上。或者先行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），时间为2～3个月，并可联用分子靶向治疗[147]（1c类证据，B级推荐）。如果转移灶转化成可切除时，即手术治疗（I期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）；如果肝转移灶仍不能切除，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。
对于肝转移灶有潜在切除可能的患者，建议适当增加化疗强度，如可考虑试用FOLFOXIRI 方案，并可联合分子靶向治疗。
2．结直肠癌术后发生的无法手术切除的肝转移：（1）FOLFOX和FOLFIRI化疗方案是目前结直肠癌肝转移的一线化疗方案[9,151-152]；并可互为二线。在肝转移发生前12个月内使用过FOLFOX作为辅助化疗的患者，应采用FOLFIRI方案，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗[87]（1b类证据，A级推荐）。（2）既往采用5-FU/LV或单用卡培他滨治疗者、或既往未化疗者，或FOLFOX辅助化疗距今大于12个月者，可采用FOLFOX或FOLFI RI化疗方案或既往有效的化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗[1 47,153]（3a类证据，B级推荐）。每2~3个治疗周期后，检查肝脏超声、CT或/和MRI，予以评估。化疗有效，肝转移灶转为可切除的患者，即应接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能切除，则应继续进行综合治疗[99,149-150]。（3）应用门静脉选择性的栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的肝转移患者。对于那些剩余肝
脏体积在30%~40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中得益[154-158]（4类证据，C级推荐）。
（二）治疗方法
1．全身化疗和肝动脉灌注化疗：化疗开始前采用多学科参与模式，充分评估患者的身体状况和肿瘤分期，事先规划好患者的后续治疗和有严重化疗毒性反应时剂量和方案的调整。开始治疗时必须考虑有效的个体化治疗、化疗的安全性以及将来手术治疗的可能性[15]。
可以耐受联合化疗的初治患者、既往未化疗者或化疗停止超过12个月的患者建议使用FOL FOX、CapeOX或FOLFIRI方案。上述方案可联合应用分子靶向治疗。对于一般状况良好、肝转移灶有潜在切除可能并可耐受强烈化疗的患者，也可考虑应用FOLFOXIRI方案[145,159]。（1）FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX方案或联合分子靶向治疗，如果病情进展可以考虑互为二线，如果病情第二次进展，则可以改用分子靶向治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗[28]（2a类证据，B级推荐）。（2）5-FU/LV联合分子靶向治疗可用于不能耐受伊立替康、奥沙利铂的患者，其毒性低，但生存期也比上述方案短。如果病情进展，应改用FOLF OX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合分子靶向治疗），病情再次进展时进行最佳支持治疗[1 60]（3b类证据，B级推荐）。
对于最初联合化疗难以耐受的患者，推荐卡培他滨单药或5FU/LV治疗，均可联合分子靶向治疗。肝转移患者在肝功能状况无法改善时应当接受最佳支持治疗，肝功能改善后应尽早进行联合化疗和/或联合分子靶向治疗[161]（3b类证据，B级推荐）。
上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗，可能有助于延长总体生存期，单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势[162]。
2．分子靶向治疗：在结直肠癌肝转移的治疗中加入分子靶向药物，其有效性已得到广泛的证实[43,113,163-165]，目前认为化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法。
西妥昔单抗为EGFR的抗体，现有的研究已显示西妥昔单抗单用或联合应用伊立替康治疗结直肠癌肝转移有良好的临床效果[9,128,166-168]，其中西妥昔单抗和伊立替康联合应用具有更高的局部缓解率[128,169]。有III期临床研究证实，在化疗基础上联合使用西妥昔单抗可以使结直肠癌肝转移灶的无残留病灶切除率提高一倍以上[128,140]（1b类证据，A级推荐）。但是，西妥昔单抗的治疗效果与肿瘤组织的K-ras基因的状态密切相关，K-ras基因野生型患者治疗有较好的效果，而K-ras基因突变型患者效果不理想[123-128]。
贝伐珠单抗为VEGF的抗体。多项临床研究的结果表明，贝伐珠单抗加5-FU/LV作为不可切除的结直肠肝转移一线治疗有良好的效果[147,170-172]。近期的结果还显示贝伐珠单抗联合奥沙利铂或伊立替康也能明显提高中位生存、局部缓解率和切除率[148,173-175]。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（一线未使用过贝伐珠单抗者）[165]。贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合[118-120]，所以如在其治疗后需进行手术，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周[110,121-122]。
尽管分子靶向药物的治疗效果可喜，但目前的研究资料不建议多种靶向药物联合应用[122,176 -177]。
3．射频消融：射频消融术使用方便，且能高效破坏肝转移灶的肿瘤细胞，但其在结直肠肝转移治疗中的地位仍有争议[31,178-179]。现有资料表明单独使用射频消融治疗肝转移的生存率仅略微高于其他非手术治疗[180-182]。目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗[182]。建议应用时选择肝转移灶最大直径小于3 cm[8,16,183]且一次消融最多3枚[8,16]（5类证据，D级推荐）。肝转移灶的解剖位置是制约射频消融应用的另一个方面，肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快，从而使肝转移灶不能完全消融；同时，也应注意肝外热损伤[16,184-186]。
