附件1：
阅 读 指 引
本阅读指引有助于您理解条款
．．．．内容的解释以条款为准
．．．．．A．）合同”
．．．．．．．．．．。
．．．．．．．．．．．．．，对．“平安
．．．安康住院费用
．．．．．．医疗保险（
您拥有的重要权益
被保险人可以享受本主险合同提供的保险保障…………………………………………2.2
您有退保的权利……………………………………………………………………………5.1 您应当特别注意的事项
我们对免除保险人责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的内容
………………………………………………………2.1、2.2、2.3、3.2、6.2、7、附表 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策……………………………………………5.1
您有如实告知的义务………………………………………………………………………6.1
您应当按时支付保险费……………………………………………………………………4.1
您有及时向我们通知保险事故的义务……………………………………………………3.2
请留意条款所称医院的特定含义…………………………………………………………7.10
费用型医疗险是适用补偿原则的…………………………………………………………2.2
在某些情况下本主险合同应当进行险种转换，请您注意………………………………6.5
我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 (7)
本主险合同的保险期间为1年，若保险期满时续保成功，本主险合同将延续有效 …1.5
条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
条款目录
险种简称：安康医疗A
险种代码：559
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平安安康住院费用医疗保险（A ）条款
（平保寿发［2014］198号，2014年5月呈报中国保监会备案）
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中国平安人寿保险股份有限公司。
◆
您与我们的合同
1.1
合同构成 本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、
合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。
“平安安康住院费用医疗保险（A ）合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2
合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。
本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。
1.3 保险对象 不享有社会医疗保险（见7.1）或公费医疗保障的人士可作为本主险合同的
被保险人。
1.4 投保年龄 指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见7.2）计算。本主险合同接
受的投保年龄为18周岁至65周岁，最高可续保至80周岁。
1.5
保险期间和续保 本主险合同的保险期间为1年。
若您在投保时选择了自动续保方式，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本主险合同将延续有效。新续保的合同自期满日次日零时起生效，保险期间为1年。
若于保险期间届满时发生下列情形之一，则本主险合同不再接受续保： （1）被保险人续保时本主险产品已停止销售； （2）被保险人续保时年满81周岁。
若我们不接受续保的，我们会在本主险合同保险期间届满之前，以书面形式通知您。
我们提供的保障
2.1 保险金额
本主险合同各项保险金限额见附表。
2.2 保险责任在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：
等待期您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人因腺样体肥大（见7.3）、疝气
（见7.4）、扁桃腺的疾病（见7.5）或女性生殖器官的疾病（见7.6）需要
住院（见7.7）治疗或特殊门诊治疗的，自本主险合同生效之日起90日为等
待期；被保险人因其他疾病需要住院治疗或特殊门诊治疗的，自本主险合同
生效之日起30日为等待期。续保或者因意外伤害（见7.8）进行治疗的无等
待期。被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否
超过等待期，我们都不承担给付保险金的责任。
如果在等待期后发生保险事故（见7.9），我们按照下列方式给付保险金：
住院医疗保险金被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.10）诊断必须住院治疗，我们按照
被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用（见7.11）乘以对
应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保
险金。
在每一保单年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费
用承担保险责任。住院医疗保险金的年限额、给付比例见附表。
特殊门诊医疗保险金被保险人因疾病或意外伤害在医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗，我们按照被保险人在医院治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用乘以对应的给付比例，在年限额范围内给付特殊门诊医疗保险金。
特殊门诊医疗保险金的年限额、给付比例见附表。
最高给付金额对于上述各项保险责任，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，我们均
按上述约定给付各项保险金，但各项费用的累计给付日数以不超过各对应项
最高给付日数为限，各项费用的累计给付日数达到其对应项最高给付日数
时，我们对被保险人的该项保险责任终止；各项费用的累计给付金额以不超
过各对应项的年限额为限，各项费用的累计给付金额达到其对应项的年限额
时，我们对被保险人的该项保险责任终止。
在您为被保险人连续投保本保险期间（包括您按照本主险合同“6.5险种转
换”的约定转换险种后的保险期间），保险金累计给付的最高限额为60万元；
累计给付的保险金总额达到60万元时，本主险合同效力终止。
责任的延续对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日
内的住院治疗，我们仍然承担给付保险金的责任，但累计给付日数以最高给
付日数为限，累计给付金额以各对应项费用最高给付金额为限。
补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公
司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额及
最高给付日数内给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项
费用的余额均不超过本主险合同约定范围内各项费用乘以对应的给付比例。
2.3 责任免除因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们不承
担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
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（3）被保险人主动吸食或注射毒品（见7.20）；
（4）被保险人酒后驾驶（见7.21）机动车（见7.22）；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.23）期间因疾病导致的；
（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染；
（8）遗传性疾病（见7.24），先天性畸形、变形和染色体异常（见7.25）；
（9）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；
（10）既往症（见7.26）；
（11）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节
育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统
