第24卷第3期
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云南中医学院学报
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“肝主疏泄’’探析
曾金铭
(云南省曲靖市中医医院．云南曲靖6550呻)
播要：从理论源流、实质、范围、病理表现等方面论述肝的疏泄功能，认为肝主疏泄对五脏六腑的
生理活动和病理变化有较密切的关系，临床上须注意肝的这一特殊功能，应用这一理论指导临床治疗多种疾病具有实际意义。
美■词：中医基础理论；脏象；肝；肝主疏泄
中圈分类号：R223．1+1 文献标识码：A 文章细号：1000-'-2723(2001)~ -'-03
主疏泄是肝的重要生理功能之一．其理论源于
《内经》，后世医家沿其论述，至金元以后方臻于完
善和发展，并广泛应用于临床指导治疗多种疾病，
愈来愈被广大医家所重视。在此，就自己的临床体
会和对有关资料的学习，对其理论作一探讨。
1 源流演变
《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”《素
问·五运行大论》云：“东方生风，风生木??在藏
为肝，其性为喧，其德为和．其用为动．其色为
苍，其化为荣，其政为散，其令宣发。”《素问·气
交变大论》云：“东方生风，风生木。其德敷和．
其化生荣，其政舒启，其令风。”《素问·五常政大
渤云：“木日敷和??木日发生??敷和之纪，
木德周行，阳舒阴布，五化宣平。其气端，其性
随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，
其候温和，其令风．其藏肝。”又日：“发生之纪，
是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃
随，生气淳化，万物以荣。其化生，其气美．其政
散，其令条舒。”
从以上条文的描述可以看出，《内经》中对肝
的“疏泄”作用已有载述，以取类比象之法，用术
之舒展条达，升发宣散的特性来形容肝的疏泄功
能。而将“疏泄”作为肝之生理功能直接提出者则
始白金元朱丹溪。朱氏在《格致余论·阳有余阴不
足论》中提出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”的
理论．明确指出了“疏泄”是肝的生理特性。明代
薛立斋有见于此，将“司疏泄者肝也改为“肝主
疏泄”(《内科摘要·卷下》)．进一步肯定了“肝主
疏泄”这一功能特性。至清代，“肝主疏泄的理
论又有新的发展，如张志聪曰：“肝主疏泄水液，
如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也”
(《黄帝内经素问集注》)，又曰：“肝主疏泄，小便
不利者。厥阴之气逆也”(《黄帝内经灵枢集注》)。
认为“肝主疏泄水液”，当厥阴之气“逆”或“不
化”时，可使小便不利。秦景明日：“阳虚小便不
利之因，肝主疏泄．肾主开合，肝之真阳虚，则施
泄无权，肾之真阳虚，则关门不利，此聚水生病，
而小便不利也。”又日：“阴虚小便不利之园，??
肝主疏泄．肝阴不足，则亢阳癃闭而小便不利”
(《症因脉治》)，指出肝阳虚、肝阴虚均可引起小便
不利。尤在泾亦曰：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随
之上下也” (《金匮要略心典》)。吴达在《医学求
是》一书中，对“肝主疏泄”的生理功能和病理变
化论述尤多，其曰：“坎水温升则肝木遂其疏泄之
性??故脐下沉而痛者，风木郁于下．而不得上升
也。?‘夫血之聚吐者何也???木以疏泄为性．愈
郁而愈欲疏泄，则一旦怒发而上冲·?··沸腾而上溢
矣。?‘肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便．郁
而冲击于上则为吐衄。”又日：“肝木之于春也，遂
其生长之性，则术荣而不伤，郁其疏泄之性，而木
性必歙疏泄，泄则生风，风动生火，风火攒逆于脾
土之中，自有完谷不化飧泄之证见焉。”又日：“肝
收稿日期：舯01—O}—09
作者简介：曾金铭(1舛3～ )，男，副主任医师．长于对肝胆系疾病、秘屎系疾病及血证的诊治。维普资讯https://www.doczj.com/doc/ef8043221.html,
第3期曾盒铭：“肝主疏泄探析
主营血而疏泄，疏泄不畅，肝郁生风，胆郁生火，
遂见惊搐。?肾司二便，其职在肝。肾为胃之关
门，敌司二便；肝为风木，专主疏泄。”另外，陈
梦雷把五脏真气由肝而敷布周身的作用也归于肝之
疏泄，其在《图书集成·医部全录》卷九十六《素
问·平人气象论》“藏真散于肝”旬下注道：“肝主
疏泄，故日散。”以上请观点，从不同侧面论述了
“肝主疏泄”的生理功能和病理表现，充实了“肝
主疏泄”的理论。
2 硫泄的蜜质
疏泄的含义额广，泛指肝气的疏通、宣散、条
畅等作用。肝的疏泄功能直接关系着人体气机的流
通条畅，缪希雍日：“扶苏条达，本之象也；升发
开展，魂之用也”(《神农本草经疏》)。由于肝的生
理特点主升、主动，故对全身气机的疏通、升发起
着重要的调节作用。肝气琉泄正常，贝9脾气自升，
胃气自降，气机流畅．纳化自如；心火下降，肾水
温升，阴阳相交．水火既济；肝升发，肺肃降，升
降得宜，则气机调畅。如此剐脏腑经络，气血律液
才能发挥其正常功能，生命方能生生息息而不休
止。
所以，“肝主疏泄”的概念，实质在于保持全
身气机的流畅，以调节气血、津液等的正常运行．
而实现对机体的精神情志、饮食运化、水液代谢等
诸种生理活动的燮理作用，而这些生理活动的进行
又是通过脾主运化，心主血．肺主气，肾藏精主水
的功能具体体现的。也就是说，肝的疏泄功能是人
体脏腑功能活动基本形式的概括，疏泄失常则气机
紊乱，脏腑功能失调，诸病丛生。
3 琉泄的内容(范围)
脏腑之间的内在联系是相互资生、相互协调、
相互制约的。肝为五脏之一．性喜条达而恶抑郁，
其疏泄作用除能协调脏腑气机外，本脏之藏血、藏魂、主筋、开窍于目等诸种生理功能无不与疏泄功
能有关。其疏泄在人体生理活动中的主要作用大致
可以归纳为以下几方面：
3．1 维持气血远行
肝的疏泄作用能直接影响气机调畅，只有气机
调畅，才能充分发挥心主血脉，肺助心行血，脾统
血的作用，从而保证气血的正常运行。故唐容川
说：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉
得畅”(《血证论·脏腑病机论》)。
3．2 调节精神情志
人的精神情志活动，虽属心神所主，但也与肝
的生理功能密切相关。一方面，“肝藏魂，主谋虑”；另一方面，肝通过对血液、气机等方面的调