以下情况也可考虑射频消融：（1）一般情况不适宜、或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者；（2）预期术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3 cm的转移病灶进行射频消融。
4．放射治疗：对于无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，可考虑进行放射治疗，但不作常规推荐。
由于全肝放射耐受剂量远低于肿瘤细胞的致死剂量，常规放射治疗在肝转移的治疗中仅能起到姑息作用。无肝硬化时的安全照射剂量为30 Gy，虽然该剂量可以显著地减轻由于肝脏侵犯而引起的疼痛或黄疸[187-188]，但尚没有依据表明能控制疾病或延长生命。为了减少放射性肝损伤，采用超分割或限制肝脏受照射体积，针对转移灶的局部剂量可提高到60～70 Gy[1 6,188-189]。如果有足够的正常肝脏组织被保护，肝脏的一部分受高剂量照射将不会产生严重的放射性肝病[16,190]（3b类证据，B级推荐）。随着放疗设备的发展，最近出现的诸如射波刀等立体定向放射治疗（SBRT），对小的（直径<5 cm）不能切除的结直肠癌肝转移进行低分割放疗是安全有效的，放疗前肝功能必须正常，肝脏受到射线的剂量必须在安全范围，以防止放射性肝损伤出现[191-192]。
5．其他治疗方法：其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅作为综合治疗的一部分，单独使用可能会失去其治疗意义。
第三部分附录
附录二结直肠癌分期
美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统（第七版，2010年）
原发肿瘤（T）
T x原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤
Tis 原位癌：上皮内或侵犯粘膜固有层
T1肿瘤侵犯粘膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4a肿瘤穿透至脏层腹膜
T4b肿瘤与其他器官或组织结构粘连，或直接侵犯
区域淋巴结（N）
N x区域淋巴结无法评估
N0区域淋巴结无转移
N11~3枚区域淋巴结转移
N1a1枚区域淋巴结转移
N1b2~3枚区域淋巴结转移
N1c无区域淋巴结转移，但肿瘤在浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠旁组织中种植N24枚或4枚以上区域淋巴结转移
N2a4~6枚区域淋巴结转移
N2b7枚或更多的区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
M1a转移局限在单个器官或部位（如：肝脏、肺、卵巢，非区域淋巴结转移）M1b 转移超过一个器官/部位或腹膜转移
分期分组
组织学分级（G）
Gx 分化程度不能被评估
G1 高度分化
G2 中度分化
G3 低度分化
G4 未分化
结肠癌肝转移还能活多久 结肠癌患者到了中晚期阶段常会出现转移扩散，其中结肠癌肝转移极为常 见，据有关资料显示，在结肠癌患者确诊时已有20%-40%的病人发生肝转移， 异时性肝转移的发生率亦高达50%，不经治疗的肝转移癌平均生存期为16-18 月，而广泛转移者生存期仅为3-5个月。因此，肝转移为结直肠癌患者的一个最 主要的死亡原因(60%-71%)。 结肠癌肝转移的症状是结肠癌致死的主要原因，如何改善肝转移患者的疗效 已成为结肠癌研究领域的焦点之一。据国外文献报道50%～60%的结肠癌患者 最终会发生肝转移，术后复发的患者中肝转移比例则高达70%，在对死于结肠 癌患者的尸体解剖中发现约70%存在肝转移。一般认为，同时性肝转移的发生 率约为15%～25%，异时性肝转移发生率约为20%～25%，但国内资料普遍低 于这一数据。 对结肠癌肝转移的症状出现后患者应采取积极态度，可以联合D组分进行介入治疗或靶向治疗，D组分对于抑制癌转移有很好的效果。《癌症快讯》 （Cancer letters）报道：D组分除了增强免疫活性，抑制癌转移和诱导癌细胞 凋亡，灰树花D组分可抑制血浆血管内皮生长因子VEGF的活性度，从而抑制 肿瘤新血管的生成，阻止癌转移灶生成。如不进行治疗，中位生存期仅为5～10 个月;如能给予积极有效的治疗，5年生存率可达20%～40%，中位生存期延长 至28～40个月。 结肠癌的远处转移主要是肝脏，约50%的患者会发生术前或术后肝脏转移。
资料又显示：约有30%的患者在手术前已有B超或CT无法检测的阴匿性肝转移。结肠癌肝转移灶切除术是安全的，而且是目前有可能提高已经转移患者长期生存率的治疗方法。但是只有很少的一部分(10%-20%)适合手术切除，且其中70%术后复发。据全球多个外科科尝试肝转移灶术后复发的再行肝切除术统计表明，再次手术也是安全的，并且有着与最初手术相似的生存率。如何提高结肠癌肝转移患者的手术切除率成为各国医学医生的研究热点，日本研究发现，术前服用D组分，可以提高手术成功率。 结肠癌肝转移经常发生于晚期患者中，对患者的治疗效果影响也很严重，已经发现患者出现肝转移就要立刻治疗，并且要找出造成肝转移的病因，防止引起其他的并发症。 结肠癌肝转移的症状的诊断主要依靠术前检查和(或)术中探查，以及必要时术中活检;而异时性肝转移则主要依靠术后的定期随访复查。血清CEA异常升高比临床发现复发转移灶要早4～10个月，其阳性率一般可达70%以上，因此每隔2～3个月复查血清CEA是早期发现复发、转移的有效方法。测定胆汁、十二指肠液中的CEA有可能发现更早的肝转移癌。目前尚缺乏能取代CEA的新标志物。