计分类》（ICD-10）确定）、性病；
（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事
故所致整容手术；
（14）从事潜水（见7.27）、跳伞、攀岩（见7.28）、蹦极、驾驶滑翔机或
滑翔伞、探险（见7.29）、摔跤、武术比赛（见7.30）、特技表演（见
7.31）、赛马、赛车等高风险运动。
如何申请领取保险金
3.1 受益人除另有指定外，本主险合同的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原
因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的
责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或
者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人应在本主险合同中的定点医院就诊，若因急诊未在定点医院就诊
的，应在3日内通知我们，并在病情好转后及时转入定点医院。
3.3 保险金申请在申请本主险合同保险金时，请按照下列方式办理：
保险金申请由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）受益人的有效身份证件（见7.32）；
（3）医院出具的入出院证明或门诊证明；
（4）医院出具的医疗诊断书及住院或门诊发生医疗费用的原始凭证、医疗
费用结算清单、病历（若发生手术费用还需提供手术费用的原始凭证）；
（5）检查检验报告及药品明细和处方；
（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资
料。经我们同意，受益人可以免于提供部分以上列明的证明和资料。
3.4 保险金的给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核
定；情形复杂的，在30日内作出核定。
对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履-6-
行给付保险金义务；若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料
后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数
赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且
保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准
利率。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，
则上述的30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付
保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保
险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我
们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知
道保险事故发生之日起计算。
? 如何支付保险费
4.1 保险费的支付本主险合同的保险费按照被保险人的年龄确定。
4.2宽限期本主险合同1年保险期间届满时，若我们同意续保，则自期满日的次日零时
起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但
在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
如果您宽限期结束之后仍未支付保险费，则我们自宽限期满的次日零时起不
再承担保险责任。
4.3 保险费率调整我们将根据本主险合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决
定保险费率是否调整。本保险的费率调整针对所有被保险人，或同一投保年
龄、同一投保区域等某一类人群的被保险人。
如果您不同意费率调整，可以申请解除合同。自我们收到解除合同申请书时
起，本主险合同终止，我们向您退还本主险合同的未满期净保险费（见7.33）。
我们进行保险费率调整后，您须按调整后续保当时的保险费率支付续期保险
费，保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。
? 如何解除保险合同
5.1 您解除合同的手续
及风险您可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本主险合同的未满期净保险费。
您申请解除合同会遭受一定损失。
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其他需要关注的事项
6.1明确说明与如实告
知订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.2 年龄错误您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书
上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约
定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的未
满期净保险费。
（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，
我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保
险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，
我们会将多收的保险费退还给您。
6.3 合同内容变更在本主险合同保险期间内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有
关内容。变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注
或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.4联系方式变更为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请
及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方
认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所
发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.5险种转换在本主险合同保险期间内，如果被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保
障，请您及时将本主险合同转换为“平安安康住院费用医疗保险（B）合同”。
如果您在保单周年日申请转换，应按时向我们支付“平安安康住院费用医疗
保险（B）合同”的保险费；如果您在非保单周年日申请转换，我们会向您
退还自申请日起至下一个保单周年日期间转换前后净保险费的差额。自您申
请转换时起，“平安安康住院费用医疗保险（B）合同”开始生效，保障责任
范围和保险费率按在该合同下的计划相应调整，本主险合同效力终止，我们
同时会向您签发平安安康住院费用医疗保险（B）保单。
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“平安安康住院费用医疗保险（B）合同”转换生效时，无等待期，保单周
年日不变。
6.6效力终止当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止：
（1）被保险人身故；
（2）本主险合同中列明的其他合同解除的情形。
6.7 争议处理本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议
通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。
释义
7.1社会医疗保险本主险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本
医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。
7.2周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，
