自备药品管理规定
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
住院患者使用自备药品管理规定
一、住院患者自备药品的使用
（一）住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药剂科供应的药品。
（二）医院原则上也不允许患者自备使用，仅在病情确需，经科主任同意、医务部批准的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。
（三）住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。
（四）特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：
1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书（附件）”，并签名。
2、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。
3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。
4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。
（五）医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。
（六）医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。
（七）住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。
2012年9月11日制订
住院患者自备药品使用责任书
备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。
医疗设备三级管理制度 为了规范和加强医院医疗设备管理，促进医疗设备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展，依据有关法律法规，制定本办法。医院医疗设备管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则，应用信息技术等现代化管理方法，提高管理效能。 医院医疗设备管理实行机构领导、医疗设备管理部门和使用部门三级管理制度。 一、分管院领导 分管院领导直接负责，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员。分管院领导作全院资金的预算管理、统筹安排。二、设备科 医疗设备科是全院医疗设备管理的职能部门，在分管院长的领导下，参加医院医疗设备管理全过程。负责医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批、合同签订、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作。 1、负责医疗设备、设备质量管理的策划，并组织具体实施，对医用仪器质量进行监督、检查和考核； 2、负责医疗仪器设备质量控制程序文件的归口管理； 3、负责对所购医疗设备在使用中存在的质量问题，提出纠正和预防措施，并协助进行跟踪验证； 4、负责全院医疗设备的维修、保养；
5、遵照国家法律规定严格执行落实医用监视计量装置、计量仪器的强制检定工作； 6、建立健全医疗设备保养、维修与更新制度，使设备处于完好状态； 7、加强大中型医疗设备合理应用情况分析； 8、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用； 9、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备。 三、使用科室 使用部门应当设专职或兼职管理人员，在医疗设备管理部门的指导下，具体负责本部门的医疗设备日常管理工作。 1、凡有医疗设备的科室，要逐级建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。 2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。
患者使用自备药品管理制度 为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷。特制定患者使用自备药品管理制度。 原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主管医师仅在某些特殊情况下经过审批后，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱，护士严格按医嘱执行。 一、使用条件: 1、病情危急，医院内无备药或替代药品可供，患者又有自购或自备“合格”的药品。 2、一般病情，主管医师按院《个案购药相关规定》申请采购,但因各种原因无法供应的药品。 3、自备药品使用前，患者或家属需提供相应能证明药品合格的材料，否则医院有权拒绝执行。 二、使用程序: 1、如该药符合使用指征，应由患者履行“自备药品使用审批表”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药品”。 2、调剂部门、门诊治疗室不得保管患者自备药品，病区因特殊情况需由护士代为保管的“自备药品”，则应在使用审批表中记录清楚“自备药品”的规格、产地、剂型、数量、批号、效期等。 3、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对。 三、使用要求: 1、不得使用药品标志不清晰的、过期的、变质的药物。 2、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。 3、住院患者自备药品使用审批表纳入病历归档永久保管，门诊患者自备药品使用审批表由门诊办公室统一保管一年。 4、违反上述有关规定，擅自使用患者自备药品或自备药品使用审批表填写不完整所造成的一切不良后果，由相关科室和责任人承担。情节严重的给予行政处分。
附件： 自备药品使用审批表
审 批 意 见 签名： 年 月 日 备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的 特殊药品，诊治医师可按院《个案购药相关规定》申请采购，对急需使用的自备药品，经审批同意后方可使用（门诊患者由门诊部主任审批，住院患者由该科主任审批）。 .