肝转移是结肠癌最好发的转移部位，有很多患者在初次诊断时就已经伴有肝转移。肝转移是结肠癌的一种特殊状态，且可能转移灶仅局限于肝脏，并不伴有其他地方的转移，所以结肠癌肝转移患者是可以采取手术切除的。 结肠癌肝转移的症状： 1、肠梗阻：左侧结肠癌常并发肠梗阻，时有腹部绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进等。 2、腹部肿块：结肠癌肝转移晚期时腹部肿块多见于右腹部，提示已到中晚期，肿块表面可有结节感，一般可以推动，但到肿瘤晚期时则固定，合并感染时可有压痛。 3、不同程度的腹痛：常有糜烂、坏死和继发性感染，如发生在右侧则会产生右腹部钝痛，有时出现餐后腹痛。 4、进行性贫血：结肠癌肝转移晚期患者可出现进行性贫血，低热，进行性消瘦，恶液质，肝肿大、浮肿、黄疸和腹水等。 5、肝脏疾病症状：结肠癌肝转移症状会随着癌肿的进一步浸润，表现出一系列肝脏疾病，在一定程度上，结肠癌发生肝脏转移除了表现出肿瘤的普遍症状外，还会表现出转移部位的特殊症状。由于肝脏功能的特异性，也使得结肠癌肝转移的症状表现上会呈现出一定的独特性，如出现肝区疼痛、发热等。 肝转移是影响结肠癌患者预后和生存期的重要因素，虽然能够采用手术切除，但是手术会给患者带来比较大的气血损伤，如果不能及时调理，那么仍然达不到延长生命的治疗效果。所以对于结肠癌肝转移的治疗一定要采用中西医结合，尤其是中医的应用更应该及早贯穿于整个治疗的始终。 目前在临床上比较常用的中医疗法有三联平衡疗法，在治疗的过程中，三联平衡疗法能够扶正培本，调整已经因疾病和其他治疗所致患者机体内环境的失衡，重点治疗肿瘤患者气血不足、气滞血瘀、痰湿结聚等疾病本质，调整机体免疫平衡，提高患者的免疫力和抗癌能力，增强抗病能力，达到延长生命，减轻痛苦，提高生活质量的目的。 【治疗病例】 李来双，男，77岁，结肠癌，山西太原 李来双起初出现腹痛、腹胀，20天未见缓解，治疗期间一直在发烧，温度最高时达到38.8℃，经检查最终确诊为结肠癌。由于李来双身体异常虚弱，而且伴有低
2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展（全文） 摘要 结直肠癌患者在全病程中发生肝转移的概率达40%~50%，肝转移是影响结直肠癌患者长期预后的重要不利因素。手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。对于判断为不可切除的肝转移灶，经过综合治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可切除病灶，称为转化治疗。转化治疗可分为以化疗±靶向为主的系统治疗及局部治疗。本文重点综述近年来结直肠癌肝转移转化治疗相关研究成果：（1）梳理肝转移癌手术可切除性评估标准；（2）探讨疗效评估、手术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响等临床问题；（3）总结转化治疗方案新进展，包括经典双药方案、三药联合的加强方案、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、多种局部疗法以及门静脉栓塞/两步肝切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用效果。本综述通过分析结直肠癌肝转移转化治疗现有问题，以期为结直肠癌肝转移的临床治疗发展提供参考。 结直肠癌发生同时性肝转移的概率约为25%，而全病程中最终发生肝转移的比例则高达40%~50%[1,2]。目前观点认为，对于结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）患者，完整的手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。转
化后切除的患者预后与初始切除者近乎一致。因此，转化治疗的概念应运而生。转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法[3]。多项研究表明，患者对于术前化疗药物的应答率与转化切除率成显著正相关[4]。因此，针对患者转移特点，个体化地选择高应答率的治疗方案可提高转化治疗成功率。经典双药化疗、三药联合加强化疗、联用靶向药物的研究成果使转化切除率不断提高。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）、肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion，HAI）、经动脉化疗栓塞（trans-arterial chemoembolization，TACE）、选择性内放射疗法（selective internal radiotherapy，SIRT）以及门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）以及联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在转化治疗中的应用也积累了初步的研究证据，有望在转化治疗领域贡献独特的力量。本文就CRLM的转化治疗进展作一综述。 一、CRLM可切除性的评估 CRLM是否可切除的评估应当由多学科团队（multidisciplinary team，MDT）完成[5]。2019年第4版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，适合手术切除的患者需同时满足能实现肝内肝外所有病灶的切缘阴性（R0切除）
大家在生活之中都是听说过结肠癌这类疾病的，对于结肠癌很多人会出现恐惧情绪，确实因为这种疾病会严重到影响患者的生命健康，患上结肠癌，患者既要承受病痛的折磨，又要面临死亡的威胁，尤其是当病情出现扩散、转移时，如临床上常见的肝转移，因而需要及时采取治疗，以减轻痛苦，延长生命。当结肠癌出现肝转移时，病情往往已属晚期，药物治疗是患者常见治疗手段之一，那么，结肠癌肝转移治疗药物有哪些呢？ 近年来，虽然对结肠癌的病因多有研究，很多致病因素也得到证实，但还有很多因素仍处于未知阶段，导致预防工作无法百分百杜绝结肠癌的发生，而且很多人忽视结肠癌的预防，导致患上结肠癌的人群日趋增多。结肠癌的可怕的，但只要能够做到早发现、早诊断、早治疗，多数患者都能够获得满意疗效。但令人遗憾的是，临床上却有很多患者因忽视、误诊、误治等原因导致病情延误，致使病情因未能得到及时、有效的治疗而出现扩散、转移，如临床上常见的肝转移，因而结肠癌肝转移的治疗也因此受到广泛关注。 当结肠癌出现肝转移时，病情往往已属晚期，很多患者已失去手术切除机会，而作为局部治疗手段的放疗也留下欠佳，因而化疗或中医药治疗成为患者常见治疗方法，能够治疗结肠癌肝转移的药物也因此受到广泛关注。目前，能够治疗结肠癌肝转移的药物非常多，正是由于这些药物的存在，使很多失去手术切除机会，而放疗不理想的患者能够通过药物治疗减轻痛苦，延长生命。虽然很多药物能够用于结肠癌肝转移的治疗，而且功效明显，但一定要在医生指导下进行用药，尤其是选择以辩证施治为原则的中医药治疗时。 作为我国传统医学，中医药治疗结肠癌有着悠久的历史，而且其既可以单独对患者用药，又可以联合其他治疗方法对患者进行综合治疗。如化疗是结肠癌肝转移常见治疗方法，通过化疗药物对机体内癌细胞的抑杀，可有助于抑制扩散、转移，在一定程度上延长患者生存期。然而，化疗药物并不能区分正常细胞和癌细胞，因而毒副作用较大，常令患者无法耐受。