每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
7.3 腺样体肥大指咽扁桃体增生，鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺
样体发生病理性增生。
7.4 疝气指人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部
位进入另一部位；或胚胎时的裂隙未能完全闭合，遗留成为裂孔。
7.5 扁桃腺的疾病包括慢性扁桃体炎、扁桃体肿瘤和扁桃体切除术。
7.6 女性生殖器官的疾
病指阴道、子宫、输卵管、卵巢、阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭、前庭大腺、前庭球、尿道口、阴道口和处女膜疾病。
7.7 住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理
入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的
住院。
7.8 意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
7.9 保险事故指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
7.10 医院指在本主险合同中列明的定点医院。我们可以变更定点医院，定点医院发生
变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。
定点医院中的特需医疗、外宾医疗、干部病房不在本主险合同保障范围。
7.11 住院医疗费用包括床位费（见7.12）、膳食费（见7.13）、药品费（见7.14）、治疗费（见
7.15）、护理费（见7.16）、检查检验费（见7.17）、手术费（见7.18）、救
护车使用费（见7.19）各项费用。
7.12 床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用。
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7.13 膳食费指住院期间实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，
但不包括住院期间购买的个人用品。
7.14 药品费指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理
部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产
或进口药品的费用。
7.15 治疗费指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者
的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、
理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
7.16 护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
7.17 检查检验费指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查
及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、
B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便
常规检验费等。
7.18 手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监
测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术
费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
7.19 救护车使用费指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车
费。
7.20毒品指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗
啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和
精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成
分的处方药品。
7.21酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到
或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通
安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.22机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以
及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.23感染艾滋病病毒或
患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
7.24遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的
疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
-10-
7.25先天性畸形、变形
或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
7.26 既往症指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症
状。通常有以下情况：
（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有
间断用药情况；
（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经
医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知
晓。
7.27潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.28攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.29探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故
意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕
至的原始森林等活动。
7.30武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及
使用器械的对抗性比赛。
7.31 特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.32 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可
使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.33 净保险费指不包含公司营业费用、佣金等其他费用的保险费。其计算公式为“保险费
×（1-35%）”。
未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过
日数不足1日的按1日计算。
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附表：
平安安康住院费用医疗保险（A）计划表
单位：人民币元
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2019年第一季度医疗保险费用分析 2019年，我院根据基本医疗保险定点医疗机构服务协议的有关规定,继续认真开展医疗保险工作。针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督的考核内容，现将2019年第一季度医疗保险费用情况分析如下： 一、医疗保险政策执行情况 （一）医疗保险费用情况 2019年第一季度，我院城镇职工门诊医保报销109人，报销医保门诊费用30.63万元，城镇职工医保住院109人，报销医保住院费用44.15万元，城镇居民医保住院475人，报销医保住院费用105万元，做到了合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格控制慢性病用药及检查项目。 2019年第一季度，拨回我院城镇职工门诊医保30.63万元，拨回城镇职工住院医保44.15万元，拨回城镇居民住院医保105万元。 （二）医疗保险费用控制情况 2019年第一季度，城镇职工门诊医保报销1524人次，门诊费用30.63万元，其中次均、人均门诊费用126元，是去年同期的98%。城镇职工住院医保报销109人次，住院天数1216天，住院费用52.60万元，统筹支付44.15万元，其中次均、人均住院费用3548.95元，是去年同期的82%，平均住院日费