节来较好的协调自身的精神情志活动。正常的情志
活动．依赖于气血的正常运行。情志异常对机体生
理活动的影响也在于干扰正常的气血运行，《素问‘举痛论》所说的“百病生于气也”，就是针对情志
所伤，影响气机的调畅而言。所以肝的疏泄功能具
有调畅情志的作用。
3．3 分泌排泄胆汁
《东医宝鉴·内景篇》说：“肝之余气，溢人于胆，聚而成精。”说明胆汁是肝之余气积聚而成，
肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，
助胃以腐熟水谷。
3．4 疏调脾胃
胃主受纳，脾主运化脾胃的健运，不但需要
脾气的充足，而且还需要肝气的调节、疏通，正如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全
赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气疏泄正
常，则脾胃升降协调，纳化功能健旺，消化吸收良
好。
3．5 疏利三焦、通调水道
全身水液代谢的调节．主要是由肺、脾、肾三
脏共同完成，但因肝主疏泄，能调畅三焦气机，促
进上中下三脏肺脾肾的机能，故能协助调节水液代
谢。
3．6 调理冲任二脉
冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与足厥阴肝经
相通，而隶属于肝，肝之疏泄可调节冲任二脉的生
理活动，因有“女子以肝为先天”之说。妇女经、
带、胎、产等特殊生理活动关系到许多脏腑的功
能，其中肝脏的作用最为重要。
4 病理裹现
肝的疏泄功能失常，容易导致气机不畅，神志
精神异常，藏血功能紊乱，三焦水道失调．肾脏封
藏不密，脾胃运化失常等病变。一般可概括为两个
方面：
4．1 疏泄太过
是肝用过强，亢进性的病理表现。与之相对的
潜降与静藏则不及，从而使气血上行．阳气暴张，
易出现肝阳上亢，肝风内动等证肝阳上亢多见头
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2001年云南中医学院学报第24卷
痛、目胀、烦躁、易怒、耳呜耳聋、面红目赤等证
候。肝风内动系肝气升动过度，风热窜扰，证见眩
晕、震颤、抽搐、痉挛等。此外，若热甚迫血，可
见暴崩、吐衄，或相火亢盛，肾失闭藏而遗精梦泄
等。
4．2 疏泄不及
是肝用不及，抑郁性的病理表现。即肝气呈抑
郁状态，升发不足，气的流通畅达受阻，从而形成
气机不利、肝气郁滞的病理变化，可出现多种证
候。
(1)郁于本经则见胸胁胀痛，乳房胀痛，少瘦
胀痛，在精神方面表现为急躁易怒，失眠多梦等。
(2)肝郁血瘀：气行则血行，气滞血亦滞，肝
郁气滞，血行不畅，可导致血瘀，多表现为胁肋刺
痛，舌质青紫或有瘀斑瘀点等。妇女可见月经不
调、闭经、痛经等证，气血瘀滞，El久不散，则可
形成积聚痞块诸证。
(3)影响及心则易致健忘、心烦等证。
(4)影响到脾胃系为木不疏土，出现脘胀纳
呆、腹痛腹胀、呃逆、呕恶、大便不调等脾胃证
状。
(5)影响肾及三焦则水道失调，小便不利，或
浮肿，或多尿，或淋痛，或癃Ijj等。
5 启示
肝的疏泄功能在人体生理病理中占有极其重要
的作用，它的功能正常与否，不仅会影响肝的藏
血、藏魂、消化等功能，而且要累及全身各脏腑经
络，致气机紊乱，百病丛生，如周学海所云：“凡
脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，
始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、跗
肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕
吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气之不
得舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不
得舒，El久遂气停血滞”(《读医随笔·平肝者舒肝
也非伐肝也》)。因此，临床上须注意肝的这一特殊功能，应用适宜的治法，促使疏泄正常，气机调
畅。这不仅能防止疾病的演变加重，而且对疾病的
康复也有积极意义，如张山雷所说：“肝气乃病理
之一大法门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍
之效”(《藏府药式补正·肝部》)。现代医学中许多
疾病，如高血压、胃及十二指肠溃疡、某些血液疾
患、肝炎、肝硬化以及神经官能症等(其表现症状
常与肝经有关)，虽有不少的治法，但有时疗效不
太理想。若根据“肝主疏泄”理论进行辩治，每能
收到较满意的效果
肝脏以血为体，以气为用。肝气郁结的病程，
大多气郁在先，血郁在后。血虚之后，尤易产生肝
郁。因肝木需要血来滋养，水来涵濡，土来培育。
故血虚、阴虚或中土虚弱时，若遇心情不畅或精神
受到刺激，极易导致肝气郁结。在疏肝理气的同
时，加用一定比例的养血滋阴药，标本同治，疗效
较佳。
肝失疏泄，气机郁滞，郁久则易化热、化火、
生风等。一般而言，郁则为肝气．发则为肝火，盛
则为肝风，故疏泄不及，郁久而发，又可出现疏泄
太过(功能亢进)的病理改变，其治疗大法亦着重
于疏肝理气与平肝、敛肝相结合。
肝病波及它脏，首先要注意恢复肝的疏泄功
能，并注意肝病易乘土、刑金、冲心、耗肾等病理
特点，辅以相应治法。若它脏病变波及肝脏，导致
肝失疏泄，亦宜在调治它脏的同时，兼顾疏肝。
总之，“肝主疏泄”的生理功能，对五脏六腑
的生理括动和病理变化有较密切的关系，“肝主疏泄”的理论对于指导临床治疗多种疾病有着重大的实际意义，颇值得进一步深入探讨
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2018年中医综合全真试卷及答案解析 (1/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第1题 下列属于金元时期滋阴派观点的是 A.阳常有余，阴常不足 B.阴常有余，阳常不足 C.独阳不生，孤阴不长 D.阳在外，阴之守也 下一题 (2/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第2题 阴阳互损体现了什么阴阳关系 A.相互转化 B.阴阳互根互用 C.消长平衡 D.相互制约 上一题下一题 (3/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第3题 依据疾病的传变规律，肝火犯肺属于 A.母病传子 B.子病传母 C.相乘传变 D.相侮传变 上一题下一题 (4/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第4题 肝主疏泄最基本的作用是 A.调畅情志 B.促进消化 C.调畅气机 D.疏通经络 上一题下一题 (5/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第5题 气的推动作用减弱会出现 A.早衰 B.畏寒 C.自汗