若化疗期间配合中医药治疗，不仅可以发挥中药抗癌功效，以及逆转多药耐药，使患者获得更好的治疗效果，而且还能够改善化疗药物所致的消化道反应、骨髓抑制、肝肾毒性等，使治疗能够安全、顺利地完成。因此，患上结肠癌，尤其是出现肝转移时，一定要尽早将中医药纳入治疗方案中，改善患者的预后。 在寻求中医治疗时，很多肿瘤患者和家属信赖郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福。身为袁氏中医世家第八代传人的他还曾先后担任中华中医药学会第二届肿瘤分会委员会委员、中国中医药研究促进会仲景医学分会理事、中国民族医药学会科普分会常务理事、郑州市肿瘤康复协会第一届常务理事等职务，曾获“传统医学杰出成就奖”、“国医大师精神传承证书”、“一带一路”中医药国际传播杰出贡献奖等诸多荣誉。从事中医中药治疗肿瘤30余年的袁希福院长，擅长治疗结肠癌等各种恶性肿瘤，曾帮助一位又一位肿瘤患者重获健康和幸福，赢得用药患者的信赖和认可。 结肠癌是我国常见的一种恶性肿瘤，结肠癌肝转移在临床上也不少见，因而结肠癌肝转移治疗药物有哪些也因此受到广泛关注。由于整体观念强，且安全、毒副作用小、费用低，中医药治疗成为结肠癌肝转移的常见治疗手段，其既可以单独对患者用药，又可以联合其他治疗达到增效减毒功效，对延长患者生存期，提高患者生存质量有积极作用。因此，患上结肠癌，尤其是出现肝转移时，应尽早配合中医药治疗，改善患者的预后，提高生存率。 【案例分享】结肠癌患者在三联平衡理念指导下进行中医治疗后，病情好转，
罹患结肠癌，常常被问及的就是能不能手术。的确，对于结肠癌的治疗手术是目前最为常用的治疗手段，通过对病灶区进行根治性切除，能够起到控制病情发展，延长患者生命的治疗效果。但是对于已经出现转移的患者，手术可能并不适用。那么，结肠癌肝转移了能不能做手术呢？ 专家指出，结肠癌肝转移多发生在结肠癌晚期，处于这一阶段的患者手术的机会是非常小的，其主要原因有：①患者的体制较差，无法耐受手术；②癌细胞已经广泛转移，手术难以达到根治的效果。因此，结肠癌肝转移一般是不建议采取手术的。 在临床上，对于结肠癌肝转移的治疗多是采取化疗或中医治疗这两种全身性的治疗手段。化疗虽然有效精准的杀伤肿瘤细胞，随着医疗技术的不断发展也具有了一定的精准性和平衡性，但是本身对人体是存在一定的危害性，例如脱发、呕吐等都是化疗常见的不良反应，因此肿瘤专家多是建议在化疗前后配合中医治疗，能起到增效减毒的效果。 另外，对于无法进行化疗的结肠癌肝转移患者也可以单独进行中医治疗。中医认为肿瘤并不是一个单纯的肿块，而是人体整体疾病在局部的表现，是由于人体免疫功能失常，阴阳失衡所致。因此，治疗上单纯的消除肿瘤往往效果并不理想，而中医从整体观出发，抗癌与扶正相结合，采用药，心，体，食四位一体疗法，辨证施治，整体治疗，进而达到改善症状，控制病情发展，抑制肿瘤，提高生存质量，最终实现延长患者生命目的。 【治疗病例】 郝生亮，男，49岁，罹患结肠癌，焦作市博爱县人 2014年5月份，郝生亮感觉到肚子疼，之后就去做检查，结果被诊断为结肠癌，随即就做了手术，之后开始吃化疗药物，吃到第六个月，复查发现癌细胞已经转移到肝部，做了两次介入治疗，但效果不是很好，又开始做伽马刀治疗。做完第一次伽马刀治疗后，郝生亮来到郑州希福中医肿瘤医院开始吃中药，吃到第二个月的时候，已经检查不出来有癌细胞，郝生亮的癌胚抗原值已经变得非常低，并不知道郝生亮一直在配合中药治疗的医生告诉郝生亮说：“伽马刀的治疗效果非常好。” 做完伽马刀治疗后，郝生亮一直未停止服用中药，如今在郑州希福中医肿瘤医院服用中药一年多，郝生亮整个人看起来恢复的非常好，做检查也显示，现在病灶很稳定，没有进一步发展。康复后的郝生亮平日里没事就在家干点轻活，跟正常人一样。
2020版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（全文版） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%结直肠癌病人在确诊时即合并有肝转移，而另有15%～25%的病人在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%～90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移病人的中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年生存率＜5%，而肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（no evidence of disease，NED）状态］病人的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～57%。有研究结果表明，部分初始肝转移灶无法根除的病人经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此，通过多学科团队对结直肠癌肝转移病人进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受原卫生部临床重点学科项目资助（2008-2010年），中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修
订。2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会修订了该指南。2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合共同修订了该指南。2020年再与中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等一起总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）》（以下简称《指南》）。 （注：本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本《指南》中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录1。本《指南》内容暂不涉及未在中国大陆范围内批准应用的技术和药物） 1 结直肠癌肝转移的诊断与随访 1.1 结直肠癌肝转移的定义按照国际共识，同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。本《指南》为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 1.2 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理学分期评估外，应常规进