用325.77元，是去年同期的89%。 二、医疗服务管理 住院处、病区及医保办，严格核对患者身份、报销金额，实行三级核对制度，严防冒名顶替现象发生，没有发现违规情况。有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊处方由药房按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。 三、医疗收费与结算 严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。医院按照医保处的要求，及时更新医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证临床记账、结算顺利进行。 今年第一季度的医保工作取得了一些成效，但也有不足之处，今后会认真学习、严格管理、及时请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。 医保办 2019年4月5日
北京市基本医疗保险相关知识解读 一、北京市基本医疗保险待遇分类 （一）城镇职工基本医疗保险 包括：在职、退休两部分人群。 （二）城镇居民基本医疗保险 包括：城镇老年人、学生儿童、城镇无业居民三部分人群。 （三）新型农村合作医疗：目前参照医疗保险管理，就医费用全额结算。（由卫生局负责经办管理） 二、我中心涉及常用五种住院费别 （一）按北京基本医疗保险管理人员：
注：上述人员在我院发生的住院费用需通过医保系统结算，实行实时报销。患者只承担自已应该负担的费用，报销的费用先由我院垫付，再由医保办定期向医保中心申请，医保中心审核无疑问，再支付给我院。 领卡证明（100%）为正式社保卡还未下发过渡阶段，凭此卡证明该患者享受医保待遇，通过医保系统结算，区别是全额负担。 （二）工伤保险:住院费用需全额现金结算。 （三）公费医疗：住院费用需全额现金结算。 （四）新型农村合作医疗：住院费用全额现金结算 （五）医保全额： 住院费用需全额现金结算。一般用于受伤原因不明确的、肇事逃逸（无对方，交通队出示证明），社保卡黑名单等情况。住院时全额交费，所产生的住院费用由患者自已到医保中心手工报销。 注：医疗保险、工伤、公费医疗待遇人员需签医保自费协议书。医保患者出院三个工作日后到收费处结帐。 三、以下几种情况不予享受医疗保险待遇 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、在非定点零售药店购药的；
3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故（如见义勇为，被抢劫而受伤也包括在内）造成伤害的； 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的； 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。 四、精神病患者因自杀，自残医保住院的要求 精神病患者因自杀，自残收住院治疗时，必须提供由精神病专科医院或综合医院精神病科出具的证明诊断证明书，证明其患有精神疾病可享受医保待遇。 五、医保患者住院起付线及门诊起付线 （一）住院： 1、职工基本医疗保险：在一个医疗保险年度内起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。年度内累计支付的最高数额为30万元。 2、居民基本医疗保险：在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%。
某三级医院基本医保住院病人构成、费用与个人负担分析 南通大学附属医院(226001)江海林张贵江 当前我国已在全国范围内初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度,改变了以前由各单位全部或大部分承担职工医疗费用的现象。参保病人住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。目前我市参保人数从当初的不足七万人增加到现在的32万多人,人数逐年增加,由于各种原因基金超支的风险也逐年加大,仅2004年全年基本医疗费用就超支3600多万,出现收支严重不平衡,医保管理矛盾激化。本文收集了2004年在我市某三级医院住院治疗的基本医疗保险病人费用资料,对构成基本医疗保险的两类病人退休人员和在职人员的人次构成、费用构成、医疗费用负担情况进行分析,并对造成当前结算超支的情况进行评价。 资料与方法 所有资料来自2004年该院住院治疗的基本医疗保险病人的住院费用报表,共5610人次。数据由Ex-cel软件和Stata统计软件处理。医保病人住院个人自付费用,指基本医疗保险起付标准和起付标准以上按比例个人承担的费用,以及部分乙类药与部分诊疗项目医保规定需个人负担的部分。个人自费部分指不属于医保范围内的用药与诊疗项目,必须由参保人员全额负担的部分。 结果与讨论 按在职与退休两类人员统计费用见表1,2,3。 我国的基本医疗保险政策规定,基本医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳,实行地区统筹,企事业单位只需每年缴纳一笔医疗费用,就可以让专门的医保部门来承担职工的医疗保障,改变了以前由单位对职工医疗费负担到底的情况,有效缓解了单位拖欠职工医疗费的问题,保证了职工得到基本的医疗服务,但职工看病,个人负担的比例大多超过了1/3,对一些体弱多病需经常住院的职工来说负担较大。另外,由于各种原因,很多单位职工年龄偏大,退休职工的比例较高,且退休人员看病的需求大,在参保后又给基金带来了新的压力。 以上统计资料反映: 11个人费用负担情况: 从表1看个人自费比例在职组与退休组比例相当,差别较小,分别为15157%与16163%,而个人自付部分,两组比例相差较大,分别为16108%和25101%,这是由于医保政策在规定自付比例时,对退休人员有着更优惠的措施,在起付线以上到基本医疗封顶的3万元以内,个人自付比例退休人员是在职人员的一半,由于退休人员体弱多病,收入减少,政策适当倾斜是必要的,充分体现了医保政策的合理性、人性化。综合两类人员的个人负担部分,退休与在职分别为31165%和41164%。在国外,如日本参加国民健康保险病人住院治疗时,患者本人负担医疗费用的20%左右,而法国这个比例是1/3左右112。我国现在还处在相对不发达的社会主义初级阶段,该院的统计资料显示,个人负担比例在1/3左右,合计平均达35119%,显示居民看病负担较重,压力比较大。 表1个人负担费用构成情况 组别 人均个人 自费(元) 自费占 比(%) 人均个人 自付(元) 自付占 比(%) 个人负担 总计(%)退休组16681515717231610831165 在职组14671616322072510141164表2退休与在职不同费用阶段人次构成情况比较 组别<50005千~1万1万~3万3万以上 退休组9681268945173 在职组103071343281 表3退休与在职病人住院人次与费用比较组别总人次 总人次占 比(%) 总费用 (万元) 总费用 占比(%) 人均费 用(元)退休组33545917935931676413610714 在职组2256401211990165351648823 21两类人员费用比较 表2对不同费用档次人员构成所进行的卡方检验,两组相比其结果有显著差异(V2=17316016,P< 0101)。费用在5000元至1万元、1万元至3万元和大于3万元的人次,退休组所占比例大于在职组,而小于5000元人次比例,在职组则大于退休组。这与老年人患慢性病多,并发症多,恢复慢,住院时间长有关122。表3提示,医保住院病人退休组的人次与人均费用都比在职组高。从住院人次看,退休人员有3354人次,占59179%,在职人员2256人次,占40121%。从该院住院病人历年的数字看,1999年在职与退休比 # 43 # 中国卫生统计2007年2月第24卷第1期