第一章药品进货、检查、验收管理制度 为规范购进渠道，保证药品质量，切实维护患者合法权益，特制定本规定。 第一条采购药品必须严格执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、等有关法 律、法规的规定。 第二条购进药品应以质量为前提，从合法的企业购进，购进时要审核购入药品的 合法性；对与单位进行业务联系的供货单位销售人员，应进行合法资格的验证。 第三条购进药品时，要向供货单位索取以下资料备查： 一、加盖供货单位原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和《营业 执照》复印件； 二、注明质量条款的书面合同或质量保证协议； 三、企业法人代表签字或盖章的销售人员《法人授权委托书》； 四、销售人员的身份证复印件；⑤合法票据； 五、从生产企业购进的药品应有该批号药品的质量检验报告书，并加盖原检验机构 公章； 六、购进医疗器械还要向供货单位索取加盖单位原印章的《医疗器械生产企业许可 证》或《医疗器械经营企业许可证》和《医疗器械产品注册证》、《营业执照》，该批次 的合格证明或《检验报告书》复印件等。 第四条购进药品应签订有明确质量条款的购货合同或质量保证协议，并按购货合 同中质量条款执行。合同中应明确：药品质量符合质量标准和有关质量要求；药品附产 品合格证；药品包装符合有关规定和货物运输要求。 第五条购进进口药品时应向供货单位索取盖有供货单位质量管理机构原印章的 《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品批件》和《进口药品检验报告书》 或注明“已抽样”的《进口药品通关单》复印件。 第六条购进特殊管理药品，应严格按照国家有关管理规定执行。
第七条购进药品应有合法票据，并按实际购货情况的原始票据建立真实完整的药品购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录内容应包括：通用名称、剂型、规格、生产批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进价格、购进日期、验收结论等。购进票据和记录应妥善保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。 第八条购进药品的质量检查、验收由质量验收员负责。从事药品验收人员应经县级（含）以上药品监督管理部门或卫生行政部门药事法律、法规和专业知识的培训。 第九条验收人员对购进的药品，要及时进行质量验收，特殊管理的和需冷藏的药品应随到随验。验收时应根据原始凭证，严格按照有关规定逐批次对来货品名、剂型、规格、批准文号、生产企业、生产批号、有效期、数量、供货单位及药品合格证明等逐一进行验收，并按规定对其外观性状、包装等进行检查。验收整件药品，包装中应有产品合格证。 第十条在对药品验收中，发现质量可疑品种，应拒收并单独存放，作好标记及时报告分管质量负责人。 第十一条验收医疗用毒性药品、外用药品、处方药与非处方药，其包装的标签或说明书上应有规定的标识和警示说明。其中毒性药品必须双人逐一验收到最小包装。处方药和非处方药的标签、说明书应有相应的警示语或忠告语，非处方药的包装还应有国家规定的专用标识。 第十二条验收首次从生产企业购进的品种，应有该批号药品的质量检验报告书，若为复印件应盖有该生产企业原检验机构印章。 第十三条验收进口药品应索取加盖供货单位质量机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品通关单》和“检验报告书”或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》复印件。进口血液制品等应有《生物制品进口批件》复印件，并加盖供货单位质量机构原印单。 第十四条进口药品或医疗器械其包装的标签应以中文注明药品名称、主要成份以
医学装备三级管理制度 为了加强我院的医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展，依据有关法律法规，制定本制度。医学装备管理实行设备委员会、设备科和使用部门三级管理制度。 一、设备委员会 1、根据国家有关规定，建立和完善本机构医学装备管理工作制度 并监督执行 2、医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全 程管理 3、负责本院医学装备五年发展规划和年度计划的审定，监督计划 的落实工作； 4、负责本院50 万元医疗设备购置必要性、社会和经济效益、预期 使用情况、人员资质等方面进行可行性论证、提供决策依据； 5、定期检查大型医疗仪器的管理使用情况，指导并督促使用人员 严格执行操作规程，发挥仪器应有效能，发现问题及时解决并 作为科室管理考核依据，保障医学装备正常使用。 6、完成卫生行政部门和机构交办的其他工作。 1. 分管领导直接负责，根据医院规模发展需要及现有医学装备情况配备数 量适宜的专业技术人员。 2. 分管领导根据医院的实际情况对医学装备的全年采购计划做出统
筹规划 二、设备科 设备科是全院的医学装备管理的职能部门，在设备委员会主任的领导下，参加全院医学装备管理的全过程。 1. 负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作。 2. 负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程 管理。 3. 负责全院医学装备的维修保养，保障医学装备正常使用。 4. 收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。 5. 组织本机构医学装备管理相关人员专业培训。 6. 按照国家规定对全院的计量器具执行强检工作。 7. 对设备实行科学管理，大型设备购置必须进行可行性论证，严格按照 《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。 三、使用部门使用部门应在设备科的指导下，负责本部门的医学装备日 常管理工作。 1. 建立操作规程，专人管理，严格使用登记，认真检查保养，保持仪器设 备处于良好状态。 2. 新进仪器设备在使用前，必须经过专业技术人员的培训指导，经考核合 格，熟悉日常操作和保养程序后，科主任授权后方可独立操作。 3. 操作使用时必须按照仪器的使用说明、操作规程进行操作，操作