上一题下一题 (6/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第6题 按照子午流注运行规律，上接手少阳经的是 A.手少阴经 B.足少阴经 C.手厥阴经 D.足太阴经 上一题下一题 (7/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第7题 下列选项中，体现风性善行的是 A.眩晕震颤 B.痛无定处 C.手足抽搐 D.角弓反张 上一题下一题 (8/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第8题 五志过极和六气郁滞皆可化生的是 A.痰浊 B.湿热 C.燥热 D.内火 上一题下一题 (9/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第9题 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”出自 A.《内经》 B.《难经》 C.《中藏经》 D.《伤寒论》 上一题下一题 (10/81)一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D4个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上 第10题 症见表情淡漠，反应迟钝，呼吸微弱者，属于 A.假神 B.神乱
肝主疏泄论文情志疾病论文肝主疏泄论文情志疾病论文肝主疏泄论文情志疾病论文 以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病的探讨 【摘要】目的：探究以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病，观察肝主疏泄对患者机体的临床作用。方法：通过观察肝主疏泄与情志的变化，做好心理预防、辩证疏导调理情志、治养同步预防、对悲伤情绪占主导患者进行肝主疏泄指导。结果：通过以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病，可以起到使患者机体气息理顺的作用。结论：肝主疏泄可以有效调整情志变化，同时还可以有效的平稳顺和患者机体气血平衡，使之更好地协调肝脏功能。 【关键词】肝主疏泄；情志疾病；预防 元·朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中首次提出肝主疏泄的理论，其文载道：主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。肝主疏泄可以起到使患者机体气息理顺的作用，由此预防情志疾病是肝主疏泄的重要表现，由此本文以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病进行探讨，现将体会报道如下。 1肝主疏泄与心理治疗的关系 心理活动是与人体七情六欲及周围环境息息相关，由于精神上得刺激和不良的环境的相互影响，会引起各种疾病的发生。不同形式的消极心理，均会影响患者正常的气血运行，而引起各种疾病。消极的心理活动在中医治疗中属于一种异常情志范畴，肝主疏泄可以调节人体机体的血气平衡，调理和顺情志。临床治疗表明，肝主疏泄与情志调节密切相关，肝脏是患者心理调节的重点，肝脏能否正
常功能运转，取之于肝之疏泄调达。中医理念中，肝气通，则心气和；肝气滞，则心气乏。由此肝主疏泄可以影响患者的心理情志变化，以此促进血液运行，气血平衡，最终达到通过肝主疏泄理论来预防情志疾病。 2肝主疏泄与情志的变化 肝主疏泄主要表现为维持气血运行；促进消化吸收、调节精神状态[1]。患者机体气机失调就会郁闷、急躁易怒而引起胸部气胀、月经不调、头晕目眩、失眠多梦、腹痛腹泻、呃逆嗳气等临床症状。正常的情志表现，主要是依据正常的气血运行，如果情志异常就会导致血气运行紊乱，引起气机失调，肝郁不畅，而诱发多种相关疾病。 日常生活中，患者因工作压力大、学习紧张、竞争激烈等多种原因而引起的气郁、犹豫不决、心事重重等均会引起肝火气滞，气滞的部位不固定，表现为胀痛、攻痛、牵痛等，时轻时重，疼痛随肠鸣、矢气后而逐渐减轻[2]。情志阻滞、气闷内伤所致的肝气郁结、血气受阻，在临床上经常表现为胸肋胀痛、乳房肿胀、胃脘胀闷、小腹胀痛、不定位置的关节和肌肉酸胀疼痛、舌苔薄白、舌部淡红、脉弦。上述病情会引起患者在精神状态上愈加低落，表现为心情压抑，郁闷不言，急躁易怒。 3观察与预防 中医认为人体是一个小世界，肝脏属木，喜条达，具有调节精神情志，对机体生理和病理活动起到重要的作用。由此在对症治疗的
7 第18卷 第4期 2016 年 4 月 辽宁中医药大学学报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 18 No. 4 Apr .，2016 从肝主疏泄论其对脏腑功能的调节 陈利平，林明雄，臧倩 （解放军总医院，北京?100853） 摘 要： 中医学以脏腑为中心，通过经络的联系，将人体构成有机整体。中医认为肝脏有两大生理功能：主藏血、主疏泄；肝主疏泄是中医藏象理论中对于肝的疏通、畅达、宣泄功能的描述，这最早见于黄帝内经。肝主疏泄是指肝具有调畅全身气机，推动机体的气、血和津液在人体正常运行的作用。肝作为主疏泄、调畅人体气机的脏器，在五脏中占有举足轻重的地位；肝通过对气机的疏导、畅达与调节作用来调畅血液运行，进而影响情志的变化，促进胆汁的分泌，维持脾胃的升降功能，助三焦疏利水道、调畅月经等，来发挥诸多的作用。该文试从肝主疏泄的角度，来论述肝对其他脏腑功能的调节作用。 关键词：肝藏血；肝主疏泄；生理功能；调节 中图分类号：R256.4 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 04- 0007- 03 收稿日期：2015-10-01 基金项目：军队十二五后勤科研计划项目（CWS12J129）；海南省医学科研课题（YX130A106）；解放军总医院百病秘诀项目（MJ201455）作者简介：陈利平（1964-），男，湖北仙桃人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：中医治疗心、脑血管系统疾病。 