中英人寿附加乐安康住院津贴医疗保险（C款） 阅读指引和条款目录仅供辅助理解保险条款使用，不构成保险合同的组成部分。对保险合同的解释以保险条款为准。 阅读指引 您享有的重要权益 本附加合同提供的保障_____________________________________________第2章第1条您拥有解除合同的权利___________________________________________________第6章 您应当特别注意的事项 在责任免除条款约定的情况下，我们不承担保险责任___________________第2章第2条您应当按时缴纳保险费___________________________________________________第3章应当如何向我们申请保险金_________________________________________第4章第3条在某些情况下，我们有权扣除相关欠款_____________________________________第5章您可以解除合同，请您慎重决定___________________________________________第6章我们对各项名词的解释___________________________________________________第7章
条款目录 1 您与我们的保险合同 4 保险金的给付 1.1保险合同的构成 4.1请求给付保险金的诉讼时效1.2投保年龄 4.2保险金受益人的指定 1.3合同的生效日 4.3如何申请保险金 1.4保险期间 1.5投保份数与申请减少投保份数 5 欠款的扣除 2 保障范围 6 附加合同效力的终止 2.1保险责任 2.2责任免除7 名词释义 3 保险费
阅 读 指 引 本阅读指引有助于您理解条款．．．．．．．．．．．．．，对本合同内容的解释以条款为准．．．．．．．．．．．．．． 。 在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指新华人寿保险股份有限公司。 您拥有的重要权益 被保险人享受本保险合同提供的保障……………………………………第2.3条 您应当特别注意的事项 您解除合同会有一定的损失，请慎重决策………………………………第1.6条 在某些情况下，本公司不承担保险责任…………………………………第2.4条 申请保险金给付时，应当提供的证明和资料……………………………第4.3条 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意………第 5 条 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。 条款目录 4.如何申请领取保险金 4.1 保险金受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金的申请 5.释义 5.1 现金价值 5.2 认可医院 5.3 住院 5.4 合理医疗费用 5.5 每次住院 5.6 社会基本医疗保险 5.7 高风险运动 1.您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同成立与生效 1.4 合同效力 1.5 合同内容变更 1.6 投保人解除合同的 手续及风险 1.7 合同终止 2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3.您的权利和义务 3.1 保险费的交纳 3.2 续保和保证续保 3.3 险种转换
新华人寿保险股份有限公司 附加住院费用A款医疗保险条款 （2009年8月向中国保险监督管理委员会备案） 您与我们的合同 1.1 合同构成本附加保险合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”） 的附加合同。本合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的 其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构 成。 1.2 投保范围 1.被保险人范围：凡1周岁以上、60周岁以下，不享有城镇职工基本医疗保险及 公费医疗保障的身体健康者，均可作为被保险人参加本保险。本合同最高续保年龄为 64周岁。 2.投保人范围：被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向 本公司投保本保险。 1.3合同成立 与生效 您提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。 除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。 1.4合同效力主险合同中的保险金的给付、明确说明与如实告知、本公司合同解除权的限制、 年龄确定与错误处理、地址变更、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容 与主险合同相抵触的，以本合同为准。 主险合同无效，本合同亦无效。 1.5合同内容 变更 您和本公司可以协商变更本合同的有关内容。变更本合同的，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由您和本公司订立变更的书面协议。 1.6 投保人解 除合同的 手续及风 险 1.本合同生效后，本公司为您提供10日的犹豫期，犹豫期指您收到保险单并书面签收之日起10日的期间，您在上述期间内要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费。 2.您在犹豫期后要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内向您退还保险单的现金价值（详见释义）。您犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失。如已发生保险金给付的，您不得要求解除本合同。 3.您要求解除本合同时，应填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）您的有效身份证件。 自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。 4.如您解除主险合同，本合同需同时解除。
医保工作会议发言(精选多篇) 第一篇：市直医保工作会议经验交流发言 文章标题：市直医保工作会议经验交流发言 各位领导，各位医保专管同志： 大家好！我叫李**，是**市中医院医保办专管员。感谢医保中心领导和医保专管的同志们给我这次发言的机会。作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各位同仁一起探讨分享在医保工作中的经验。 1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这也标志着我国城镇社会医疗保险制度的改革开始进入到了一个全面的制度创新阶段，原有的公费医疗制度逐渐淡出医保领域。时至今日，城镇职工医保制度已在全国全面铺开，目前农村基本医疗保险制度的改革也开始实施。我市自2014年开始实行医保制度以来，经过6年的努力，在全市各医保相关单位的思想高度统一，全面落实措施制度下，使得医保覆盖面不断扩大，参保率逐年增加。截至目前，商丘市城镇职工参保人数已达到36.3万多人，相关医保定点医疗机构达到了67家，医保定点零售药店达到了82家，给广大人民群众提供了安全、方便、及时、有效、低廉的医疗服务。基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要而积极的作用。 经过几年来的努力，市医保中心与各医保定点机构建立了一套较完善
的职工医保基金管理制度和业务操作流程，又专门开发了医疗保险计算机信息管理系统，使得我们的工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来。 作为一线的医保工作人员，在对参保人的保险金征缴、个人账户资金收入、核算、支付、结存等方面，我们需要大量而实际工作，同时在面对参保人也有了更多的耐心和细心。所有这些通过单位反映给参保人，给每一位参保人提供了一个明白账，增强了工作的透明度。在征缴保险金方面，我们积极、及时、足额的按时交纳，遇到有疑问的群众我们能够耐心细致的进行疏导和解释，确保了医保基金的足额征缴，也确保了广大群众得到基本的医疗服务。 医保专管人员严格按照参保规程做好参保人员增减手续，认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝住院病人冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实保障了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益等。 所有这些成绩的取得来之不易，得益于我们全市上下各级医保定点医院和医保定点药店的共同努力，取决于劳动和社会保障部门的辛勤劳动。 医保工作要坚持以人为本、发展为民的科学理念，医保政策的不断完善，为参保群众减轻了负担；医保扩面征缴成绩显著，基金管理更加规范；医疗监管强力有效，宣传服务得到加强，有力推进了我市医疗保险事业健康持续发展，为促进我市经济发展、社会和谐稳定作出了