医院药品储存管理制度 一、为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，确合理地储存约品，保证药品储存质量，根据《药品管理法》、《医疗机构药品质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。 二、药品储存保管的基本工作职责是：安全储存、保证质量、降低损耗、避免事故。 三、仓库保管人员的基本职责： （一）按照药品不同自然属性分类进行科学储存，防止差错、混淆、变质。 （二）做到数量准确，帐目清楚，帐物相符。 四、药品仓储保管应执行药品储存管理制度，并按主要剂型的储存保管和养护要点做好在库药品的储存保管。 （一）药品应按储藏温、湿度要求，分别储存于阴凉库或常温库、冷藏库内。 1、阴凉库：温度不高于20℃。 2、常温库：温度保持在0℃—30℃。 3、冷库：温度保持在2℃—10℃。 4、相对湿度：各库房相对湿度保持在45%—75%之间。（二）药品应依据药品性质，按分库、分类存放的原则进行储存保管，其中： 1、药品与非药品（指不具备药品生产批准文号的物品）应分库存放。 2、内服药与外用药应分库或分区存放。 3、品种与外包装容易混淆的品种应分区或隔垛存放。 4、易串味的药品、中药材、中药饮片、化学原料药以及性质相互影响的药品应分库存放；危险品应与其他药品分库存放。 5、药品中的危险药品应存放于危险品专库。 6、处方药与非处方药分开存放。 7、不合格品应存放在不合格品专区内，按合格药品管理规定进行管理。 8、退货药品应存放在退货区内，经质量验收并确认合格品后再移入合格品区；经质量验收为不合格的入不合格品区。 9、药品按品种、规格、批号、生产日期及效期远近或分开堆垛，入混批堆码，每一垛
的混批时限为：药品的产品批号或生产日期间间各应不超过一个月。 10、近效期药品即有效期不足半年时，应按月填报近效期药品摧毁月报表。 11、近效期药品应挂近效期标志。 12、在搬运和堆垛等作业中均应严格按药品外包装图示标志的要求搬运存放，规范操作。不得倒置，要轻拿轻放，严禁摔撞。怕压药品应控制堆放高度，并定期翻垛。13、保持库房、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。 （四）药品的货堆应留有一定距离，具体要求如下： 1、药品垛与垛的间距不小于100cm。 2、药品垛与墙、柱、屋顶、房梁的间距不小于30cm。 3、药品与地面的间距不小于10cm。 4、库房内主要通道宽度不小于200cm。 5、照明灯具垂直下方不准堆放药品，其垂直下方与药品垛之间的水平距离不小于50cm。 （五）在库药品均实行色标管理，其中： 1、黄色：待验药品库（区）、退货药品库（区）。 2、绿色：合格药品库（区）、零货称取库（区）、待发药品库（区）。 3、红色：不合格药品库（区）。 （六）药品入库时应按照药品入库验收制度，经过质量检查验收，并签字或盖章后办理入库手续。 （七）药品仓储保管人员对货与单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊等情况，有权拒收并报告有关部门处理。 （八）药品仓储保管人员应接受药品养护员有关储存方面的指导，掌握主要剂型的储存保管与养护要点，做好仓间温、湿度等管理，正确储存药品。 （九）药品出库发货时，应坚持检查复核后出库发货。（十）药品出库发货时，应做好出库发货复核记录。
处方管理制度 一．处方的含义：处方是医师为患者防治疾病需要用药而开写的书面文件，是药剂调配，发药的书面依据；药品消耗及经济金额的原始资料，又是追查医疗责任，承担法律责任的依据。因此处方具有法律，技术上和经济上等多方面的意义。 二．处方的权限：医师处方权由科主任提出，经医务部批准，登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。具有处方权的医师所开的处方才能有效。实习医生不得单独行使处方权，必须同时有带教医师签字处方才能生效。进修医生经医务部审 批同意后方可独立开写处方。 三．处方内容：处方包括前记，正文和签名三部分。处方前记包括医疗单位全称，患者姓名，性别，年龄，科别，处方日期等。正文包含药品名称，剂型，规格，数量，使用剂量和给药方法。麻醉药品还要写明诊断。签名包含处方医生签名，配方人和检查发药人签名，收费员盖章等。 四．处方的书写：处方必须书写清楚，正确，内容完整，无缺，无误才能调配。处方如有修改，应由处方医生在修改处签字。如处方书写不符合要求或有差错，应与医生联系，更
改后再调配，药剂人员不得擅自修改处方。处方药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及国家药品标准颁布的药品标准为准。上述资料未收载者，可参照药品说明书。普通药品可以用缩写，但缩写不得引起误解，特殊管理的药品必须写全名。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重 加签字方可调配。 五．处方的调配：调配处方应严格执行“三查七对”。查药品名称，用药剂量，用药方法。药物配伍变化和合理用药等；查医师签名；查收费情况。对科别，患者姓名，性别年龄，药品规格，用法用量，瓶签等。调配人员和核对人双签字或独立配方时，单人双签字。发药应核对处方和患者手中副联 中号码相同方可发药。 六．处方的限量：处方限量规定，一般门诊，急诊患者每张处方为３日用量。慢性疾病为一周用量。对癫痫，结核，高血压等慢性病为两周用量。特殊情况可酌情处理。 七．麻醉药品和精神药品处方：麻醉药品及精神药品必须使用专用处方，开麻醉药品处方医师应有麻醉药品处方权，每张处方口服制剂不得超过三日常用量，注射剂只允许一次常用量，处方当天有效，不得涂改。对晚期癌症病人使用麻醉