Analysis of Liver Governing Smooth Flow of Qi and Regulating Organs Activities CHEN Liping，LIN Mingxiong，ZANG Qian （PLA General Hospital，Beijing 100853，China） Abstract：TCM zang-fu organs as the center，through the meridians of the contact，will form a unified organic whole human body. The liver has two physiological functions：the storing blood and governing the smooth flow of qi. The theory of “liver governing the smooth flow of qi”first found in Internal Canon was an essential concept in Zangxiang theory of traditional Chinese medicine. It highly summarized the 两组比较，各访视点除治疗前外，均P <0.05，治疗组 优于对照组。 4 讨论 慢性湿疹皮损呈对称分布，表现为多形损害（浸润、增厚、干燥或色素沉着等），边缘较清。而对于皮损范围小及全身无其他严重不适症状的慢性湿疹患者，涂擦法可以作为首选治疗方法。目前西医主要运用糖皮质激素软膏、针对继发感染的抗生素外用制剂、外用润肤及保湿剂或局部治疗的免疫调节剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，具有明显 疗效[5] ，遗憾的是，其长期使用带来的不良反应不容小觑，所以急需寻求疗效良好、更为安全的替代药物。而中医外用药物治疗慢性湿疹已有悠久历史，较西医外用药有着无依赖性、副作用小、可以长期应用、疗效持久、价格低廉等优势。 中医认为慢性湿疹因外感风、湿、热兼素体脾虚、血燥、阴虚而生。根据其病因病证，外用药主要以除湿杀虫、润肤止痒为治疗思路。因此我院制剂大枫子膏以大枫子、土荆皮、苦参、硫磺等药，混和麻油、凡士林等品熬制而成。方中取大枫子辛、热之性能祛风燥湿，使药力透达病所，其毒性强，能攻毒杀虫止痒，为君药；苦参以其味苦性寒，能燥湿杀虫，与大枫子同用，寒热并施，增强燥湿杀虫之力而能止痒，为臣药；土荆皮辛、温，有毒，能杀虫、止痒，取其与君药相似之性，增强杀虫止痒的功效；硫磺性温 而燥，味酸能敛，毒能杀虫，进而疗疮止痒，硫磺与土 荆皮皆与大枫子功效相似，性味相近，能起到增效作用，而多药合用，减少君药的用量，使三药能起到增效减毒的协同作用，为佐药。凡士林与麻油为使药，融合诸药之性，共起润肤止痒、杀虫疗疮之功，且麻油还可带领药物通过玄府而进入气血，对皮损不愈下的肌肉受损之气进行充养，促进皮损恢复[6]。 试验中可见大枫子膏疗效肯定，且其方中除了苦参以外其它药物均有毒性，内服则会引起各种毒副反应，但本品为局部外用药物，用量少，经皮吸收量小，未发生严重不良反应。 传统的中医外科外用制剂，与现代临床研究相结合，可越发凸显中医涂擦法在皮肤疾病的优势。◆ 参考文献 [ 1 ] 杨雪松，叶建州，李钦，等.健脾养血祛风法治疗特应性皮炎 临床疗效及对皮肤屏障功能的影响[ J ] .云南中医学院学报，2009，32 ( 3 )：46-48. [ 2 ] 赵辨.临床皮肤病学[ M ] .南京：江苏科学技术出版社，2009： 726. [ 3 ] 赵辨.湿疹面积及严重度指数评分法[ J ] .中华皮肤科杂志， 2004，37 ( 1 )：3-4. [ 4 ] 孙晓冬.健脾渗湿颗粒治疗特应性皮炎的疗效评价及其对复 发的影响[ J ] .中国中西医结合皮肤性病学杂志，2009，8 ( 6 )：335-337.[ 5 ] 刘玲玲，窦侠.特应性皮炎/湿疹治疗新策略[ J ] .继续医学教 育，2006，20 ( 23 )：33-35.[ 6 ] 徐强，张朝晖.油膏制作中的麻油中医作用机制探讨[ J ] .中 医外治杂志，2011，21 ( 2 )：62-63. DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.04.002
(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
病案一 刘某某，女，40岁 主诉：鼻塞，流涕4天，发热，头痛2天 病史：前日上班时因天气突变而衣着单薄感寒，自感恶寒，鼻塞流清涕，稍咳，喷嚏，头稍痛，因工作繁忙为介意。昨起发热汗出，微恶寒，头胀痛，鼻塞流浊涕，口渴喜饮，咽喉疼痛，咳嗽咯黄稠痰，小便黄。 辩证：此例外感风热乃由外感风寒，迁连日久，郁里化热所致 诊断：表证（风寒入里化热） 治法：辛凉解表，清宣肺热 方药：银翘散加减，金银花15g，连翘15g，竹叶10g，牛蒡子10g，薄荷6g，瓜蒌 12g，贝母10g，条芩10g，板蓝根10g，射干10g，桔梗10g，芦根10g，甘草6g，水煎服热甚加条芩、板蓝根清热，咽喉肿痛加射干，利咽解毒，痰黄稠加贝母、瓜蒌清热化痰 病案二 宋某某，男，25岁，2009年9月4日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始移至右下腹，今晨疼痛加剧，体温38.4℃，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850,立方毫米，中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗 辩证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾 治法：当以大黄牡丹汤泻之 处方:生大黄4.5g（后下）、丹皮9g、赤芍9g、桃仁12g、甘草3g、败酱草18g、红藤12g、地丁9g、忍冬藤12g 二诊：服药一剂，大便不畅，寒热以退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常 病案三 周某，男，35岁。主诉：病者患咳嗽有年，时作时止，近届秋凉，因起居不慎，外感风寒，咳嗽大发。曾去某西医院检查，诊断为慢性支气管炎急性发作。服止咳药一周，效不显转求中医。证见气喘咳嗽，痰多而稠，难以咯出，心烦，口渴欲饮，苔薄白微黄，六脉浮数。 辩证：病系外感咳嗽，初因凉风外袭，现已伏热内蒸，寒邪包热，壅阻肺经，故喘而咳嗽，虽外无大热而里热甚炽 诊断:气喘（风寒袭肺，寒郁化热） 治法：外散寒邪，内清郁热 方药：麻杏石甘汤加味 麻黄6g、杏仁9g、生石膏24g、甘草3g、竹茹3g、化橘红6g、川贝母6g（分三次吞服）三剂。每日一剂，水煎服 病案四 王某，男，3岁