篇一：医保办个人总结 个人小结 近年来，在市卫生局的正确领导下，在医院各位领导的精心指导下，本人坚持以“三个代表”重要思想为指导，以加强医德医风和能力建设为契机，身体力行“八荣八耻”要求，不断提高自身服务群众水平。现将本人有关情况总结如下： 一、工作指导思想 （一）强化服务理念，体现以人为本 一直以来，本人始终坚持把群众是否满意作为自己工作的第一标准，把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一选择，把病人的利益当作第一考虑，扎实开展医疗服务工作。切实将以人为本、以病人为中心、以质量为核心的服务宗旨渗透到医疗服务的各个环节之中，把病人满意作为第一标准。 牢固树立以病人为中心的意识，努力为病人提供热情周到的服务。在工作当中，积极主动帮助病人解决就诊中遇到的各种困难，让病友感受到热情周到的服务，感受到医护人员的关心和体贴。细心听取社会各界群众、病人及家属对我们医务工作的意见和建议，能改的则改，能帮的尽量帮，能协调的尽量协调，及时为病人排忧解难。 （二）提高水平，打造医护品牌 高质量、高水平的医疗服务是病人、家属、社会评价医务工作者满意度的一项重要指标。本人始终把强化医疗质量、提高专业技术水平、打造过硬技术品牌作为提高群众满意度的一个重要抓手。严格落实了医院各项规章制度，定期自查，找出问题，采取措施，加以改进。 （三）以德为先，树新形象 本人根据“正规诊疗、优质服务、求实创新、永攀高峰”的新形象和新要求，不断规范自身的言行，振奋自身的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气，真正体现白衣天使的崇高风貌。一颗红心中始终嵌入两个“人”字。“以人为本”、“以病人为中心”，时刻把病人放在心中，奉献一片爱心。注意用语文明、温馨、富有亲情。 “以我热心关心细心换你舒心放心安心”、“生命至上、质量为本、关爱健康、呵护生命”、“比海洋、比天空更为宽广的是奉献之心”、“珍惜每一次服务机会，播撒每一份真情”，虽然上述这些都是支言片语，但它们都是我工作中不折不扣的座右铭，被压在办公桌上，摆在案头边上，始终时刻提醒并引领我成为一名优秀的医务工作者。 （四）规范医德医风，关爱弱势群体 强化自我教育，是构筑拒腐防变的第一道思想道德防线，也是增强自警自律意识的重要环节。本人注意充分利用各种资源，学习有关医德医风方面的内容，收看中央电视台焦点访谈栏目播出的《聚焦医德医风》录像;关注中央电视台一套每天播出的《今日说法》节目;倾听法律界人士为医务人员讲授预防职务犯罪的法律课，从法律的角度分析收受红包回扣可能触犯的法律条文等等。通过一系列举措，教育自己要保持清廉、要弘扬正气，教育身边的同事要自重、自省、自警、自律，做廉洁行医的模范。
安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南 一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。 二、门诊特殊慢性病申报程序 （一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。 （二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。 三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
安盛天平个人住院综合医疗保险条款（慢性病扩展版） (安盛天平)(备-医疗保险)【2019】(主) 004号 第一部分总则 第一条合同构成 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保材料、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。 第二条合同的成立 投保人提出保险申请，经本公司（释义一）同意承保，本合同成立。 第三条投保人 本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。 第四条被保险人 符合以下要求的自然人，可作为本合同的被保险人： （一）初次投保时确诊患有原发性高血压（释义二）或2型糖尿病(释义三)，能正常 工作或生活，且正在进行高血压或糖尿病疾病管理（释义四）的慢性病患者；且 （二）符合投保材料及保险单载明的承保年龄要求；且 （三）专职或兼职从事的职业不属于投保材料及保险单载明的限制承保职业范围。 第五条受益人 除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 第六条保险期间 本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。 第七条连续投保 投保人可于每个保险期间届满时或之前向本公司支付续保保险费以示连续投保，若本公司同意该续保后签发保险单，且已收取该续保保险费，则本合同将延续有效一年。 续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手 1
个人医疗保险介绍 1.未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员; 2.就业年龄范围内无雇工的个体工商户; 3.达到法定退休年龄，但未达到按月领取基本养老保险待遇缴费年限，在本市继续缴纳基本养老保险费的人员。 据了解，本市户口的人员，携带身份证原件及复印件、户口簿原件及首页和本人页的复印件、近期免冠一寸(3.3厘米)彩色照片2张，初次参保必须由本人到医保中心二楼灵活就业窗口办理;异地户籍人员，除以上手续外，还需持有公安部门核发的居住证和劳动部门核发的用工合同，必须由本人到医保中心办理。 要注意的是，灵活就业人员在办理参保时，一定要详实地登记联系电话(固话和手机)，以便于在需缴费前及时通知。 个人医疗保险怎么交之商业医疗保险 商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。 目前商业医疗保险主要有住院津贴型和费用报销型，前者保险公司以每天固定金额，对被保险人住院治疗期间损失进行补偿，此类产品不与社保或其它类别的商业医疗保险重复，是上佳选择。 商业医疗保险只对承保对象实际产生的医疗费用提供报销，
而不同的商业医疗保险其报销范围是不同的。费用报销型险种它可报销住院医疗费用，但报销范围不同产品有不同规定。部分商业医疗保险的保险合同规定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销。若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分，社保不能报销的(进口药、特效药、特护病房等)，此类商业医疗保险同样不能报销，其作用仅在于对社保报销后，对需按比例自负的部分进行赔偿。而部分商业医疗保险则规定，只要是实际发生的合理费用，都可按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。
中国人寿保险险种三篇 篇一：中国人寿保险险种 中国人寿保险险种有哪些？ 中国人寿保险公司推出的各种保险产品，根据保障的不同，中国人寿可以分为商业养老保险，少儿保险，理财保险，健康保险，定期寿险，终身寿险和意外保险等等。 中国人寿保险不同险种的保障范围和保险责任是不一样的，下面就对不同的中国人寿保险险种做下简单介绍。 商业养老保险 现代人的寿命越来越长，而中国已经步入老龄化社会。怎样才能在退休之后保持原有的生活品质？社会养老保险加上商业养老保险是当前解决养老问题的最佳组合。 险种推荐： 国寿保险金转换年金保险 国寿金色夕阳养老年金保险（A） 国寿鸿寿年金保险（分红型） 国寿个人养老年金保险（分红型） 国寿松鹤颐年年金保险（分红型） 国寿福禄满堂养老年金保险（分红型） 定期寿险
定期寿险的最大特点是低投入、高保障，特别适合事业刚刚起步的年轻人或者收入较少的人群。定期寿险可以让大家在家庭责任最重大时期，以较低的保费获得最大的保障。 险种推荐： 国寿安鑫两全保险 国寿祥福定期寿险 国寿学生儿童定期寿险（A款） 国寿鸿信消费信贷定期寿险 国寿祥泰定期寿险 国寿99鸿福两全保险 国寿新简易人身两全保险 国寿绿舟定期寿险 少儿保险 少儿保险是指以未成年人作为被保险人的保险。中国人寿少儿保险，大多也是分红保险，在为孩子提供意外、医疗等健康保障同时，还有教育金、婚嫁金等生存给付。如何给少儿投保>> 险种推荐： 国寿子女教育两全保险（A款/B款） 国寿鸿运少儿两全保险（分红型） 国寿英才少儿两全保险 国寿独生子女两全保险 国寿学生儿童意外伤害保险