医院住院患者使用自备药品管理制度 1.目的:规范患者自备药品的管理与使用，确保患者用药安全。 2.范围:所有来院住院的患者。 3.定义:自备药品是指在医院允许的范围内,患者本次住院期间需要使用,由患者自备而无须药学部调剂的药品。 3.1在本院门诊开具的或上次出院带药剩余的药品。 3.2医院无法供应的,患者坚持使用的自行外购药品。 4.权责 4.1医师:评估患者用药情况,决定是否使用自备药品。确需使用自备药品的,进行知情告知、药品核查、下达医嘱,并做好相应的病历记录。 4.2护士:自备药品使用宣教,严格执行医嘱,督促患者用药。 4.3药师:审核用药医嘱的合理性、协助医师进行药品核查。 5.制度内容 5.1自备药品使用原则 5.1.1患者在我院住院期间,原则上不得使用自备药品。 5.1.2自备药的范围 5.1.2.1部分慢性疾病的口服用药或外用制剂; 5.1.2.2医院无法供应的注射剂; 5.1.2.3不允许使用的自备药品包括分装药品、中药饮片、高危药品、冷藏冷冻药品、国内未上市药品。
5.1.3自备药品的使用必须有医嘱和使用记录。 5.1.4医护人员发现患者在住院期间私自用药应立即制止,并告知主管医师。 5.2住院患者自备药品使用流程 5.2.1患者确需使用自备药品，医师应向患者或代理人说明使用自备药品可能出现的不良后果,并签署《住院患者自备药品使用告知书》。 5.2.2患者使用的自备药品需经核查确认。核查内容包括:药品外观、品名、规格、剂型、效期(包括已启封药品的启封时间)、批号、批准文号等。核查结果不符合或无法核查的不允许使用，医师应做好患者或代理人的解释工作。 5.2.3符合自备药使用要求的,医师下达医嘱,注明药品的名称、剂型、剂量、用法，并注明“自备药”,并在病历上记录。 5.2.4药师应对自备药医嘱进行审核，发现使用自备药品不合理的及时与医师沟通;审核医嘱无误后打印使用标签。 5.2.5护士执行医嘱,并按规定记录。 5.2.6特殊情况报医务部审核决定。 5.3自备药品管理 5.3.1住院患者使用的自备药品由病区统一管理,由护士以患者为单位在“患者自备药品专区”按药品说明书储存条件存放。 5.3.2患者自备药品范围内的自理药品管理按照《住院患者自理药品管理制度》执行。
麻醉科备用药品管理制度 为加强麻醉科备用药品管理，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。 一．麻醉科应根据《安徽省六安市人民医院临床科室（病区）备用药品管理规定》备用药品，如有品种和数量调整时，应重新申报和审批。多余的或不需要的备用药品应及时退回药剂科，并办理相关手续。 二．备用药品应指定专人管理，按照有效期的先后顺序排放，使用后应及时请领补充，保持数量与基数一致。 三．麻醉药品和第一类精神药品需专人持麻醉医生开具的专用处方（内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证编号、住院号、代办人姓名、性别、年龄、身份证编号、诊断以及药品名称、批号、规格、数量、用法用量、医师签名、日期），经电脑记账后到药房登记领取药品。 四．领取的备用药品存放之前需进行登记。麻醉药品和第一类精神药品需建立专用进出账册进行逐笔登记，内容包括：日期、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、领药人、复核人。其它药品需登记药品名称、剂型、规格、数量、批号、有效期。 五. 备用药品应根据有关规定分类分批存放，防止混淆，贮存条
件符合要求。每日对药品贮存环境的温度、湿度进行记录。对易燃易爆药品要有防燃防爆措施。麻醉药品和第一类精神药品需放入保险柜，即用即锁，班班交接并做好记录。 六．各手术间周转药品车的药品由专人负责，实行基数管理。麻醉医生在领取药品时需进行登记，登记内容包括：药品名称、批号、数量、领药人、发药人。麻醉医生将每日使用完的麻醉药品和第一类精神药品的空安瓿和专用处方交至专人负责统计、分类，按品规进行批号、数量的登记，定期交药房处理，发放药品时应将旧批号药品先行发放使用，避免药品过期。 七．麻醉药品和第一类精神药品应按品规进行每日消耗专册登记，登记内容包括日期、患者姓名和用药数量，专册保存三年。 八．建立备用药品专项检查制度，定期清点、检查、防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等质量问题，应停止使用，放臵不合格药品区，并报药剂科统一处理，做好记录。
医院医学装备三级管理制度 第一章总则 第一条加强和规范医院医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医学装备质量与安全，依据有关法律法规，特制定本制度。 第二条医学装备管理办法管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、责权一致的原则，建立医院医学装备三级管理制度。 第二章三级管理 第三条实行分管院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 第四条由分管院领导直接负责，并配备一定数量专业技术人员。分管院领导对全院医学装备资金进行预算管理、统筹安排。 第五条设备科是全院医学装备管理的职能部门，在分管院长的领导下，参加医学装备管理全过程，其具体职责如下： （一）负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订和实施等工作。 （二）负责医学装备计划、审批、购置、验收、发放、质控、维护、维修、保养、应用分析并参与报废处置等全程管理。 （三）负责全院医学装备的维修保养，保障医学装备正常使用。 （四）收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。 （五）组织医学装备管理相关人员专业培训。 （六）按照国家规定对全院的计量器具执行强检工作。