中医对早泄病发因素的分析 中医对于每一种疾病都有着独特的分析和理解，而中医学历史悠久，受到很多人的信赖与支持，目前，罹患早泄这一疾病的人不断的增多，在很多人的身体上我们都能够看到他们的机体健康正在遭受早泄疾病患发的严重影响及伤害。为此，我们来了解一下中医对早泄病发因素的分析。抓住疾病病因，及早摆脱早泄顽疾。 对于早泄的病因中医主要从肾气藏泄和肝气疏泄2方面进行辩证认识。肾主藏精，肝主疏泄，两脏均司精关开合，故与精液的闭藏和施泄密切相关。上述各种原因，无论是阴虚火旺，还是湿热下注，或肾气亏虚，均可影响肝之疏泄，肾之封藏，以致疏泄不利，封藏失职，精关约束无权，精关易开，精液外泄，而见交则早泄。 根据中医理论，肾藏精，主生殖，司精关开阖。肾之阴阳平衡，则精液藏泄正常，当藏则藏.若肾之阴阳失去平衡，精关开阖功能失司，则精液封藏不固，出现早泄。如肾气不足，禀赋素弱，固精液之功能虚弱;或肝肾阴虚，相热下注，致精关封藏失固;或心脾亏虚，摄纳无务;或情志不遂，郁怒伤肝，肝郁化火;或恐惧伤肾;或手淫成性，斫丧肾精;或恣情纵欲，损耗肾精等，均可导致封藏之本失司而发生早泄。 中医认为，肝气的疏泄功能对全身的气机有调畅作用，肝主疏泄与早泄也自然有关。带脉失约可表现男子阳痿、遗精、早泄，女子表现月经不调、带下。对于妇科疾病如月经不调、月经期间的乳房胀痛、小腹疼痛，用调肝的方法每获良效。因而肝失疏泄对早泄的影响也有间接和直接的作用。 中医对早泄病发因素的分析就到这里，我们可以很明显的看出，早泄这种疾病一旦在身体上形成，那么对机体健康所造成的危害性将会是巨大的。所以，为避免早泄疾病病发对机体健康带来的诸多伤害，提醒人们一定要在早泄病发初期进行疾病的科学性诊治，以便于及早将早泄治愈。
1.病例分析 男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。 查体：T36.8℃P 82次/分R19次/分BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA 2.5ng/ml。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 2.病例分析 病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。 查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌
紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Ｍurphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 实验室检查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol)L. 时间15分钟总分22分 3. 病例分析 病史摘要： 女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。 患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。 实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规（-）。 时间：15分钟 一、初步诊断： 4分 结肠癌（4分） 二、诊断依据： 4分
清宫医案中的“调畅情志法” 作者：张景春 肝主疏泄，对人体气机的调节起着重要的作用，故肝的疏泄功能正常与否，直接影响着人体气血的运行。肝之生理极复杂，病理亦头绪纷繁，故“肝病最杂而治法最广”。 清宫御医众法调肝 清宫御医之中不乏善治肝者，诸如韩一斋全面概括了肝郁的病因病机。其学术继承人刘奉五秉承师说，深入研究了“肝与五脏的关系”，总结出了妇科治肝八法。佟阔泉提出“万病由肝理论”结合临床诊疗之经验，常以平肝、调肝以恢复肝脏的疏泄功能。袁鹤侪则在前人基础上总结出“醒胃必先制肝论”，辨证胃脘痛病证。 肝失疏泄会导致气机失调，从而影响各脏腑器官的生理活动，此外，对精血津液的生成及运行输布也会产生不利影响。故《知医必辨》指出：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病；惟肝一病即延及他脏”（植物神经系统机能紊乱对全身内脏、血管、腺体的广泛影响） 格格胁胀逍遥散之
《金匮要略》谓：“见肝之病，知肝传脾”（是指情绪的变化首先波及的就是消化系统），实际临床中情绪与脾-胃之关系十分密切，不少脾-胃病从肝论治，疗效确切。清宫妃嫔肝气郁结之疾固多（情绪不爽，情志因素），食饮伤脾之症亦复不少，用疏肝解郁法调理脾-胃机能，成为御医们常用的一种方法。 如御医陈嘉善为嘉庆朝二阿哥的二格格看病，脉案中称“系肝木乘脾，肝脾两亏之症，以致胸满胁胀、午后潮热；形瘦、懒食，今用和肝理脾汤（柴胡八分，白芍一钱五分炒，归身三钱，茯苓三钱，白术三钱，橘皮一钱五分，半夏曲二钱炒，缩砂八分研，丹皮三钱，生地三钱，甘草八分生，引煨姜两片，薄荷四分）调治。”（心-身疾病） 1当归、白芍、柴胡、薄荷；丹皮、生地（疏肝理气清胆除烦，调神） 2半夏曲、橘皮、砂仁；茯苓、白术、甘草（和胃、健脾，治身） 本案以逍遥散加减，以橘皮、半夏曲、缩砂奏健脾和胃之功。虽然脾主肌肉，胃主受纳，形瘦懒食等症属脾-胃疾患，但考虑“胸满胁胀”与情绪相关，“宫中妇女本自多郁”，故不单纯治其脾胃，而投疏肝解郁之逍遥散加味，数剂而安，由此可证疏肝解郁法在脾胃病治疗中确有一定价值。