国寿福禄宝宝两全保险（分红型） 国寿鸿宇两全保险（分红型） 慧择少儿平安卡（国寿版）￥100.00/年 承保年龄:出生满30日-18周岁|保障期限:1年|限购份数:1份 5万元意外身故/伤残 5万元(50元免赔,90%赔付)意外住院医疗 5000元(50元免赔,90%赔付)意外医疗 1万元少儿重疾保险金 针对出生满30日-18周岁儿童提供的意外伤害、医疗及重疾保障 健康保险 健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 险种推荐： 重大疾病保险 国寿康宁终身重大疾病保险 国寿康恒重大疾病保险（2007修订版） 珍爱一生住院医疗终身保险 国寿附加重大疾病保险（A款） 国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险 国寿康裕重大疾病保险 国寿康宁定期重大疾病保险
金盛人寿保险有限公司 金盛附加金体安康住院医疗保险（2006.12）条款 [2006]字第1-75号文呈报 中国保险监督管理委员会备案 目录 感谢您（1）选择了我们-金盛人寿保险有限公司。 在您阅读本条款之前，请浏览一下目录，对条款结构有一个大致的了解。 2-4 第一章 保险责任条款：向您介绍本合同的基本构成，以及您通过本合同所获得的保障及 给付利益。 第一条附加保险合同的构成 2 第二条 投保范围 2 第三条 保险期间 2 第四条 保险责任 2-3 第五条 责任免除 3-4 5-7 第二章 一般条款：向您介绍您对本合同所拥有的权益和义务，以及保单服务，理赔的具体 要求。 第六条 保险费的交付 5 第七条 如实告知 5 第八条 受益人的指定和变更 5 第九条 保险事故的通知 5 第十条 地址的变更 5 第十一条 年龄及性别的确定与错误处理 5 第十二条 职业或工种变更 6 第十三条 附加合同内容的变更 6 第十四条 保险金的申请 6 第十五条 附加合同效力的终止 6 7 第三章 名词释义：向您解释本合同条款中所提到的一些专用名词，便于您更好的理解本合 同。
第一章 保险责任条款 第一条 附加保险合同的构成 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依您的申请，各项保险责任之代码“HPA”、“HPB”、“SI”、“R&B”、“ME”经列于保险合同首页后始生效。除非批单另有约定，本附加合同生效日与主保险合同生效日一致。本附加合同未约定的，以主保险合同为准；若主保险合同与本附加合同互有冲突，则以本附加合同为准。 若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本附加合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同，则以正本为准。 本附加合同的英文简称HP。 第二条 投保范围 凡16至60周岁（2）（续保可至65周岁）且身体健康的人，可作为被保险人参加本保险。 对于未满18周岁的被保险人，应由其父母向我们投保本保险。对于18周岁以上（含18周岁）的被保险人，可由其本人及对其有保险利益的人向我们投保。 第三条 保险期间 本附加合同的保险期间为1年，自您交付了保险费并经我们同意承保的当日24时起至本附加合同约定的任一种终止情况发生之日24时为止。 第四条 保险责任 被保险人在本附加合同有效期内，因疾病（3）或意外伤害（4），经医生（5）诊断必须住院（6）治疗时，我们依本附加合同约定给付各项保险金。 被保险人因同一疾病或意外伤害，或因此引起的并发症必须住院二次或以上时，如前次出院日期与后次入院日期间隔未超过90日者，其保险金给付及其限额，均视为一次住院办理。 一、计划A（HPA）-住院现金保障 被保险人在本附加合同保险责任有效期内，遭受本附加合同约定之事故而住院治疗，我们按保险合同首页所载“每日住院现金保障”乘以其实际住院日数（7）给付保险金。每次住院最高给付日数以180日为限。 二、计划B（HPB）-住院医疗费用保险金 被保险人于本附加合同有效期内，遭受本附加合同约定之事故而住院治疗，我们将在本次实际住院医疗费用的给付范围内，并依据下述不同情形对应的赔付比例计算给付“住院医疗费用保险金”，各分项给付金额不超过保险合同首页所载最高给付金额。 实际住院医疗费用的给付范围是指在住院期间支出的合理且必要的医疗费用,该费用必须符合当地政府公费医疗、社会劳保或社会(基本)医疗保险规定的范围. 1、若被保险人已从政府公费医疗、社会基本医疗保险、其他商业性费用补偿型医疗保险给付中获得住院费用补偿，我们按如下公式给付“住院医疗费用保险金”：
南平医保医院接口规范 一、接口设计主体思路： 采用文本文件交换信息的方式，每个业务接口主要步骤均为：医院程序删除应答文件（如果存在），提交一个请求文件，医保程序检测到后自动解释，生成一个回答文件，并删除原来的请求文件，医院程序检测到应答文件生成后就去读取医保程序返回的信息。 文件的结构主要借鉴Windows系统通用的信息文件格式（*.ini）。为安全起见，每一个涉及收费的接口均需校验卡号。为方便起见，对交换文件不进行加密处理，采用文本文件。 为了全省数据的一致性，病种编码，发票项目编码、药品项目和诊疗项目编码将统一标准。 注：如果医保政策或实施细则有变化，本规范将作相应调整。 二、医院程序设计注意事项： 1.发出请求前，应当删除应答文件，（否则医保程序将不会响应应答文件。） 2.发出请求文件时，填写request字段的内容应填写完参数后进行； （** 无论对或写，务必采用独占方式(LOCKREADWRITE!)打开文件。） 3.检测应答文件时，应当等到应答文件的reply=TRUE时，方可进行读取工作。 4.读结果文件时，可以和发送的信息进行一些简单的校验（例如接口发送和接收的处方数目，明细，总金额等是否一致等），保证程序正确运行。 三、各个具体业务的接口文件结构： 请求文件名为:request.txt 接口返回的文件名为:reply.txt 请求和应答文件中英文字段意义说明：(C代表字符类型 N代表数值类型例如N5,2代表取值0.00到999.99) (字段意义如文件中另有说明的除外)
注1：接口应答文件返回时如有参保人信息，都有参保人的各种信息如：姓名、性别、年龄、单位、ic卡状态、工作状态、个人账户余额、地区、分中心等；下面的接口说明中均以“<<参保人其他信息>>”字样代表： xming0= xbie00= brnl00= dwmc00= icztmc= gzztmc= grzhye= dqmc00= fzxmc0= 注2：接口应答文件返回时如有处方明细信息，都有收费项目的各种信息如：名称、规格等；下面的接口说明中均以“<<处方明细信息>>”字样代表： 医院收费项目在医保中心的编号 是否医保项目 医院收费项目在医保中心的发票项目名称 医院收费项目在医保中心的名称 医院收费项目在医保中心的规格 医院收费项目在医保中心的单位 医院收费项目在医保中心的单价 医院收费项目的数量 医院收费项目的金额 医院收费项目的医生姓名 此外，接口返回的收费文件的<<处方明细信息>>除有以上信息外，还增加一行信息，为医院收费项目在医保中心的个人自付比例（0 到1）。 注3：返回文件中的发票项目均分解到[yb0000]和[fyb000]两个小节中，分别代表按政策医保项目费用和按政策规定个人自付项目费用。 ◆门诊挂号: 1.医院程序形成"读卡请求"文件 : [mzghsk] request=TRUE 医保程序接受请求后将填写结果文件，并将原来的请求文件删除，此时医院程序检测到应答文件生成后（文件中reply=TRUE），就可以读取结果文件，读取完后将结果文件删除后，才可以发出下一个请求。（以下各个接口也须照此处理） [mzghsk] reply=TRUE success= error= cardno= id0000= <<参保人其他信息>> ;病人是否可以门诊挂号(TRUE or FALSE) valid0=