（七）对医学装备实行科学管理，大型设备购置必须进行可行性论证，严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。 （八）开展物资设备管理效益分析和教学科研工作。 （九）加强大中型医学装备合理应用情况分析。 （十）加强对医学装备的调研，了解使用情况，并对问题及时进行处理反馈。 第六条使用部门应在设备科的指导下，具体负责本部门的医学装备日常管理工作，其具体职责如下。 （一）逐级建立使用责任制，制定操作规程，指定专人管理，严格使用登记，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开始使用。 （二）新进仪器设备要由设备科负责验收、安装和调试，在使用前要组织科室有关人员进行操作管理、使用和培训，经考核合格，方可独立操作。 （三）对于不可随意挪动、搬动的仪器设备。仪器设备操作使用过程中，操作人员不得擅自离开，发生仪器运转异常时，应及时通知责任医学工程部责任工程师，查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用。 （四）仪器设备（包括主机、附件、使用说明书）须保持完整，破损的零部件不得随意丢弃。 （五）仪器设备使用结束，由设备管理人员检查收存，关机放置。如发现设备损坏，应及时报告责任工程师，查明原因明确责任。
住院患者自备药物管理规定 1.目的 1.1为加强用药安全及药品使用管理。 2.范围 2.1各临床科室、药剂科。 3. 定义 3.1自备药品：住院患者从院外带入医院并在住院期间需要继续使用的药品，包括由本院门诊开出在家自行使用的药品。 3.2 自用药品：特殊情况下需患者自行使用的药物（如：气 雾剂、硝酸甘油片等） 4. 职责 4.1医师：诊疗工作时必须询问患者入院前的用药史，评估并确定该药因病情需要必须继续使用或自用。如患者入院前正在使用药物，应填写《入院前正在使用的药物清单》，一式两份，
一份留存病历，一份交药剂科。 4.2药师：审核药品安全性，适应症及配伍禁忌。 4.3护士：按给药流程给药，自主用药患者应确认其自主用 药能力，并记录于护理记录中。 5. 标准 5.1我院原则上不允许住院患者使用自备药品。 5.2若病情特殊本院药品无法满足治疗需要，酌情使用患者 自备药品。 5.3使用患者自备药品前，应签署《患者自备药品使用申请 表》。 5.4使用患者自备药品，须履行以下程序： 5.4.1患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票。 5.4.2患者应提供该药品的检验合格报告或药品说明书。药
品如系血液制剂，必须提供检验合格报告。 5.4.3药师：审核药品安全性，适应症及配伍禁忌。 5.4.4医生告知患者，内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等。 5.5存在以下问题的自备药品一律不得使用： 5.5.1不能说明自备药品合法来源和提供购买发票； 5.5.2不能提供药品的合格证书或药品说明书；
5.5.3自备药品标签不清，不能判断药品有效期限； 5.5.4需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能确定符合规范存放条件的； 5.5.5过期药品； 5.5.6国产药品无国药准字号的； 5.5.7进口药品未标明进口药品注册证号的； 5.5.8适应症与诊断不相符的； 5.5.9可疑、来路不明的。 5.6使用自备/自用药品应由主管医师下达用药医嘱，注明“自备”/“自用”。护理人员按医嘱执行。 5.7自用药品管理流程： 5.7.1已知患者长期自主使用该药。 5.7.2 由医师评估后确定该药因病情需要必须自用。 5.7.3 由护士按给药流程给药并确认客户自主用药能力。
临床合理用药管理制度 为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。 一．总则 加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 二．管理措施 1．认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。由医务科、组织有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平。 2．监管组织落实 充实完善药物合理应用评价领导小组。 3．完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。 （2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。
4．临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。 5．提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。 6．开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。 （2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院 。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。 （4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。 （5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 （6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。