“肝主疏泄”浅析 发表时间：2015-11-04T16:19:32.927Z 来源：《医师在线》2015年8月第16期供稿作者：徐美翔1 伍建光2 [导读] 江西中医药大学岐黄国医书院可以帮助食物的消化和吸收胆汁为肝之余气积聚而成，胆汁的分泌与排泄，也依赖于肝主疏泄功能的正常。 徐美翔1 伍建光2（1 江西中医药大学岐黄国医书院 330006；2 江西省中医院 330006） 【摘要】目的：证实“肝主疏泄”方法：从肝主疏泄的内涵、生理、病理等方面深刻认识肝主疏泄的价值，重视肝主疏泄这一生理功能结果：在实践中应用此理论对于指导疾病的防治与预后具有十分重要的临床意义结论：“肝为将军之官”，足见其在中医藏象理论中的地位。肝为刚脏，体阴而用阳，其主要生理特点可概括为“肝主疏泄”。 【关键词】肝；疏泄；生理；病理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0222-01“疏泄”一词最早出现于《内经》，《素问·五常政大论》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”[1] 《内经》虽未明确提出肝主疏泄，但在其篇章中多处论述了肝气具有升发条达舒畅的特性。如《素问·五常政大论》云：木曰敷和，敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，其性随，其用曲直，其政发散，其藏肝。”1 肝主疏泄的生理病理1.1 调节气血的运行肝脏体阴而用阳[3]。以血为本，主藏血，司血液的贮存与调节。 “血者，皆肝所主。”“肝藏血，其化为荣。”而血的运行无不受肝气的影响。若肝的疏泄功能正常，则气机调达，血脉畅通，气血运行正常，人体则健康无病。即丹溪所谓“ 气血冲和，百病不生”。[4]另外，心主身之血脉，“肝旺心亦旺”，肝脏可通过调畅心脏气机的流通，协助心气推动血液运行。 1.2 助脾胃纳化水谷脾为仓廪之官，主运化，其气升。胃为水谷之海，主受纳，其气降。二者阴阳相合、升降相因、为气血生化之源。然脾胃之升降、精微之纳化，又赖肝之疏泄相助，肝气条达、气机调畅，是保障脾胃正常运化功能的重要条件。 1.3 分泌胆汁以助消化肝与胆互为表里，肝之余气化为精汁，溢入于胆，胆汁排泄到肠腔内，可以帮助食物的消化和吸收胆汁为肝之余气积聚而成，胆汁的分泌与排泄，也依赖于肝主疏泄功能的正常。[5]只有肝主疏泄功能正常，则胆汁才得以正常的分泌和排泄，方能有助于脾胃的运化功能，促进饮食物的消化与吸收。如果肝气郁结疏泄功能正常，则胆汁生成排泄障碍，出现胁肋、胀满、疼痛、口苦、纳食不化等症。若胆汁逆流入于血脉，外溢于皮肤，则可见黄疸等病证。 1.4 调节精神情志人的精神情志活动，虽属心神所主，但也与肝的生理功能密切相关。一方面，“肝藏魂，主谋虑”；另一方面，肝通过对血液、气机等方面的调节，来较好的协调自身的精神情志活动。正常的情志活动，依赖于气血的正常运行。情志异常对机体生理活动的影响，也在于干扰正常的气血运行。《素问·举痛论》所说的“百病生于气也”，就是针对情志所伤 , 影响气机的调畅而言。所以肝的疏泄功能具有调畅情志的作用。 1.5 充调肾精肝之与肾，乙癸同源。肝主疏泄，肾主闭藏，二者存在着相互制约和相互调节的关系。肝气疏泄正常，气机畅达，五脏六腑精气充盈，则下归于肾。[6]同时肝血充盛，使血化为精，肾精才能充满。此外，肝的疏泄功能，还表现于女子排卵和男子排精的生理功能。若肝失条达、气郁化火，可下劫肾之阴精，或阴虚阳亢，相火妄动，扰动精室，出现男子遗泄等症。此皆疏泄失常之变。 1.6 调节水液代谢水液的运行是肺、脾、肾、三焦以及膀胱共同活动的结果，但也离不开肝的疏泄功能。因水之运行，全赖于气，气行则水行，气滞则水停。肝主疏泄是气机升降的重要环节。气机畅则津液输布也随之畅通无阻。肝失疏泄，水液不能正常代谢，出现小便不利、水肿、痰饮、臌胀等。正如《素问·大奇论》“ 肝满、肾满、肺满，皆实为肿，又肝壅两满不得小便。”2 伍炳彩教授“肝失疏泄”典型案例 2.1 肝郁便秘案（疏泄不及）患者，女，56岁，214年10月15日前来就诊。数年来，大便或三五日一行，或五六日一行，但便质不燥，条细而涩，排出不畅，口苦咽干不思饮，两眼胀涩。因家事烦扰，平日多心情郁闷，每生气则食欲立减，且胁下胀闷走窜，喜叹息。舌红苔薄黄板滞，六脉细而弦。治以疏肝行气，方以小柴胡汤化裁，用药：柴胡5g、川芎5g、黄芩3g、法半夏5g、大枣3枚、党参10g、生姜5片、青皮5g、佛手10g、藿香15g、炙甘草5g、桔梗10g。服上方七剂，大便即畅，稍有复发。小柴胡汤升降相因，寒温同用，补泻兼施，最能升发三焦郁闭之气，启肝疏泄之机，助膜腠行津液，故能气郁之便秘。 2.2 肝火鼻衄案（疏泄太过）患者，女，35岁，2014年11月18日，因鼻衄不止前来就诊。患者鼻衄反复发作，每发则出血不止，必用冷水渍其后项方可止。自有此症以来，心烦易怒，夜寐不安；面色青黄，舌质绛红，苔黄，脉弦数。治以清肝泻火，用药：焦栀子15g、青黛10g、牡丹皮10g、枳壳10g、青蒿15g。 服一剂血即止，服完2剂后，心烦不寐亦愈。鼻衄反复发作仍舌绛、苔黄、脉弦，此为木火刑金，故治以清肝泻火。切中病机、病位，肝火得熄，肺肝之生理平衡得以恢复，故血止。 总之，肝的疏泄功能与机体总体的正常运转密不可分，并藉此疏通气机，畅达气血，是人类重要的生命现象和生理过程。肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能。水谷运化、气血运行、水液代谢、精神情志活动等，与肝的疏泄功能息息相关。 参考文献[1] 王洪图. 黄帝内经素问白话解。北京：人民卫生出版社，2004: 472.[2] 朱丹溪《. 格致余论》.北京：人民卫生出版社，2005: 56.[3] 唐容川．血证论[M]．.北京：人民军医出版社，2007: 9．[4] 孙广仁．中医基础理论[M]．北京：京中国中医药出版社，2002:87．[5] 于峥，张婉瑜，邢晓彤．肝之藏血与疏泄[J]．现代中医药，2010,30(4):59．
1、平肝 平肝是治疗阴虚而肝阳上亢的方法。肝阴虚或肾阴虚，都能发生肝阳 上亢。出现头痛，头昏晕，耳鸣耳聋，情绪容易激动，面部烘热，口燥咽乾，睡眠不足，舌质红，脉细弦数。亢是过度的意思，肝阳上亢就是肝气的升发功能过度；肝阴的抑制、宁静作用制约不了肝阳的升发、兴奋作用从而出现的症状。平肝是扶持肝阴，以肝阴制约肝阳，以防肝阳上亢。肝阴与肝阳协调统一，肝气冲和条达，才能维持肝的正常生理作用。 平肝是中医学上的一个常用名词.头痛在中医上多半是由肝阳上亢引起的，亢是就过度是意思，平就是使上亢恢复平稳状态.肝阳上亢就是中医经络学说中肝经的部分失去了平衡，"阳"过盛?所以方中用了羊角,具有平肝潜阳的作用，意思是把过盛的状态压下去。 2、平肝熄风 用于治疗肝肾阴虚，水不涵木，阴不潜阳，肝阳化风之证的方法。治疗内风病证方法之一。适应证状有眩晕欲仆，头痛如掣，肢麻震颤，手足蠕动，语言不利，步履不稳，舌红，脉弦而细，或猝然昏倒，舌强不语，口眼歪斜，半身不遂等。常用天麻、钩藤、石决明、桑寄生、夜交藤、梔子、杜仲、龙骨、牡蛎、龟版、玄参、川楝子等药物组成方剂，代表方剂有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。 3、疏肝 疏肝指疏调肝气的一种治法。适用于肝气郁结而致胸闷胁胀.暧气吞酸 等症。常用药物如柴胡、香附、青皮、金铃子等。 1）中药疏肝