结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，其起病隐匿，不宜早期发现，死亡率高，预后不佳，中医认为，人的情绪会影响脏腑功能，因而有“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”的说法，因而很多人认为肝转移或与心情有关。那么，结肠癌肝转移和心情有关系吗？ 近年来，结肠癌在我国的发病率一直有明显上升趋势，已成威胁我们生命健康的常见恶性肿瘤，日常生活中一定要引起警惕。得了结肠癌后，若能够在病灶局限，尚未出现扩散、转移前给予有效的治疗，患者仍有很大的希望能够获得临床康复或长期带瘤生存。然而，临床上却有不少患者出现了扩散、转移，如常见的肝转移。因肝脏是人体重要脏器，因而一旦出现肝转移，患者的预后往往较差，需要特别当心。 那么，结肠癌为什么会出现肝转移呢？其是否会受心情的影响呢？结肠癌之所以会出现肝转移，主要原因是癌细胞能够无限增殖，而且组织松散，容易脱离原发病灶，通过血液、淋巴液等向其他组织扩散、转移。由于肝脏受双重血供，血流量丰富，因而成为血行转移的常见部位。患者的心情在其中往往起到促进作用，原因是焦虑、抑郁、绝望、恐惧等负面情绪会影响机体免疫功能，降低机体对癌细胞的杀伤力，使其更容易在转移部位生长、繁殖，形成能够被查出的转移灶。因此，结肠癌肝转移和患者的心情是有一定的关系的，因而在患病后一定要重视患者心理调理，使患者保持积极、乐观的心态，既能够改善生存质量，又有助于病情的控制，改善患者的预后。 当结肠癌出现肝转移时，病情往往已属晚期，应及时采取治疗，以减轻患者痛苦，延长患者生命。此时，因康复几率较低，治疗目的应以减轻痛苦，延长生命为主，因而整体观念强，且安全、毒副作用小、费用低、适应症广的中医治疗在其中能够发挥积极作用。在西医治疗期间，中医治疗能够起到增效减毒的功效，使治疗能够安全、顺利地完成，长期用药还能够促进机体恢复，预防复发、转移，提高生存率；在无法西医治疗时，中医保守治疗能够在一定程度上延长患者生存期，提高患者生存质量，一些患者甚至能够实现带瘤生存。因此，患上结肠癌，尤其是出现肝转移时，一定要尽快配合中医治疗，尤其是年老、体弱、广泛转移的患者。 作为一家以中医治疗肿瘤和疑难病症为主，集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤医院，郑州希福中医肿瘤医院每天都要接诊来自全国各地，慕名寻求该院中医治疗的肿瘤患者，其中不少求诊患者都已出现扩散、转移，病属晚期，甚至是被判“死刑”的末期患者。以院长袁希福提出的三联平衡理念为指导，大多数患者用药后都能够获得满意疗效，减轻了痛苦，延长了生命。如在该院先后举办的五届百位抗癌明星康复经验交流大会上，不少参会患者已生存3年、5年，乃至更久，从而使医院治疗效果赢得社会各界人士的广泛认可，慕名求医患者也因此络绎不绝。 【案例分享】结肠癌患者经三联平衡理念治疗后的真实疗效 【案例1】郝坤（化名），男，49岁，罹患结肠癌，河南焦作人 2014年5月份，郝坤感觉到肚子疼，之后就去做检查，结果被诊断为结肠癌，随即就做了手术，之后开始吃化疗药物，吃到第六个月，复查发现癌细胞已经转移到肝部，做了两次介入治疗，但效果不是很好，又开始做伽马刀治疗。做完初次伽马刀治疗后，郝坤去郑州希福中医肿瘤医院开始吃中药，吃到第二个月的时候，已经检查不出来有癌细胞，郝坤的癌胚抗原值已经变得非常低，并不知道郝坤一直在配合中药治疗的医生告诉郝坤说：“伽马刀的治疗效果非常好。”
由于结肠癌发病与患者的饮食有一定的关系，所以结肠癌肝转移患者的饮食也一直是患者家属比较关心的。均衡的饮食不仅能够改善患者的身体状况，而且还能够促进治疗的顺利进行。那么，结肠癌肝转移患者吃什么好呢？ 结肠癌肝转移患者吃什么好？结肠癌肝转移患者饮食中应留意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜，膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便当中带走致癌及有毒物质。假如结肠癌向肠腔突出，肠腔变窄时，就要控制膳食纤维的摄进，由于摄进过多的膳食纤维会造成肠阻塞。此时应给予易消化、细软的半流食品，如小米粥、浓藕粉汤，大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，较顺利的通过肠腔、防止肠阻塞的发生。 结肠癌肝转移患者食疗方： 1、藕汁郁李仁蛋：郁李仁8克，鸡蛋1只，藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀，装入鸡蛋内，湿纸封口，蒸熟即可。每日2次，每次1剂，具有活血止血，凉血，大便有出血者可选用。 2、肉桂芝麻煲猪大肠：肉桂50克，黑芝麻60克，猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内，两头扎紧，加清水适量煮熟，去肉桂和黑芝麻，调味后即成。饮汤吃肠，此膳外提中气，下腹坠胀，大便频者可选用。 3、桑椹猪肉汤：桑椹50克，大枣10枚，猪瘦肉适量。桑椹加大枣，猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食，具有补中益气，下腹坠胀者可用此方。 虽然饮食能够增强患者的体制，但是对于改善患者的临床症状，减轻患者痛苦还是要靠科学、合理的治疗手段。由于结肠癌肝转移多发生在结肠癌晚期，所以出于对患者体制以及肿瘤发展的情况，再加上西医的治疗手段创伤以及副作用较大，因此多是建议患者采用中医保守治疗。 中医治疗结肠癌肝转移从整体观出发，抗癌与扶正相结合，采用天然抗癌草药，能帮助减少癌细胞数量，缩小癌肿大小，诱导癌细胞凋亡，进而减轻癌细胞对临近细胞、器官的侵害和压迫，达到减轻、缓解、甚至消除癌痛的作用。经过多年研究与临床应用，中医辨证施治，能做到一人一诊、一人一方的个性化治疗，在止痛抗癌方面效果十分突出，达到改善症状，控制病情发展，抑制肿瘤，提高生存质量，最终实现延长患者生命目的。中医以著名中医肿瘤专家袁希福教授的三联平衡疗法效果最佳，具有疗程短、显效快、无毒副作用、治疗费用低等优势，已使众多的肿瘤患者解除了病痛，挽回了生命，被誉为“癌症的克星”。
