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ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿） 目录 第一节．引言 第二节．ICU病人镇痛与镇静治疗指征 第三节．ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 第四节． ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 第五节．镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 第一节. 引言 一．镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心…… 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动[4，5]。因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级) 二．ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛与镇静治疗的目的和意义在于： 1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
第十九章重症患者的镇痛镇静治疗 目的要求 一、重症患者镇静与镇痛的治疗指征 二、重症患者疼痛与意识状态镇静与镇痛疗效的疗效评价 三、治疗方法与药物选择 四、镇静与镇痛中器官功能的监测与保护 镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 一、ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义 （一）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 （二）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 （三）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护患者的生命安全。 （四）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 有研究观察表明，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 二、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 （一）疼痛评估： 1．目前对于疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉。最常用评分方法为数字评分法（Numeric rating scale，NRS）：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选择一个数字描述疼痛其疼痛程度（图19-1）。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性和可靠性上已获得证实。此外，也可选择语言评分法（Verbal rating scale，
ICU危重躁动患者持续镇静治疗与评估 ICU患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静药物已达到并维持所需镇静水平。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量已达到预期目标。 1、镇静和躁动的主管评估 （1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态，Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准， 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。 Ramsay评分 分数描述 1 患者焦虑，躁动不安 2 患者配合、有定向力、安静 3 患者指令有反应 4 嗜睡、对轻叩或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡、对轻叩或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 （2）Riker镇静、躁动评分（SAS）根据患者七项不同的行为对其意识和躁动成都进行评分。 Riker镇静和躁动评分 分值定义描述 7 危险躁动拉拽气管内插管，翻越床档，攻击医护人员 6 非常躁动需要保护性约束，咬气管插 5 躁动焦虑或身体躁动，经言语劝说可安静 4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静嗜睡，言语刺激可唤醒并能服从简单指令 2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒对恶心刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 （3）肌肉活动评分法(MAAS)，自SAS演化而来，通过七项指标了描述患者对刺激的行为反应，对患者也有很好的可靠性。 肌肉活动评分法(MAAS)， 分值定义描述 7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合 6 躁动无外界刺激就有活动，不能始终服从指令 5 烦躁但能配合无外界刺激就有活动，能服从指令 4 安静配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单，能服从指令 3 触摸，叫姓名有反应可睁眼抬眉，向刺激放心转头 2 仅对恶性刺激有反应可睁眼抬眉，向刺激放心转头，恶性刺激时有肢体运动1 无反应恶性刺激时无运动 2,.镇静的客观评估客观评估是镇静评估的重要组成部分，但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等。 镇静治疗
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 中华医学会重症医学分会 前言 重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。 重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。 2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。 鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。 方法学 一、临床问题的构建