白花蛇舌草|:性寒味甘、苦，能清热、利湿、解毒，可治肺热喘咳、咽炎、黄疸、痈肿痔疮等。现代药理研究它有镇静、催眠、镇痛、抗癌和抗炎的作用，用于尿道感染和各类炎症。以白花蛇舌草煲鸡肝，虽略带中药的淡香气味，有祛瘀、疏肝、消肿的作用，为肝炎患者的夏日调理汤品，亦是合适肝癌及良性肿瘤者的辅助治疗汤饮。 材料：白花蛇舌草50克，鸡肝250克，猪瘦肉100克，生姜3 片。 烹制：白花蛇舌草洗净，浸泡；鸡肝、猪瘦肉洗净，可切块，一起与生姜放进瓦煲内，加入清水2000毫升（8碗量），武火滚沸后，改文火煲2个半小时，下盐便可，为2~3人用。 2）肝的作用：肝位于上腹部，横膈之下。肝脏是人内最大的腺体，有很多重要的功能。其主要生理功能是和。肝与胆本身直接相连，又互为表里。肝的经脉循行于胁肋、小腹和外生殖器等部位，故中医这些部位的病症多从肝论治。 疏泄：肝主疏泄，泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。古人以木气的冲和条达之象来类比肝的疏泄功能，故在五行中将其归属于木， 《素问?灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。 《素问?六节脏象论》说：“肝者，罢极之本，魂之居也”。 肝司职全身气机的畅通，调节人体精、气、神、血、水的正常运转。若肝之疏泄失职，就会出现气机不调，血行不畅，进而肝火上亢、肝气郁结，使体内毒素无法分解和排除，导致生斑长痘、皮肤粗糙、脸色灰暗等。 中医认为，肝主疏泄的功能主要表现在以下三方面。
新模式住院医师规范化培训病例分析试题 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注
四、辨证 ㈠八纲辨证 ６１０１ 张某，男，５４岁，干部，１９７５年８月１２日初诊。 主诉：发热，咳嗽，咽痛、身痛不适四天 病情：患者于８月９日晚起，周身疼痛，发热，咳嗽，10日体温高达39,9℃。经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温降至正常。１１日晚再次发烧。今日上午诊见：发热、头痛、咳嗽、吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力，舌淡红，苔薄黄不燥，脉浮数。 思考讨论题： １、本案应诊断为何证？为什么？ ２、患者经治疗后体温降而复升的根本原因是什么？ （摘自《中基教学病案精选》） ６１０２ 许某，男，７１岁 主诉：反复发作痰喘气急，甚则冷汗、呓语。 病情：患者素有宿痰，每遇冬令则上气喘急，不能平卧，喉间痰鸣，喘迫甚则冷汗出，口渴思饮，小便频数，合目则呓语喃喃，形神困惫，脉虚大无力，舌干少苔。 思考讨论题： １、从表里辨证，本案属何证？判断的根据是什么？ ２、本病证的成因是什么？ （摘自《李聪甫医案》） ６１０３ 姚某，男，成人，１９５５年２月６日初诊。 主诉：发热，恶寒，头痛，泛恶，泄泻五天 病情：病起五日，寒热高亢，得汗不解，头痛，胸闷，泛恶，腹鸣泄泻，苔腻，口苦，脉浮滑濡数。 思考讨论题： １、此为表里同病证，请指出属于表证和里证的病症。 ２、上述表里证各是什么病因所导致的？ （摘自《程门雪医案》）
６１０４吴某，男，３４岁 主诉：振寒卷卧，气促，浮肿，便溏半月余。 病情：病发振寒卷卧，头重胸痞，呼吸短促，目合神衰，形态呆木，面色晦滞暗黄，遍身浮肿，尿短，便溏，脉沉迟微，舌淡边有齿痕，苔滑。 思考讨论题： １、患者当辨为何证？是如何发生的？ ２、试分析上述各病症的发生机理。 （摘自《李聪甫医案》） ６１０５舍某，男，成人。 主诉：高热，神迷，便秘三天 病情：原患风湿病，因误服辛温药物，以致病情恶化。高热，神迷，谵语，鼾睡，不饮不食，小便涩赤，大便三日未解，脉洪而数，舌尖红绛，苔黄厚腻而干。 思考讨论题： １、此属何证？其主要表现是什么？ ２、本案的成因是什么？患者大便秘结，能否使用大承气汤？为什么？ （摘自《李继昌医案》）６１０６ 李某，女，５１岁，干部，１９８８年３月１０日初诊。 主诉：发热恶寒二天。 病情：患者发热、恶寒二天。初按普通感冒治疗，经服银翘解毒丸、桑菊感冒片、Ａ、Ｐ、Ｃ等不但无效，病情反而不断加重，体温高达39℃。接诊时，患者体温虽高，但欲近衣被，腰痛身痛，背恶寒明显，倦怠乏力，咽喉疼痛，尿黄赤，舌淡苔薄黄，脉沉。 思考讨论题： １、此案为寒热错杂证的何种情况？指出热证与寒证的临床表现。 ２、患者有发热但欲近衣被，背恶寒等类似阴寒内盛，格阳于外的证象，为什么不诊断为阴盛格阳证？ （摘自《中基试题精选》）
肝主疏泄的临床意义 445300 湖北建始县卫校姜化尧 肝主疏泄的功能是由肝的特性所决定的。 《素问·五运行大论》说：东方生风，风生 术??在脏为肝，其性为暄，其蒋为和，其用为动、其色为苍，其化为荣??，其政为散， 其令宣发??。是说旰有如初阳布和，温暖 如春，万物荣美J如树术生发、升展、条畅而 恶压抑之势，因此称为“刚脏一、“将军之官”。究其疏泄作用的实质，是对人体气机的调畅，疏通和舒展。朱丹溪说：“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉。”故人体气机升降的正常活动与肝之疏泄关系有密切重 要。兹就肝主疏泄的生理和病理的临康意义作 如下试述。 【情志方面】《内经说：“心藏神”， 秆藏魂”、主谋虑。人的精神、情志活 动由心主管，与肝紧密相关。疏泄功能正常则气机调断，入的情志保持着既不抑郁又不亢奋 韵相对平衡状态面精神愉快，心情舒畅。如秆 气不条，疏泄非常，则会引起情志异常而抑郁碱亢奋。抑郁，见郁闷不乐，多疑多虑，愁哭太崽等。亢奋则会见过度兴奋、暴躁易怒、失眠、眩晕等。商导致盱失疏泄的原因主要是情 意刺激。思则气结”、悲则气消”、“恐 削气下，均言忧思、悲恐等精神刺激会导致 肝疏泄不及面生抑郁。“暴怒仿旰，怒则 气上等澈奋恼怒易使疏泄太过丽亢奋。 黄X X、女、4O岁。素性喜怒无常郁郁寡 欢，一日园丢鸡与邻人口角乃至斗殴跌入粪坑，随起恶寒不适，纳差，夜不安眠，渐至精神失常，游走街巷，歌哭无端。其夫强架求诊，其面目微红脉弦细，苔薄黄。此肝气郁