结肠癌是临床常见的消化系统肿瘤疾病，由于早期症状比较隐匿，很多病人在确诊时，病情多已发展到中晚期，此时病人体内的癌细胞，多会通过多种途径出现扩散转移，在给病人身心带去二次伤害时，更会危及病人生命。其中，肝脏是结肠癌常见的转移部位，在后续的治疗中，那么结肠癌肝转移病人还能进行手术治疗吗？ 临床上，当结肠癌出现肝转移时，意味着病情已发展到中晚期，此时不仅会出现多种转移，还会形成各种并发症，给治疗带去难度。手术是临床治疗癌症的重要方法，通过手术对癌灶的切除治疗，可以快速控制病情，实现临床康复，不过由于手术治疗具有一定的局限性，病人在选择时，一定要根据自身实际情况出发，以免出现不当治疗。 一是手术治疗会造成病人元气大伤，出现肝转移的结肠癌病人，身体虚弱无法有效耐受手术带来的创伤；二是手术治疗属于局部治疗，多适用于癌细胞没有扩散转移早期病人，当癌细胞出现扩散转移时，局部治疗的手术无法有效消灭游离癌细胞，控制病情的进一步恶化。由此我们可知，当结肠癌出现肝转移时，手术并不是最佳的治疗方法。 那么，结肠癌出现肝转移该如何治疗呢？临床上，化疗与中医都属于全身性治疗。化疗治疗是通过各种化学药物，有效杀死癌细胞，缩小转移灶，不过由于化疗缺乏一定的选择性，容易损伤机体免疫力，产生严重的毒副作用。临床上，因过度或不当采用化疗致死的病人比比皆是，因此对于结肠癌肝转移病人，一定要谨慎选择或合理控制剂量与次数。 中医作为我国重要的文化遗产，在我国已有数千年的发展历史，不仅治癌理念先进丰富，治癌效果更是得到历史实践检验。中医认为，结肠癌的病发是全身性疾病，在人体结肠部的具体病变反应。 病人在治疗过程中，中医从病人整体入手，针对病因病机不同的病人，以辩证施治为治疗方针，通过天然中草药，对机体内环境的调节，来实现控制病情，减轻痛苦。其在治疗肝转移的同时，更能改变原发性结肠癌的生存环境，实现标本兼治的效果。临床实践也证明，其远期疗效和长期生存率均明显提高，最终实现长期的“带瘤生存”。 临床上，在诸多的中医疗法中，很多结肠癌病人都选择，治疗口碑好，费用低，药效快的中医“三联平衡疗法”。该疗法是由出身于中医世家的老中医袁希福，根据祖传治癌秘方，结合自身三十余年抗癌经验而创立。该疗法在治疗过程中，采用绿色中草药，注重从病人整体入手，通过对病人机体内环境的调节，而实现减轻痛苦，提高生活质量，甚至长期带瘤生存的效果。 结肠癌出现肝转移还能进行手术治疗吗？希望通过上文的详细介绍，对结肠癌肝转移病人在治疗方法，治疗心态上有所帮助。肿瘤专家指出，结肠癌肝转移虽然会给病人带去诸多痛苦，但并不意味着无法治疗，病人树立积极乐观心态，选择科学合理疗法，都是减轻病人痛苦，延长病人生命的重要措施。
近年来，随着大气污染、不良生活习惯、食品安全等问题，导致结肠癌等消化类肿瘤疾病不断病发，且呈年轻化趋势，严重威胁着人们的生命健康。临床上，手术是治疗结肠癌早期的首选，然而大量的临床实践表明，结肠癌术后常出现肝转移，如果不放弃生命，又该怎么治疗呢？ 临床上，结肠癌具有一般消化类疾病的特点，如恶性程度高、病情发展快、预后差等，严重威胁着人们的生命健康。手术是治疗结肠癌早期的首选，通过手术对癌灶的直接切除，可以快速控制病情恶化实现临床康复，然而，当很多患者认为手术成就等于万事大吉时，术后不久却出现了复发转移，导致患者惶恐不安。 那么，结肠癌术后出现肝转移还有救吗？肿瘤专家指出，结肠癌术后没有及时做好巩固工作，清除术后残留癌细胞，才会导致病情复发转移。医学上讲，癌症是一种慢性疾病，癌细胞的扩散转移需要一个过程，病人在这期间，选择科学合理的治疗方法积极治疗，并不等于只能忍受痛苦，接受死亡的降临。 对于结肠癌患者而言，如果术后癌细胞出现转移，形成新的继发性癌灶，在给患者身心带去痛苦，增加治疗难度，危及生命时。如果态度乐观，不轻易的放弃治疗，放弃生命。病人根据自身实际情况，积极选择科学合理的治疗方法，完全能够实现减轻痛苦，延长生命的效果。 此时，相信很多患者及家属，对于如何治疗比较困惑？下面我们通过一位结肠癌患者真实的康复病例，具体来了解一下： 张志恩，结肠癌术后肝转移，男，42岁，河北省邯郸市永年县东杨庄乡杨庄村人。于2004年5月16在河北省肿瘤医院确诊结肠癌。2004年5月20日做了结肠癌手术，术后化疗6疗程。2007年3月16日，发现肝右上有病灶。3月26日，做射频消融术，一周后介入治疗。 5月27日，找到袁希福就诊。袁希福按“三联平衡疗法”治疗。7月19日，电话回访，患者身体情况好转，无不适症状，当地B超复查，肝右上病灶明显缩小，继续治疗。8月19日，再次回访，身体好，无不适症状，效果佳。10月24日，电话联系，当地复查，CT显示，肝部肿块进一步缩小。11月21日、12月24日两次回访，身体无不适症状，肝块缩小，对疗效满意，随后巩固治疗。电话回访至今，患者仍健康如常人。 结肠癌术后转移肝部想活怎么治？通过患者张志恩的真实康复病例我们发现，当结肠癌术后肝转移，在西医治疗效果不佳，被判处死刑的情况下，选择中医进行辩证治疗，采用天然中草药，根据肿瘤专家祖传秘方，通过对病人机体内环境的调节，培元固本、扶正祛邪、减毒排毒，不仅能够减轻患者痛苦，更帮助诸多患者延长了生命，创造了结肠癌治疗奇迹。 以上就是对结肠癌术后肝转移的详细介绍，希望能够引起人们的广泛重视，也希望人们更加相信中医。当病情恶化，被判死刑时，不妨选择药性温和、无毒副作用、注重标本兼治的中医，通过对癌灶生存环境的调节，实现减轻痛苦，延长生命的疗效。
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
肠道是人们重要的消化系统，是身体重要的器官，但是随着人们饮食的变化，也容易产生一些肠道疾病，结肠癌就是一种生活方式癌，严重威胁着人们的生活健康，在临床上，很多患者由于延误了治疗或是发现的比较晚，或是经过了治疗之后出现转移，而肝转移是比较常见的，那么结肠癌已经肝转移还可以活多久？怎么治疗才能恢复正常生活呢？ 结肠癌已经肝转移还可以活多久？专家袁希福介绍，还能活多久这与患者的体质，病情严重程度，选择的治疗方法，护理，心态等有关。具体能活多久，是没有一个肯定的答案的，只要患者根据自己的情况，选择合适的治疗方法患者都有获得康复的机会。 结肠癌出现肝转移，病人的身体机能是比较差的，患者的自身免疫力提高，才能抵抗癌肿的发展，耐受各种药物治疗。因此，提高免疫机能，增强对肿瘤的抵抗力对晚期直肠癌患者极为重要。在饮食上，应减少饮食中油脂的摄取;增加饮食中纤维素的摄取;忌食烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物。 结肠癌出现肝转移局部治疗已经很难控制病情，化疗和中医药治疗是常用的治疗方法，化疗能在短时间内杀灭癌细胞，控制病情。但是由于化疗需要多次进行，随着时间的增加，毒性也在增加，很多患者往往难以忍受，因此配合中医药治疗就很有必要，中医药治疗不仅能减轻放化疗的毒性，还能提高其疗效，帮助患者完成整个治疗过程。有效延长患者的生存期。 身体虚弱、年龄大、扩散转移区域广、无法承受手术、放化疗的患者单独使用中医治疗也是不错的，这是因为中医治疗无手术事故及麻醉意外之风险，无手术并发症、手术后遗症之痛苦，无放化疗之毒副反应，全天然中草药，从患者的整体出发，全面抑制肿瘤，有效延长患者的生存期。 