精心整理国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险 （2013版）条款 第一条??保险合同构成 国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）合同（以下简称本附加合同）是中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）一年期特定团体人身保险合同(以下简称主合同)的附加合同，依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。 本附加合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本附加合同有关的投保文件、声明和其他书面协议构成。 第二条??投保范围 本附加合同的投保范围与主合同相同。 第三条??保险期间 本附加合同的保险期间为一年；除另有约定外，自本附加合同生效之日起至约定终止日二十四时止，由投保人在投保时与本公司协商确定。 第四条??保险责任 在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。 本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。 第五条??责任免除 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任： 一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复； 二、主合同列明的其他责任免除事项。 第六条??保险金额和保险费 本附加合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 保险费根据被保险人的职业类别、给付比例、保险金额及参加社会基本医疗保险或公费医疗的情况等因素确定。保险费的交付方式、保险费到期日与主合同相同。 第七条??受益人 ????除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。 第八条??保险金的申请与给付 一、在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害支出医疗费用的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1．保险单或投保人证明； ????2．申请人的法定身份证明； 3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；
个人商业医疗保险说明 1. 关于医疗保险报销额度的说明：（以下金额按累计计算） 1）门诊费用最高额度：2万元/年 2）住院费用最高额度：7万元/年 3）大额费用最高额度：10万元/年（大额费用范围是指患有重大疾病所花费的费用） 2. 商业医疗保险和社保基本医疗保险的关系如何？ 1）社保基本医疗报销1800元以上金额的医疗费用，按国家标准报销70%费用； 2）个人商业医疗保险作为社保基本医疗保险的补充，社保基本医疗未报销的余下30％费用，可以到个人商业医疗保险中进行报销，费用报销90%； 3）低于1800元金额的门诊医疗费用，可直接到个人商业医疗保险中进行报销，费用报销90%； 4）持有“社保卡”就医时，个人支付的金额，均可直接到个人商业医疗保险中进行报销，费用报销90%； 3. 我公司是否有个人商业医疗保险？怎样报销？ 1）作为公司的福利，公司已经通过四达服务公司给每位员工都办理了个人商业医疗保险； 2） 开据的资料到公司行政人员处办理即可；
4. 个人商业医疗保险报销比率？ 1）员工个人就医报销比率：全额的90%； 2）员工18周岁以下独生子女的医疗费报销，年度最高报销额为1万/50% ； 5. 个人商业医疗报销的时间限制？公司进行报销的时间？ 1）个人就医，需要报销的票据在一年内均有效，当年票据以12月为最晚报销时限； 2）公司员工就医后，可在每月最后一周整理相关票据交至行政人员处，行政人员整理所有相关材料交至四达服务公司；四达处理报销事宜约为1个月； 3）行政人员复印诊断证明、医药清单以及相关资料，合计金额在每月月底将相关材料交给四达服务公司； 4）报销的金额以现金形式返还给员工本人，员工到行政人员处签字领取； 6. 可进行个人商业医疗报销的医院有哪些？（或的关系） 1）个人基本医疗保险蓝本中指定的四家医院； 2）各专科医院和中医医院均可； 3）18家北京基本医疗保险A类定点机构均可： A．首都医科大学附属北京同仁医院； B．首都医科大学宣武医院； C．首都医科大学附属北京友谊医院； D．北京大学第一医院；
平安补充住院团体医疗保险条款 （平保养发[2009]46号，2009年6月呈报中国保监会备案） 第一条保险合同构成 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。 第二条投保范围 团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。 第三条保险责任 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。 被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。 被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任： 被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，按本合同约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。 被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付补充住院医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。 本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在住院医疗保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的保险责任。 第四条责任免除 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任： （一）被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病； （二）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病； （三）被保险人患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； （四）被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外事故所致的分娩（含难产）、流产不受此限； （五）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故； （六）被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理； （七）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术； （八）投保人的故意行为； （九）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； （十）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
泰康在线财产保险股份有限公司 个人住院费用医疗保险（C款）条款 总则 第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。 第二条凡投保时身体健康，投保年龄为零周岁（出生满三十日，含第三十日）至六十五周岁（含）的自然人，均可作为本合同的被保险人。 第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。 第四条除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条本合同的保险责任分为两项，投保人可选择投保其中的一项或两项保险责任： （一）意外伤害住院医疗费用 被保险人因遭受意外伤害事故在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）医院或保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除免赔额后，依照约定的赔偿比例赔偿住院医疗保险金。 （二）疾病住院医疗费用 被保险人在等待期后因疾病在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）医院或保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除免赔额后，依照约定的赔偿比例赔偿住院医疗保险金。 本合同的免赔额和赔偿比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。 第六条保险人按如下约定承担保险责任： （一）投保人首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效日起九十天为等待期。被保险人在等待期内因疾病导致的住院医疗，保险人不承担赔偿保险金的责任。投保人续保本保险或被保险人在本合同有效期内因意外伤害事故而进行住院治疗的无等待期。 （二）若被保险人接受住院治疗且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院在本合同期满日次日起三十日内（含）发生的属于本合同约定责任范围内的住院医疗费用，保险人仍在本合同约定的保险金额范围内承担赔偿住院费用保险金的责任，对于被保险人该次住院在本合同期满日次日起三十日后发生的住院医疗费用，保险人不再承担赔偿住院费用保险金的责任。