鞴而气逆神乱，遂处以仲景之柴胡加龙骨牡蛎场，l4剂后渐安。续以越鞠丸加白本、郁 金、佛手行气疏肝健稗收效。此情志过亢，《素— -18一 同l·六微旨大论》；“亢则害，承乃治?? 是其意也。 此外，疏泄失职，肝气郁滞，又有化风化 火的两种转归。《类证治裁》说；“风依于术，木郁则化风，为瞎、为晕、为舌麻，为耳鸡，为痹、为类申，皆肝风震动也。又说；“术郁则化火，为吞酸胁痛，为狂为痿，为厥，为廛，为呃噎，为失血，皆秆火冲激也．所谓气有余便是火”。火性炎上，秆气主升，肝经上额交巅，故临床亦可见头痛昏胀，面红目赤，口苦耳鸣等。 【消化方面】人的消化功能是靠脾气升， 胃气降，胆汁注人肠中助消化等协调作用来 完成的。肝的疏泄功能不仅可以调畅气机， 协调濞胃的升清降浊，且与胆汁的分泌有关。如肝失疏泄则会影响到脾胃之气的升降和胆汁的分泌与排泄，出现消化功能不良的病变。临床上常见肝失疏泄的患者，除了胸胁胀满疼痛、急躁易怒等肝气郁结的症状外，还常兼见睥不升请的食少腹胀污泄，肠鸣矢气和胃气不降的胃脘胀痛，暖气呕恶、吞酸嘈杂等症状。前者谓“肝脾不和，常用逍遥散或痛泻要方疏秆健脾’后者为肝气犯胃，多以柴胡硫秆散或左金丸疏肝和胃。正如《血证论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖秆术之气疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。 易X X，39岁。因胁痛数日而求诊。自诉 胁肋、乳房胀痛、月经常后期而至。见其神疲
肝-中医五脏 肝位于腹部，横膈之下，右胁下而稍偏左。“肝居膈下上著脊之九椎下”（《医宗必读·改正内景脏腑图》），“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前，并胃贯脊之第九椎”（《十四经发挥》）。说明中医学已正确地认识到了肝脏的部位是在右胁下右肾之前而稍偏，需要指出的是，在中医学中还有“肝左肺右”之说。它始见于《内经》，“肝生于左，肺藏于右”（《素问·刺禁论》）。为什么左肝右肺呢？因左右为阴阳之道路，人生之气，阳从左升，阴从右降。肝属木，应春，位居东方，为阳生之始，主生主升；肺属金，应秋，位居西方，为阴藏之初，主杀、主降。左为阳升，右为阴降。故肝体居右，而其气自左而升；肺居膈上而其气自右而降。肝为阳主升发，肺为阴主肃降。故从肝和肺的生理功能特点来说是“左肝右肺”。可见“左肝右肺”不是指解剖部位而言，而是指其功能特点而言：故张景岳说：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右”（《类经·针刺类》）。总之，肝生于左，谓肝气主升，其治在左。根据左升右降理论，肝的行气部位在左。故曰“肝之为脏……其治在左”（《十四经发挥》）。肝为分叶脏器，左右分叶，其色紫赤。对于肝的分叶，中医文献虽有记载，但有许多不确切之处，如《难经》就有“独有两叶”和“左三叶、右四叶，共七叶”之异。杨上善认为：“肝者，据大叶言之，则是两叶也。若据小叶言之，则多叶矣”（《难经集注》）。杨氏的描述，接近于肝的表面分叶为左右两叶，内部分叶计五叶的解剖实（一）肝的生理功能
身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。疏，即疏通，疏导。泄，即升发，发泄。疏泄，升发发泄，疏通。“疏泄”一词，始见于《素问·五常政大论》：“土疏泄，苍气达”，与土得木而达同义：元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”（《格致余论·阳有余阴不足论》）的观点。 肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是： （1）调畅气机：肝主疏泄的生理功能，总的是关系到人体全身的气机调畅。气机，即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”（《读医随笔·卷四》）。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调医学教`育网搜集整理。 （2）调节精神情志：情志，即情感、情绪，是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴，包括喜、怒、忧、思、悲、恐：惊，亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。人的精神情志
病历摘要： 男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。 2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。 查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg 神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。WBC 10.4×109/L，N 0.78，Hb 134g/L。 『诊断』 右肺继发性肺结核右上肺肺炎 『诊断依据』 （1）右肺继发性肺结核 ①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。 ③右下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。 （2）右肺肺炎 ①咳嗽、咳黄痰。②青霉素治疗后症状有所减轻。 ③胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。『鉴别诊断』 （1）右肺肺脓肿。（2）右肺支气管肺癌。（3）右肺支气管扩张症。（4）右肺囊肿继发感染。『进一步检查』 （1）痰找结核菌、PPD、血沉。（2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。（3）胸部CT。（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 『治疗原则』 （1）抗结核治疗：（2）抗感染治疗：（3）休息、加强营养支持。 男性,36岁间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天3～4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。 查体：T 36.8℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 12.8/8.0kPa（96/60mmHg)。 神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 105g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130×109/L 『诊断』 十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性贫血休克早期 『鉴别诊断』（1）糜烂出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。