中医治疗结肠癌肝转移的真实案例： 张志恩，结肠癌、术后肝转移，男，42岁，河北省邯郸市永年县东杨庄乡杨庄村人。于2004年5月16在河北省肿瘤医院确诊结肠癌。2004年5月20日做了结肠癌手术，术后化疗6疗程。2007年3月16日，发现肝右上有病灶。3月26日，做射频消融术，一周后介入治疗。5月27日，找到袁希福就诊求诊。袁希福按“三联平衡疗法”治疗。7月19日，电话回访，患者身体情况好转，无不适症状，当地B超复查，肝右上病灶明显缩小，继续治疗。8月19日，再次回访，身体好，无不适症状，效果佳。10月24日，电话联系，当地复查，CT 显示，肝部肿块进一步缩小。11月21日、12月24日两次回访，身体无不适症状，肝块缩小，对疗效满意，随后巩固治疗。电话回访至今，患者仍健康如常人。 以上提到的袁希福教授是著名的中医专家，袁氏中医世家第八代传人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员，他在传统中医理论及袁氏“阴阳平衡疗法”的基础上，结合30多年临床抗癌实践经验，把传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立的专业治疗各种恶性肿瘤的中医药三联平衡疗法。 三联平衡疗法治疗结肠癌肝转移主要注重的是整体的治疗效果，从整体观念出发，以辩证论治为依据，抑制癌细胞的发展，改善患者的临床症状，长期服用中药还可以缩小肿瘤的大小，甚至肿瘤还有消失的可能。三联平衡疗法治疗结肠癌肝转移首先注重全面性，将原发癌肿和转移癌灶的治疗同时进行，采用内服与外敷相结合，同时配合郑州希福中医肿瘤医院独创的消瘤方外用，病变部位与经络穴位用药相结合，治疗与康复同时进行，攻毒与扶正并重，同时调理脏腑经络生理功能，全方位、多通道，立体作战的策略，较单一的药品见效快。
结肠癌肝转移的诊断与治疗 结肠癌与胃癌肝转移率较高，但转移发展速度差别很大，一般结肠癌肝转移发展速度较慢[1]。本文总结了结肠癌的诊断、治疗以及转移等方面的具体研究成果，从淋巴转移、术前癌胚抗原水平、各种诊断手段、手术治疗、化学治疗以及其他治疗方式等方面做了概述，为结肠癌的临床治疗以及结肠癌肝转移的早期诊断及治疗提供更多的理论依据。 标签：结肠癌；肝转移；诊断方法；治疗方法；外科治疗 有报道指出，有50%左右的结肠癌患者都会发生肝转移，而导致这种情况的最主要的原因是两器官之间的血供关系[2]，在解剖学上，结肠静脉血一般是通过门静脉进入肝脏，因此癌细胞极易转移到肝脏。由于原位结肠癌发展较为缓慢，一般癌细胞沿着粘膜、粘膜下、肌层的顺序逐步浸润生长，一旦癌细胞侵入肌层，就有可能进入血液，随着血液循环首先进入肝门静脉，使癌细胞在肝内着床，造成结肠癌的肝转移，肝内常出现孤立结节[3]。虽然结肠癌常发生肝转移，但癌细胞在肝脏中扩散不明显，因此手术治疗能有效控制病情，切除转移病灶。 1 危险因素 有研究指出，影响结肠癌肝转移的因素主要有3个，分别为患者发病年龄、淋巴转移情况以及术前癌胚抗原水平[4]。当原位结肠癌细胞增值能力较强时，淋巴转移的发生率也较高，此时除淋巴转移外，血液转移也极易发生，肝转移发生率也随之增加，因此很多人认为结肠癌的肝转移与原位癌的恶性程度相关性很大，当原位癌恶性程度较高时发生转移的可能性越大，而淋巴转移就是衡量恶性程度的重要标志。分子生物学研究证实，癌胚抗原水平与癌细胞的肝转移也有很大的关系，当肿瘤细胞表达癌胚抗原时，分子间的嗜同性结合使癌细胞转移更容易发生，测定结肠癌患者的癌胚抗原水平可进一步评估原位癌转移的难易程度，当癌胚抗原水平较高时，肝转移概率也较高。相关调查显示，年龄的增长会使人体免疫力降低，免疫机制受到影响，因此结肠癌的肝转移也更容易发生。 2 影像学诊断 现在临床常用的结肠癌诊断手段主要有超声检查、CT以及PET[5]。根据患者病情可以选择不同的诊断方法。超声诊断操作简单、诊断迅速，随着超声诊断技术的进一步发展，这种方法也被越来越多的应用于临床，当结肠癌肝转移的肝内结节直径小于2cm时，有80%～95%的患者可以被检出，因此，通过B 超诊断结肠癌的肝转移快捷可靠；目前，检测结肠癌肝转移最灵敏的技术是门静脉动脉期CT 造影，但灵敏度高时假阳性率也随之增高，对患者身体造成了一定程度的损伤，因此临床推广有限；磁共振成像也可以作为结肠癌肝转移的诊断手段，但该方法费用较高，较难推广；螺旋CT 扫描对结肠癌肝转移的诊断也有一定的意义，曾有研究表明，100例肝转移患者应用螺旋CT 扫描技术进行临床分期，检出率达到85%[6]，但大多数转移灶血管分布较少，动脉期成像不明显，因此
结肠癌是目前常见的恶性肿瘤之一，以中老年的发病率比较高。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。一旦出现肝转移，结肠癌患者的预后往往较差，但仍需要积极配合治疗，以减轻痛苦，延长生命。近年来，结肠癌在我国的发病率一直有明显上升趋势，结肠癌肝转移的治疗，如结肠癌肝转移的介入治疗，也因此受到越来越多人的关注。 提起结肠癌等恶性肿瘤的治疗，很多人会想到手术、放疗、化疗、中医治疗等，虽然也有不少人听过介入治疗，但对这种治疗方法往往不了解。所谓介入治疗，即在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的一种方法，是一种介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法。目前，凭借微创、安全、有效等特点，介入治疗得到越来越多人的肯定和认可，成为结肠癌等恶性肿瘤的常见治疗方法之一。 临床上，时常有一些结肠癌患者因得不到及时、有效的治疗，导致病情不断恶化，乃至出现扩散、转移。因肝脏受双重血供，血流量丰富，因而成为结肠癌常见的转移部位之一。一旦出现肝转移，患者既要承受极大的痛苦，又要面临死亡的威胁，需要及时采取治疗。对于能够接受手术的结肠癌肝转移患者，仍应积极争取手术切除的机会，而对于那些无法手术的患者，介入治疗也不失为一个好的选择。临床上，不少结肠癌肝转移患者通过肝动脉介入治疗使病情得到控制，在一定程度上延长患者生存期。然而，介入治疗属于局部治疗手段，因而即使病情能够得到控制，也存在高复发、转移风险，因而仍需要积极配合其他治疗，如中医治疗，其能够发挥增效减毒功效，对延长患者生存期，提高患者生存质量有积极作用。 作为我国传统医学，中医治疗结肠癌有着悠久的历史。目前，凭借确切的疗效，以及安全、毒副作用小、费用低、适应症广等优势，中医治疗已成为治疗结肠癌的常见方法，尤其是中晚期患者。除了能够联合其他治疗达到增效减毒功效外，中医治疗还能够单独作用于患者，既可以有效杀伤机体内癌细胞，控制病情的发展，又可以调理机体，恢复气血、阴阳、脏腑平衡，对延长患者生存期，提高患者生存质量有积极作用。