协庄煤矿医院药品质量管理制度 第一部分药品管理岗位工作职责 一、药事管委员会工作职责 1、单位通过成立药事管理委员会，负责监督、指挥质量管理小组行使职权，保证本单位质量方针、目标的顺利实现。 2、组织并监督医院学习、贯彻执行《药品管理法》等法律、法规和行政规章。 ３、组织并监督实施年度医院质量方针、目标。 ４、负责医院质量管理部门的设置，确定各部门质量管理职能，确保医院质量管理工作人员有效行使职权。 ５、审定医院质量管理制度，组织人员检查、考核制度执行情况。 ６、定期召开质量领导小组会议，研究并处理医院质量管理工作中的重大问题。 7、负责对首营医院和首营品种的审核 8、确定医院质量奖惩措施。 二、质量管理工作考核小组工作职责 1、通过检查和考核执行情况，达到实现质量管理的目标和方针。 2、负责对各部门质量管理制度、操作程序、工作职责到位程度进行定期、不定期检查、考核。 3、起草考核制度和考核方式并进行考核记录。 4、对考核中存在的问题上报药事管委会后，根据批复意见，监督整改、处罚、奖励。 三、质量管理小组工作职责 1、通过行使质量管理职权，落实执行医院质量管理的方针，从而实现质量方针、目标。 2、负责本医院药品质量管理的具体工作，对药品质量具体负责，在医院内部对药品质量行使裁决权。 3贯彻执行有关药品质量管理的法律、法规和行政规章，根据其内容负责起草和修订质量管理制度、工作职责、操作程序，并指导、督促制度的执行。 4、负责建立医院所经营药品并包含质量标准等内容的质量档案。 5、负责管理质量验收、养护工作，指导和监督药品、保管、运输中的质量工作。 6、参与对首营医院、首营品种的质量审核。 7、对药品质量的查询、投诉、事故进行调查处理和报告。 8、负责不合格药品的审核确认，对不合格药品的处理过程实施监督。 9、负责收集和处理质量信息，收集药品质量标本，并建立质量信息档案。 10、协助开展对职工药品质量管理方面的教育培训。 四、药品采购人员工作职责 1、为使购进的药品符合质量标准。采购员具体负责药品购进工作。 2、负责索取供货单位的有效证件，填写首营医院、首营品种审核表。
处方管理制度 一、处方使用:必须按照药品类别使用专用处方。 二、药品用量： １、急性病 3 天量；２、慢性病 7 天量；３、行动不便者两周量;４、慢性病不超过１月量;５、急性病严格3天量,超出的，由主管负责人签字把关。 三、开药原则： 1、不得重复开药。(两次看病间药量未使用完又开同样的药）。 2、不得分解处方。（同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药） 3、用药必须与诊断相符。 4、不得超医师级别开药。 四、处方金额管理:每张门急诊处方平均药费定额。不得出现大额处方,特殊情况需审批盖章。 五、处方书写： l、一张处方只限开5种药（补液除外)；西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 2、处方内不得缺项；诊断必须用中文书写。 3、书写处方的剂量用法要规范。 4、中药饮片处方按君、臣、佐、使得顺序排列书写,药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 六、医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方: (一)印制格式不合格 1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊、科别、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。 麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外,必须的“患者身份证明编号和代办人姓名、性别、 年龄、身份证明编号”等有缺项。 2、处方正文无病情诊断。 3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项。 4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》
的要求。 (二）处方书写不合格 １、医师未签全名，或只有医师签章没有签名; 2、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名;调剂、复核非双签名; 3、书写不规范的商品名,不写通用名; 4、用不规范的中文或英文缩写或代号书写; 5、药品剂量、单位书写不正确或不清楚； 6、需进行皮试的,处方上未注明; 7、开具处方后的空白处未划斜线; 8、字迹难以辨认,或修改处缺签名、注明修改日期及签章，或缺其中之一者； 9、其他项目书写有缺项。 （三)不合理用药 1、药品的适应证有与临床诊断不符合的； 2、药品间有配伍禁忌； ３、单张处方超过五种药品; 4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名； ５、普通处方超过７日用量；急诊处方超过3日用量;慢性病、老年病或特殊情况超2周病史用量未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求； 6、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《抗菌药物临床合理应用指导方案》要求; 7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。
医学装备三级管理制度 医院医学装备管理实行院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 一、医学装备管理组 1、根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； 2、医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程管理， 3、负责本院医学装备五年发展规划和年度计划的审定，监督计划的落实工作； 4、负责本院50万元以上医疗仪器设备购置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等方面进行可行性论证，提供决策依据； 5、定期检查大型医疗仪器的管理使用情况，指导并督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器应有效能，发现问题及时解决并作为科室管理考核依据，保障医学装备正常使用； 6、完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。 二、设备科 设备科是全院医学装备的管理部门，在分管院长的领导下，参加医院医学装备管理全过程。负责参与医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批、合同签订、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作。 1、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作。
2、负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析并参与报废处置等全程管理。 3、负责全院医学装备的维修保养，医用材料的供应，保障医学装备正常使用。 4、收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。 5、组织医学装备管理相关人员专业培训和考核。 6、按照国家《计量法》规定对全院的计量器具执行强检工作。 7、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 8、负责医学装备质量管理的策划，并组织具体实施，对医用仪器质量进行监督、检查和考核。 三、使用部门 使用部门应在设备科的指导下，负责本部门的医学装备日常管理工作。 1、建立使用责任制，制定操作规程，专人管理，严格使用登记，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态。 2、新进仪器设备在使用前，必须经过专业技术人员的培训指导，经考核合格，方可独立操作。 3、不可随意挪动、搬动的仪器设备。仪器设备操作使用过程中，操作人员不得擅自离开，发生故障时，及时通知设备科技术人员，严禁带故障和超负荷使用。
处方管理办法 处方分有医生处方、协定处方、法定处方。日常见到的都是医生处方。下文是处方管理办法，欢迎阅读! 处方管理办法最新版全文 第一章总则 第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。 第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有
效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 第二章处方管理的一般规定 第五条处方标准(附件1)由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门(以下简称省级卫生行政部门)统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。 第六条处方书写应当符合下列规则： (一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 (二)每张处方限于一名患者的用药。 (三)字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 (四)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。 (五)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 (六)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
医学装备三级管理制度及职责熟知程度考试试题 （填空题，保证全对；判断题自己做的，不一定全对） 一、填空题 1、医学装备三级管理制度的三级是指（院领导）、（医学装备管理部门）、（使用部门）。 2、医学装备管理部门的职责是（医学装备管理制度的落实监督）、（年度采购计划的制定与实施）、（医学装备人员的相关法规学习）、（医学装备的定期计量监测工作的监督）、（医学装备使用人员的业务培训和考核）、（医学装备管理制度的制定）、（医学装备管理人员岗位职责的制定）、（医学装备购置、安装验收以及维修报废管理）、（医学装备安全使用科室的巡查、监督）及（医疗器械设备、材料的监督管理）工作。 3、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的（可行性论证）。 4、凡有医疗设备的科室，要逐级建立（使用管理）责任制。指定（专（兼）人）管理，严格适用登记。 5、新进仪器设备在使用前要有医学装备科负责（验收）、（调试）、 （安装）。 6、仪器适用人员要严格按照仪器的技术标准、（说明书）和（操作规程）进行操作。 7、医学装备管理委员会负责对本院的（医学装备发展规划）、（年度装备计划）、（采购实施计划）等重大事项进行（评估）、（论证）和咨询，确保科学决策和民主决策。 8、医学装备管理委员会负责确定建立本院医学装备（管理）体系，制定相关（工作制度细则），对其进行（审核）和（评价），监督（纠正措施）的执行。 9、医学装备管理委员会负责建立本院的计量管理体系，组成医院（三级计量管理网络）网络，督促开展对医学装备的定期（计量检测）工作。 一、判断题 （×）1、医学装备管理部门应不负责医院材料的供应。 （×）2、医学装备管理部门负责医院的维修和保养。 （√）3、医学装备不负责医疗设备、设备质量管理的策划。 （√）4、医学装备部门对医用仪器质量进行监督、检查和考核。 （×）5、使用科室在仪器运转异常时，操作人员需要立即打开机器， 将其排除故障修好。 （×）6、仪器设备损坏不能使用时，应即刻将其丢弃，重新购买。 （√）7、使用科室不可以随意的调用和借用医疗设备。 （√）8、仪器用完后、应由管理人员检查后，按照操作规程关机放好。