因此，结肠癌肝转移患者一定要积极治疗，而且尽早将中医纳入治疗方案中，尤其是年老、体弱、广泛转移的患者，以改善患者预后，提高患者生存率。 在寻求中医治疗时，很多患者和家属选择到郑州希福中医肿瘤医院。该院由袁氏中医世家第八代传人袁希福创办，是一家多年来只专注于中医的中医肿瘤专科医院。自医院成立以来，接诊各类肿瘤患者数以万计，其中不少都是已属晚期，甚至是被判“死刑”的末期患者。以袁希福院长提出的三联平衡理念为指导，多数患者都获得了满意疗效，减轻了痛苦，延长了生命，一些患者更是实现了临床康复或长期带瘤生存。如在郑州希福中医肿瘤医院先后举办的五届百位抗癌明星康复经验交流大会上，时常可以看到一些已生存3年、5年、10年，乃至更久的肿瘤患者参会。 【案例分享】结肠癌患者经三联平衡理念治疗后的真实疗效 【案例1】郝坤（化名），男，49岁，罹患结肠癌，河南焦作人 2014年5月份，郝坤感觉到肚子疼，之后就去做检查，结果被诊断为结肠癌，随即就做了手术，之后开始吃化疗药物，吃到第六个月，复查发现癌细胞已经转移到肝部，做了两次介入治疗，但效果不是很好，又开始做伽马刀治疗。做完初次伽马刀治疗后，郝坤去郑州希福中医肿瘤医院开始吃中药，吃到第二个月
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近0%[8-9]；而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]。因此，通过多学科合作团队（multid isciplinary team，MDT）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率[15-16]。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。2010年再次总结国内外先进经验和最新进展，修改并编写本《指南》。 （注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一） 一、结直肠癌肝转移的诊断 （一）结直肠癌肝转移的定义 按照国际通用分类方法：同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。 由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本指南按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 （二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和/或增强CT影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[17-18]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[19-20]（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[21]。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]。对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。 （三）结直肠癌原发灶根治术后的随访 结直肠癌根治术后，应对患者密切随访，了解有无肝转移的发生。
结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见 中国抗癌协会大肠癌专业委员会专家组发布时间：2013-8-22 9:28:44 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发病率和死亡率逐年升高,已跃居癌症发病率的第3~5位?有50%~60%的结直肠癌患者会发生肝脏转移,而且20%~34%的患者在确诊时就已伴有肝转移?肝转移灶完整切除是结直肠癌肝转移获得潜在治愈的唯一机会?有研究表明,未经手术治疗的结直肠癌肝转移患者5年生存率仅为0~5%,而初始即可手术完全切除,或经过转化治疗而获得手术切除机会的患者,5年无病生存率可达到30%~50%?然而,仅15%~20%的患者在确诊时可接受根治性切除,绝大部分患者因各种原因不能手术切除?转化治疗可使10%~30%初始不可切除的结直肠癌肝转移患者转为可切除,对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率延长生存期和改善预后具有重要意义? 经转化治疗后,肿瘤病灶的切除率与转化治疗的有效率高度相关?转化治疗加手术切除逐渐成为初始不可切除转移性结直肠癌患者治疗的主要选择之一?而分子靶向药物与传统化疗方案的联合应用则可以增加治疗的有效率?转化治疗的目标应该是尽量应用具有最高效率的治疗方案,以期获得尽可能高的转化切除率?因此,在治疗方案的选择上会与一般晚期结直肠癌的姑息治疗有所不同? 为进一步规范靶向药物在结直肠癌肝转移转化治疗的合理应用,提高治疗水平,改善患者预后,中国抗癌协会(CACA)大肠癌专业委员会组织肝脏外科?结直肠外科和消化道肿瘤内科专家,结合该领域国内外最新进展[包括NCCN结直肠癌指南(2012年第3版)?ESMO晚期结直
肠治疗指南(2010年)?联合手术和化疗及靶向药物在结直肠癌肝转移治疗中的作用欧洲专家建议(2009年)?结直肠癌肝转移治疗泛欧洲共识(2006年)?美国结直肠癌肝转移手术切除病人选择专家共识(2006年)?中国结直肠癌诊疗规范(2010年)?中国结直肠癌肿瘤筛查?早诊早治和综合预防共识意见(2012年)],提出结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见(以下简称专家指导意见),旨在为我国外科医生的临床实践提供参考? 一?转化治疗的目标人群:潜在可切除患者 随着肝脏外科技术?影像学技术和围手术期支持系统的发展,结直肠癌肝转移的可切除标准较传统标准有很大的扩展?目前公认的可切除标准为:在维持足够残余肝脏体积的前提下,完全切除所有转移病灶(R0切除)?依此标准可将结直肠癌肝转移患者分为3类,即初始可切除?根本无法切除及界于两者之间的潜在可切除患者;见图1?影响分类的因素包括肝转移灶的大小?数目?部位?生物学行为以及肝脏的健康状况等?本意见中的潜在可切除患者,是指经多学科专家组(MDT)讨论后认为目前不可切除?但有可能经转化治疗降期达到可切除标准的人群?当然,在分类决策中,多学科专家组医生的观念?技术及经验等也会起到一定的主观作用?