处方管理制度 1.《处方管理办法》是卫生部为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全,根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规而制定，各级临床医师应严格遵守。 2.《处方管理办法》所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医院病区用药医嘱单。 3.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 4.医院建立处方点评制度，由药剂科填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 5.如发现末遵守《处方管理办法》，将按规定处理，严重者承担相应法律责任。 6.处方书写应当符合下列规则: (1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 (2)每张处方限于一名患者的用药。 (3)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 (4)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 (6)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 (7)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 (8)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。 (9)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。 (10)除特殊情况外,应当注明临床诊断。 (11)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 (12)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意 改动,否则应当重新登记留样备案。 (13)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(1U)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。 (14)片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位:软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 7.处方权的获得 (1)经注册的执业医师在医院取得相应的处方权及麻醉药品和第一类精神药品的处方权时，需向医教科提出书面申请,由医教科按有关规定办理。 (2)经注册的执业助理医师在本院开具的处方，应当经本院有处方权医师签名或加盖专用签章后方有效。
自带药品管理规定 目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品的质量，且患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身危害。为保障用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关文件规定，特制定本规定，请各科室须严格遵照执行。 1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足患者治疗时，可考虑使用患者自带药品。 2.患者自带药品如病情需要确需使用，应符合相关法律规定才能使用，必须履行以下程序： (1)患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票； (2)患者应向医院提出书面申请，内容包括病情需要使用的药品及使用原因及用法用量等，还应提供先前使用该药后发生过的不良后果等应用经验； (3)医生向患者告知，告知内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等。 (4)医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于患者病历存档。 3.存在以下问题的自带药品一律不得使用： (1)不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的； (2)所带药品标签不清或无药品说明书的； (3)需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的； (4)过期或一个月内到效期的； (5)国产药品无国药准字号的，进口药品未标明进口药品注册证号的； (6)适应症与诊断不相符的；
(7)可疑、来路不明的。 4．自带药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。 若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应做好自备药品的代管登记手续，包括自备药品名称、规格、数量、效期等。 5．自带药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。 6．若因应用该药出现不良反应，责任由患者承担；但如果输液过程中 出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、 后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用由患方承担。